You are on page 1of 47

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN  

BPJS KESEHATAN 
 
 

BIMBEL UKDI MANTAP 

  www.bpjs­kesehatan.go.id 
 
 

Agenda 
Pengantar 

Kepesertaan 

Iuran 

Manfaat Jaminan Kesehatan 

Koordinasi Manfaat 

Fasilitas Kesehatan 

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan 

BPJS KESEHATAN 


 
PENGANTAR 
 

BPJS KESEHATAN 

Sistem Jaminan Sosial Nasional 
Hak konstitusional setiap orang  + Wujud tanggung  jawab negara  

• Standar minimal Jaminan Sosial  (Tunjangan kesehatan, tunjangan 
Konvensi ILO 102  sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan 
kecelakaan kerja, tunjangan  keluarga, tunjangan persalinan, 
tahun 1952  tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris 

Pasal  28 H ayat 3  • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan 
pengembangan dirinya  secara utuh sebagai manusia  yang 
UUD 45  bermanfaat".  

Pasal  34 ayat 2   • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh 
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak 
UUD 45  mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".  

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur 

BPJS KESEHATAN 

UU SJSN dan UU BPJS  ”1 JANUARI 2014. PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”  BPJS KESEHATAN  .

 PEKERJA. TENTANG JAMINAN KESEHATAN  PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013  TENTANG PERUBAHAN ATAS  PERATURAN PRESIDEN  REPUBLIK INDONESIA  NOMOR 12 TAHUN 2013. DASAR HUKUM  PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012  TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN  PERATURAN PRESIDEN  REPUBLIK INDONESIA  NOMOR 12 TAHUN 2013. 86 TAHUN 2013  TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI  KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG. TENTANG JAMINAN KESEHATAN  PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM  PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL   . SELAIN  PEMBERI KERJA.

Sistem Jaminan Sosial Nasional   3 Azas  5 Program  9 Prinsip  Jaminan  Kegotong­royongan   Kemanusiaan  Kesehatan  Nirlaba  Manfaat  Keterbukaan  Jaminan  Kehati­hatian  Keadilan sosial  Kecelakaan Kerja  Akuntabilitas  bagi seluruh  Jaminan Hari Tua  Portabilitas  rakyat  Kepesertaan wajib  Indonesia  Jaminan Pensiun  Dana amanat  Jaminan  Hasil pengelolaan dana  Kematian  digunakan seluruhnya    untuk pengembangan  program dan sebesar­ besarnya untuk  kepentingan peserta  BPJS KESEHATAN  .

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL Sosial  Kepesertaan  Komersial  Wajib bagi  Kepesertaan  seluruh (100%)  Sukarela  penduduk  Non Profit  Profit  Manfaat  Manfaat sesuai  Komprehensif  dgn premi yg  dibayarkan  JAMINAN KESEHATAN 8 NASIONAL .

TUGAS BPJS  • Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta  • Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan  Pemberi Kerja  • Menerima bantuan iuran dari Pemerintah  • Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta  • Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program  Jaminan Sosial  • Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan  Program Jaminan Sosial  • Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan  Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat  BPJS Kesehatan  .

WEWENANG BPJS  • Menagih pembayaran iuran  • Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka  Panjang/Pendek  • Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta  dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya  • Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu  pada standar tarif  • Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes  • Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja  • Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai  ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya  • Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan  program Jaminan Sosial     BPJS Kesehatan  .

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH   BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?  Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI   Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014  2013  2014 ­ 2019  CAKUPAN   SEMESTA 2019  ASKES  Badan Hukum PRIVATE  Badan Hukum PUBLIK  Di bawah Menteri BUMN  Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN  Semula Hanya Untuk Jaminan  Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan   Kesehatan PNS dan Pensiunan  TNI/POLRI + Prts Kem + Vet  SELURUH RAKYAT INDONESIA  BPJS KESEHATAN  .

  Melaporkan data  b. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA  HAK PESERTA  KEWAJIBAN PESERTA      a. Memperoleh  manfaat  kepesertaannya kepada  pelayanan kesehatan di  BPJS Kesehatan dgn  fasilitas kesehatan yg  menunjukkan identitas  bekerjasama dgn BPJS  Peserta pd saat pindah  Kesehatan   domisili &/atau pindah    kerja. Memperoleh identitas  a. Membayar iuran   Peserta       b.      JAMINAN KESEHATAN NASIONAL   12 .

MASA BERLAKU KEPESERTAAN  Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok  peserta.  Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan  BPJS  JAMINAN KESEHATAN 13 NASIONAL .  Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal  dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

II    KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN    BPJS KESEHATAN  .

Peserta Jaminan  Kesehatan  Bukan Penerima  Penerima Bantuan  Bantuan Iuran (PBI)  Iuran (PBI)  Pekerja Penerima  Pekerja Bukan  Bukan Pekerja Fakir Miskin  Orang Tidak Mampu  Upah  Penerima Upah  PNS  Anggota Keluarga  Anak kandung. anak tiri dan/atau anak angkat  Isteri/Suami yang sah dari peserta  yang sah dari peserta  Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau  Tidak atau belum pernah menikah atau tidak  belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang  mempunyai penghasilan sendiri  masih melanjutkan pendidikan formal  BPJS KESEHATAN  .

