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ENCUESTA DE DIAGNOSTICO

Prestadores de Servicios de Agua y Saneamiento
DD AREA COD_EN NUMERO
CODIGO DEL CUESTIONARIO

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA D. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
DEPARTAMENTO FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO
PROVINCIA dd mm aaaa
Entrevista-
DISTRITO dor
1 DD PP dd
CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA Supervisor

3 NOMBRE CENTRO
POBLADO C. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
2 CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
POBLADO especialmente del Presidente y del Operador del Sistema)
(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado
10
Nombre y Apellidos Cargo Sexo Edad
más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) (código) H M (años)
1. 1 2
2. 1 2
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO 3. 1 2
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM Presidente= 1; Tesorero=2; Secretario=3; Fiscal=4; Vocal=5;
9 Operador del sistema=6; Otro (especificar)=7

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 105 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA
(De preferencia aplicar a Dirigente o Presidente de la JASS) DE AGUA?
101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 11 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 107
¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? No………………………………………………………………………………… 2
4 TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS 106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?
HOGARES RESIDENTES Camión cisterna o simi 1 Río, acequia, manantial o 3
5 TOTAL DE POBLACIÓN Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4
Otro 5
102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? (especificar)
6 Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? 107 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA
Lengua que hablan 1° L 2° L DE SANEAMIENTO?
Castellano ………………………………………………………………………………1 1 13 Si… ……………………………………………………………………… 1 Pase a módulo 2
Quechua ………………………………………………………………………………2 2 No………………………………………………………………………… 2
Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3
Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 108 ¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS
Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 EN LA COMUNIDAD?
Otro 6 6 Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1
(especificar) Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? Otro (especifique) 3
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO
8 1. Electricidad ………………………………………………………………………1 2 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 107 ES "NO"
2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2 FIN DE LA ENTREVISTA
3. Servicio de Radiotelefon ………………………………………………1 2
4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
5. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2 (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)
6. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2 201 ¿QUIEN ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACION, OPERACIÓN
7. Caminos vecinales…… ………………………………………………………1 2 Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y
8. Televisión por cable ………………………………………………………1 2 36 SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)..1
104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- Organización comunal…..………………………………………………………………2
TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- EPS………………………………………………………………………………………………………3
8 MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Municipalidad… ………………………………………………………………………………4
¿Tiene servicio de: Proveedor privado….………………………………………………………………………5
A. C. Otro 6
Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Agua? Sanea- (especificar) Pase a 203
miento?
202 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA JASS? Y EL NÚMERO DE LA
SI NO SI NO SI NO RESOLUCIÓN DE RECONOCIMIENTO?
1. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2 ### No. de Resolución
Nombre
2. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2 Periodo mm aa mm aa
de JASS: Desde Hasta
4. Centro Educativo Secundario… ………1 2 1 2 1 2

203 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
A.Apellidos y Nombres B. Cargo C. Sexo D. Nivel Educativo E. Recibe G. ¿Cuál es
algún incen- F. Qué tipo de el monto
Registrar a los miembros de la Junta Directiva 1 Presidente 1 Hombre 1 Primaria incompl. tivo por el incentivo recibe? que recibe?
encargados de la Administración y Mantenimiento de 2 Tesorero 2 Primaria completa cargo o (Nuevos soles)
los Servicios de Saneamiento. Se incluye a Operador 3 Secretario 2 Mujer 3 Secundaria incompl. 1 Retribución
servicio? 2 Exoneración de
(gasfitero) y al Promotor de Salud. El primer registro 4 Fiscal 4 Secundaria completa
siempre será para el Presidente. 5 Vocal 5 Superior pago del servicio
6 Operador/gasfitero 37 37 3…..
99 Otro (especifique) 99 Otro (especifique) (Sólo para el
operador)
Código H M Código SI NO Código Código
1 1 1 2 1 2
2 1 2 1 2
3 1 2 1 2
4 1 2 1 2
5 1 2 1 2
6 1 2 1 2
7 1 2 1 2

204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 208 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.…………............
3
38 (Lea la lista; si es posible, observar) 41 Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......… 4

DOCUMENTO Tiene
SI NO 209 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,
a. Estatutos de la JASS/Organización ………………………………1 2 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
b. Reglamento de la Junta……………………………………………………1 2 41A EN ALGÚN ORGANISMO?
c. Registros Público ………………………………………………………………1 2 b. Tiene
a. ¿En qué constancia c. Muestra
d. R.U.C. (SUNAT) ………………………………………………………………1 2 ORGANISMO organismo? inscripción constancia?
e. Otro 1 SI NO SI NO SI NO
(especifique) Muncipalidad… ……………………… 1 2 1 2 1 2
205 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA SUNARP……………………………………… 1 2 1 2 1 2
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. Otro 1 2 1 2 1 2
39 Tiene Actualizado (especifique)
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO 210 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
a. Padrón de usuarios….. ………………………………1 2 1 2 8 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Libro de caja (ingresos y egresos). ………1 2 1 2 8 48A (Respuestas múltiples)
c. Libro de control de recaudos. ………………1 2 1 2 8 Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1
d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 8 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2
e. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 8 Usuarios…… ……………………………………………………………………………………… 3
f. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 8 Municipalidad… ……………………………………………………………………………… 4
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 Establecimiento de sal ……………………………………………………………… 5
h. Manual de Operación y Mantenim.… 1 2 1 2 8 ONG…………………………………………………………………………………………………… 6
i. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 8 Personal contrata ……………………………………………………………………… 7
j. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 8 Otro 8
k. Cuaderno de supervisi ………………………1 2 1 2 8 (especifique)
SO =Sin observar 211 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE
206 ¿QUÉ INSTITUCIÓN SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)
DIRECTIVA? 45 Roturas de tuberías...................
……………………………………………………… 1
40 MVCS… ……………………………… 1 ONG…………………………… 5 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2
Municipalidad ……………… 2 Asamblea usuarios 6 Obstrucciones en las tuberías......
……………………………………………………… 3
MINSA ……………………………… 3 Ningun ……………………… 7 Conexiones clandestinas ……………………………………………………… 4
EPS ……………………………………… 4 Otro (especifique) Otro___________________________________________ 99
8 (especifique)
212 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
207 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON 46 No………………………………………………………………………………………………………… 2
40 LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 213 ¿EXISTE UN ÁREA TÉCNICA MUNICIPAL DE SANEAMIENTO (ATM)?
Semanalmente………………………………………………………… 1 1 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 215
Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 48 No………………………………………………………………………………… 2
Una vez al mes...……………………………………………………… 3 3
Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 214 ¿EXISTE UN ÁREA EN LA MUNICIPALIDAD QUE SE ENCARGUE DEL
Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 TEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? CUAL?
Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 Área o unidad especializada en los temas de agua y
Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 saneamiento ……………………………………………………………………………… 1
1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Persona que trabaja temas de saneamiento rura ……………… 2
Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 No existe ni área ni per ……………………………………………………… 3

Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro 4
Otro_________________________________ 99 99 (especifique)
(especifique)

215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 226 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? RECIBE VISITAS DE ASISTENCIA TÉCNICA Y/O SEGUIMIENTO DE (Respuestas múltiples) 48B LA MUNICIPALIDAD? 52 No………………………………………………………………………………………………………… 1 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Sí. se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 217 Sí. la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 Sí. cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Sí. ……… 5 227 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar) Sí. se recortó. Limpieza. ……………… 1 Semestral ……………………… 3 55 Si… ……………………………………………………… 1 Monto (S/. OPERACIÓN Y MANTENI- cloración y cantidad adecua ……………………………………………… 6 MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………………… 7 44 CUBIERTOS POR LAS CUOTAS DE LAS FAMILIAS? Otro 99 MONTO (S/. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna…… 7 No pagan… ………………………………………98 g. (Espontánea / Respuestas múltiples) (Respuestas múltiples) Provee cloro…… ……………………………………………………………………………… 1 Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 Da asistencia técnica sobre operación.… ……………………………………………………… 2 No………………………………………………………………………………… 3 217 ¿LA MUNICIPALIDAD BRINDA ALGÚN APOYO PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? 228 ¿EN QUE MONTO VARIO? Si… ……………………………………………………………………………… 1 Monto (nuevos soles) No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 219 218 ¿EN QUÉ CONSISTE EL APOYO DE LA MUNICIPALIDAD? 229 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.. Fueron B. otro 5 Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4 (especifique) Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. Institución que 224 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS capacitados en: los capacitó en los EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR 37 SI NO últimos 2 años? 54 N° DE USUARIOS a. mantenimiento de 1 2 EPS…………… 4 USUARIOS? d. desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5 N° DE MESES e. rehabilitación y Según taller de cuota familiar…… ……………………………………………… 2 mantenimiento del sistema ……………………………………………………… 2 Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 Capacita…… ……………………………………………………………………………………… 3 No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………………… 4 Otro 5 Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………………… 5 (especifique) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio.. Manejo Administrativo de la J 1 2 MVCS………… 1 b. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio 2 c. Educación sanitari ……………………… 1 2 Asamblea…… 6 f. 230 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN. se incrementó… ……………………………………………… 1 6 50 Sí. Otro 1 2 Otro 8 . Elaboración del plan de trabajo para 1 2 MINSA……… 3 225 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS operación.) Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4 56A No………………………………………………………… 2 Otro 5 Pase a 232 (especificar): 232 ¿A QUÉ SE DESTINAN ESTOS PAGOS EXTRAORDINARIOS? 222 ¿CUÁNTO ES EL MONTO DE LA CUOTA FAMILIAR? (Respuestas múltiples) NUEVOS SOLES Compra de repuestos… ……………………………………………………………… 1 49B Pago a gasfitero…… ……………………………………………………………………… 2 Pago para compensar morosidad de otros usuarios …………… 3 223 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADAS EN EL PAGO DE CUOTAS? Pago para compensar morosidad de otros usuarios …………… 4 Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Otro 5 33A No………………………………………………… 2 (especifique) 233 TEMAS DE CAPACITACION A.) (especificar): Retribución al Operad ……………… 1 219 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Compra de cloro…… ……………………… 2 DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón) Gestiones del Consejo Directi 3 53 N° DE USUARIOS Energí ……………………………………………… 4 Herramientas… ……………………………… 5 Accesorios ……………………………………… 6 220 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Materiales ……………………………………… 7 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Pago al ANA o AL ……………………… 8 49 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Otros (especifique)…………… 9 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 230 TOTAL 10 221 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA 231 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? 42B Mensual….

.

. plomo. ……………………………………………………… 3 c... 4 No se realiza 2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar) Si.... amarill ……………… 2 Característica N°Semanas N° Meses En el año 306 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? Agua turbia Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Agua con color Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 B.... Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 CAPTACION Y EL RESERVORIO? g... CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5 4 veces al año (cada 3 2 Sólo en ca ……………… 6 e.. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?... ¿Hay fugas de agu ………………………………………………………1 2 315 ¿CUAL ES LA DISTANCIA APROXIMADA ENTRE LA FUENTE DE f... ríos..... 234 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? 310 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS. No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 329 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN No sabe……………………………………………………………………… 8 18 AÑO No sabe…… ……… 8 319 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? 308 ¿CUENTA CON ESTUDIO DE PREINVERSIÓN? 1 Cada 3 meses.... ………………………………………………………8 2 24D Metros ……………………… 1 Kilometros………………… 2 304 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? 316 ¿CUAL ES EL CAUDAL DE LA FUENTE DURANTE... ……………………………………………………… 4 Otro 5 312 ¿TIPO DE FUENTE QUE SUMINISTRAN AL SISTEMA? (especifique) Aguas superficiales (arroyos. ……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 d. et ……… 1 302 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA 24C Aguas subterráneas (manantiales... Sequía… ……………………………… 1 2 15 Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 2 b.. ¿La captación / tuberías están colap ………………1 2 e.. Todo el año ……………………… 1 2 Bombeo sin tratamiento. ………………………1 2 Si… ……………………………………… 1 Número b.. Captación……... aprobado… ……………… 1 No…………………………………… 3 3 Una vez al ano Si... Linea de conducción... ……………………………………………………… 1 a..? Días…… ……………………………… 1 Sequía (dato existente)… ……………… 1 Meses………………………………… 2 24E Lluvia (dato existente)…………………… 2 Años… ……………………………… 3 Prueba realizada (realizar aforo) 3 305 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 317 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? DEL SISTEMA DE AGUA? Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 17 AÑO No sabe…… ……… 8 24A Agua tiene color (rojizo. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO LOS DIAS DE LA SEMANA? A...... ………………1 2 No………………………………………… 2 c. lagos. No sabe / No precisa.... ……………… 1 2 3 4 5 SISTEMA DE AGUA? c. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5 Cada mes.. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas ………………1 2 En trámite… ……………………… 3 d.... funciona normalmente.. galerías filtrantes y PERMANENTE? pozos (excavados y tubulares ……………………………………………… 2 16 Sí. Lluv ……………………………………… 1 2 Bombeo con tratamiento. ……………………………………………………… 3 303 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?.... Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código PILETAS Y MEDIDORES? 14 No………………………………………………… 2 Pase a módulo 3 19 VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION Nombre CCPP Código de CCPP 20 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION 21 POBLACIÓN SERVIDA 22 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA VIVIENDAS CON MICROMEDICION 311 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA TODOS III. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA Otro 7 318 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? (especifique) Si… ……………………………………………………………………………… 1 307 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO.... lluvia. ¿Falta ampliar el sistema de agua?.……………………………… 1 Pase a 305 Sí.….. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5 3 veces al año (cada 4 3 Nunca ……………………… 7 2 veces al año (cada 6 4 320 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? Otro 8 Si… ……………………………………………… 1 . en evaluación ……… 2 a. SISTEMA DE AGUA 25 ¿Tiene agua? Horas al Días a la Epoca día semana 301 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Si No Gravedad con tratamiento.……………………………… 1 2 3 4 5 309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL b. SI NO 314 ¿TIENE RESOLUCIÓN DE USO DE AGUA? a. pero funciona parcialmente ……………………… 2 313 ¿CUAL ES EL NOMBRE DE LA FUENTE? No funciona...

(especifique) 27 No………………………………………………… 2 Pase a 329 .

....……………………… 4 SISTEMA DE AGUA? Provoca enfermedad a nuestros anima ……………………………… 5 26 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 No………………………………………………………………………………………………………… 2 Otro (Especificar)_______________________________ 7 C.……… 2 b.... Llave stilson… ………1 2 i. Establecimiento de salud…. Escoba… ………………1 2 Gas……………………………………… 5 (especificar) e. 7 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 330 No tiene…………………………………………………………………….……………… 1 2 3 Protector de gase 1 2 Mamelucos ………………1 2 c. Otro 1 2 336 ¿LA POBLACI{ON HACE FAENAS PARA MANTENR LOS SERVICIOS (especificar) DE AGUA Y SANEAMIENTO? 326 ¿POR QUE NO CLORA?. 3 Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar) Otro 4 6 (especifique) 324 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y 334 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y CUAL ES SU CONCENTRACION? REPARAR? 29A a.. Concentración Herramientas SI NO SI NO 29B Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%. 321 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? 329 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea) Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1 No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1 29 Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2 No tenemos el equipo adecua ……………………… 2 Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3 No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 3 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4 e.. (Espontánea) 55 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2 Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 337 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL Desconocimiento del uso del cloro en el agua. Baldes… ………………1 2 Otro 6 f.. ……………………………………………………………………………………… 2 RESULTADO : Cada 2 meses (6 veces al ano) ……………………………………………… 3 35 Reservorio Cada 3 meses (4 veces al ano) ……………………………………………… 4 Última vivienda Cada 4 meses (3 veces al ano)… ……………………………………………… 5 Cada 6 meses (2 veces al ano) ……………………………………………… 6 332 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Una vez al ano ……………………………………………………………………………… 7 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Otro 8 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 334 (especifique) 323 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 333 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 31 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 Salida de la planta de tratamien …………………………………. Arco de sierr ………1 2 k. Desarmador ………1 2 Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%. Alicate………………………1 2 (especificar) 325 ¿COMO OBTIENE EL CLORO?...……………………………………………………… 5 (especificar) No funci ……………………………………………………………………………………… 6 330 ¿TIENE EL COMPARADOR DEL CLORO RESIDUAL? Otro 7 (Medidor del cloro residual) (especifique) 35B Si tien ……………………………………………………………………………………………… 1 322 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA No tiene…… ……………………………………………………………………………………… 2 LA CLORACION DEL AGUA? 28 Cada 15 días… ……………………………………………………………………………… 1 331 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Cada mes...…………… 3 Monto (nuevos soles) Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………………. SISTEMA DE SANEAMIENTO 327 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL 338 EL TIPO DE SISTEMA DE SANEAMIENTO QUE UTILIZAN LAS PRECIO DEL CLORO POR RECARGA? FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple) 32 Litros… ……………… 1 15 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………… 1 34 Kilogramos… ……… 2 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………… 2 Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….. Llave francesa…….. 4 Ecológico o compostera……………………………………………….. Lampa………… ………1 2 h.. 5 Compostaje continuo…………………………………………………… 6 328 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Hoyo seco ventilado……………………………………………………. Otro 4 Por embalse goteo inverso…. (Espontanea y multiple) 335 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD Obtención del cloro PERSONAL ? 33 Compra DonaciónNo aplica Kit de proteccion SI NO SI NO a. 8 . 1 2 j. Privado ……………………………………………… 1 2 3 e. Escobill ………………1 2 Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99 d.... ONG ……………………………………………………… 1 2 3 Gafas… ………………………1 2 d... Pico ………………………1 2 g. Municipalidad…… ……………………………… 1 2 3 Botas……………………………1 2 Guantes…… ………………1 2 b. Presentación del cloro b. Martillo ………………1 2 Gránulos…………………………… 3 Cloro al 90%.……… 1 a..……… 3 c..

