You are on page 1of 21

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 7 Februari 2013
Nama pengkaji : Windra, Umiati, Heni, Rian
Ruang : Peristi
Waktu pengkajian : Jam 07.30 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : By Ny. Partiyah
Tanggal lahir : 6 Februari 2013, jam 23.45 WIB
Umur : 0 hari 7 3/4 jam
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 2750 gram
PB/TB : 48 cm
Alamat : Kalirancang 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan :--
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 6 Februari 2013
No. RM : 851755
Diagnosa Medik : Asfiksia berat

2. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. T
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalirancang RT/RW 3/2 Alian
Agama : Islam

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Nenek bayi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x ±15
menit kemudian gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara
SC, jenis kelamin laki-laki, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB
2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus otot lemah, bayi pucat, air
ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 350C. Pada jam
23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05
di cek TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot
sangat lemah, bayi agak pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB
keadaan bayi masih lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis.
Hasil TTV( N : 148x/m, S : 35,50C, RR : 55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan
menular seperti HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15 menit
kemudian gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC,

PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON) 1. APGAR Score: 1-2-3.75kg/hari =330ml/hari. rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari Jadi kebutuhannya 100ml/2.75kg =247. Pola persepsi Manajemen Kesehatan . Genogram Tidak terkaji 9.75kg =220kkal/hari = 90x2. Riwayat imunisasi Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya 8. jadi kebutuhannya 330- 385ml/hari.75kg/hari=275ml/hari atau 120/2. rumus: 80-90kkal/kgBB/hari = 80x2.5kkal/hari Jadi kebutuhan kalorinya 220-247. 140ml/2. Kebutuhan cairan Bayi usia 0 hari. 10.5kkal/hari C. Kebutuhan kalori Bayi usia 0 hari.75kg/hari=385ml/hari. APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit Appearance/ warna kulit 0 0 1 Pulse/ nadi 1 1 1 Grimace 0 0 0 Respiratory 0 1 1 Activity/ tonus otot 0 0 0 TOTAL 1 2 3 7. nafas tidak spontan. bayi tidak langsung nangis. air ketuban hijau.

gerakannya masih lemah 5. Pola Konsep Diri tidak terkaji 8. Pola Tidur/Istirahat bayi tidur selama ±5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain yang mengganggu kenyamanan bayi 6. Pola Eliminasi bayi sudah BAK 3x bau khas. 2. Pola Koping dan Toleransi Stress bayi selalu menangis jika merasa tidak nyaman 11. 10. Pola Nutrisi/Metabolik Diit ditunda 3. Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat. warna kuning jernih dan BAB 1x mekonium warna hijau kehitaman 4. Pola Aktivitas dan Latihan bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah . tidak ada kelainan pada lubang saluran urinnya. 9. Pola Peran dan Hubungan Bayi adalah anak pertama yang kelahirannya sangat diharapkan oleh kedua orang tuanya dan keluarga lain. Pola Seksualitas/Reproduksi Alat reproduksi lengkap yaitu antara testis dan penis ada dan sudah terbentuk alat kelamin yang sempurna. Pola Persepsi Kognitif tidak terkaji 7. dapat BAK tanpa kesulitan dan kesakitan. Pola Nilai dan Kepercayaan . hubungan dengan ibunya kurang karena harus terpisah dengan ibunya sementara waktu untuk menjalani perawatan di ruang peristi.

Hidung : simetris. LILA: 11cm.LD:31cm 4. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan vena jugulasis 10. D. agak sianosis 8. ubun- ubun/fontanel anterior dan pesterior belum menutup 5. sklera tak ikterik. Telinga : simetris. tampak bekas luka di kaput ektrasi. tidak ada sekret 9. tidak ada labio palatoschizis.50C. tidak ada kotoran yang melekat di mata 6. LK: 32cm. tidak ada serumen. Dada a. Mulut : mukosa bibir agak kering. TTV : S: 35. Paru Inspeksi : expansi dada tidak optimal . bayi beragama islam sama dengan orang tuanya. Antropometri : BB: 2750 gram. Jantung Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis Perkusi : bunyi pekak Palpasi : tidak teraba ictus cordis. PEMERIKSAAN FISIK 1. tidak ada kelainan bentuk telinga 7. konjungtiva tak anemis. N: 148x/menit. tidak ada nyeri tekan Auskultasi : S1-S2 Reguler. tidak ada polip. tidak ada bunyi tambahan b. Mata :simetris. Keadaan umum : lemah 3. PB: 48cm. Setelah bayi lahir di adzani. Kepala :Mesocepal. RR: 55x/menit 2.

