You are on page 1of 9

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien
Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 25 tahun
Tanggal lahir : 02 Mei 1990
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Bungaran RT 05 RW 01 No. 212
Agama : Islam
MRS : Senin, 10 Oktober 2017
Jam MRS : 07.25 WIB
No. RM : 54-92-88

Suami Pasien
Nama Suami : Tn. R
Usia : 31 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Alamat : Jln. Bungaran RT 05 RW 01 No. 212

3.2. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Perut mules ingin melahirkan disertai keluar air-air dengan posisi
janin melintang

13

Riwayat Perjalanan Penyakit Os datang ke ponek dengan keluhan perut mules menjalar kepinggang sejak 1 jam SMRS. Riwayat ANC 1. Pasien rencana SC selektif selasa 10 oktober 2017 dengan dr. C.OG di Poli kebidanan RSMP dan dinyatakan letak janin melintang. Amirah. 14 B. ANC 1 kali di Poli RSMP usia kehamilan 38-39 minggu (Trimester III) .00 WIB. ANC dilakukan pada usia kehamilan 12 minggu (Trimester I) 2. 2 kali ganti pembalut/hari Keluhan Saat Haid : Tidak ada HPHT : 11 Januari 2017 TP : 18 Oktober 2017 D. Amirah. Riwayat Menstruasi Usia Menarke : 12 tahun Sikluas Haid : 28 hari Lama Haid : 5-7 hari. keluar lendir darah (-). Sp. Os pernah melakukan ANC di bidan tetapi tidak mengetahui posisi janinnya. Riwayat Kontrasepsi Pemakaian kontrasepsi KB suntik 3 bulan selama 2 tahun. os melakukan ANC 2 hari yang lalu pada hari sabtu 07 oktober 2017 dengan dr. Pasien melakukan ANC 1 kali di bidan. keluar air-air (+) jam 06. gerakan janin masih dirasakan. Riwayat Perkawinan Status Pernikahan : 1x Lama Menikah : 6 Tahun Usia Menikah : 22 tahun E. F. Os mengaku hamil cukup bulan. Sp.OG.

2017/ Hamil saat ini H. Riwayat Penyakit Terdahulu Penyakit jantung (-) Hipertensi (-) Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-) Asma (-) Tuberkulosis (-) I.5°C Pemeriksaan Fisik Kepala : Normocephali Mata : Conjungtiva anemi (-/-). 15 G.i kala 2 lama 2.3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. retraksi sela iga (-) . Pemeriksaan Fisik A. 2013/Perempuan/2900 g/Aterm/sc a. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit jantung (-) Hipertensi (+) Ibu Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-) Asma (-) Tuberkulosis (-) 3. Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 145 cm Berat Badan : 57 kg Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi : 81 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36. sklera ikterik (-/-) edema periorbital (-/-) Hidung : Polip (-/-) Thorax : Inspeksi : simetris.

27 cm.g His : 1 x 10’ 20” . striae gravidarum (+) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : tidak dilakukan Palpasi : hepar lien sulit dinilai Genitalia : discharge (-) Ekstremitas : akral dingin (-/-) edema (-/-) B. fundus teraba kosong Leopold II : keras. lunak tidak melenting bokong di kanan Leopold III : Teraba kosong Leopold IV :- DJJ : 140x/menit TFU : 27 cm Taksiran Berat Janin : . Murmur (-) gallop (-) Abdomen : Inspeksi: perut membesar kesamping. Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Leopold I : Tfu teraba 4 jari dibawah PX. melenting. skar operasi (-). kepala di kiri. 16 Palpasi : stem fremitus (+/+) sama kanan dan kiri Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-) Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I/II (+/+) normal. regular.

17 Pemeriksaan Dalam .0 /ul 4.9 g/dL 12.0 g/dL Jumlah Leukosit 9. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 Oktober 2017 PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin 11.0-16.0 g/dL Hitung Jenis Eosinofil 1.5 % 2-8 % Laju Endap Darah 83 mm/jam < 20 mm/jam Golongan Darah O .4 % 0-1 % Neutrofil Batang 0.0-50.Vaginal Toucher: Konsistensi portio : Lunak Posisi : Medial Pembukaan : 1 cm Selaput ketuban : (-) Pendataran : 30 % Bagian terbawah : Bahu Penurunan :- Penunjuk : Akromion Molase :- .4.0 % Monosit 6.0 % 2-6 % Neutrofil Segmen 77.2-11.7 % 20.0 % 1-3 % Basofil 0.Inspekulo : Nitrazine test (+) 3.7 % 40-60 % Limfosit 14.