No………………………………………………………………………………… 2 Otro 9 (especificar) .

Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 23. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 29. Estado operativo actual Buen Deterio. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3 Alcantarillado o Eliminación de Excretas 28. Caudal 404 Captaciones 405 Coordenadas 1 Manantial de ladera 5 Pozo profundo total (L/S) 1 De ladera Fuente 2 Manantial de fondo 2 De fondo 3 Afloramiento difuso 3 Galeria filtrante 4 Agua superficial 4 Superficial NOMBRE Código Estiaje Lluvia Código Este Norte Altura 1. letrinas.Colap Opera Opera No 23 Sistema de Agua Sí No B. . 2. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3 26. ba 1 2 1 2 3 1 2 3 32. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA A. 339 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN 341 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? 16 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 LETRINAS COMPOSTERAS Otro 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO (especifique) POBLACIÓN SERVIDA 343 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3 31. CAPTACIÓN 401 402 Tipo de Fuente 403. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 24. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3 IV. 3. Cantidad estado rado sado normal limitado opera 1 Captación 1 2 1 2 3 1 2 3 2 Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3 3 Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 4 Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3 5 Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 6 Distribuidoras de caudal (otra estructura en 1 2 1 2 3 1 2 3 7 Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 8 Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 9 Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3 10 Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 11 Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3 12 Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 13 Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3 14 Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3 15 Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 16 Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3 17 Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 18 Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 19 Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3 20 Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de l 1 2 1 2 3 1 2 3 21 Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3 Reservorio 22. Estado físico actual D. AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? 340 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 18 AÑO No sabe…… ……… 8 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? 344 ¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS? 17 AÑO No sabe…… ……… 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 47 No………………………………………………………………………………………………………… 2 D. Tubo de ventilacion 1 2 1 2 3 1 2 3 27. INFRAESTRUCTURA 345 Componentes y funcionamiento A. Tiene C. SSHH. Saneamiento en situ (UBS. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 30. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 25.

.4.

Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 ###3 4 g.. Tiene cerco de protección 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 407 ALREDEDOR DE LA(S) CAPTACIÓN(ES) EXISTE(N): SI NO SI NO SI NO SI NO a. Sistema de desinfección 1 2 ###9 4 l. Prefiltro 1 2 ###7 4 j. LINEA DE CONDUCCIÓN 409 Longitud total 410 Diametro de tubo 411 Material ml pl ml ° 412 F° G° ml 413 Coordenadas UTM (Ubicación de última Este Norte Altura CRT-6) 414 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO OBSERVACIONES M R B NT a. Cámara húmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 d. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4 416 Coordenadas UTM Este Norte Altura 416 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO OBSERVACIONES M R B NT a. Cámaras rompe presión 1 2 ###3 4 h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 ###3 4 415 ESTADO DE CONSERVACIÓN Malo…………………………………………………………………………………. Regular=2. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2 . Zanja de coronación 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 c. Cerco de protección 1 2 ### 10 4 m. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Estructuras de la línea de conducción 1 2 ### 11 4 EN LA LINEA DE CONDUCCION … SI NO a. Residuos sólidos (basura) 1 2 1 2 1 2 1 2 b. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4 Observaciones: B. Estructuras de la caja de reunión 1 2 ###3 4 f. Relleno para residuos sólidos 1 2 ###3 4 d. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 g. ……………… 1 Bueno ……………………………………………………………………………………… 3 Regular …………………………………………………………………………….. Medidor de caudal 1 2 ###3 4 e. Cruces aéreos protegidos 1 2 ###3 4 c.Tubería de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 i..Filtro rápido 1 2 ###5 4 h. Caja de válvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 f. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 b.. 406 CARACTERÍSTICAS Captación 1 Captación 2 Captación 3 Captación 4 (Malo=1. Válvulas de purga 1 2 ###3 4 e. Válvulas están operativas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 h. Floculador 1 2 ###3 4 f. Plantaciones de eucalipto en la cabecera del manantial 1 2 1 2 1 2 1 2 408 ESTADO DE CONSERVACIÓN Malo ……………………………………………………………………………. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3 Regular ……………………………………………………………………………. Tuberías 1 2 ###3 4 b. Decantador 1 2 ###4 4 g. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 e. Válvulas de aire 1 2 ###3 4 d. Protección en salida de tubería de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 j. Desarenador 1 2 ###3 4 c. Bueno=1: No tiene=4) M R B NT M R B NT M R B NT M R B NT a. Sedimentador 1 2 ###6 4 i. Cámara de rejas 1 2 ###3 4 b. Filtro lento 1 2 ###8 4 k.

. Tuberías a. Material PVC b. Estructura del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4 e. Interior de la estructura 1 2 ###3 4 1 2 3 4 f. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 ###3 4 1 2 3 4 d. Cerco de protección 1 2 ###3 4 1 2 3 4 b. Válvula flotadora 1 2 ###3 4 c. F° G° ml 1 2 3 425 Salida a. Grifo de enjuague 1 2 ###3 4 1 2 3 4 k. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2 B. Residuos sólidos (basura) 1 2 1 2 b.29 RESERVORIO 1 RESERVORIO 2 ESTADO Observaciones M R B NT M R B NT a. RESERVORIO 417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura RESERVORIO 1 417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura RESERVORIO 2 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 Malo Regular Bueno 420 Entrada a. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4 431 COMPONENTES Y ESTADO DE ESTADO OBSERVACIONES FUNCIONAMIENTO M R B NT A.Tubería y accesorios ESTADO DE CONSERVACIÓN Malo…………………………………………………………………………………. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 ###3 4 1 2 3 4 c. F° G° ml 1 2 3 422 Desague a. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3 Regula ……………………………………………………………………………. Excrementos y charcos de agua 1 2 1 2 C. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2 d. F° G° ml 1 2 3 421 Salida a. Cámara rompe presión tipo 7 a. F° G° ml 1 2 3 427 Rebose a. Material PVC b. Sistema de cloración 1 2 ###3 4 1 2 3 4 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO SI NO NO Observaciones a. Tiene cerco perimétrico 1 2 ###3 4 . Tubo de rebose 1 2 ###3 4 e. Cuenta con nivel estático 1 2 ###3 4 1 2 3 4 i. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4 4. Conservación de tuberías 1 2 ###3 4 b. Válvula de control 1 2 ###3 4 d. Material PVC b. Tubo de desague y limpieza 1 2 ###3 4 f. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4 j. Válvulas de purga 1 2 ###3 4 B. Material PVC b. Dado de protección 1 2 ###3 4 g. Tubería de ventilación 1 2 ###3 4 1 2 3 4 l. Material PVC b. Material PVC b. c. Tubería de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4 h. RED DE DISTRIBUCION 430 a.. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4 g. F° G° ml 1 2 3 426 Desague a. Material PVC b.. F° G° ml 1 2 3 428 ESTADO DE CONSERVACIÓN Malo… ……………………………………………………………………………. F° G° ml 1 2 3 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R2 Malo Regular Bueno 424 Entrada a. Caja de válvulas 1 2 ###3 4 d. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3 Regular ……………………………………………………………………………. Material PVC b.. Tapa metálica sanitaria 1 2 ###3 4 b. F° G° ml 1 2 3 423 Rebose a.

Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Existe tubería expuesta 1 2 c.EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO OBSERVACIONES a. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2 .

Camión cisterna o simi 1 Río. Moto=7.………3 3 DE SANEAMIENTO? Pase a 204 Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR DEPARTAMENTO FECHA CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO PROVINCIA dd mm aaaa Entrevista- DISTRITO dor DD PP dd CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA Supervisor NOMBRE CENTRO D. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2 Otro 6 6 2. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS POBLADO CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS 109 ¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? . Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2 FAMILIAS RESIDENTES 6. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2 3. Camino carrozable=3. Camión=2. ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DD AREA COD_EN NUMERO CODIGO DEL CUESTIONARIO A. Acémila=9. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2 (especificar) 3. Carretera asfaltada=5. Centro Educativo Secundario… ………1 2 1 2 1 2 105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO Nombre Distancia Tiempo Vía de acceso Medio de trans- (KM) (horas) (Código) porte (Código) A Capital del distrito A CCPP de mejor acceso Vía: Trocha=1.. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. Disposi- Quechua ………………………………………………………………………………2 2 Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Tren=5. Mototaxi=4. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? (De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO 101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. manantial o 3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? Otro (especifique) Organización comunal…. 3. Otro=11 106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 II. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2 4. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS) 107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION. Agua? ción de excretas? Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3 Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 SI NO SI NO SI NO Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 1. anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) 1. Auto=3. Carretera afirmada=4. Vía ferrea=7. A pie=10. acequia. POBLADO Nombre y Apellidos Teléfono de CARGO contacto (Si el centro poblado no tiene código. 2. Bicicleta=8. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2 TOTAL DE POBLACIÓN 104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- 102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Lengua que hablan 1° L 2° L ¿Tiene servicio de: Castellano ………………………………………………………………………………1 1 A. Otro (especificar)=5 I. Bote/lancha=6. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2 VIVIENDAS HABITADAS 5. Otro=8 Medio: Transporte público=1. Via fluvial/lacustre=6. Camino de herradura=2. Servicio de Radiotelefon ………………………………………………1 2 TOTAL DE VIVIENDAS 4. B. Operador del sistema=4.………4 Operador especializad 2 Otro 5 108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Proveedor privado…. Electricidad ………………………………………………………………………1 2 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2.1 Municipalidad…………. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Dirigente de comunidad= 1. Otro miembro de Organización Comunal=3. Presidente de Organización Comunal Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM (A&S)=2. C.

EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1 Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Asociación de usuarios ………………………………………………………………2 Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3 Otro (especifique) 3 Comité de agua ………………………………………………………………………………4 Otro 5 ### (especificar) .

Genero E....Cargo C. ………………1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberías.. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas ……………………………………………………… 4 e....… 4 Tiene DOCUMENTO SI NO 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO a. ¿Cuál es D.. 3 (Lea la lista.. Otro 1 Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3 (especifique) Personal contrata ……………………………………………………………………… 7 208 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8 TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. (SUNAT) ………………………………………………………………1 2 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2 e. Libro de control de recaudos..... CUAL? (Multiple) No………………………… 2 Muncipalidad………… 1 mm aaaa SUNARP………………. Estatutos de la JASS/Organización ………………………………1 2 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? b...... ……………………………………………………… 1 b... Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 8 Otro___________________________________________ 99 f.. pregunte actividades 5 Superior o pago del servicio del item "B" al ''G" de la Junta servicio? 3…. Directiva? 99 Otro (especifique) (Sólo para el operador) SI NO H M Código SI NO Código Código 1 Presidente 1 2 1 2 1 2 JASS/ 2 1 2 Organi... ………1 2 1 2 8 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2 c.… 2 Más del 75%.. tivo por 1 Pago (S/.203 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? Y 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 8 (especifique) g.. Registros Público ………………………………………………………………1 2 Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1 d.……………………………………………………… 3 3 SOLES Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 No…………2 Pase a 226 Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? . G. algún incentivo recibe? que recibe? la JASS / Organización Comunal. Por cada respuesta 2 Primaria completa incen.... Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 i.... ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO? a.C.... Tesorero 1 2 1 2 zación 3 Secretario 1 2 1 2 1 2 Comuna l 4 Fiscal 1 2 1 2 1 2 5 Vocal 1 2 1 2 1 2 6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2 Otros 7 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2 8 Otro 1 2 1 2 1 2 207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%. Nombre Si… ……………………… 1 205.¿CADA CUÁNTO N° DE USUARIOS TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON LOS USUARIOS? Directiva: Se reune Convoca 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Semanalmente………………………………………………………… 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Si… ………1 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA? NUEVOS Una vez al mes. Libro de caja (ingresos y egresos)..…………. circule el código correspondiente....……………………………………………………… 3 d. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 8 k... (especifique) Tiene Actualizado 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE DOCUMENTOS SI NO SI NO SO PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples) a..... ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl.. Nivel Educativo Recibe el monto Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de F..... R. Padrón de usuarios…. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2 8 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN SO =Sin observar DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón) 209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a....U. (Nuevos soles) afirmativa. Qué tipo de 1 Hombre 1 Primaria incompl..) por las otras personas que están involucradas en los temas en las 4 Secundaria completa el cargo 2 Exoneración de de agua y saneamiento....... 1 Entre 50% y 75%.. observar) Entre 25% y 50%. si es posible..... Por cada cargo existente. Reglamento de la Junta……………………………………………………1 2 (Respuestas múltiples) c. Luego continúe B.. 2 b. Fecha de última elección Otro 3 (especifique) 206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud) A. ………………………………1 2 1 2 8 Roturas de tuberías. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 8 No………………………………………………………………………………………………………… 2 j. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS? h.

.1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Mensual…. ……………… 1 Semestral ……………………… 3 Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4 Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro 5 Otro_________________________________ 99 99 (especificar): (especifique) ..

. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 1 cloración y cantidad adecuada)… ……………………………… Sí. la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 (especificar): Sí. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO 224 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN. se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 EPS ……………………………………… 3 Otro (especifique) Sí. Elaboración del plan de trabajo para MINSA……… 3 1 2 (Respuestas múltiples) la gestión.... Educación sanitari ……………………… 1 2 Asamblea…… 6 Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 f. rehabilitación 1 2 USUARIOS? y mantenimiento del sistema……………………………………………… N° DE MESES Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2 Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2 No pagan… ………………………………………98 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2 Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………… 1 2 220 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares… 1 2 (Respuestas múltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio.¿Durante todo el a 1 2 3 Si… ……………………………………………………………………………… 1 b. Manejo Administrativo ……………… 1 2 MVCS………… 1 b.... OPERACIÓN Y MANTENI. se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 Otro 1 Sí.. Fueron B.) No………………………………………………… 2 Pase a 302 Retribución al Operad ……………… 1 Nombre CCPP Código de CCPP Compra de cloro…… ……………………… 2 Gestiones del Consejo Directi 3 Energí ……………………………………………… 4 Herramientas… ……………………………… 5 Accesorios ……………………………………… 6 Materiales ……………………………………… 7 Pago al ANA o AL ……………………… 8 302 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Otros (especifique)…………… 9 Gravedad con tratamiento.… ……………………………………………………………………………… 2 ONG…………………………………… 4 7 No………………………………………………………………………………………………………… 3 Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. ……………………………………………………… 3 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento. Limpieza..217 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4 No………………………………………………… 2 Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……………………………………………………… 1 TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 2 Bombeo con tratamiento.. operación y mantenim EPS…………… 4 Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 d. c.. SISTEMA DE AGUA MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código MONTO (S/. otro 5 JUNTA DIRECTIVA? (especifique) MVCS… ……………………………… 1 Asamblea usuarios 5 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? MINSA ……………………………… 2 Ningun ……………………… 6 Sí. se recortó. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio 2 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.. Otro 1 Otro ______ 8 Otro 5 (especifique) III. desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5 Según taller de cuota familiar…… ……………………………………………… 2 e.. cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA Sí. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna…… 7 No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 g. ¿Qué institución 222 ¿EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los Monto (nuevos soles) SI NO últimos 2 años? a.. A.. ……………………………………………………… 4 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5 Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS (especifique) MONTO PROMEDIO? SOLES 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN No…………………2 FORMA CONTINUA? ¿Tiene agua continua? Horas al Días a Epoca la 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA Si No No aplica día semana DIRECTIVA? a.. ¿En época de seq 1 2 3 . ……… 5 Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar) 218 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6 EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR N° DE USUARIOS 228 LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO 219 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia técnica sobre operación.