Pentahapan Kepesertaan   Jaminan Kesehatan  • PBI  Seluruh  Tahap  (Jamkesmas)  penduduk  pertama  • TNI/POLRI  yang belum  dan  masuk sebagai  mulai  Pensiunan  Tahap  Selanjutnya   Peserta BPJS  tanggal 1  • PNS &  Kesehatan  Januari  Pensiunan  paling lambat  2014  • JPK  tanggal 1  JAMSOSTEK  Januari 2019  BPJS KESEHATAN  .

PHK dan Cacat Total Tetap  Peserta  Bukan PBI  PHK/Cacat  Total Tetap  Tidak bekerja kembali  Bekerja kembali   dan tidak mampu  bayar iuran (6 bulan)  (6 bulan)  Perpanjang status  PBI  kepesertaan dan  bayar iuran  BPJS KESEHATAN   .

III  IURAN  BPJS KESEHATAN  .

Iuran  • Dibayar oleh  PBI  pemerintah   Pekerja  • Dibayar oleh Pemberi  Penerima Upah  Kerja dan Pekerja  Pekerja Bukan  • Dibayar oleh peserta  Penerima Upah  yang bersangkutan  • Dibayar oleh peserta  Bukan Pekerja  yang bersangkutan  BPJS KESEHATAN  .

IV  MANFAAT JAMINAN KESEHATAN  BPJS KESEHATAN  .

 Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang  dibayarkan   2. termasuk didalamnya manfaat akomodasi  Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan  dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan  BPJS KESEHATAN  . Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran  iuran yang dibayarkan. rehabilitatif. mencakup pelayanan  promotif. bahan medis  habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan  1. kuratif.Manfaat Jaminan Kesehatan  Bersifat pelayanan kesehatan perorangan. pelayanan obat. preventif.

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin  Pelayanan Kesehatan Tingkat  Pertama (RJTP dan RITP)  Pelayanan Kesehatan Rujukan  Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)  Pelayanan Kesehatan Lain yang  ditetapkan oleh Menteri  BPJS KESEHATAN  .

 baik  pertama. Pemeriksaan penunjang diagnostik  laboratorium tingkat pratama. dan  • 8.  • 3. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan  indikasi  BPJS KESEHATAN  . Pelayanan promotif dan preventif. Tindakan medis non spesialistik.  • 5. Administrasi pelayanan.  kesehatan tingkat  • 4.  mencakup:  • 7. dan konsultasi  Pelayanan  medis.  kesehatan non  • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan  spesialistik yang  medis.  • 2. Pelayanan obat dan bahan medis habis  pelayanan  pakai. pengobatan. meliputi  operatif maupun non operatif. Pemeriksaan. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin  • 1.

  g) Rehabilitasi medis. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin  Pelayanan  kesehatan  rujukan  tingkat  lanjutan.  b) Pemeriksaan.  d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.  a) Administrasi pelayanan.  i) Pelayanan kedokteran forensik. Rawat Inap yang Meliputi:  a) Perawatan inap non intensif.  f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai  dengan indikasi medis.  meliputi  pelayanan  kesehatan  yang  mencakup:    2. dan  j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.  BPJS KESEHATAN  . Rawat Jalan yang Meliputi:  b) Perawatan inap di ruang intensif.  c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan  indikasi medis.  e) Pelayanan alat kesehatan implan.  h) Pelayanan darah. pengobatan dan konsultasi  spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis. dan  1.

Manfaat Akomodasi  Peserta  Bukan   Penerima Bantuan  Penerima Bantuan Iuran (PBI)  Iuran (PBI)  Pekerja  Pekerja  Bukan  Bukan  Orang Tidak  Penerima  Fakir Miskin  Penerima  Pekerja  Mampu  Upah  Upah  Kelas I dan  Kelas I. II  Kelas I. II  Kelas III  Kelas III  II  dan III  dan III  BPJS KESEHATAN  .

  • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan  tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak.    b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:  • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan  golongan ruang II beserta anggota keluarganya.  • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan  ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya. dan  • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk  Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.  BPJS KESEHATAN  . dan  • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk  Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.  • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I  dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya.  • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan  ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya. Ruang Perawatan Kelas III bagi:  • Peserta PBI Jaminan Kesehatan. Manfaat Akomodasi  a. beserta anggota keluarganya.

  • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil  golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya.  • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil  golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. beserta anggota  keluarganya. dan  • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk  Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. Ruang Perawatan Kelas I bagi:    • Pejabat Negara dan anggota keluarganya.  • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.  • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan  ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya.5 (satu koma lima) kali penghasilan  tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak. Manfaat Akomodasi  c.  BPJS KESEHATAN  .  • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan  golongan ruang IV beserta anggota keluarganya.  • Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya.

