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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Obdulia Torres Originaria: Veracruz, Ver. Edo. Civil: Divorciada
Morales
Residencia: Veracruz, Religión: Católica
Sexo: Femenino Veracruz.
Interrogatorio: Indirecto
Fecha de Nacimiento: Ocupación: Ama de casa
19/07/1929
Edad: 88 años

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Lado Paterno: Abuelo: Cardiópata | Abuela: Madre: Antecedente de cardiopatía
Desconoce información. isquémica. Finada a los 38 años.

Lado Materno: Abuelo: Desconoce Hijos: 2 hijos aparentemente sanos.
información | Abuela: Desconoce
Otros: 3 hermanos diabéticos, no finado
información.
debido a hepatitis de causa no especificada.
Padre: Antecedente de cardiopatía
isquémica. Finado a los 55 años

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Casa propia con materiales adecuados. Cuenta con todos los servicios domiciliarios: agua,
luz, drenaje y recolección de desechos. Un solo piso. 3 habitaciones. Residen 4 personas. Niega
exposición a contaminantes en la zona. Zoonosis positiva, 4 perros con inmunizaciones previas.

Alimentación: Consumo frecuente de frutas y verduras 7/7, Proteínas 3/7 (pollo). Alimentos con alto
contenido graso (Antojitos) 2/7. Lavado y desinfectado previo a ingesta. Utiliza estufa para cocinar.
Cuenta con refrigerador para la correcta conservación de sus alimentos. Habitúa a cenar todos los
días su licuado rico en fibra.

Higiene: Baño 2 veces al día con jabón y shampoo, lavado de dientes 3 veces al día con cepillo y
pasta de dientes, lavado de manos antes y después de ir al baño.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

Menarca a los 15 años. Dos parejas sexuales en su vida. FUM a los 42 años. Ciclos regulares.
Antecedente de 2 gestas y 2 cesáreas que cursaron sin complicaciones. No específica la causa de las
cesáreas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia: Sarampión y Varicela. Cursó con parotiditis a la edad adulta. Niega
cirugías y traumatismos. Hospitalizaciones previas: Dengue hace 3 años el cual cursó sin
complicaciones. Transfusiones previas negadas. Desconoce su grupo sanguíneo el familiar.
Cronicodgenerativos: Diabetes mellitus desde hace 20 años controlada con media pastilla de
metformina diaria, Hipertensión desde hace 20 años controlada con Losartán 1/ día. Enfermedad

lengua hipertrófica seborreica. calcio. presencia de halitosis. CABEZA: cráneo normocéfalo sin presencia de alteraciones o abultamientos a la inspección. flatulencias. apariencia asimetríca con pies y manos completos. Marcha no examinada debido a que la paciente está encamada. por lo que decide tomar analgésicos y le ocasionan cierta mejoría. A la auscultación en foco mitral. conducto auditivo permeable sin alteraciones visibles. a la percusión se encuentra sonido claro pulmonar y a la auscultación se exploran ápices y bases. Tiene una actitud libre. . faringe no explorada debido a carencia de materiales. Sistema Genitourinario: Niega alteraciones en micción. Sistema Respiratorio: Síntomas negados. TORAX: Aparato Respiratorio: A la inspección de cara posterior de tórax se observa que el paciente no tiene dificultad para realizar movimientos respiratorios.Renal crónica diagnosticada desde hace 4 años controlada con alfacetoanálogos. Se le pide que realice movimientos de lateralización de cuello y hacia los lados. Presenta constitución tipo obeso. los cuales el murmullo vesicular está presente. Sistema Gastrointestinal: Estreñimiento constante acompañado de meteorismo. úvula sin desviaciones. . Sistema Musculoesquelético: Refiere únicamente astenia generalizada. Posteriormente los síntomas remiten con las mismas características pero esta vez de mayor intensidad 9/10. A la palpación se encuentra transmisión de las vibraciones vocales sin alteraciones. Enfermedad diverticular controlada con dieta alta en fibra. Su postura indescriptible debido a que se encuentra encamada. Al explorar boca se nota resequedad en labios. los cuales los realiza sin dificultad. transmisión de la voz normal Aparato cardiovascular: No se realiza inspección. narinas permeables. pulso central presente. CUELLO: Normolíneo corto sin abultamientos. Ruidos cardiacos adecuados en ritmo. coloración canosa. pupilas isocóricas. por lo que decide acudir al servicio de urgencias. Oídos implantados a nivel del vértice del ojo. no hay factores que mejoren ni exacerben el cuadro. bien implantado. tiempo e intensidad. EXPLORACION FÍSICA: HABITUS EXTERIOR: Paciente femenino encamado de aparentemente 85 años de edad. Criqueo laríngeo presente. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento actual en el mes de septiembre con dolor abdominal tipo cólico de intensidad 6/10 acompañado de distensión abdominal. ácido fólico. tampoco palpación. Nariz sin alteraciones ni desviaciones. Ojos color café. amígdalas presentes lisas sin causar obstrucción. Cabello en buena cantidad. aórtico y tricuspídeo se encuentran sonidos cardiacos normales sin ruidos agregados. hematomas o alteraciones. EPO inyectada. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Sistema Nervioso: Síntomas negados Sistema Cardiovascular: Síntomas negados. movimientos de ampliación y amplexación óptimos. vibrisas presentes. Cara sin presencia de cicatrices.