¿En época de lluvia 1 2 3 .No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 c.

. ………………………1 2 3 Una vez al ano b. Linea de conducción..……… 3 SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99 Cada mes. ………………1 2 c.. ………………………………………………………8 2 e.. Concentración Otro 7 Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%. ¿Hay fugas de agu ………………………………………………………1 2 c.304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA B...... Privado ……………………………………………… 1 2 3 POBLACIÓN SERVIDA e.. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?.……………………………… 1 2 3 4 5 d. ¿La captación / tuberías están colap ………………1 2 b... Captación……. amarill ……………… 2 Característica N°Semanas N° Meses En el año Monto (nuevos soles) ... 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? MIENTO? Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamien ………………………………….. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Cada 2 meses (6 veces al ano)…………. ……………… 1 2 3 4 5 e.. plomo. Presentación del cloro b....……………………………… 1 Pase a 307 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Sí........ ¿Faltan repuestos para piezas malogradas ………………1 2 a.... 4 No se realiza 2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar) a.....……… 2 312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Gránulos…………………………… 3 Cloro al 90%. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PERMANENTE? 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? Sí. funciona normalmente.. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5 306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si… ……………………………………………… 1 Días…… ……………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328 Meses………………………………… 2 Años… ……………………………… 3 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1 307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2 DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3 AÑO No sabe…… ……… 8 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4 Por embalse goteo inverso….. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5 g. 5 310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA...... ONG ……………………………………………………… 1 2 3 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d.... pero funciona parcialmente ……………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317 No funciona.……… 3 Otro 8 AÑO No sabe…… ……… 8 Cada 3 meses (4 veces al ano)……………………. ¿Falta ampliar el sistema de agua?. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5 f. Cada mes.. SI NO 1 Cada 3 meses.. Municipalidad…… ……………………………… 1 2 3 PILETAS Y MEDIDORES? b....... 3 Otro 4 311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique) Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5 CUAL ES SU CONCENTRACION? FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6 a.…...……… 1 (especifique) Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%..……………………………………………………… 5 308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona ……………………………………………………………………………… 6 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Otro 7 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 (especifique) FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA? (especifique) Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6……………… 309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO.. ……… 1 2 3 VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. a.. Otro 1 2 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar) VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO POR RECARGA? 314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros… ……………… 1 Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 Kilogramos… ……… 2 Agua tiene color (rojizo.. 4 Cada 4 meses (3 veces al ano)………….. ……………………………………………………… 3 No sabe……………………………………………………………………… 8 305 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? O NO FUNCIONA?. No sabe / No precisa.. (Espontanea y multiple) Otro 8 Obtención del cloro (especifique) Venta DonaciónNo aplica 313 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS.... Establecimiento de salud….. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 d... ……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 Gas……………………………………… 5 (especificar) 4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… 2 Sólo en emergen 6 Otro 6 3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… 3 Nunca ……………………… 7 (especificar) 2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… 4 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?.

Agua turbia Agua con color .

Captación 1 2 1 2 3 1 2 3 2. 1 2 j. Escobill ………………1 2 d. 4 RESULTADO : Ecológico o compostera………………………………………………. Escoba… ………………1 2 338 ¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS? e.…………… 3 327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………………. Llave francesa……. INFRAESTRUCTURA 339 Componentes del sistema . a. 8 328 ¿POR QUE NO CLORA?. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 5. 7 No tiene…………………………………………………………………….estad Deterio. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3 4. Tiene Buen DESCRIPCIÓN B. TIEMPO Botas……………………………1 2 Guantes…… ………………1 2 Kms. SISTEMA DE SANEAMIENTO No tenemos el equipo adecua ……………………… 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple) No tiene comparador del cloro residua ……… 4 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………… 1 e. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea 1 2 1 2 3 1 2 3 9. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 . Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3 7. Canti. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 8. Minutos 1 Protector de gase 1 2 Mamelucos …………………. Pico ………………………1 2 g. Lampa………… ………1 2 h. Estado operativo actual A. Arco de sierr ………1 2 k. Horas… 2 Gafas… ………………………1 2 otros 1 2 325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA? No………………………………………………………………………………… 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea) No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1 C. 324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ? Kit de proteccion SI NO SI NO A. 5 Reservorio/ Primera vivienda 1 Pase a Compostaje continuo…………………………………………………… 6 Última vivienda 2 329 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. Alicate………………………1 2 l. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………… 2 (especificar) Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….funcionamiento C. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3 3. Colap.……………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO Provoca enfermedad a nuestros anima ……………………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 LETRINAS COMPOSTERAS Otro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO POBLACIÓN SERVIDA 329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 335 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…… ……… 8 330 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 336 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar) Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 6 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 331 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7 REPARAR? (especifique) Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO.Opera Opera No Componentes del Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera 1.Otros……………………. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 6. (Espontánea) Otro 9 Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 (especificar) El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2 334 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS Desconocimiento del uso del cloro en el agua. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 2 D. Llave stilson… ………1 2 i. Estado físico actual D. Martillo ………………1 2 AÑO No sabe…… ……… 8 c. Baldes… ………………1 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 f. DISTANCIA B.. Desarmador ………1 2 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? b..

Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 . Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 11. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3 13. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3 12.10.

Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3 Reservorio 22. Saneamiento en situ (UBS. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3 15. 1 2 3. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3 20. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3 Alcantarillado o Eliminación de Excretas 29. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 25. Colap. Estado operativo actual A.funcionamiento C. Caudal total (L/S) 343 Distancia 1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado ### 1 342 Tiene de la fuente al resolución 2 Manantial de fondo Afloramiento difuso ### 2 de uso de reservorio 3 Galería filtrante agua 1 metros 4 Pozo excavado 2 kilometros 5 Pozo perforado/ entubado 6 Agua superficial NOMBRE Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia 1. 3. Estado físico actual D. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 18. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3 OBSERVACIONES E. 4. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 23. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 16. SSHH. letrinas.Opera Opera No Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera 14. Canti. 1 2 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 28. 1 2 2.estad Deterio. baños 1 2 1 2 3 1 2 3 33. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vi 1 2 1 2 3 1 2 3 21. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 31. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3 32. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3 27. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 19. 339 Componentes del sistema . Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 26. 1 2 4.5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6 . 2. Tiene Buen DESCRIPCIÓN B. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 24. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 30. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 340 Tipo de Fuente 341. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3 17.

CAPTACIONES SUPERFICIALES . CAPTACIONES SUBTERRANEAS MÓDULO V.MÓDULO IV.

Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 i. GALERÍAS FILTRANTES. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS B. Cantidad R M O a. Columna de pozo 1 2 1 2 3 y. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS. Está operativo B. Losa de protección 1 2 1 2 3 w. Tapa de pozo 1 2 1 2 3 u.Tiene? D.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 i. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 d. 1 2 1 2 3 Galería filtrante n. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 tial f.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 p. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 c. SI NO UM C. Bomba 1 2 1 2 3 Pozo v. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 b. Cerco de protección 1 2 1 2 3 ACCIÓN: R=Reemplazo. 1 2 1 2 3 x.Tiene? D. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 d. POZOS. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 g. Pozo recolector 1 2 1 2 3 o. Sello impermeabble. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 z. Forro filtrante 1 2 1 2 3 m. Cantidad SI NO UM R M O a. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 c. O= Otro. Vereda de pozo 1 2 1 2 3 t. Cerco de protección 1 2 1 2 3 r. ESTACIONES DE BOMBEO 405 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE LONGITUD DIAMETRO TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN 406 1 2 3 407 A. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 e. Brocal de pozo. Muros de pozo 1 2 1 2 3 s. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3 j. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA A. C. 403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3 h. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 g. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 1 2 3 b. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3 k. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 h. M=Mantenimiento. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS B. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3 Manan e. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2 de minerales pesados b. OTROS 401 Coordenadas UTM Este Norte Altura 402 A.IV. Drenes y/o zanja de coronación 1 2 1 2 3 l. MANANTIALES.Tubería de succión 1 2 1 2 3 f. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 . Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3 q.

Cerco de protección 1 2 1 2 3 .j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 g.

Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3 g. 408 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 d. Dado de protección 1 2 1 2 3 413 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3 a. Tuberías / canales 1 2 1 2 3 b.Tiene? D. LINEA DE CONDUCCIÓN 410 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE LONGITUD DIAMETRO TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN 411 1 2 3 412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A. Cámaras rompe presión CRP6 1 2 1 2 3 h. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 409 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 c. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 e. Acción B. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2 de minerales pesados b. Está operativo D. Está operativo C. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3 f. SI NO UM C. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 d. RESERVORIO 414 VOLUMEN ÚTIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura RESERVORIO 1 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO (metros) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN Entrada 415 1 2 3 Salida 416 1 2 3 Desague 417 1 2 3 Rebose 418 1 2 3 .

Nivel estático 1 2 1 2 3 i. Acción B. Accesorios de fierro dentro del reservorio 1 2 1 2 3 l. 419 A. Cerco de protección 1 2 1 2 3 b. Existe tubería expuesta 1 2 c. D. Tuberías a. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3 424 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION a. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 k. Dado de protección 1 2 1 2 3 g. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 c. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3 j. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN A. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 d. Está operativo E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION TIPO DE LONGITUD TUBERÍAS DIAMETRO MATERIAL (metros) Malo Regular Mal DESCRIPCIÓN 422 1 2 3 423 COMPONENTES Y ESTADO DE A. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 c. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 h. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 420 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION a. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2 425 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Cámara rompe presión tipo 7 a. Acción ESTADO DE FUNCIONAMIENTO SI NO UM C.Tiene? B.Tiene? D. Está operativo . Interior de la estructura 1 2 1 2 3 f. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 e. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3 g. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 B. Excrementos y charcos de agua 1 2 421 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Tuberías 1 2 1 2 3 b. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamien 1 2 1 2 3 d. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Válvula de control 1 2 1 2 3 d. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 l. FUNCIONAMIENTO SI NO UM C.

Plantas que desfavorecen la recarga del 1 2 acuífero 504 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN 408 Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 e. UM Cantidad R M O a. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 g.IV.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS C. Tubería de succión 1 2 1 2 3 cautiva m. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 b. Reja de admisión 1 2 1 2 3 f. Residuos sólidos (basura) u otros contami. Ventana de admisión 1 2 1 2 3 cionale s e. Acción CARACTERÍSTICAS C. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 h.Tubería de succión 1 2 1 2 3 f. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 c. M=Mantenimiento. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3 c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 d. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3 b. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 g. 503 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a.Desarenador 1 2 1 2 3 o. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 n. SI NO B. CAPTACIÓN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES. Canal de conexión 1 2 1 2 3 h. Está operativo ESTACIONES DE BOMBEO 505 Coordenadas UTM Este Norte Altura 416 TUBERÍAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Reg MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN 506 1 2 3 409 507 A. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 i. UM Cantidad a. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3 Conven d. Compuerta de regulación 1 2 1 2 3 g. Cerco de protección 1 2 1 2 3 508 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a. O= Otro. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 j. R M O DESCRIPCIÓN 402 SI NO B. Flotadores 1 2 1 2 3 k. Tubería de purga 1 2 1 2 3 i. OTROS 501 Coordenadas UTM Este Norte Altura 416 502 A. Elementos de fijación 1 2 1 2 3 Balsa l. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA A.Tiene? D. Cerco de protección 1 2 1 2 3 ACCIÓN: R=Reemplazo. 1 2 nantes de minerales pesados . Residuos sólidos (basura) u otros contami. Balsa 1 2 1 2 3 j. 1 2 403 nantes de minerales pesados b.

b. Plantas que desfavorecen la recarga del 1 2 acuífero .

PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE 514 Coordenadas UTM Este Norte Altura 515 A. Tuberías 1 2 1 2 3 b. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3 h. LINEA DE CONDUCCIÓN 510 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE DIAMETRO Reg TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD (pulgadas) (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN 511 1 2 3 512 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3 g. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2 c. Está operativo C. Floculador 1 2 1 2 3 f. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3 516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION a. Cámara de rejas 1 2 1 2 3 b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 c. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3 l. Desarenador 1 2 1 2 3 c. 509 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción.Tiene? D. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a.Tiene? D.Filtro rápido 1 2 1 2 3 h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3 513 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Sedimentador 1 2 1 2 3 i. Medidor de caudal 1 2 1 2 3 e. CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO B. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 d. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2 d. Filtro lento 1 2 1 2 3 k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 m. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2 517 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… . Está operativo B. Decantador 1 2 1 2 3 g. SI NO B. Acción C. Prefiltro 1 2 1 2 3 j. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 e. Acción C. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3 d. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3 f.

No requiere interven 3 ción. Está operativo .

Está operativo E. Cámara rompe presión tipo 7 a.D. Acción ESTADO DE FUNCIONAMIENTO 429 SI NO B. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 k. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 d. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION TIPO DE LONGITUD Reg TUBERÍAS DIAMETRO MATERIAL (metros) Malo ular Malo DESCRIPCIÓN 527 1 2 3 528 COMPONENTES Y ESTADO DE A. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 l. Tuberías a. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2 530 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… . Tuberías 1 2 1 2 3 b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 c. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 f. D.Tiene? C. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 e. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3 529 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION a. Acción 431 FUNCIONAMIENTO SI NO B. Excrementos y charcos de agua 1 2 526 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN 430 Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Dado de protección 1 2 1 2 3 g. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 B. Válvula de control 1 2 1 2 3 d. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 525 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION a. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3 g. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2 3 j. D. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN A. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 b. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. Existe tubería expuesta 1 2 c. Cerco de protección 1 2 1 2 3 b. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 h. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 c.Tiene? C. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacena 1 2 1 2 3 d. Cuenta con nivel estático 1 2 1 2 3 i. RESERVORIO 518 VOLUMEN ÚTIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura 417 RESERVORIO 1 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE Reg TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO 519 (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN Entrada 520 1 2 3 Salida 521 1 2 3 Desague 522 1 2 3 Rebose 523 1 2 3 524 A. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b.

No requiere interven 3 ción. Está operativo .

INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) B.1 Sector….2 Barrio…. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO ZONA UTM DATUM COORDENADAS ALTITUD (msnm) Este: Norte: C. 3... Electricidad ………………………………………………………………………1 2 .4 CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP POBLADO (Si el centro poblado no tiene código. Nombre y Apellidos Cargo Teléfono de contacto 1. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR FECHA CARGO NOMBRES Y APELLIDOS dd mm aaaa Entrevista- dor Supervisor D. ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL DD AREA COD_EN NUMERO CODIGO DEL CUESTIONARIO A. 4.3 AAHH…. Otro (especificar)=5 MODULO I INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD (De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) 101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? TOTAL DE VIVIENDAS VIVIENDAS HABITADAS FAMILIAS RESIDENTES TOTAL DE POBLACIÓN 102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? Lengua que hablan 1° L 2° L Castellano ………………………………………………………………………………1 1 Quechua ………………………………………………………………………………2 2 Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3 Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 Otro 6 6 (especificar) 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO 1. Operador del sistema=4. 2.. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NOMBRE CENTRO POBLADO TIPO DE CC PP Anexo….. 5 Dirigente de comunidad= 1. Otro miembro de Organización Comunal=3. Presidente de Organización Comunal (A&S)=2.