  BPJS KESEHATAN  .  d. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi). pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan  kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan  kerja atau hubungan kerja.  pelayanan untuk mengatasi infertilitas.   h. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.  e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur  sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.  f.  b.  c.  g. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak  bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau  alkohol. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin  a. kecuali untuk kasus gawat  darurat.

 shin she.  l. alternatif dan tradisional.  alat kontrasepsi. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin  i.   o.  j. chiropractic. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan  (eksperimen). pengobatan komplementer. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri.  m. kosmetik.  kejadian luar biasa/wabah. yang belum dinyatakan efektif  berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology  assessment). perbekalan kesehatan rumah tangga. dan susu.  n. atau akibat  melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. makanan bayi. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat  Jaminan Kesehatan yang diberikan. termasuk  akupuntur.  BPJS KESEHATAN  .  k.

Alur Pelayanan Kesehatan  Peserta Rujuk / Rujuk Balik Faskes Primer Emergency Rumah Sakit Klaim BPJS Branch Office BPJS KESEHATAN  .

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN  GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF  Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk  Sistem Yankes BERJENJANG  Persentase Biaya Pelkes Askes NHS NHI England Taiwan 28 % INA CBGs  76 % 67 % 56 % Kapitasi  Gate Keeper  15 % 24 % 33 % BPJS KESEHATAN  .

KART U BPJS  NOMOR BPJS  Faskes Primer  Nomor Induk Kependudukan  .

V  KOORDINASI MANFAAT  BPJS KESEHATAN  .

Koordinasi Manfaat  ASURANSI KESEHATAN  Manfaat  KOMERSIAL  Tambahan    Pelkes Lain  Coordination  yang  of Benefit  ditetapkan  oleh Menteri   (COB)  Pelkes Rujukan  Tingkat  BPJS  Lanjutan   KESEHATAN  Pelkes Tingkat  Pertama   BPJS KESEHATAN  .

VI  FASILITAS KESEHATAN  BPJS KESEHATAN  .

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan  Fasilitas  • memenuhi persyaratan  Kesehatan  (credentialing)   • wajib bekerjasama dengan  milik  BPJS Kesehatan  Pemerintah  • memenuhi persyaratan  Fasilitas  (credentialing)   Kesehatan  • dapat menjalin kerjasama  milik swasta  dengan BPJS Kesehatan  BPJS KESEHATAN  .

KRITERIA GAWAT DARURAT .

VII    KOMPARASI ASKES DAN   BPJS KESEHATAN  BPJS KESEHATAN  .

 Veteran  • 5 org / keluarga  • 4 org / keluarga  • Dapat menambah anggota keluarga lain     tambahan iuran  •  Manfaat Pelayanan :    • Komprehensif  • Manfaat Pelayanan :  • Obat  DPHO (Askes)  • Komprehensif + Katastropik  (talasemia. Pensiunan TNI/POLRI. operasi jantung unlimited)  • Obat  E­Catalog (Kemkes)  • Ambulans  • Pelayanan Jenazah  • Kompensasi untuk daerah yang tidak ada  faskes  • PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan  tanpa bayar iuran  BPJS KESEHATAN  .  • Seluruh Penduduk Indonesia  Pejabat Negara.    hemodialisa. Askes  BPJS Kesehatan  •  Peserta :  • Peserta :  • PNS. PK. Pensiunan PNS.

 Paket.5% (Pekerja) ­> sd 30 Juni 2015  BPJS KESEHATAN  . 2%  (Pekerja) ­> untuk Pekerja Pemerintah  • 4% (Pemberi kerja). Klinik • Dokkel  “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)  • Tingkat Lanjutan :  • Dokkel  + Dokkel “JPK Jamsostek” dan Lainnya • RS Pemerintah  (Baru)  • RS Swasta  • Tingkat Lanjutan :  • RS TNI/POLRI  • RS Pemerintah     • RS Swasta  yang bersedia PKS  • Pola Tarif . 0. Fee For Services  • RS TNI/POLRI  + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan Lainnya (Baru)      • Iuran . 3% (Pemberi Kerja). Askes  BPJS Kesehatan  •  Faskes :  • Faskes :  • Tingkat Pertama :  • Tingkat Pertama :  • PKM  • PKM  • Klinik  • Klinik  + Klinik “JPK Jamsostek”. Kapitasi. INA­CBGs    • Iuran  (draft RPerpres) . 2% (Pekerja)  • Pola Tarif : Kapitasi. 2% (Pemberi Kerja).

Keluhan dan Informasi  • HALO BPJS : 500 400 • HALO KEMENKES : 500567 • HOTLINE SERVICE : 08128582703 • KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538 • BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES • WEBSITE : www.go.id • Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.bpjs-kesehatan.id BPJS KESEHATAN .go.

Terima Kasih  BPJS KESEHATAN  .

 Askes (Persero)  . KODEKI    PT.

  PT. Askes (Persero)  .

 Askes (Persero)  .  PT.

  PT. Askes (Persero)  .

  PT. Askes (Persero)  .