You are on page 1of 2

PEMERINAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jl. Trans Kalimantan Kab. Kapuas Kal-Teng Telp. Kode Pos 73581
Email: pkm.anjirserapat@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS
Petugas yang di nilai : Dr. Hj.TriRetnoWulandari

Audito :

Tanggal :

No KRITERIA PENILAIAN SELF AUDITOR EVALUASI TIDAK
EVALUATION LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 PetugasmemenuhipelayanandenganSUPER ?

2 Petugasbekerjatepatwaktu ?
3 Petugasberpakaianrapi,danmenggunakanatributlengkap ?

kecualiadakeperluanmendadak (suratijinmenyusul )? 6 Petugasmemberikanpelayananseoptimalmungkinsesuaiden ganpelayanan ? 7 Petugasmenjawabsegalapertanyaandenganmemberikaninfo rmasilengkap ? 8 PetugasmelakukankegiatanpelayanansesuaiSOP ? 9 Petugasmelaksanakankegiatansesuaistandarwaktu yang telahditentukandanmenyelesaikannyadengancepatdandeng ankualitaspekerjaan yang baik ? 10 Petugasmencatatsemuakegiatanpelayanan yang dilakukan ? .4 Petugasmengkondisikan agar selalubersihdanrapi ? 5 Bilapetugasadakeperluantidakmasukkerjamembuatsuratijin .