Medio de trans (KM) Total Hora Min. Tiempo E.Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…… . Bicicleta=8. A pie=10.Letrinas composteras hay?……………………………… . ¿CUANTAS… . Mototaxi=4. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2 4. manantial o 3 Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 Otro (especifique) 108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 109 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple) Sistema de alcantarillado con PTAR……………… 1 Sistema de alcantarillado sin PTAR…………………… 2 Arrastre hidráulico con tanque séptico……………. Camión=2. Vía ferrea=7. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2 6. Tren=5. 1 2 Vía: Trocha=1. ceso (código)porte (Código) A Capital del distrito. SS. Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Carretera afirmada=4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2 5... Auto=3. Acémila=9. Distancia C.. Servicio de Radiotelefon ………………………………………………1 2 4. Camino carrozable=3. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2 2. 3 Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………… 4 Ecológico o compostera……………………………………… 5 Compostaje continuo………………………………………… 6 Hoyo seco ventilado……………………………………………… 7 No tiene………………………………………………………………… 8 Pase a 115 Otro 9 (especificar) 110 EN ESTE CENTRO POBLADO. Carretera asfaltada=5.Viviendas tienen baños con arrastre hidrauli . Vía de ac_ F... 111 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…… ……… 8 112 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 Otro 7 (especifique) . Agua? C. acequia. Moto=7.HH / Baños? SI NO SI NO SI NO 1. 2. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2 3. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2 104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) ¿Tiene servicio de: A. Centro Educativo Secundario… ………1 2 1 2 1 2 105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO A. Via fluvial/lacustre=6. Otro=11 106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE AGUA? Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? Camión cisterna o simi 1 Río. Camino de herradura=2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2 3.Letrinas de hoyo seco ventilado hay?……………… ¿Cuál es la población atendida?……………………………. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B.... Otro=8 Medio: Transporte público=1. Bote/lancha=6.

recibe? B. G. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO? Si… ……………………… 1 205. ¿CUAL ES EL 2O3 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? B. AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…… ……… 8 114 ¿LA ORGANIZACIÓN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 Pase al módulo 2 115 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2 Otro (especifique) 3 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" FIN DE LA ENTREVISTA MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS) 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION. Tesorero 1 2 1 2 zación Secretario 3 1 2 1 2 1 2 Comuna l Fiscal 4 1 2 1 2 1 2 . CUAL? (Multiple) No………………………… 2 Muncipalidad………… 1 SUNARP………………. por el pago del servicio de la Junta 4 Secundaria cargo o Directiva? completa servicio 99 Otro (especifique) 5 Superior (Sólo para el ? operador) SI NO H M Código SI NO Código Código Presidente 1 1 2 1 2 1 2 JASS/ 2 1 2 Organi. 113 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO.Cargo C. algún incentivo recibe? mensual que 2 Primaria completa incen. Qué tipo de el monto 1 Hombre 1 Primaria incompl. ¿Cuál es Recibe F. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1 Asociación de usuarios ………………………………………………………………2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3 Comité de agua ………………………………………………………………………………4 Otro 5 (especificar) 203 A. ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria 1 Pago (S/. Nivel Educativo E.………4 Operador especializad 2 Otro 5 Proveedor privado….1 Municipalidad………….) (Nuevos soles) en las tivo 2 Exoneración de actividades incompl. 2 Otro 3 (especifique) 206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud) A. Genero D. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? Organización comunal…. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA mm aaaa ÚLTIMA ELECCIÓN? 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN..………3 3 Pase a 204 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN.

Lampa………… ………1 2 i..…………. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 e.... Llave stilson… ………1 2 j... Otr ………………………………………………………………1 2 1 2 ¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA? Herramientas SI NO Herramientas SI NO a. ………………………………1 2 1 2 b. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 h.Otros………………….. Escoba… ………………1 2 d. Alicate………………………1 2 m.. 3 Entre 25% y 50%.Otros……………………... Desarmador ………1 2 n.……………………………………………………… 3 3 Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro_________________________________ 99 99 (especifique) 210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Menos del 25%. Reglamento de la Junta………. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 f. 1 Entre 50% y 75%...... Baldes… ………………1 2 e... 1 2 1 2 a. 1 2 k. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 k. 1 f...… 2 Más del 75%.. Arco de sierr ………1 2 l.. Libro de control de recaudos.... Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 j. Padrón de usuarios….... Martillo ………………1 2 b..… 4 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples) Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1 . Libro de caja (ingresos y egresos).. Escobill ………………1 2 c. 1 331 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ? Kit de proteccion SI NO SI NO Botas……………………………1 2 Mamelucos ………………1 2 Protector de gase 1 2 Otros……………………………1 Gafas… ………………………1 2 Otros……………………………1 Guantes…… ………………1 2 Otros……………………………1 209 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE: TIEMPO Junta Directiva Usuarios Semanalmente………………………………………………………… 1 1 Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Una vez al mes. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 g.... Estatutos de la JASS/Organización……….. ………1 2 1 2 c.. 1 2 1 2 b.. ………………1 2 1 2 d.. Llave francesa…….. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2 i. 1 g... Pico ………………………1 2 h.. JASS/ Organi- zación Comuna l Vocal 5 1 2 1 2 1 2 Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2 Otros Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2 Otro 8 1 2 1 2 1 2 207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION? (Verificar documentos) Tiene Actualizado DOCUMENTOS SI NO SI NO a..Otros ………………….

se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 Sí....... ……………… 1 Semestral ……………………… 3 Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4 Otro 5 (especificar): XX ¿CUÁNTO ES LA CUOTA PROMEDIO? NUEVOS SOLES 217 ¿CUÁNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTÁN ATRA_ SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON? N° DE USUARIOS MOROSOS 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS USUARIOS? N° DE CUOTAS 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? (Respuestas múltiples) No………………………………………………………………………………………………………… 1 Sí.......... la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 Sí.... ……………………………………………………… 1 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2 Obstrucciones en las tuberías... se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 Sí. otro 5 (especifique) 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS No………………………………………………… 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? Sí.. Operador… ……………………………………………………………………………………… 2 Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3 Personal contrata ……………………………………………………………………… 4 Otro 5 (especifique) 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples) Roturas de tuberías. cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 Sí.……………………………………………………… 3 Deterioro de accesorios……… ……………………………………………………… 4 Otro___________________________________________ 5 Otro___________________________________________ 6 Otro___________________________________________ 7 (especifique) 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique el padrón de usuarios) N° DE USUARIOS 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Si… ………………………………………………………………………………………1 No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Mensual…..… ……………………………………………………………………………… 2 No………………………………………………………………………………………………………… 3 .... se recortó.

Otro = 5 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS MONTO PROMEDIO? SOLES No…………………2 (último año) 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A LA ORGANIZACIÓN /JASS? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4 Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses……….) Tiempo (Cód. Trimestral=2. Pase a 223 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO? Monto (nuevos soles) 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.) Retribución al Operad ………………1 Compra de cloro…… ………………………2 Gestiones del Consejo Directi 3 Energí ………………………………………………4 Combustible………………………………………5 Herramientas… ………………………………6 Accesorios ………………………………………7 Materiales ………………………………………8 Pago al ANA o AL ………………………9 Otros (especifique)…………… ………………………………10 TOTAL 11 Mensual =1. 1 2 cloración y cantidad adecuada)… ……………………………… Otro 1 (especificar): 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA? MVCS… ……………………………… 1 EPS ……………………………… 5 DRVCS ……………………………… 2 Ninguna…… ……………… 6 MINSA ……………………………… 3 Otro (especifique) . Semestral = 3. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/. rehabilitación 1 2 y mantenimiento del sistema……………………………………………… Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2 Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2 Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………… 1 2 Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………… 1 2 Controla la calidad del agua (continuidad del servicio. OPERACIÓN Y MANTENI- MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? B. Al año= 4.¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN. (Respuestas múltiples) Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 Según taller de cuota familiar/POA… ……………………………………… 2 Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 Otro 5 (especifique) 224 A. ……… 5 Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar) 6 228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Da asistencia técnica sobre operación.

Elaboración del plan de trabajo para Municipio 3 1 2 la gestión. SISTEMA DE AGUA 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código No………………………………………………… 2 Pase a 302 Nombre CCPP Código de CCPP 1 2 3 4 5 6 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA? ¿Tiene agua continua? Horas al Días a la % de Epoca día semana familias Si No a. SINO PASE A 307 . desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5 e.… 6 f. ¿Qué institución(es) ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los SI NO últimos 2 años? a. operación y mantenim MINSA……… 4 d. Fueron B. Educación sanitari ……………………… 1 2 EPS…………. Manejo Administrativo ……………… 1 2 MVCS………… 1 b. Limpieza. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO A.¿Durante todo el a 1 2 b. Otro 1 Otro ______ 9 III. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 ALA/ANA…… 7 g. ONG…………………………………… 4 7 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. ¿En época de esti 1 2 c. Operación y mantenimiento de 1 2 DRVCS ……… 2 c.¿En época de lluvia 1 2 Si< 24 horas ó <7 días pase a pregunta 305. Conservación de cuenca ……………… 1 2 Ninguna…… 8 g.

etc) ………1 2 j.……………………………………………………………………… 1 ### ……………………………………………… 2 4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… ……………………………………………… 3 3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… ……………………………………………… 4 2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… Nunca… ……………………………………………………………………………………… 5 Otro 6 (especifique) 313 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS… … Viviendas en total existen?....... Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 k. ………………1 2 f..... ………………………………………………………8 213 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS PROBLEMAS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Días…… ……………………………… 1 Meses………………………………… 2 Años… ……………………………… 3 307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA? AÑO No sabe…… ……… 8 308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA? Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 Otro 7 (especifique) 309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO.......……………………………… 1 Pase a 307 Sí..... AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? AÑO No sabe…… ……… 8 Ninguna…………… 9 310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4 Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5 FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6 Otro 7 (especifique) 312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Cada mes..... ……………………………… ¿Cuál es la población total?. ……………………………………………………… 3 305 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? (Respuestas múltiples) SI NO a....... ¿Por tuberías deteri ………………………………………………1 2 g..... adobes.. ……………………………………… .. ¿Por ampliación del sistema?…. ¿Por infraestructura inconclusa?.... No sabe / No precisa.. ¿Por accesorios malogrados?……… ………………………………………1 2 d.............. ¿Por rendimiento de fuente ………………………………………1 2 b....... pero funciona parcialmente ……………………… 2 No funciona. ¿Por capacidad de p ………………………………………………1 2 h...304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA PERMANENTE? Sí. funciona normalmente. ¿Por inadecuado uso del agua (riego. ¿Por infraestructura deterio ………………………………1 2 e.......... ¿Por fugas de agu ………………………………………………………1 2 i. ………………………………………1 2 c.........

........ ……………………… Costo por m3 (nuevos soles 314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 Agua turbia………………… ………….......……………………………………………………… 5 Cloro gas… ……………………………………………………………………………………… 6 No funciona ……………………………………………………………………………… 7 Otro 8 (especifique) 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 Salida de la planta de tratamien …………………………………............. Linea de conducción/impulsió 1 2 3 4 5 c.. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5 e...viviendas no habitaas con conexión hay?... ……………………………… 2 Agua tiene color (rojizo. ...……… 1 Gránulos…………………………… 2 Cloro al 70%....... Concentración Solución líqui ……………… 1 Cloro al 65%..... 4 No se realiza 2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar) 3 Una vez al ano a...……… 2 Tabletas/pastillas……… 3 Cloro al 90%.. 3 Caseta de bombeo/equipo de bombeo………………………………. ……………… ....... Viviendas son abastecidas por pileta?. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? Si… ……………………………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1 Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2 Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4 Por embalse goteo inverso…. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5 d..... DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA: 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317 PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA.. amarillo)………… 3 Otros… ……………………………………………………………………………… 4 Característica N°Semanas N° Meses Agua turbia Agua con color Otro B....... Viviendas tienen micromedición?.......... ¿UTILIZA CLORO /LEJÍA? ¿Utiliza cloro/lejía? Si 1 No 2 Si… ……… 1 1 Kilogramos ¿Qué cantidad? Litros 1 ¿QUE CANTIDAD DE No………… 2 CLORO UTILIZA? 2 Litros ¿Cuánto tiempo? 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA? 1 Cada 3 meses......... Captación……. 4 Otro 5 (especifique) CUAL ES SU CONCENTRACION? a..……… 3 Gas……………………………………… 4 Cloro al 99%........ ……………… . Presentación del cloro b............viviendas habitadas con conexión hay?......... plomo..……………………………… 1 2 3 4 5 b.. 4 Otro 5 Otro 5 (especificar) (especificar) ...... ……………………… . ……… ¿Cual es la población atendida?.

322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Obtención del cloro
Venta Donación
a. Municipalidad…… ……………………………… 1 2
b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2
c. ONG ……………………………………………………… 1 2
d. Privado ……………………………………………… 1 2
e. Otro 1 2
(especificar)
319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
LA CLORACION DEL AGUA?
Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6………………
Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7
Cada 2 meses (6 veces al ano)………….………
3 Otro 8
Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….
4
Cada 4 meses (3 veces al ano)………….
5

323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL
PRECIO DEL CLORO POR RECARGA?
Litros… ……………… 1
Kilogramos… ……… 2

Monto (nuevos soles)

324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?

A. DISTANCIA B. TIEMPO
Kms. Minutos 1
Horas… 2

325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327
No………………………………………………………………………………… 2

326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)
No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1
No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 2
No tiene comparador del cloro residua ……… 3
No tiene reactivos (DP ……………………………………… 4
Otro 5
(especificar)
327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el
resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm Pase a
Última vivienda 2 ppm 329

328 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)
Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1
El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2
Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3
Desconoce el uso del cloro…………………………………………………………… 4
Provoca enfermedad a nuestros animales… ……………………… 5
Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6
No tiene cloro… ……………………………………………………………………………… 7
Otro (Especificar)_______________________________ 8

329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331
No sabe……………………………………………………………………… 3

330 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4
Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5
Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar)
332 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE
FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA
340 Tipo de Fuente 341. Caudal total (L/S) 343 Distancia
1 SUBTERRANEA
1.1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado A### 342 Tiene de la fuente al
resolución
1.2 Manantial de fondo Afloramiento difuso B### de uso de reservorio
1.3 Galería filtrante agua 1 metros
1.4 Pozo excavado 2 kilometros
1.5 Pozo perforado/ entubado
2 SUPERFICIAL
2.1 Río/ quebrada / riachuelo
2.2 Lago / laguna
2.3 Canal

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2

¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 1 IR A MÓDULO IV-A.
Gravedad con tratamiento.......
……………………………………………………… 2 IR A MÓDULO IV-B.
Bombeo sin tratamiento....... ……………………………………………………… 3 IR A MÓDULO IV-C.
Bombeo con tratamiento..... ……………………………………………………… 4 IR A MÓDULO IV-D.

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2

MÓDULO IV. CAPTACIONES SUBTERRANEAS MÓDULO V. CAPTACIONES SUPERFICIALES

D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)
339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado físico actual D. Estado operativo actua
Opera
A. Tiene Colap- Opera limitad No DESCRIPCIÓN
B. Canti- Nor Deterio-
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad mal rado sado normal o opera
1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
2. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3
3. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3
4. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
5. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
6. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3
7. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
8. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea 1 2 1 2 3 1 2 3
9. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3
11. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
13. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3
14. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3
15. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
16. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3
17. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
18. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
19. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vi 1 2 1 2 3 1 2 3
21. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3
23. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
24. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
26. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3
27. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
28. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3
Alcantarillado o Eliminación de Excretas
29. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
31. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3
32. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños 1 2 1 2 3 1 2 3
33. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

.

Canastilla de salida 1 2 1 2 3 Manan tial de d. Tuberias de ingreso n2. POZOS. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3 a. Sello de protección 1 2 b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Caisson 1 2 1 2 3 c1. Tuberia de salida . Lecho filtrante 1 2 1 2 3 b. Dado de protección en salida de tubería de 1 2 1 2 3 j. Cantidad SI NO UM R M O 1. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 Manan tial de d. MANANTIALES. Tuberia de limpia 1 2 1 2 3 d5. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS. Brocal de pozo. Tapa metálica 1 2 1 2 3 concen d2. Tuberia de rebose 1 2 1 2 3 d4. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 z. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 c. M=Mantenimiento 403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a. Canastilla de salida 1 2 1 2 3 Galería n3. 1 2 1 2 3 x. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 b. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2 de minerales pesados b. Cono de rebose 1 2 1 2 3 filtrante 1 2 n4. Vereda de pozo 1 2 1 2 3 t. OTROS 401 Coordenadas UTM Este Norte Altura 402 A. Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2 3 d6. Válvula en tubería de limpia i.IV. Muros de pozo 1 2 1 2 3 s. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose j. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA A.Caja de válvulas 1 2 1 2 3 fondo d1. GALERÍAS FILTRANTES. Tapa metálica 1 2 1 2 3 c3. Está operativo .Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 i. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3 Zanja de coronación 1 2 1 2 3 n. Columna de pozo 1 2 1 2 3 y. Tuberia de rebose 1 2 3 n5. Bomba 1 2 1 2 3 Pozo v. Tapa de pozo 1 2 1 2 3 u. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 concen f. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3 ladera e. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 trado g. Losa de protección 1 2 1 2 3 w.n6 Válvula tubería de salida i. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 c2. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3 h. C.Tiene? D. Pozo recolector 1 2 1 2 3 n1. Tuberia de salida 1 2 1 2 3 trado d3. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS B. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 c. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose p. Cerco de protección 1 2 1 2 3 ACCIÓN: R=Reemplazo. Cerco de protección r.

Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS B. ESTACIONES DE BOMBEO 405 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE LONGITUD DIAMETRO TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN 406 1 2 3 407 A. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 c. Cantidad R M O a. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 i. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 g. SI NO UM C. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 e.Tubería de succión 1 2 1 2 3 f.B.Tiene? D. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 d. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 b. Cerco de protección 1 2 1 2 3 . Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 h. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 g.

Tiene? D. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 d. LINEA DE CONDUCCIÓN 410 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE LONGITUD DIAMETRO TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN 411 1 2 3 412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A. Está operativo D. SI NO UM C. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 d. Dado de protección 1 2 1 2 3 413 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3 a. RESERVORIO 414 VOLUMEN ÚTIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura RESERVORIO 1 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO (metros) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN Entrada 415 1 2 3 Salida 416 1 2 3 Desague 417 1 2 3 Rebose 418 1 2 3 . Válvulas de purga 1 2 1 2 3 e. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 409 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Cámaras rompe presión CRP6 1 2 1 2 3 h. Está operativo C. Acción B. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3 f. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 c. 408 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3 g. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2 de minerales pesados b. Tuberías / canales 1 2 1 2 3 b.

Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 e. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 B. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN A. Nivel estático 1 2 1 2 3 i. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3 j. Tuberías a. Está operativo . Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 l. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION TIPO DE LONGITUD TUBERÍAS DIAMETRO MATERIAL (metros) Malo Regular Mal DESCRIPCIÓN 422 1 2 3 423 COMPONENTES Y ESTADO DE A. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 c. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 f. Válvula de control 1 2 1 2 3 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. FUNCIONAMIENTO SI NO UM C. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3 g. Dado de protección 1 2 1 2 3 g. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamien 1 2 1 2 3 d. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 d. Tuberías 1 2 1 2 3 b. D. Existe tubería expuesta 1 2 c. Cerco de protección 1 2 1 2 3 b. 419 A. Accesorios de fierro dentro del reservorio 1 2 1 2 3 l. Acción B. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 k. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3 424 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION a. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 420 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION a. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2 425 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Cámara rompe presión tipo 7 a.Tiene? D. Excrementos y charcos de agua 1 2 421 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción.Tiene? B. Está operativo E. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 c. Acción ESTADO DE FUNCIONAMIENTO SI NO UM C. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 h.

Camino de herradura=2. B. C. Electricidad ………………………………………………………………………1 2 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2.. ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DD AREA COD_EN NUMERO CODIGO DEL CUESTIONARIO A. Moto=7. manantial o 3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? Otro (especifique) Organización comunal…. Via fluvial/lacustre=6. Camión=2. acequia. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS) 107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Dirigente de comunidad= 1.………3 3 DE SANEAMIENTO? Pase a 204 Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. Centro Educativo Secundario… ………1 2 1 2 1 2 105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO Nombre Distancia Tiempo Vía de acceso Medio de trans- (KM) (horas) (Código) porte (Código) A Capital del distrito A CCPP de mejor acceso Vía: Trocha=1. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR DEPARTAMENTO FECHA CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO PROVINCIA dd mm aaaa Entrevista- DISTRITO dor DD PP dd CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA Supervisor NOMBRE CENTRO D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS POBLADO CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2 TOTAL DE POBLACIÓN 104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- 102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Lengua que hablan 1° L 2° L ¿Tiene servicio de: Castellano ………………………………………………………………………………1 1 A. Camino carrozable=3. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. Camión cisterna o simi 1 Río. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2 VIVIENDAS HABITADAS 5. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? (De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO 101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Carretera asfaltada=5. Acémila=9. Bicicleta=8. Carretera afirmada=4.1 Municipalidad…………. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS 109 ¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? . Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2 4. Auto=3. A pie=10. Tren=5. Agua? ción de excretas? Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3 Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 SI NO SI NO SI NO Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 1. anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) 1.………4 Operador especializad 2 Otro 5 108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Proveedor privado…. 3. Servicio de Radiotelefon ………………………………………………1 2 TOTAL DE VIVIENDAS 4. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2 FAMILIAS RESIDENTES 6. POBLADO Nombre y Apellidos Teléfono de CARGO contacto (Si el centro poblado no tiene código. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2 Otro 6 6 2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2 3. Operador del sistema=4. Otro=8 Medio: Transporte público=1. Bote/lancha=6. Mototaxi=4. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2 (especificar) 3. Presidente de Organización Comunal Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM (A&S)=2. Otro=11 106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 II. Disposi- Quechua ………………………………………………………………………………2 2 Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Otro (especificar)=5 I. Otro miembro de Organización Comunal=3. 2. Vía ferrea=7.

EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1 Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Asociación de usuarios ………………………………………………………………2 Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3 Otro (especifique) 3 Comité de agua ………………………………………………………………………………4 Otro 5 ### (especificar) .

.Cargo C.. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO? a. CUAL? (Multiple) No………………………… 2 Muncipalidad………… 1 mm aaaa SUNARP………………. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 i.. Libro de control de recaudos.. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 8 (especifique) g. tivo por 1 Pago (S/... Nivel Educativo Recibe el monto Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de F....... 3 (Lea la lista.. R..………….. ………1 2 1 2 8 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2 c... Libro de caja (ingresos y egresos). 2 b. Otro 1 Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3 (especifique) Personal contrata ……………………………………………………………………… 7 208 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8 TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?....... Por cada respuesta 2 Primaria completa incen...……………………………………………………… 3 3 SOLES Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 No…………2 Pase a 226 Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? . G. Nombre Si… ……………………… 1 205.... Por cada cargo existente.. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS? h. Reglamento de la Junta……………………………………………………1 2 (Respuestas múltiples) c. ………………………………1 2 1 2 8 Roturas de tuberías. (especifique) Tiene Actualizado 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE DOCUMENTOS SI NO SI NO SO PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples) a..203 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? Y 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN.. 1 Entre 50% y 75%.. (SUNAT) ………………………………………………………………1 2 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2 e.... Genero E. algún incentivo recibe? que recibe? la JASS / Organización Comunal.… 2 Más del 75%.. si es posible... Luego continúe B. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 8 k.... Padrón de usuarios…. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2 8 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN SO =Sin observar DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón) 209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 8 No………………………………………………………………………………………………………… 2 j...) por las otras personas que están involucradas en los temas en las 4 Secundaria completa el cargo 2 Exoneración de de agua y saneamiento... observar) Entre 25% y 50%. Fecha de última elección Otro 3 (especifique) 206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud) A. circule el código correspondiente.¿CADA CUÁNTO N° DE USUARIOS TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON LOS USUARIOS? Directiva: Se reune Convoca 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Semanalmente………………………………………………………… 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Si… ………1 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA? NUEVOS Una vez al mes.. ……………………………………………………… 1 b.C.. Tesorero 1 2 1 2 zación 3 Secretario 1 2 1 2 1 2 Comuna l 4 Fiscal 1 2 1 2 1 2 5 Vocal 1 2 1 2 1 2 6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2 Otros 7 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2 8 Otro 1 2 1 2 1 2 207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%... ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl...... ………………1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberías.. pregunte actividades 5 Superior o pago del servicio del item "B" al ''G" de la Junta servicio? 3….... Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 8 Otro___________________________________________ 99 f. Directiva? 99 Otro (especifique) (Sólo para el operador) SI NO H M Código SI NO Código Código 1 Presidente 1 2 1 2 1 2 JASS/ 2 1 2 Organi.. ¿Cuál es D. Estatutos de la JASS/Organización ………………………………1 2 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? b. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas ……………………………………………………… 4 e.… 4 Tiene DOCUMENTO SI NO 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO a. Qué tipo de 1 Hombre 1 Primaria incompl..... (Nuevos soles) afirmativa.……………………………………………………… 3 d.U.. Registros Público ………………………………………………………………1 2 Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1 d.

. ……………… 1 Semestral ……………………… 3 Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4 Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro 5 Otro_________________________________ 99 99 (especificar): (especifique) .1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Mensual…..

. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna…… 7 No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 g. se recortó. A.¿Durante todo el a 1 2 3 Si… ……………………………………………………………………………… 1 b. Elaboración del plan de trabajo para MINSA……… 3 1 2 (Respuestas múltiples) la gestión. desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5 Según taller de cuota familiar…… ……………………………………………… 2 e. c... cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA Sí... rehabilitación 1 2 USUARIOS? y mantenimiento del sistema……………………………………………… N° DE MESES Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2 Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2 No pagan… ………………………………………98 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2 Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………… 1 2 220 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares… 1 2 (Respuestas múltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO 224 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN..) No………………………………………………… 2 Pase a 302 Retribución al Operad ……………… 1 Nombre CCPP Código de CCPP Compra de cloro…… ……………………… 2 Gestiones del Consejo Directi 3 Energí ……………………………………………… 4 Herramientas… ……………………………… 5 Accesorios ……………………………………… 6 Materiales ……………………………………… 7 Pago al ANA o AL ……………………… 8 302 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Otros (especifique)…………… 9 Gravedad con tratamiento.. otro 5 JUNTA DIRECTIVA? (especifique) MVCS… ……………………………… 1 Asamblea usuarios 5 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? MINSA ……………………………… 2 Ningun ……………………… 6 Sí... SISTEMA DE AGUA MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código MONTO (S/.. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio 2 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 Otro 1 Sí. ……… 5 Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar) 218 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6 EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR N° DE USUARIOS 228 LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO 219 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia técnica sobre operación. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 1 cloración y cantidad adecuada)… ……………………………… Sí. Fueron B. ……………………………………………………… 3 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento. se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 EPS ……………………………………… 3 Otro (especifique) Sí.217 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4 No………………………………………………… 2 Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……………………………………………………… 4 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5 Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS (especifique) MONTO PROMEDIO? SOLES 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN No…………………2 FORMA CONTINUA? ¿Tiene agua continua? Horas al Días a Epoca la 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA Si No No aplica día semana DIRECTIVA? a. ¿En época de seq 1 2 3 .. OPERACIÓN Y MANTENI.. operación y mantenim EPS…………… 4 Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 d. Otro 1 Otro ______ 8 Otro 5 (especifique) III. ¿Qué institución 222 ¿EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los Monto (nuevos soles) SI NO últimos 2 años? a. Manejo Administrativo ……………… 1 2 MVCS………… 1 b. Educación sanitari ……………………… 1 2 Asamblea…… 6 Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 f... ……………………………………………………… 1 TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 2 Bombeo con tratamiento..… ……………………………………………………………………………… 2 ONG…………………………………… 4 7 No………………………………………………………………………………………………………… 3 Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A.. Limpieza. la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 (especificar): Sí.

¿En época de lluvia 1 2 3 .No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 c.

funciona normalmente. ………………………………………………………8 2 e. 5 310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA. ¿La captación / tuberías están colap ………………1 2 b.. ……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 Gas……………………………………… 5 (especificar) 4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… 2 Sólo en emergen 6 Otro 6 3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… 3 Nunca ……………………… 7 (especificar) 2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… 4 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?.... Municipalidad…… ……………………………… 1 2 3 PILETAS Y MEDIDORES? b. Cada mes. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Cada 2 meses (6 veces al ano)………….....……………………………… 1 Pase a 307 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Sí. Establecimiento de salud…. ……………… 1 2 3 4 5 e. ONG ……………………………………………………… 1 2 3 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d..... amarill ……………… 2 Característica N°Semanas N° Meses En el año Monto (nuevos soles) .... pero funciona parcialmente ……………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317 No funciona.... 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? MIENTO? Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamien ………………………………….……… 3 Otro 8 AÑO No sabe…… ……… 8 Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….... a... ……………………………………………………… 3 No sabe……………………………………………………………………… 8 305 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? O NO FUNCIONA?.. ¿Falta ampliar el sistema de agua?.. ………………………1 2 3 Una vez al ano b. 4 No se realiza 2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar) a.....……… 2 312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Gránulos…………………………… 3 Cloro al 90%.... ¿Faltan repuestos para piezas malogradas ………………1 2 a.. (Espontanea y multiple) Otro 8 Obtención del cloro (especifique) Venta DonaciónNo aplica 313 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS.……… 3 SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99 Cada mes.. plomo....... Captación……. ¿Hay fugas de agu ………………………………………………………1 2 c...……………………………… 1 2 3 4 5 d.. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5 306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si… ……………………………………………… 1 Días…… ……………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328 Meses………………………………… 2 Años… ……………………………… 3 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1 307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2 DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3 AÑO No sabe…… ……… 8 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4 Por embalse goteo inverso…. Privado ……………………………………………… 1 2 3 POBLACIÓN SERVIDA e.……………………………………………………… 5 308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona ……………………………………………………………………………… 6 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Otro 7 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 (especifique) FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA? (especifique) Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6……………… 309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO..……… 1 (especifique) Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%..…. Otro 1 2 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar) VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO POR RECARGA? 314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros… ……………… 1 Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 Kilogramos… ……… 2 Agua tiene color (rojizo.. SI NO 1 Cada 3 meses. 4 Cada 4 meses (3 veces al ano)………….304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA B...... ……… 1 2 3 VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c.. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PERMANENTE? 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? Sí. 3 Otro 4 311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique) Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5 CUAL ES SU CONCENTRACION? FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6 a..... Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5 f. No sabe / No precisa. Linea de conducción. Concentración Otro 7 Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%....... Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 d. Presentación del cloro b. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5 g.. ………………1 2 c...

Agua turbia Agua con color .

Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3 3. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3 4. Alicate………………………1 2 l.Otros……………………. Llave stilson… ………1 2 i. 7 No tiene…………………………………………………………………….…………… 3 327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………………. Tiene Buen DESCRIPCIÓN B. Lampa………… ………1 2 h. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 6. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………… 2 (especificar) Arrastre hidráulico con tanque séptico……………. a. Llave francesa……. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 . 1 2 j. 4 RESULTADO : Ecológico o compostera………………………………………………..……………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO Provoca enfermedad a nuestros anima ……………………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 LETRINAS COMPOSTERAS Otro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO POBLACIÓN SERVIDA 329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 335 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…… ……… 8 330 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 336 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar) Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 6 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 331 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7 REPARAR? (especifique) Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3 2. DISTANCIA B. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 2 D. Martillo ………………1 2 AÑO No sabe…… ……… 8 c. SISTEMA DE SANEAMIENTO No tenemos el equipo adecua ……………………… 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple) No tiene comparador del cloro residua ……… 4 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………… 1 e. Canti. Escoba… ………………1 2 338 ¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS? e. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea 1 2 1 2 3 1 2 3 9. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3 7. TIEMPO Botas……………………………1 2 Guantes…… ………………1 2 Kms. Pico ………………………1 2 g. 5 Reservorio/ Primera vivienda 1 Pase a Compostaje continuo…………………………………………………… 6 Última vivienda 2 329 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. Estado físico actual D. Colap.estad Deterio. (Espontánea) Otro 9 Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 (especificar) El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2 334 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS Desconocimiento del uso del cloro en el agua. Estado operativo actual A. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 5. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 8. Horas… 2 Gafas… ………………………1 2 otros 1 2 325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA? No………………………………………………………………………………… 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea) No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1 C. Minutos 1 Protector de gase 1 2 Mamelucos ………………….funcionamiento C. 324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ? Kit de proteccion SI NO SI NO A. 8 328 ¿POR QUE NO CLORA?.. Desarmador ………1 2 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? b.Opera Opera No Componentes del Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera 1. Arco de sierr ………1 2 k. INFRAESTRUCTURA 339 Componentes del sistema . Baldes… ………………1 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 f. Escobill ………………1 2 d.

10. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 . Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 11. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3 13. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3 12.

Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 25. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3 OBSERVACIONES E. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 18. 339 Componentes del sistema . Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 31. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 340 Tipo de Fuente 341. Estado físico actual D. 1 2 2. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 19. 4. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 28. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3 15. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vi 1 2 1 2 3 1 2 3 21. Caudal total (L/S) 343 Distancia 1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado ### 1 342 Tiene de la fuente al resolución 2 Manantial de fondo Afloramiento difuso ### 2 de uso de reservorio 3 Galería filtrante agua 1 metros 4 Pozo excavado 2 kilometros 5 Pozo perforado/ entubado 6 Agua superficial NOMBRE Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia 1. letrinas. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3 27.estad Deterio. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3 Reservorio 22. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 16. Canti. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3 32. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3 17. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3 Alcantarillado o Eliminación de Excretas 29. Tiene Buen DESCRIPCIÓN B. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 26. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3 20. Saneamiento en situ (UBS. baños 1 2 1 2 3 1 2 3 33. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 30. Colap.Opera Opera No Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera 14. 3.5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6 . SSHH. Estado operativo actual A. 1 2 4. 1 2 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1. 2. 1 2 3. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 23.funcionamiento C. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 24.