Bawah :lengkap kedua kaki. ada bunyi nafas tambahan ronkhi. terlihat sianosis 13. Tonick neck : (+) masih lemah 7. Atas : lengkap kedua tangan. akral dingin 14. tidak ada kecacatan. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk sempurna. c. tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya. Anus : Berlubang. Perkusi : terdengar bunyi sonor Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri Auskultasi : bunyi vesikuler. Roothing : (+) masih lemah 3. Grosping : (+) masih lemah 5. tidak ada kelainan bentuk tangan b. Kulit : elastis. Swallowing : (+) masih lemah . sudah dilakukan colok dubur E. Sucking : (+) masih lemah 6. REFLEK 1. untuk bergerak masih lemah. perut cembung. 15. Punggung : simetris 12. Abdomen Inspeksi : tali pusat masih basah. Walking : (+) masih lemah 4. Ekstermitas a. Moro : (+) masih lemah 2. akral dingin. agak sianosis Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt Perkusi : tympani Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar 11. masih pucat. untuk bergerak masih lemah.

19 (10^6/uL) M: 4. Erlamicetin salep mata 6. ELIMINASI 1.4 HGB 14.1 P-LCR 14.0-99. inj. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013.0-25.2 (g/dl) 33. IVFD RL 10 tpm mikro 2.6 (%) M: 42-52 F: 37-47 MCV 106.0-31.5 RDW-SD 61.0 PLT 287 (10^3/uL) 150-450 RDW-CV 16.3 (pg) 27. Inj.2-5. jam 00:59:09 WIB. Vit K 1mg 3.8-10. HASIL KOLABORASI 1.5-14.0 .19 (10^3/uL) M: 4.0 MPV 8.8 RBC 4.2-11. Hepatitis B0 4.2 (%) 15. Inj. (fl) 9. O2 headbox 10 L/mnt H. ampicilin 2x140 mg 5.8 (g/dl) M: 14-18 F: 12-16 HCT 44.1 + (%) 11.1 F: 4.8-10.0 MCHC 33.4 (fl) 79. Miksi : (+) kuning jernih 2.0 MCH 35.0-13.7 .6 – (fl) 7. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Parameters WBC 26.F.7-6. Mekonium : (+) hijau kehitaman G.8 F: 4.0-37.9 + (fl) 35-47 PDW 8.

64 (10^3/uL) 0.16-1 EO# 0.54 (10^3/uL) 1.19 (10^3/uL) 0.045-0. DIFFERENTIAL NEUT# 10.2 MONO# 1.1 (%) 25-40 MONO% 6.6 (%) 2-8 EO% 0.09 (10^3/uL) 0-0.73 (10^3/uL) 0.44 BASO# 0.9-5.8-8 LYMPH# 13.2 NEUT% 40.3 (%) 0-1 Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 7 Februari 2013 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal GDS 188 Mgr% 70-120 .3 (%) 50-70 LYMPH% 52.7 (%) 2-4 BASO% 0.

Ada bunyi ronkhi pada auskultasi paru .40 .5OC 07.Terlihat pucat. agak sianosis .terpasang infus umbilikal J.WBC : 26.Terlihat sianosis 07.tampak bekas luka di kaput ektrasi . Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas 13 DO: tidak efektif Jam .RR : 55x/mnt 7/2/20 DS : .40 .tali pusat masih basah . Resiko infeksi b. I.S : 35.Akral teraba dingin 7/2/20 DS : . Hipotermi b.40 .19 10^3/uL 07.d prosedur invasif .d terpajan lingkungan dingin 3. Terpajan hipotermia 13 DO : lingkungan dingin Jam . Bersihan jalan nafas tidak efektif b. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ANALISA DATA tgl/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM 7/2/20 DS : .d penumpukan sekret 2. Prosedur invasif Resiko infeksi 13 DO: Jam .

Tidak ada bunyi. Tidak sianosis menggunakan suction . Cek dan observasi Jam tindakan keperawatan KU dan TTV 07. Lakukan . Tak tampak retraksi dinding dada 7/2/2013 2 Setelah di lakukan. Suhu tubuh bayi hangat dan kering normal 36-37OC .K. Atur posisi untuk harapkan bersihan jalan memaksimalkan nafas efektif dengan KH ventilasi : . Gunakan pakaian . Akral hangat dalam incubator . Tempatkan bayi . Tidak pucat lingkungan stabil . Pelihara suhu . Beri oksigen sesuai tambahan program . Cek dan observasi Jam tindakan keperawatan KU dan TTV 07. RR dapat dipertahankan 30 – 60 x/mnt . Tidak ada secret pengisapan .DP Tujuan dan KH ( NOC) Intervensi ( NIC ) TTD 7/2/2013 1 Setelah di lakukan. Selimuti bayi dan harapkan hipotermi gunakan tutup kepala teratasi dengan KH : .45 selama 1x15 menit di. Tidak sianosis .45 selama 3x24 jam di. RENCANA KEPERAWATAN Tgl/jam No. Dapat menangis keras .

