You are on page 1of 1

PEMBINAAN, KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT
No. Dukumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :
Kepala UPT PUSKESMAS
BUGUL KIDUL
KOTA PASURUAN
dr. Ika Septa Lestari
NIP : 198309242010012021

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET
Apakah Penanggung Jawab program
1. mendata permasalahan yang akan
disampaikan.
Apakah Penanggung Jawab program
berkoordinasi dengan Kepala Puskesmas
2. Kebonagung dan pelaksana kegiatan
tentang materi dan kegiatan yang akan
dilaksanakan.
Apakah Peserta pertemuan membuat hasil
3.
kesepakatan pertemuan ?
Apakah Penanggung jawab program
4. membuat laporan kegiatan pertemuan
mengetahui Kepala Puskesmas Bugul Kidul?
Apakah Penanggung jawab program dan
5. pelaksana kegiatan melaksanakan tindak
lanjut kegiatan sesuai hasil kesepakatan?
Compliance Rate = ∑ Ya X 100% =
(∑ Ya + ∑ Tidak)

Pasuruan,
PELAKSANA / AUDITOR

---------------------------------------