MÓDULO IV. CAPTACIONES SUBTERRANEAS MÓDULO V. CAPTACIONES SUPERFICIALES .

Tiene? D. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 d. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS B. Pozo recolector 1 2 1 2 3 o. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3 Manan e. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3 k.IV. Cerco de protección 1 2 1 2 3 ACCIÓN: R=Reemplazo. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2 de minerales pesados b. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 1 2 3 b. POZOS. Tapa de pozo 1 2 1 2 3 u. Cantidad R M O a. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 h. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 b. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA A. Cantidad SI NO UM R M O a.Tubería de succión 1 2 1 2 3 f. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS. Brocal de pozo. Forro filtrante 1 2 1 2 3 m. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 . Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 d. Columna de pozo 1 2 1 2 3 y. Bomba 1 2 1 2 3 Pozo v. Vereda de pozo 1 2 1 2 3 t. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3 h. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3 j. Sello impermeabble. Está operativo B. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 tial f. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 z. OTROS 401 Coordenadas UTM Este Norte Altura 402 A. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 g. GALERÍAS FILTRANTES. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 c. 1 2 1 2 3 Galería filtrante n. ESTACIONES DE BOMBEO 405 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE LONGITUD DIAMETRO TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN 406 1 2 3 407 A. Cerco de protección 1 2 1 2 3 r. Muros de pozo 1 2 1 2 3 s. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 g.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 i. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 e. Drenes y/o zanja de coronación 1 2 1 2 3 l. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 c. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3 q. Losa de protección 1 2 1 2 3 w.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 p. SI NO UM C. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 i. O= Otro. 403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a.Tiene? D. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS B. M=Mantenimiento. MANANTIALES. 1 2 1 2 3 x. C.

Cerco de protección 1 2 1 2 3 . Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 g.j.

Está operativo C. RESERVORIO 414 VOLUMEN ÚTIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura RESERVORIO 1 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO (metros) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN Entrada 415 1 2 3 Salida 416 1 2 3 Desague 417 1 2 3 Rebose 418 1 2 3 . SI NO UM C. LINEA DE CONDUCCIÓN 410 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE LONGITUD DIAMETRO TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN 411 1 2 3 412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 d. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3 a. Cámaras rompe presión CRP6 1 2 1 2 3 h. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e.Tiene? D. 408 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a. Está operativo D. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 e. Acción B. Dado de protección 1 2 1 2 3 413 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 c. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 d. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3 g. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3 f. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Tuberías / canales 1 2 1 2 3 b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 409 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2 de minerales pesados b.

D. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 b. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Está operativo . Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN A. Acción ESTADO DE FUNCIONAMIENTO SI NO UM C. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3 j. Cámara rompe presión tipo 7 a. Dado de protección 1 2 1 2 3 g. Está operativo E. Existe tubería expuesta 1 2 c. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 e. Accesorios de fierro dentro del reservorio 1 2 1 2 3 l. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b.Tiene? B.Tiene? D. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 k. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f. Válvula de control 1 2 1 2 3 d. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 h. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 c. FUNCIONAMIENTO SI NO UM C. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION TIPO DE LONGITUD TUBERÍAS DIAMETRO MATERIAL (metros) Malo Regular Mal DESCRIPCIÓN 422 1 2 3 423 COMPONENTES Y ESTADO DE A. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 d. Tuberías 1 2 1 2 3 b. Excrementos y charcos de agua 1 2 421 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alg……………… 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Nivel estático 1 2 1 2 3 i. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3 g. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 B. Acción B. 419 A. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 l. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3 424 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION a. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2 425 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 420 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION a. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamien 1 2 1 2 3 d. Tuberías a. Cerco de protección 1 2 1 2 3 b. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 f.

Balsa 1 2 1 2 3 j. 503 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a.Desarenador 1 2 1 2 3 o. Acción DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS C.Tubería de succión 1 2 1 2 3 f. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3 Conven d. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3 j. Tubería de purga 1 2 1 2 3 i.Tiene? D. UM Cantidad a. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 n. Elementos de fijación 1 2 1 2 3 Balsa l. Cerco de protección 1 2 1 2 3 ACCIÓN: R=Reemplazo. SI NO B. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3 g. Compuerta de regulación 1 2 1 2 3 g. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3 b. OTROS 501 Coordenadas UTM Este Norte Altura 416 502 A. 1 2 403 nantes de minerales pesados b. O= Otro. Está operativo ESTACIONES DE BOMBEO 505 Coordenadas UTM Este Norte Altura 416 TUBERÍAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Reg MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN 506 1 2 3 409 507 A. Residuos sólidos (basura) u otros contami. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3 b. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3 d. Plantas que desfavorecen la recarga del 1 2 acuífero 504 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN 408 Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción.Tiene? D. Flotadores 1 2 1 2 3 k. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA A. UM Cantidad R M O a. Residuos sólidos (basura) u otros contami. M=Mantenimiento. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3 e. CAPTACIÓN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES. 1 2 nantes de minerales pesados . Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3 c. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3 g. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3 i. Ventana de admisión 1 2 1 2 3 cionale s e. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3 h. Acción CARACTERÍSTICAS C. Canal de conexión 1 2 1 2 3 h.IV. Reja de admisión 1 2 1 2 3 f. Tubería de succión 1 2 1 2 3 cautiva m. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3 c. R M O DESCRIPCIÓN 402 SI NO B. Cerco de protección 1 2 1 2 3 508 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN a.

Plantas que desfavorecen la recarga del 1 2 acuífero .b.

PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE 514 Coordenadas UTM Este Norte Altura 515 A. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Desarenador 1 2 1 2 3 c.Tiene? D. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Cerco de protección 1 2 1 2 3 m. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2 517 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… . Está operativo C. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 e. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 d. LINEA DE CONDUCCIÓN 510 Coordenadas UTM Este Norte Altura TIPO DE DIAMETRO Reg TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD (pulgadas) (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN 511 1 2 3 512 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A. Floculador 1 2 1 2 3 f. SI NO B. Medidor de caudal 1 2 1 2 3 e. Prefiltro 1 2 1 2 3 j. Sedimentador 1 2 1 2 3 i. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3 l. Cámara de rejas 1 2 1 2 3 b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2 c. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3 g. Acción C. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3 f. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3 516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION a. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2 d. 509 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 c.Tiene? D. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3 513 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2 b. CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO B. Acción C.Filtro rápido 1 2 1 2 3 h. Está operativo B. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3 d. Filtro lento 1 2 1 2 3 k. Decantador 1 2 1 2 3 g. Tuberías 1 2 1 2 3 b. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3 h.

Está operativo .No requiere interven 3 ción.

Acción ESTADO DE FUNCIONAMIENTO 429 SI NO B. Válvulas de purga 1 2 1 2 3 B. Cuenta con nivel estático 1 2 1 2 3 i. Cerco de protección 1 2 1 2 3 b.D. Existe tubería expuesta 1 2 c. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 e. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3 l. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3 529 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION a. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Excrementos y charcos de agua 1 2 526 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN 430 Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… No requiere interven 3 ción. Tuberías a. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3 b. RESERVORIO 518 VOLUMEN ÚTIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura 417 RESERVORIO 1 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE Reg TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO 519 (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN Entrada 520 1 2 3 Salida 521 1 2 3 Desague 522 1 2 3 Rebose 523 1 2 3 524 A. Está operativo E. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacena 1 2 1 2 3 d. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3 g. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN A. Dado de protección 1 2 1 2 3 g. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 525 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION a. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3 c. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 h.Tiene? C. Acción 431 FUNCIONAMIENTO SI NO B. Válvula de control 1 2 1 2 3 d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3 e. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION TIPO DE LONGITUD Reg TUBERÍAS DIAMETRO MATERIAL (metros) Malo ular Malo DESCRIPCIÓN 527 1 2 3 528 COMPONENTES Y ESTADO DE A. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 f.Tiene? C. Interior de la estructura 1 2 1 2 3 f. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2 530 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven- 1 ción con PIP…………… Requiere alguna 2 intervención………… . Cámara rompe presión tipo 7 a. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2 3 j. Tuberías 1 2 1 2 3 b. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 d. Válvula flotadora 1 2 1 2 3 c. D. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3 k. D.

Está operativo .No requiere interven 3 ción.

GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO ZONA UTM DATUM COORDENADAS ALTITUD (msnm) Este: Norte: C. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR FECHA CARGO NOMBRES Y APELLIDOS dd mm aaaa Entrevista- dor Supervisor D. 3.1 Sector…. Otro miembro de Organización Comunal=3. Nombre y Apellidos Cargo Teléfono de contacto 1.3 AAHH….2 Barrio…. anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) B.4 TIPO DE CC PP Otro (especificar)____________________________________________________________________ Nucleado ……………… 1 Disperso… ……… 3 PATRON CCPP Seminuclead ……… 2 CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP POBLADO (Si el centro poblado no tiene código. ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL DD COD_EN NUMERO CODIGO DEL CUESTIONARIO A.. 2.. Presidente de Organización Comunal (A&S)=2. Operador del sistema=4. 4.. Otro (especificar)=5 MODULO I INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD (De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) 101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? TOTAL DE VIVIENDAS VIVIENDAS HABITADAS FAMILIAS RESIDENTES TOTAL DE POBLACIÓN 102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? Lengua que hablan 1° L 2° L Castellano ………………………………………………………………………………1 1 Quechua ………………………………………………………………………………2 2 Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3 Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 Otro 6 6 . 5 Dirigente de comunidad= 1.. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NOMBRE CENTRO POBLADO Anexo….

Carretera asfaltada=5.HH / Baños? SI NO SI NO SI NO 1. 1 2 Vía: Trocha=1. Camino carrozable=3. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Agua? C.. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2 6. Vía ferrea=7. Acémila=9. Otro=11 106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE AGUA? Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? Camión cisterna o simi 1 Río.Letrinas de hoyo seco ventilado hay?……………… ¿Cuál es la población atendida?……………………………. 111 ¿LAS FAMILIAS PAGAN POR EL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Si… ……………………… 1 No ……………………… 2 112 ¿CUÁNTAS FAMILIAS: A..Viviendas tienen baños con arrastre hidrauli .. Auto=3. Servicio de Radiotelefon ………………………………………………1 2 4. Vía de ac_ F.. Electricidad ………………………………………………………………………1 2 2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2 3. Mototaxi=4. ¿CUANTAS… . Centro Educativo Secundario… ………1 2 1 2 1 2 105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO A. Camión=2. Bicicleta=8. 3 Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………… 4 Ecológico o compostera……………………………………… 5 Compostaje continuo………………………………………… 6 Hoyo seco ventilado……………………………………………… 7 No tiene………………………………………………………………… 8 Pase a 115 Otro 9 (especificar) 110 EN ESTE CENTRO POBLADO.. Tiempo E. Bote/lancha=6. Distancia C. Camino de herradura=2. manantial o 3 Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 Otro (especifique) 108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 109 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple) Sistema de alcantarillado con PTAR……………… 1 Sistema de alcantarillado sin PTAR…………………… 2 Arrastre hidráulico con tanque séptico……………. (especificar) 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO 1. SS. Otro=8 Medio: Transporte público=1. Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. A pie=10.. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2 4. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2 104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) ¿Tiene servicio de: A. Medio de trans (KM) Total Hora Min...Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…… . Tren=5.Letrinas composteras hay?……………………………… . Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2 2. ceso (código)porte (Código) A Capital del distrito. PAGAN POR EL Familias SERVICIO . acequia. Moto=7. Carretera afirmada=4. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2 3. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2 5. Via fluvial/lacustre=6.

B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA mm aaaa ÚLTIMA ELECCIÓN? 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. ¿CUAL ES EL 2O3 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? B. AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…… ……… 8 116 ¿LA ORGANIZACIÓN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 Pase al módulo 2 117 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2 Otro (especifique) 3 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" FIN DE LA ENTREVISTA MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS) 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION. CUAL? (Multiple) No………………………… 2 Muncipalidad………… 1 SUNARP………………. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1 Asociación de usuarios ………………………………………………………………2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3 Comité de agua ………………………………………………………………………………4 Otro 5 (especificar) 203 A.………3 3 Pase a 204 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? Organización comunal….………4 Operador especializad 2 Otro 5 Proveedor privado…. CUANTO ES EL Nuevos soles MONTO MENSUAL? 113 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…… ……… 8 114 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 Otro 7 (especifique) 115 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO. 2 Otro 3 (especifique) . OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO? Si… ……………………… 1 205..1 Municipalidad………….

Cargo C.. Alicate………………………1 2 m. ¿Cuál es Recibe F. Libro de control de recaudos. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 f. Baldes… ………………1 2 e. Pico ………………………1 2 h. Tesorero 1 2 1 2 zación Secretario 3 1 2 1 2 1 2 Comuna l Fiscal 4 1 2 1 2 1 2 Vocal 5 1 2 1 2 1 2 Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2 Otros Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2 Otro 8 1 2 1 2 1 2 207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION? (Verificar documentos) Tiene Actualizado DOCUMENTOS SI NO SI NO a. 1 g. Padrón de usuarios…. 1 2 1 2 b. 1 2 k. incen. Escoba… ………………1 2 d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 e. G.) en las 4 Secundaria completa tivo 2 Exoneración de (S/. ………1 2 1 2 c. Desarmador ………1 2 n. 1 331 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ? Kit de proteccion SI NO SI NO Botas……………………………1 2 Mamelucos ………………1 2 Protector de gase 1 2 Otros……………………………1 Gafas… ………………………1 2 Otros……………………………1 Guantes…… ………………1 2 Otros……………………………1 209 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE: TIEMPO Junta Directiva Usuarios Semanalmente………………………………………………………… 1 1 Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Una vez al mes. Lampa………… ………1 2 i. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 g. Libro de caja (ingresos y egresos). Genero D.1 Pago (S/.……………………………………………………… 3 3 Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 . Arco de sierr ………1 2 l. 1 f. Llave stilson… ………1 2 j.Otros …………………. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 k. Martillo ………………1 2 b. Qué tipo de el monto 1 Primaria incompl. ………………………………1 2 1 2 b.. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2 ¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA? Herramientas SI NO Herramientas SI NO a. ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. Reglamento de la Junta………. mensual 1 Hombre 2 Primaria completa algún incentivo recibe? que recibe? B.Otros…………………. 1 2 1 2 a. Nivel Educativo E.. Estatutos de la JASS/Organización………. Llave francesa……. ………………1 2 1 2 d. Escobill ………………1 2 c.206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud) A. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 h. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 j. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2 i.Otros…………………….) actividades 5 Superior por el pago del servicio de la Junta cargo o 99 Otro Directiva? servicio (especifique) (Sólo para el ? operador) SI NO H M Código SI NO Código Código Presidente 1 1 2 1 2 1 2 JASS/ 2 1 2 Organi.

...……………………………………………………… 3 Deterioro de accesorios……… ……………………………………………………… 4 Otro___________________________________________ 5 Otro___________________________________________ 6 Otro___________________________________________ 7 (especifique) 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique el padrón de usuarios) N° DE USUARIOS 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Si… ………………………………………………………………………………………1 No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Mensual…. ……………… 1 Semestral ……………………… 3 Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4 Otro 5 (especificar): XX ¿CUÁNTO ES LA CUOTA PROMEDIO? NUEVOS SOLES 217 ¿CUÁNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTÁN ATRA_ SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON? N° DE USUARIOS MOROSOS 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS USUARIOS? N° DE CUOTAS 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? (Respuestas múltiples) No………………………………………………………………………………………………………… 1 .… 2 Más del 75%......... 1 Entre 50% y 75%.................................... 1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro_________________________________ 99 99 (especifique) 210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Menos del 25%.....………….. ……………………………………………………… 1 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2 Obstrucciones en las tuberías....… 4 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples) Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2 Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3 Personal contrata ……………………………………………………………………… 4 Otro 5 (especifique) 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples) Roturas de tuberías... 3 Entre 25% y 50%........

se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 Sí. ¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Da asistencia técnica sobre operación. ……… 5 Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar) 6 228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA. Otro(especifique) 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS MONTO PROMEDIO? SOLES No…………………2 (último año) 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A LA ORGANIZACIÓN /JASS? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4 Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. Semestral = 3. se recortó. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/. Trimestral=2. se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 Sí. Sí.) Retribución al Operad ………………1 Compra de cloro…… ………………………2 Gestiones del Consejo Directi 3 Energí ………………………………………………4 Combustible………………………………………5 Herramientas… ………………………………6 Accesorios ………………………………………7 Materiales ………………………………………8 Pago al ANA o AL ………………………9 Otros (especifique)…………… ………………………………10 TOTAL 11 Mensual =1. la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 Sí.… ……………………………………………………………………………… 2 No………………………………………………………………………………………………………… 3 Pase a 223 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO? Monto (nuevos soles) 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. (Respuestas múltiples) Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 Según taller de cuota familiar/POA… ……………………………………… 2 Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 Otro 5 (especifique) 224 A. cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 Sí.) Tiempo (Cód. OPERACIÓN Y MANTENI- MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? B.¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN. otro 5 (especifique) 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS No………………………………………………… 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? Sí. Al año= 4. rehabilitación 1 2 y mantenimiento del sistema……………………………………………… Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2 .