Cek dan observasi Jam tindakan keperawatan KU dan TTV 07. Tidak di temukan sesudah dan sebelum tanda-tanda infeksi melakukan tindakan . . cek dan pantau suhu 7/2/2013 3 Setelah di lakukan. Cuci tangan .8-10. Gunakan teknik . Pantau hasil lab(WBC) . Pantau tanda dan harapkan resiko infeksi gejala infeksi tidak terjadi dengan KH :. Suhu tubuh normal .45 selama 3x24 jam di. Leukosit turun atau aseptic dan antiseptic normal(4. Kolaborasi pemberian antibiotik .8) .

3 .30 1 .8 0C gejala infeksi .00 2 . dikepala membedong dengan kain yang tertutup kain. Memelihara suhu ruangan dan lingkugan tetap stabil . Suhu ruangan inkubator 09. Mengobservasi KU dan . TTV : S: mengecek TTV 35. 1 .L. KU lemah. RR:47x/m. tersorot lampu kering. Memberikan terapi injeksi infeksi yang muncul amicillin 140mg dengan . Mengganti popok. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/jam No. Lendir dihisap sampai bersih dantidak ada suara tambahan 08.DX Implementasi Respon TTD 7/2/2013 08. Memantau tanda dan 29. Melakukan suction . Melanjutkankan terapi . .70C N: 125x/m. Terapi headbox 10L headbox x/mnt lancar 2 . Bayi dibedong. Tidak ada tanda-tanda 3 . Injeksi ampicillin 140mg 3 mencuci tangan sebelum dan masuk dan bayi tidak sesudah melakukan tindakan menangis saat disuntik .2.00 1. tetap didalam inkubatotor menempatkan bayi didalam inkubator dan memberikan lampu penghangat untuk kehangatan bayi . menutupi kepala untuk kehangatan tubuhnya dengan kain kering.

50C.00 2. RR : 37 x/m. . RR : 45 x/m 11. Mengganti popok dan . N : 128 x/m.00 2. KU : lemah 21.3 . Popok dan bedong bayi bedong sudah diganti dengan kain 2. Mengganti popok dan . S : 36. RR : 45 x/m 16. Imunisasi Hbo masuk Hbo diawali dengan cuci 10. 8/2/2013 N : 86 x/m 04. Menyeka bayi dan merawat tali pusat . S : 35.3 .00 1. Mengukur TTV .80C.00 3 menangis saat disuntik .3 yang diganti . Mengukur TTV . N: 114x/m.3 .2. Mengukur TTV .00 2. Injeksi ampicillin 140 ampicillin 140 mg mg masuk dan bayi 22. Memberikan terapi injeksi .3 .3 yag kering . Mengukur dan memantau .20C. KU: lemah KU 14.3 . Mengobservasi KU bayi . Bayi dibedong dan bedong diganti popok dengan kain 2.00 3 tangan dan diakhiri dengan cuci tangan . Memberikan imunisasi .00 2. S : 35.

S: 36.00 2. Memberikan inj.05.30 .2. Mengobservasi KU . Bayi menangis saat disekah. .3 pengganti asi 14. Memberikan minum .00 3 . KU lemah 20. Memasang NGT . NGT terpsang. N: 100 x/mnt. Mengobservasi KU tetapi masih basah .00 1.3 . Mengobservasi KU .3 bedong dengan kain kering .00 2.3 bedong . Memberikan inj.3 .30 2. . Ampicilin 140 mg 21. Mengukur TTV . 5 cc gumoh lagi . KU lemah .80C. Bayi terpakai popok dan 2. Inj. KU : Lemah 07.3 Ampicilin 140 mg masuk 22. S: 35. Minum 5cc.30 lendir 19.30 . N: 125 x/mnt.00 3 .00 3 . Memberi minum .30 . Minum 5 cc gumoh 2x 13.2 0C. Injeksi ampicillin 140 Ampicilin 140 mg mg 10. residu 1cc 17. RR: 40 x/mnt 11. residu 1cc mengecek residu 23. Mengukur TTV . Memberikan minum .00 .00 2. RR: 36 x/mnt 16. residu 1cc . tali pusat bersih . 5cc masuk lewat NGT . Mengganti popok dan . Minum 15 cc. Memberikan minum dan .

