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COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

CONSEJO NACIONAL

] E R T iit § $ u D o M é d ic o
Consejo kegioíial XV San Martín
GOBIERNO REGIONAL SAN MARTIN

Certifica. El qfflffeeci&j * ^ ¡ gngíM í£ió« am£>no ...
U.£. HOSPITAUI-2-TARAPOTO

hl médico que suscribe
certifica:
haber examinado a_C_
¡Je años de edad n a tu ra l.....
econtrá^dosele tu perfecto estado de salud

pertiú'

^¿nuel NovoaW-'
MEDICOCIRUJANO
CMP W 2

Fecha
? 0057321
REPSAC.