Conservación de cuenca ……………… 1 2 Ninguna…… 8 g. SINO PASE A 307 . Otro 1 Otro ______ 9 III. 1 2 cloración y cantidad adecuada)… ……………………………… Otro 1 (especificar): 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA? MVCS… ……………………………… 1 EPS ……………………………… 5 DRVCS ……………………………… 2 Ninguna…… ……………… 6 MINSA ……………………………… 3 Otro (especifique) ONG…………………………………… 4 7 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Limpieza. Días a D. Fueron B. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO A.¿Durante todo el a 1 2 b. Educación sanitari ……………………… 1 2 EPS…………. ¿Qué institución(es) ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los SI NO últimos 2 años? a. Elaboración del plan de trabajo para Municipio 3 1 2 la gestión.… 6 f. % de Epoca continua? la al día semana familias Si No a. Manejo Administrativo ……………… 1 2 MVCS………… 1 b. desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5 e.¿En época de lluvia 1 2 Si< 24 horas ó <7 días pase a pregunta 305. operación y mantenim MINSA……… 4 d. ¿En época de esti 1 2 c. Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2 Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………… 1 2 Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………… 1 2 Controla la calidad del agua (continuidad del servicio.¿Tiene agua B. SISTEMA DE AGUA 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código No………………………………………………… 2 Pase a 302 Nombre CCPP Código de CCPP 1 2 3 4 5 6 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA? A. Horas C. Operación y mantenimiento de 1 2 DRVCS ……… 2 c. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 ALA/ANA…… 7 g.

.... ……………………………… ..304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA PERMANENTE? Sí............. ¿Por accesorios malogrados? ………………………………………1 2 d. ………………………………………1 2 c..... ………………1 2 f........ adobes.. No sabe / No precisa... ¿Por fugas de agu ………………………………………………………1 2 i....... Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 k.. ¿Por capacidad de p ………………………………………………1 2 h.……………………………… 1 Pase a 307 Sí. ¿Por ampliación del sistema?….... ¿Por infraestructura inconclusa?..... ¿Por tuberías deteri ………………………………………………1 2 g.. ……………………………………………………… 3 305 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? (Respuestas múltiples) SI NO a.... ¿Por rendimiento de fuente ………………………………………1 2 b..... pero funciona parcialmente ……………………… 2 No funciona....... funciona normalmente..... ……………………… ¿Cuál es la población total?. ………………………………………………………8 213 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS PROBLEMAS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Días…… ……………………… 1 Meses………………………… 2 Años… ……………………… 3 307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA? AÑO No sabe…… ……… 8 308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA? Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 Otro 7 (especifique) 309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO. AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? AÑO No sabe…… ……… 8 Ninguna…………… 9 310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4 Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5 FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6 Otro 7 (especifique) 312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Cada mes.. ¿Por infraestructura deterio ………………………………1 2 e... etc) ………1 2 j..……………………………………………………………………… 1 ### ……………………………………………… 2 4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… ……………………………………………… 3 3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… ……………………………………………… 4 2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… Nunca… ……………………………………………………………………………………… 5 Otro 6 (especifique) 313 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS… … Viviendas en total existen?........... ¿Por inadecuado uso del agua (riego..

4 Otro 5 (especifique) 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN..... ¿Cual es la población atendida?.... ……………………………… 2 Agua tiene color (rojizo.... Viviendas tienen micromedición?. 4 No se realiza 2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar) 3 Una vez al año a............. ¿UTILIZA CLORO/ LEJÍA? Si… ……… 1 Kilogramos… 1 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA? Litros………… 2 No………… 2 Pase a 317 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA? 1 Cada 3 meses......... Viviendas son abastecidas por pileta?.. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5 …………………… e... plomo.............……………………………… 1 2 3 4 5 …………………… b..... Línea de conducción/impulsión………... DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317 XX PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA. ……………… .................... ……… ... Captación…….. Presentación del cloro B...... ……………… Costo por m3 (nuevos s 314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 Agua turbia………………… …………..………1 Gránulos……………………………2 Cloro al 70%... Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5 …………………… d.... 1 2 3 4 5 …………………… c. ………2 Tabletas/pastillas……… 3 Cloro al 90%.. 4 Otro 5 Otro 5 . ……… ... .....viviendas habitadas con conexión hay?............. 3 Caseta de bombeo/equipo de bombeo……………………………….....……………………………………………………… 5 Cloro gas… ……………………………………………………………………………………… 6 No funciona ……………………………………………………………………………… 7 Otro 8 (especifique) 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 Salida de la planta de tratamien …………………………………...... amarillo)………… 3 Otros… ……………………………………………………………………………… 4 Característica N°Semanas N° Meses Agua turbia Agua con color Otro B. Y CONCENTRACION DEL CLORO? A.. ………3 Gas………………………………………4 Cloro al 99%... Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5 …………………… 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? Si… ……………………………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1 Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2 Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4 Por embalse goteo inverso….............viviendas no habitaas con conexión hay?......... Concentración Solución líqui ………………1 Cloro al 65%.

.……………………………… 1 2 c. ¿CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO? . 5 323 POR RECARGA: Kilogramos ……… 1 A. Privado ……………………………………………………………… 1 2 e. ………………………………2 Una vez al ano ………………7 Cada 2 meses (6 veces al ano)…………. Establecimiento de salud…. (especificar) (especificar) 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?.……… 3 Otro 8 Cada 3 meses (4 veces al ano)……………………. 4 (especificar) Cada 4 meses (3 veces al ano)…………. Otro 1 2 (especificar) 319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA LA CLORACION DEL AGUA? Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano) 6 ……………… Cada mes. Municipalidad…… ……………………………………………… 1 2 b. (Espontanea y multiple) Obtención del clor Venta Donación a. ONG ……………………………………………………………………… 1 2 d. ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA? Litros………………… 2 Monto (nuevos soles) B.

2 Pozo perforado/ ent 15 Río/ quebrada / riachuel 23 NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia A.4 . Caudal total (L/S) 343. 1 2 D.. Distancia Tiene SUBTERRANEA SUPERFICIAL Aflora. ……………………………………………………… 2 IR A MÓDULO IV... 1 2 C. de la fuente al Manantial de ladera 11 miento ción de reservorio uso de Manantial de fondo 12 Concen.. TIEMPO Kms.3 Bombeo con tratamiento. 342.. 1 2 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 1 IR A MÓDULO IV. Y CUANTO TIEMPO NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? A... DISTANCIA B.. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 340 Tipo de Fuente 341...SS.. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar) 332 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2 C.. 324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER. (Respuestas espontáneas) Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2 Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 Desconoce el uso del cloro…………………………………………………………… 4 Provoca enfermedad a nuestros animales… ……………………… 5 Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 No tiene cloro… ……………………………………………………………………………… 7 Otro (Especificar)_______________________________ 8 329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 No sabe……………………………………………………………………… 3 330 El EE. agua Metros………………1 Galería filtrante 13 Lago / laguna 21 trado...1 Gravedad con tratamiento. Minutos 1 Horas…… 2 325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 No………………………………………………………………………………… 2 326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas) No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1 No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 2 No tiene comparador del cloro residua ……… 3 No tiene reactivos (DP ……………………………………… 4 Otro 5 (especificar) 327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el resultado Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm Pase a Última vivienda 2 ppm 329 328 ¿POR QUE NO CLORA?... ……………………………………………………… 4 IR A MÓDULO IV. ……………………………………………………… 3 IR A MÓDULO IV. 344......1 Kilometros…… 2 Pase a Pozo excavado 14 Canal 22 342 Difuso. resolu.. 1 2 B..2 Bombeo sin tratamiento.

Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3 7. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 10. Estado operativo actua Opera A. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 6. SSHH. baños 1 2 1 2 3 1 2 3 33. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 8. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3 15. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 30. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3 Alcantarillado o Eliminación de Excretas 29.funcionamiento C. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 26. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea 1 2 1 2 3 1 2 3 9. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3 13. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3 OBSERVACIONES . Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 25. Estado físico actual D. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 28. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 11. Tiene Colap. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 14. Canti. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3 Reservorio 22. Saneamiento en situ (UBS. VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2 MÓDULO IV.Nor Deterio- Componentes del Sistema de Agua SI NO dad mal rado sado normal o opera 1. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3 17. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 19. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 18.Opera limitad No DESCRIPCIÓN B. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 31. CAPTACIONES SUBTERRANEAS MÓDULO V. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3 20. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3 27. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vi 1 2 1 2 3 1 2 3 21. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 23. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 5. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 16. CAPTACIONES SUPERFICIALES D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS) 339 Componentes del sistema . Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 24. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3 4. letrinas. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3 12. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3 2. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3 32. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3 3.

.

…… 3 Pozo…… ……………………………… 2 Centro poblado vecino…… 4 Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………… 4 Otro 5 Ecológico o compostera……………………………………………… 5 (especifique) Compostaje continuo……………………………………………… 6 107 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Hoyo seco ventilado…………………………………………………… 7 DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Otro 8 Si… ……………………… 1 No ………………… ……… 2 (especificar) Verifique y Pase a 116 89 . 1 Sector…. ceso (código) porte (Código) 1 2 Vía: Trocha=1.. 2 Barrio…. Bicicleta=8. ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL DD COD_EN NUMERO CODIGO DEL CUESTIONARIO A. Camino de herradura=2. 5 Dirigente de la comunidad= 1. Establecimientos / Centros ¿Tiene? B.. Electricidad…… …………………………………………………………………………1 2 1.…………………………………………………………1 2 2. Bote/lancha=6. Auto=3. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR FECHA DISTRITO CARGO NOMBRES Y APELLIDOS dd mm aaaa NOMBRE CENTRO Entrevista-dor POBLADO Anexo. 4 TIPO DE CC PP Supervisor Otro (especificar)____________________________________________________________________ 5 Nucleado… ……………… 1 Disperso……… ……… 3 D.HH…. Camión=2. 3. 4. Mototaxi=4. Operador del sistema=4. Distancia C. Centro Educativo Secundario…… ……… 1 2 1 2 1 2 5. Código E. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO ZONA UTM DATUM DEPARTAMENTO COORDENADAS ALTITUD (msnm) Este: Norte: PROVINCIA C. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS PATRON CCPP Seminucleado… ……… 2 Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. Otro=8 Medio: Transporte público=1. A pie=10. Centro Educativo Inicial/PRONOEI…… 1 2 1 2 1 2 3. Teléfono Comunitario… …………………………………………………………1 2 104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO A. Otro miembro de Organización Comunal=3. Carretera afirmada=4. Otro=11 105 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA 108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN DE AGUA? LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple) Si… ……………………… 1 Pase a 107 No ………………… ……… 2 Sistema de alcantarillado con PTAR…………………… 1 106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? Sistema de alcantarillado sin PTAR………………………… 2 Camión cisterna o similar 1 Río. Camino carrozable=3. Servicio de Radiotelefonía… …………………………………………………1 2 3. Moto=7. Carretera asfaltada=5. Tiempo D. Presidente de Organización Comunal MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD (A&S)=2. cercano que si tenga código de centro poblado). acequia. DD PP dd CCPP Nombre y Apellidos Teléfono de CÓDIGO CENTRO Cargo contacto POBLADO (Si el centro poblado no tiene código. Vía de ac. C.HH / Baños? 102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO SI NO SI NO SI NO 1. Via fluvial/lacustre=6. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. Otro (especificar)=5 (De preferencia aplicar a Presidente del CCPP) 101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? . 2.F. Centro Educativo Primario…………………… 1 2 1 2 1 2 4. Otro (especificar) 6 6 Agua? SS.Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? Lengua que hablan 1° L 2° L 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- Castellano………………………………………………………………………………………1 1 TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- Quechua…… …………………………………………………………………………………2 2 MIENTO? Shipibo conibo …………………………………………………………………………3 3 (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Aymara……… …………………………………………………………………………………4 4 ¿Tiene servicio de: Awajun……………………………………………………………………………………………5 5 A.3 AA. Cabina de Internet…………. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Establecimientos de Salud ……………… 1 2 1 2 1 2 2. Servicio de Telefonía Celular……… …………………………………………1 2 4. manantial o sim 3 Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….. Vía ferrea=7. Medio de trans- (KM) Total Hora Min. anote el nombre del centro poblado más 1. Tren=5. Acémila=9..

¿CUANTAS… 116 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple) a. Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. La Organización/JASS tiene (leer cargo): B. 1 2 1 2 b.. ……… 3 Pase a 203 Pase a 204 112 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? LA ADMINISTRACIÓN. circule el código Directiva? 2 Primaria completa cargo/ recibe? (S/. ¿Qué tipo de algún incen. ¿Recibe G. 330 Y 331 ENTREVISTA 110 ¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS. Organización comunal….. 1 2 1 2 i.. Informe económico anual……………………………… 1 2 1 2 90 . B.) correspondiente) 2 Mujer servicio? 1 Pago (S/. Letrinas composteras hay?………………………………… Otro (especifique) 3 d.………. 1 2 1 2 h. Ninguna…………………………… 9 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO? 115 ¿LA ORGANIZACIÓN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS Si… ……………………… 1 205. Tiene Actualizado Tiene Actualizado DOCUMENTOS DOCUMENTOS SI NO SI NO SI NO SI NO a. 329. Libro de control de recaudos……………………………. ¿Cuál es el las actividades F. CUÁNTO ES EL Operador especializado 2 Otro 5 MONTO MENSUAL? Nuevos soles Proveedor privado…. Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…… Pozo ciego… ……………………………………………………………………………………… 1 b. ¿Participa en C. Libro de caja (ingresos y egresos)……………………. 1 2 1 2 l. Viviendas tienen baños con arrastre hidraulic Campo abierto……………… ……………………………………………………………… 2 c. monto de la Junta 1 Primaria incompl. Registro de cloro residual……………………………. PAGAN POR EL Familias OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE SERVICIO AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? PASE A MÓDULO IIA. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA mm aaaa AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? ELECCIÓN? AÑO No sabe……… ………………… 8 204 ¿LA [ORGANIZACIÓN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. CUÁL? (Respuestas múltiples) FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS? No………………………… 2 Municipalidad… ……………… 1 Si… ………………………………………………………………………………………………… ……… 1 SUNARP……………………………… 2 No…………………………………………………………………………………………………… ……… 2 Otro 3 Pase al MODULO II (especifique) 206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud) A.) 3 Secundaria incompl. 1 Municipalidad…… 4 B. Verificar documentos.. A.. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales 1 2 1 2 c. 2 Exoneración 4 Secundaria completa de pago del 5 Superior servicio (Sólo para el 6 No sabe 99 Otro operador) (especifique) SI NO H M Código SI NO Código Monto Presidente 1 1 2 1 2 1 2 Tesorero 2 1 2 1 2 1 2 Secretario 3 1 2 1 2 1 2 Fiscal 4 1 2 1 2 1 2 Vocal 5 1 2 1 2 1 2 Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2 Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2 Otro (especifique) 8 1 2 1 2 1 2 207 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?. 1 113 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE Asociación de usuarios… ……………………………………………………………… 2 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. ¿Cuál es la población atendida?……………………………. Estatutos de la Organización/JASS……………………. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA _____________________ ORGANIZACIÓN 114 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO.Agua) 111 ¿CUÁNTAS FAMILIAS: 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN. Sexo D.109 EN ESTE CENTRO POBLADO. 1 2 1 2 k. Reglamento de la Junta……………………………………. tivo por el incentivo recibe? mensual que 1 Hombre (Si la respuesta es "SI". PAGAN POR EL SI SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Si… ……………………… 1 No ……………………… 2 Pase a 112 CONTINÚE LA ENTREVISTA (De preferencia aplicar al Presidente de la Organización de AOM . Padrón de usuarios…………………………………………… 1 2 1 2 j. Nivel Educativo E.. ……………… 3 Municipalidad…… ……………… 1 ONG………………………………… ……… 5 Comité de agua… ……………………………………………………………………………… 4 Gobierno Regional…… ……… 2 La comunidad… ………… ……… 6 Otro 5 FONCODES… ……………………… 3 No sabe…… ………………………… 7 (especificar) PNSR…… ……………………………… 4 Otro ________________ 8 203 A. Manual de Operación y Mantenimiento. Plan Operativo Anual…………………………………… 1 2 1 2 e. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?……………… MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO e. SI RESPUESTA DE LA RESPONDA PREGUNTA 105 ES: PREGUNTAS: FIN DE NO 310.. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS AÑO No sabe………………… 8 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)……. 1 2 1 2 d.