Mengganti popok .40c.00 2. dressing 04. Menyeka bayi.3 .3 . . Mengukur TTV .8cc 07. N: 139 x/mnt.00 2. Memberi minum dan .3 . Bayi bersih 04.30 infus.00 2. Mengobservasi KU . RR: 36 x/mnt 14. S: 37OC. KU lemah.30 2. KU lemah 15. gumoh . RR: 45 x/mnt 21. 5c masuk lewat NGT.00 2. S:36. Mengukur TTV RR : 48 x/m .30 2 .30 .3 .00 2.00 2. kembung. N:140 x/mnt. dan merawat tali pusat 05. Mengobservasi KU .3 . Mengukur TTV . S : 36.00 2. Mengobservasi KU . menangis 10.3 . KU lemah. Mengganti popok . mengecek residu residu 0.9OC. Memberikan minum dan 9/2/2013 mengecek residu . BAK 10. 02. N : 140 x/m.3 . BAB dan BAK 16.3 .

Tidak ada tanda-tanda infeksi A : hipotermi teratasi sementara. KU : Lemah.3 S:- Jam 14. resiko infeksi teratasi sementara . Tidak sianosis. . resiko infeksi teratasi sementara ditandai dengan suhu meningkat menjadi 35. bayi menangis keras .00 O: . akral masih hangat .8 0C. RR : 45 x/m. pucat.3 . EVALUASI KEPERAWATAN Tgl/jam No. hipotermi.2.M.2 0 c. Masih agak terlihat sianosis. masih sianosis P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria hasil . Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi oksigen sesuai program 7/2/2013 2. Pantau KU dan TTV . N : 114 x/m. KU : Lemah .DP SOAP TTD 7/2/2013 1. S : 35. RR : 45 x/m A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian.00 S:- O: . S : 36.8 0 C. Pantau tanda-tanda infeksi Jam 21. N : 128 x/m. pucat berkurang. akral agak teraba dingin .

00 O: . KU : Lemah A : hipotermi.3 S:- Jam 07. Minum ditunda . Tidak terlihat pucat. S : 35.10C.3 S:- O: . RR : 36x/m . Akral teraba dingin. Monitor KU dan TTV . Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil . akral dingin .00 2. KU : Lemah . resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. N : 139 x/m. RR : 37 x/m . N : 86 x/m. sianosis .70C. P : pertahankan intervensi memberikan kehangatan 8/2/2013 2. Tempatkan bayi dalam incubator . Masih pucat. Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi A : hipotermi. Gunakan pakaian hangat dan kering . tidak sianosis. resiko infeksi teratasi sementara P : pertahankan intervensi . Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan Jam 14. Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala . resiko infeksi . S : 35.

Pantau tanda-tanda infeksi . resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : pertahankan intervensi . Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan 9/2/2013 2. Monitor KU dan TTV . S : 36. RR : 45x/m. Gunakan pakaian hangat dan kering . terpasang NGT karena selalu gumoh jika diberi minum . Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil . P : pertahankan dan lanjutkan intervensi . Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi .00 2. Akral teraba dingin.90C. Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi A : hipotermi. KU : Lemah . Tidak terlihat pucat.3 S :- Jam 07. akral hangat .3 S:- O: . N : 140 x/m. Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala . Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan Jam 21. Monitor KU dan TTV . tidak sianosis. resiko infeksi.00 O: .

.40c. Tali pusat mulai kering A : hipotermi. Residu 2 cc . resiko infeksi. resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : pertahankan intervensi .masalah baru : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : pertahankan intervensi . tidak pucat . akral hangat. bayi menangis . Tidak tampak sianosis. S : 36. RR : 50x/m . S : 36. N : 125 x/m. Minum 15cc . Tidak tampak sianosis. Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi . KU : masih lemah. Terpasang NGT . RR : 48 x/m . Injeksi mpicillin 140mg masuk . akral hangat. bayi menangis . Lanjutkan terapi program injeksi Jam 14. Tali pusat mulai kering A : hipotermi. Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi .10c.3 S :- O: . Pantau tanda dan gejala infeksi . N : 140 x/m. Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan . KU : masih lemah. tidak pucat . resiko infeksi teratasi. Monitor TTV .00 2.

RR : 42x/m . Pantau minum dan residunya .4 cc .70c. Lanjutkan terapi program injeksi . Terpasang NGT . tidak pucat . Jaga kehangatan Jam 21. S : 36. . Monitor TTV dan KU . resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. Pantau minum dan residunya . Tali pusat kering A : hipotermi. Pantau tanda dan gejala infeksi . Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan . Monitor TTV dan KU .00 1. resiko infeksi teratasi P : pertahankan intervensi . KU : masih lemah . Tidak tampak sianosis. Jaga kehangatan . Lanjutkan terapi program injeksi . Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi . akral hangat. Pantau tanda dan gejala infeksi . Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan . Residu 0. N : 136 x/m.3 S :- O: .2. Minum 30 cc .

Ny P DENGAN ASFIKSIA BERAT DI RUANG PERISTI RSUD KEBUMEN .LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA By.