030 pH 6.5 4.010 1.005 – 1. 18 Rhesus Positif Masa Pembekuan / CT 9 menit < 15 menit Masa Pendarahan / BT 2 menit < 6 menit KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu 72 mg/dL 70-140 /dL Urin Rutin Hasil Nilai Normal Warna Kuning muda Kuning Kejernihan Jernih Jernih Berat Jenis 1. Diagnosis Kerja G2P1A0 Hamil aterm dengan KPSW 1 jam dan riwayat SC 1 kali janin tunggal hidup letak lintang .5.5 Protein Urin Negatif Negatif Glukosa Urin Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilinogen Negatif Negatif Sedimen Epitel 4/lpk 1 – 15 Leukosit 2-3/lpb <5 Eritrosit 1-2/lpb <3 Silinder Tidak ada Kristal Tidak ada Bakteri Negatif Negatif Lain-lain Tidak ada 3.5 – 7.

Observasi KU.Temp : 36. Laporan Operasi Sectio Caesaria Selasa.IVFD RL gtt 20x/menit .TD : 130/90 mmHg .6. 10 Oktober 2017 Pukul 11.RR : 18x/menit .Inj. .00 WIB 3.Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis . Ceftriaxone 1 x 1g (i. apgar score 8/9 o Uterus di jahit sampai selesai o Abdomen di tutup lagi .Rencana SC pukul 10.Plasenta dilahirkan secara lengkap . DJJ .Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl .v) skin test terlebih dahulu. 19 3. Penatalaksanaan . TVI.00 WIB Vital sign: .Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain .Cek laboratorium darah rutin dan urin rutin .7 oC o Posisi pasien terlentang dengan anestesi spinal o Dilakukan insisi perut o Lahir neonatus : Laki-laki BB : 3020 gram PB: 50 cm.Nadi : 80x/menit .7.

GCS : 15 (Compos mentis) Pukul 12. TVI 2017 operasi TD : 120/80 mmHg . TVI.Kateter menetap 24 jam Nyeri luka Kontraksi uterus baik .v) operasi pusat .RR : 20x/menit .020 gr/ 50 cm/ APGAR Score 8/9 3.Nadi : 70x/menit . Follow Up Post Operasi Tanggal/Jam S O P 10 Oktober Os dijemput KU : Baik .Mobilisasi bertahap . 20 Pukul 12.00 WIB langsung N : 80x/menit .IVFD RL gtt 20x/menit Lokia : Rubra .4 oC .00 WIB N : 83x/menit .Kateter menetap 24 jam RR : 22x/menit .Pronalges supp 3x1 11 Oktober Nyeri bekas KU : Baik . Ceftriaxone 2x1gr bekas TFU : 2 Jari dibawah .Observasi KU.00 WIB Operasi selesai Vital sign: .30 WIB Pasien keluar kamar operasi Diagnosis pasca operasi: P2A0 post sc a/i letak lintang.Inj. 2017 dari OK TD : 120/70 mmHg Perdarahan 13. Neonatus Laki- laki/ 3.Temp : 36.8.IVFD RL gtt 20x/menit 13.Mobilisasi bertahap kebidanan T: 36.Cek Hb post op kebangsal RR : 24x/menit .4°C .TD : 120/70 mmHg . Vitamin C 2x1 (i.Observasi KU.Inj.

Boleh pulang besok 13 Mei 2017 Tidak ada KU : Baik .Terapi lanjut T: 36.BecomC 3x1 tab TFU : 3 jari dibawah .00 WIB N : 83x/menit .Cefadroxil 2x500 mg Lokia : Rubra .Ketoprofen 3x50 mg Kontraksi uterus baik .Lactamam 3x1 tab pusat Rencana: .Pasien Pulang RR : 22x/menit T: 36.Cefadroxil 2x500 mg Lokia : Rubra .off infuse 13.Terapi lanjut 13.Ketoprofen 3x50 mg Kontraksi uterus baik . 21 T: 36.Observasi KU.Becom C 2x1 tab TFU : 3 jari dibawah .5°C Kontraksi uterus baik TFU : 3 jari dibawah pusat .Lactamam 1x1 tab pusat 12 Oktober Tidak ada KU : Baik .off Kateter RR : 22x/menit .KIE N : 83x/menit . TVI 2017 keluhan TD : 120/80 mmHg .8°C .5°C .00 WIB keluhan TD : 120/80 mmHg .