Libro de Actas de la Asamblea…………………………… 1 2 1 2 91 . 1 2 1 2 g. Otro…………………………………………………………….f. Recibos de ingresos y egresos…………………………… 1 2 1 2 m.

1 2 N° de cuotas e. Semestral = 3.. (especifique) Taller de cuota familiar/POA .... No…………………………………………………………………………………………. Otro………………………. 1 2 i.Otro…………………………. 6 Accesorios……………………. 1 2 USUARIOS? d. 2 De 75% y más . Pico……………………… 1 2 h. Arco de sierra……….Votación……….. Trimestral=2. Llave francesa……… 1 2 k..Votación………… ……………………… 1 211 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Propuesta de Consejo Directivo . Martillo……………………. 4 4 Sí.. cobros adicionales / multas………………………………………………. 9 214 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otros ________________________________ 10 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? (especifique) Si… ………………………………………………………………………………………1 Código: Mensual =1... 9 9 (nuevos soles) Nunca…………………………………………………………… 10 10 Otro__________________________________ 99 99 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. Guantes………………. Gafas…………………….. 1 2 f. 3 Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3 Entre 25% y menos del 50%.. Desarmador…………. 3 3 Sí... se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 KIT DE PROTECCION SI NO KIT DE PROTECCION SI NO Sí. 1 2 f. Escoba………………………. Botas……………………. 1 Sí. Llave stilson…………. OPERACIÓN Y MANTENI- Consejo Directivo…… ………………………………………………………………… ……… 1 MIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS Operador…… ………………………………………………………………………………… ……… 2 POR LA CUOTA FAMILIAR? Monto Tiempo Comunidad / Usuarios……… ………………………………………………………… ……… 3 B. Alicate…………………. 1 2 j. Al año= 4... la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 a... 1 2 n. 6 6 Pase a 223 Cada 6 meses ……………………………………………….. Lampa…………………. 1 2 g... 1 2 b. se recortó.. Escobillas…………………… 1 2 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS c. 1 Entre 50% y menos de 75%.. 1 2 e.208 ¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA 217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?... 5 5 No………………………………………………………………………………………………………… 3 Cada 4 meses ……………………………………………….Otro…………………………… 1 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? 209 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE (Respuestas múltiples) PROTECCIÓN PERSONAL?.. Otro……………………… 1 (especifique) d. otro 5 c. 2 POR USUARIO Otro 5 (último año) (especificar) 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A 216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? LA ORGANIZACIÓN /JASS? Nuevos soles Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 92 ..… ……………………………………………………………………………… 2 Cada 3 meses ……………………………………………….. 4 b..…………… 7 N° de usuarios Materiales…………………………………… 8 Pago al ANA o ALA……………………….. 1 Lea la lista y marque una respuesta para cada ítem.. Sí... 8 8 Monto Sólo para emergencias…………………………………. No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225 Otro=5 (especifique) 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA 215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Nuevos Si……………… 1 Mensual…... Comparador de cloro….... Baldes………………………. Protector de gases... 1 2 l.. 1 2 m. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA? (S/.) (Código) Personal contratado………… ………………………………………………………… ……… 4 Retribución al Operador……………… 1 No realizan…………………………………………………………………………………… ……… 5 Compra de cloro………………………….. 2 Otro 6 Gestiones del Consejo Directivo 3 (especifique) Energía………………………………………… 4 213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Combustible………………………………… 5 DE LA ORGANIZACIÓN/JASS? (Verifique el padrón de usuarios) Herramientas………………………………... 7 7 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? 1 vez al año ………………………………………………….. ¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN. Mamelucos…………… 1 2 Sí. 1 g.... se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 Cada 2 meses ……………………………………………….……………… 4 No sabe/ no precisa………………………………………………………………………… 4 Otro 5 212 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA (especifique) INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples) 224 A.. Otro……………………… 1 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 210 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE: Si… ……………………………………………… 1 N° de usuarios TIEMPO Junta DirectivaUsuarios No………………………………………………… 2 Semanalmente……………………………………………… 1 1 Cada 15 días………………………………………………… 2 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? Una vez al mes……………………………………………. PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? Lea la lista y marque una respuesta para cada ítem.. ……………………… 2 Menos del 25%. 1 2 h.. N° de usuarios morosos HERRAMIENTAS SI NO HERRAMIENTAS SI NO a.………………… 1 Semestral… ………………………… 3 ¿CUÁNTO FUE EL soles MONTO PROMEDIO Trimestral… ……………… 2 Anual……………………………… ……… 4 No……………..

93 .

227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? 304 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS
Cada mes………………………….. 1 Cada 4 meses……………………. 4 PROBLEMAS?
Cada 2 meses…………………. 2 Cada 6 meses……………………. 5 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
Cada 3 meses………………….. 3 Otro ___________________ 6 No………………………………………………………………………………………………………… 2
(especificar)
305 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA
228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA, PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS Días…… ……………………… 1
SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Meses… ……………………… 2
a. Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación y Años…… ……………………… 3
1 2
mantenimiento del sistema……………………………………………..
b. Capacita……………………………………………………………………….. 1 2 306 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA?
c. Provee cloro………………………………………………………………….. 1 2 Año No sabe……………… 8
d. Da mantenimiento al sistema……………………………………….. 1 2
e. Amplia o rehabilita el sistema……………………………………….. 1 2 307 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA?
f. Subsidia cuotas familiares……………………………………………… 1 2 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4
g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5
1 2
cloración y cantidad adecuada)……………………………………………………….. FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6
h. Otro 1 Otro 7
(especifique) (especifique)
229 ¿EXISTE(N) INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN 308 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas múltiples) AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
MVCS……………………………….. 1 EPS………………………………. 5 Año No sabe……………… 8
DRVCS………………………………. 2 Ninguna………………………. 6 Ninguna…………… 9
MINSA…………………………….. 3 Otro________________ 7 309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
ONG…………………………………. 4 (especifique) SISTEMA DE AGUA?
Cada mes.............................................…………….................. 1
230 LOS MIEMBROS DE LA A. Fueron B.¿Qué institución(es) los 4 veces al año (cada 3 meses)………………………………………… 2
ORGANIZACIÓN/JASS capacitados en: capacitó en los últi-mos 2 3 veces al año (cada 4 meses)………………………………………… 3
SI NO años? (Resp Múl) 2 veces al año (cada 6 meses)………………………………………… 4
a. Manejo Administrativo………………………… 1 2 MVCS…………………………1 Nunca………………………………………………………………………………… 5
b. Operación y mantenimiento de agua…. 1 2 DRVCS…………………… 2 Otro 6
c. Elaboración del plan de trabajo para la Municipio……………… 3 (especifique)
1 2
gestión, O&M del servicio de agua…………. MINSA………………….. 4 310 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS…
d. Limpieza, desinfección y cloración del S 1 2 ONG…………………….. 5 a. Viviendas en total existen?.....................
e. Educación sanitaria……………………………… 1 2 EPS………….……………. 6 b. ¿Cuál es la población total?...................
f. Gasfitería…………………………………………….. 1 2 ALA/ANA………………. 7 c. Viviendas habitadas con conexión hay?.
g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8 d. Viviendas no habitadas con conexión hay?
h. Otro:___________________________ 1 Otro _____________ 9 e. ¿Cual es la población atendida?.............

Decimales
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO f. Viviendas son abastecidas por pileta?...
A. SISTEMA DE AGUA g. Viviendas tienen micromedición?.........
301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? (En caso de que existan viviendas con micromedición)
Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código h. ¿Cuál es el costo por m3 (nuevos soles)?...
No………………………………………………… 2 Pase a 302
Nombre CCPP Código de CCPP 311 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?
1 Agua clara todo el año…………………………………………… 1
2 Agua turbia……………………………………...………………….. 2
3 Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)…………….. 3
4 Otro (especifique)_____________________________ 4
5 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
6 312 ¿REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
302 ¿CUÁL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1
A. C. D. % de familias
B. No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 315
Días a la que abastece el
Epoca Horas al día semana sistema 313 PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/
a.¿Durante todo el año?…………… LEJÍA?
b. ¿En época de estiaje?…………… Si… ……… 1 ¿QUE CANTIDAD Kilogramos…… 1
DE CLORO UTILIZA?
c.¿En época de lluvia?………………. Litros…………… 2
Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 días y col. D= 100% No………… 2 Pase a 315
entonces Pase a 306. Sino continúe con 303.
303 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? SI NO 314 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS
a. ¿Por rendimiento de fuente? ………………………………………. 1 2 COMPONENTES DEL SISTEMA?
b. ¿Por ampliación del sistema?…........................................... 1 2
c. ¿Por accesorios malogrados?……………………………………….. 1 2 1=Cada 3 meses 4=No se realiza
5=Otro (especifi-
d. ¿Por infraestructura deteriorada?……………………………….. 1 2 2=Cada 6 meses que)
e. ¿Por infraestructura inconclusa?......................................... 1 2 3=Una vez al año
f. ¿Por tuberías deterioradas?…………………………………………. 1 2 a. Captación…………………………….. 1 2 3 4 5 ………………………
g. ¿Por capacidad de pago?.……………………………………………. 1 2 b. Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5 ………………………
h. ¿Por fugas de agua?.……………………………………………………. 1 2 c. Reservorio……………………………. 1 2 3 4 5 ………………………
i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)……………………… 1 2 d. CRP6 y CRP7…………………………. 1 2 3 4 5 ………………………

94

j. Otro: ¿Cuál?______________________________________ 1 e. Red de distribución………………. 1 2 3 4 5 ………………………
k. No sabe / No precisa............................................................. 8

95

315 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? 321 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Si… ……………………………………………… 1 Pase a 317 LA CLORACION DEL AGUA?
No………………………………………………… 2 Cada 15 días…… ……………………………………………………………………………… 1
316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas) Cada mes.. ……………………………………………………………………………………… 2
Por el sabor desagradable………… ………………………………………… 1 Cada 2 meses (6 veces al año)………….………
……………………………………………………… 3
El agua clorada causa enfermedad… ………………………………… 2 Cada 3 meses (4 veces al año)…………………….
……………………………………………………… 4
Falta dinero/no alcanza el dinero…… ………………………………… 3 Cada 4 meses (3 veces al año)………….
……………………………………………………… 5
Desconoce el uso del cloro……....………………………………………………… 4 Cada 6 meses (2 veces al año)………………
……………………………………………………… 6
Provoca enfermedad a nuestros animales…………… ………………… 5 Una vez al ano …………………. ……………………………………………………… 7
Los cultivos se malog ………………………………………………………… 6 Otro 8
No tiene cloro…… ………………………………………………………………………… 7 (especifique)
Otro 8 322 A. ¿QUE CANTIDAD DE CLORO Kilogramos……… 1
(especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326 UTILIZA POR RECARGA? Litros………………. 2
Porque el equipo está deteriorado………… ………………………………… 9
(Si circuló el código 9 deberá continuar con la Pregunta 317) B. ¿CUÁL ES EL COSTO TOTAL Monto (nuevos soles)
317 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? DEL CLORO POR RECARGA?
Hipoclorador por difusión ………………………………………………… ……… 1
Dosificador por goteo o flujo constante………… ………………………… ……… 2 323 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO
Dosificador por erosión de tabletas ………………………………… ……… 3 NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
Clorinador automátic ………………………………………………………… ……… 4
Por embalse goteo inverso….. ………………………………………………… ……… 5 A. DISTANCIA B. TIEMPO
Cloro gas………………………………………………………………………………………… ……… 6 Kms. Minutos… 1
Otro 8 Horas…… 2
(especifique)
318 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Captación ………………………………………………………………………………… ……… 1 Si……………………………………………………………………. 1 Pase a 326
Reservorio ………………………………………………………………………………… ……… 2 No………………………………………………………………….. 2
Salida de la planta de tratamiento… ………………………………… ……… 3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. ………………………… ……… 4 325 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)
Otro 5 No sabemos cómo hacerlo… ……………………………… 1
(especifique) No sabíamos que teníamos que hacerlo…… ……… 2
319 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACION DEL CLORO? No tiene comparador del cloro residual… ……… 3
A. Presentación del cloro B. Concentración No tiene reactivos (DPD ……………………………………… 4
Solución líquid ……………… 1 Cloro al 65%.....
………………… ……… 1 Otro 5
Gránulos……………………………… 2 Cloro al 70%.....
………………… ……… 2 (especificar)
Tabletas/pastillas… ……… 3 Cloro al 90%.....
………………… ……… 3 326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el
Gas……… ……………………………… 4 Cloro al 99%.....
………………… ……… 4 resultado
Otro___________________ 5 Otro 5 Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm
(especifique) (especifique) Última vivienda 2 ppm
320 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?.
(Respuestas múltiples) 327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Obtención del cloro Si… ……………………………………………………………………………… 1
Venta Donación No………………………………………………………………………………… 2
Pase a 329
a. Municipalidad………………………………………………. 1 2 No sabe……………………………………………………………………… 3
b. Establecimiento de salud……………………………… 1 2
c. ONG…………………………………………………………….. 1 2 328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
d. Privado………………………………………………………… 1 2 Cada mes……………………… 1 Cada 6 meses………………………… 4
e. Otro 1 2 Cada 2 meses………………… 2 1 vez al año………………………… 5
(especifique) Cada 3 meses………………… 3 Otro (especificar)____________ 6
C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA
329 Tipo de Fuente 330. Aflo- 332. Tiene 333. Distancia de la
ramiento 331. Caudal total (L/S) resolución fuente al reservorio
SUBTERRANEA SUPERFICIAL de uso de
Manantial de ladera…… 11 agua (ANA)
Manantial de fondo 12 Concentra-
Galería filtrante…… 13 Lago / laguna……… 21 do…............1
Pozo excavado………… 14 Canal………………………… 22 Difuso…….….2 Metros……………1
Pozo perforado/ en 15 Río/ quebrada / ria 23 Kilometros… 2
Pase a 331
Código NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
334 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento.…… 1 ¿SE REQUIERE ELABORAR UN Si respondió 1 PASE A MÓDULO IV.1 AL TERMINO DEL
DIAGNÓSTICO EXHAUSTIVO DEL LLENADO DEL
Gravedad con tratamiento...........2 SISTEMA DE AGUA? SI Si respondió 2 PASE A MÓDULO IV.2 MÓDULO IV.
RESPONDA ITEM
Bombeo sin tratamiento.......... 3 Si respondió 3 PASE A MÓDULO IV.3 D. INFRAESTRUCTURA.
NO

96

. AL TERMINO DEL LLENADO DEL SI MÓDULO IV. INFRAESTRUCTURA.. RESPONDA ITEM D.. 4 Si respondió 4 PASE A MÓDULO IV.... NO Bombeo con tratamiento.4 CONTINÚE LA ENTREVISTA 97 ..

D. SSHH. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 24. INFRAESTRUCTURA 335 Componentes del sistema . Colap.funcionamiento B. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 6. Saneamiento en situ (UBS.Opera limitad No DESCRIPCIÓN Componentes del Sistema de Agua SI NO Normal rado sado normal o opera 1. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 16. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3 Alcantarillado o Eliminación de Excretas 30. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3 33. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 31. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3 15. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3 23. Estado operativo actual Opera A. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 10. baños ecológ 1 2 1 2 3 1 2 3 34. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3 OBSERVACIONES PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA Nombre y Apellidos DNI Cargo Firma y Sello 98 . Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 13. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3 5. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 27. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 14. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 19. Estado físico actual C. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3 20. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3 7. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3 Reservorio Coordenadas UTM Este Norte Altura 22. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3 29. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3 28. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 25. Tiene Deterio. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda 1 2 1 2 3 1 2 3 21. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3 2. letrinas. Caison 1 2 1 2 3 1 2 3 4. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3 9. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3 26. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3 3. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3 17. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 32. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 8. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3 18. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3 12. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea de 1 2 1 2 3 1 2 3 11.