You are on page 1of 1

KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

BAITURRAHMAH IMUNISASI
WALUYOJATI KEC. PRINGSEWU
Hp. 0856 6972 2515

No. Reg : No. RM :
Nama Anak : Nama KK :
Jenis Kelamin : Nama Ibu :
Alamat : No. HP :

Pentabio Pentabio Pentabio
HB- BCG
Tgl No Umur BB 1- polio 2 – polio 3 – Polio Campak Keluhan Ket
0 Polio 1
2 3 4