sin alteraciones. coincide con datos de Síndrome de Intestino Irritable con predominio de estreñimiento. a la a percusión se escucha un sonido timpánico hipersonoro. PC 5: Refiere sensibilidad de la cara. Capacidad de levantar los hombros sin dificultad. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: De acuerdo al cuadro clínico. esquelético y muscular sin alteraciones. reflejo oculomotor presente. CL-: 88. rechazada por el famiiar. Se abre la boca para observar elevación del velo de paladar. movilidad óptima. ruidos de lucha presentes. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: BH: Hb: 11. PC 9 y 10: Reflejo faríngeo presente. Sensibilidad presente. ambos sin alteraciones ni desorientación motora.5. Se le pide que realice expresiones faciales. lo cual lo hace sin dificultad alguna. Na+: 125. Reflejos no explorados. A la palpación se encuentra aumento de la tensión.ABDOMEN: Se observa abdomen globoso secundario a la distensión abdominal. PC 11: Movilidad de miembros sin problema ni alteración alguna. CKMB: 15. GENITAL/PERIANAL: Exploración no realizada. Temperatura normal. presencia de ángulos costodiafragmáticos y silueta cardiaca sin alteraciones. lo cual lo realiza sin dificultad.6. Sensibilidad presente. NEUTROS: 4. PARES CRANEALES: PC1: Explorado sin alteraciones presentes. deglución presente sin alteraciones. No hay pérdida de arrugas frontales.7.8. Movilidad óptima. LEUCOS: 5. 4 y 6: Músculos oculares explorados. No se realiza maniobra de Romberg debido a que el paciente está en reposo temporal. PC 12: Movilidad de lengua en diferentes direcciones óptima. PC2: Tiene la capacidad de observar a distancia sin ninguna alteración.9. Solicitaría un examen general de orina y solicitar niveles de creatinina séricos y en orina para valorar su función renal actual RX: PA de tórax simple sin datos patológicos a nivel de tejidos blandos. la cual la realiza sin dificultad. Reflejo nauseoso presente. EXTREMIDADES: Superiores: Integras. PC 3. Se le pide que simule la actividad de morder. PLAQ: 207. HTO: 35. aparentemente simétricas. A la auscultación se escucha un gran aumento de ruidos hidroaéreos secundario a la constipación intestinal. AST: 33. . capacidad de levantar las cejas y de sonreir. Reflejo pupilar presente. Reflejos no explorados. calidad e intensidad. Presencia de várices bilaterales. aparentemente simétricas. PC 8: No se realizan pruebas auditivas debido a que no contamos con diapasón. PC 7: No se observan desviaciones asimétricas en la cara a la altura de ceja y comisura de la boca. Presencia de pulsos periféricos óptimos en frecuencia. ausencia de lesiones. LINFOS: . K+: 4. Únicamente el paciente refiere que no hay alteraciones en la audición. Inferiores: Integras. CPK: 195.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: Bueno para la función y para la vida. . Evolución a espera de respuesta al tratamiento.