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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA

LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA

2.ª edição atualizada
1.ª reimpressão

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília – DF
2010

© 2007 Ministério da Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja
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Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 2.ª edição atualizada – 1.ª reimpressão – 2010 – 5.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Esplanada dos Ministérios, bloco G,
Edifício Sede, 1.º andar
CEP: 70058-900, Brasília – DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde. – 2. ed. atual. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.
180 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 978-85-334-1270-5

1. Leishmaniose cutânea. 2. Leishmaniose. 3. Doenças infecciosas. I. Título. II. Série.
NLM WR 350
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2010/0131

Títulos para indexação:
Em inglês: Manual for Surveillance of American Integumentary Leishmaniasis
Em espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana

EDITORA MS
Documentação e Informação
SIA trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Brasília – DF Equipe editorial:
Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Normalização: Karla Gentil
E-mail: editora.ms@saude.gov.br Revisão: Mara Pamplona e Lilian Assunção
Home page: www.saude.gov.br/editora Capa, projeto gráfico e diagramação: Fernanda Souza

Sumário

Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Situação epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4 Vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.5 Hospedeiros e reservatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Modo de transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Período de incubação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8 Padrões epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.9 Ciclos de transmissão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.9.1 Ciclo de transmissão da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 27
2.9.2 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) guyanensis . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.9.3 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) braziliensis . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.9.4 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.5 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lainsoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.6 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) naiffi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.7 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31
3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Diagnóstico clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1.1 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2 No cão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5 Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Exames parasitológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Exames imunológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.3 Exames moleculares: reação em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . 73
5.2 No cão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1 Antimoniato de meglumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Mecanismo de ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Farmacocinética e farmacodinâmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3 Uso terapêutico, vias de administração e posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3.1 Cálculo de doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6. . . . . . . . . . . . . . . . 82 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Efeitos adversos .2. . . . .2. . . . . . . . . . . . . .5 Co-infecção . . . . 92 7 Vigilância. . . . .2. . . . . . . . . . . . . . .5 Contra-indicações. . . . . . . . . . . . . . 85 6. . . .4 Contra-indicação . . . . . . . .2 Leishmaniose tegumentar e outros patógenos . . .3. .2 Forma mucosa . . . . . . . . . . . . . 92 6. . . . . . . . . . . . .4 Recomendações . . 86 6. . . . . . . . .3. . . . .3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . 86 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. . . . . . . . . . . . . . . .3.6 Recomendações . . . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . 89 6. . . . .2 Apresentação comercial .2 Conduta frente a um caso suspeito . . . . . . .3 Definição de fluxo e periodicidade do sistema de informação . . . . . . . . . . . . . 84 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7. . . . . . . .2. . . . . . . 99 7. . . . . . . . . .2. . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . .2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . . .6. . .2. . . . . . . . . 100 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. . . . . . . . . . . . . . .1.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6. . . .6 Critérios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6. . . .2 Roteiro de investigação epidemiológica . . . 84 6. . 91 6. . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . .1 Apresentação comercial . . .1. . . . . .2. . . . . . . .106 . . . . . .2. .3. . . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Tratamento da Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD) .3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Forma cutânea .5. . .4 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . .6. . . . . . . . . .1 Dose e modo de aplicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6. . . .3 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Definição de áreas de transmissão . . . . . . 86 6. . . . 97 7. . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . . . 87 6. . . . . . .5. . . . . . . . . . . .1. . . 99 7. .2. . . . . . . . . .2. .6 Complicações por intercorrência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . .6. . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Efeitos adversos . . . . .4 Situações que podem ser observadas .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . .1 Esquemas terapêuticos para indivíduos portadores de co-infecção Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6. . .2 Modo de aplicação . . . . . . . . . . . . . .4 Análise e divulgação dos dados . . . . . . . . . . . 88 6. . .2. . . . . . . . . . . . . .2. . 95 7. . . . . . 86 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Contra-Indicações . . 99 7. . . . . . . . . . . .3. .5. . . . . . . . 87 6. 82 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6. . . .1. . . . . . . . . . 91 6. . .5 Recomendações . . . . . . . . . . .1 Definição de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Mecanismo de ação . . . . . 80 6. . . . . . . . . . . . . . .1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Vigilância de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. .6 Tratamento para crianças. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6. . . . . . . . . . .3 Vigilância entomológica . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . .3 Pentamidinas . . . . . . . . . . . . . 101 7. . . . 82 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Notificação e investigação de casos . . . . . . . . . . . . 91 6. . . . . . . . .1 Seguimento pós-tratamento . . . . . . 89 6. . . . . . . . . . . . . . . . . .1. . 103 7. . . . . . . . . . . . . . . . 82 6. . .2 Drogas de segunda escolha . 84 6. . . . . . . . . . . . . . . .5 Conduta frente às situações que podem ser observadas . . . . . . . . . . . 80 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6. . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .4 Vigilância de reservatórios e hospedeiros . . . . . . . . . . . . . . . 147 Anexo F – Critérios para definir a competência vetorial de flebotomíneos . . . . . . . . . . . segundo Unidade Federada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Reservatórios silvestres . . . . . . . . 125 Anexos . . . . . . . . Brasil 2005 . . . . . . . . 117 9. . . . . . . . . . 107 7. . . . . . . . . . . . 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Pesquisa entomológica em foco . 152 Anexo J – Ficha de investigação . .3. . .4. . . . . . .2 Orientações dirigidas para o controle de vetores . . . . 123 9. 160 Anexo L – Centros de referência para diagnóstico e tratamento da LTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brasil – 2005 .3. . . . . . . . . . . . . 112 8 Medidas preventivas . . . .3 Indicadores entomológicos . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 9. 146 Anexo E – Distribuição das espécies de flebotomíneos prováveis ou potenciais vetores de LTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . . . 148 Anexo G – Critérios para definir uma espécie animal como reservatório de um agente patogênico . . . . . .4 Atividades de educação em saúde . . . . . . . . . .166 Equipe Técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Metodologia . . 144 Anexo C – Taxonomia da Leishmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Reservatórios silvestres . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . 109 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brasil 1987 – 2005 . . . . 158 Anexo K – Ficha de investigação de óbitos de Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . 123 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brasil 1985 – 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Animais domésticos . . . . . . . . . . . . . . . 113 9 Medidas de controle . . . . . . 149 Anexo H – Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . segundo Unidade Federada. . .4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . segundo Unidades Federadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Anexo I – Técnicas diagnósticas .000 habitantes. . . . . . . . . . . . . . . . . .124 Referências Bibliográficas . . . . . . . . . . . . . .3 Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Anexo B – Coeficiente de detecção de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Animais domésticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . classificação clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 9. . . . . . . . . . . . . 145 Anexo D – Distribuição das Leishmanias responsáveis pela transmissão da LTA. . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Monitoramento entomológico . . . 141 Anexo A – Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Orientações dirigidas para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7. . . . . . . . . 107 7. .112 7. . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

Apresentação .

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Destaca-se o novo enfoque de vigilância e monitoramento da LTA em unidades territoriais. visando à redução das formas graves e da incidência desta doença no País. a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar americana (LTA).MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Este manual. ensino. Gerson Oliveira Penna Secretário de Vigilância em Saúde 9 . é fruto da contribuição de profissionais das áreas de pesquisa. vigilância e controle da doença. Esta edição sofreu alterações em seu conteúdo técnico. coordenado pelo Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secreta- ria de Vigilância em Saúde. bem como para a sustentação dos processos de capacitação na busca do aperfeiçoa- mento das ações. e destina-se especialmente aos técnicos que lidam com a identificação. o diagnóstico. tendo sido incorporados aspec- tos importantes que vieram enriquecer e complementar as informações já contidas nas edições anteriores. o tratamento. Espera-se que este manual seja um instrumento de orientação da prática individual e co- letiva.

.

1 Introdução .

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na avaliação e tomada de decisão. da fisiopatogenia. do diagnóstico clí- nico e laboratorial. demonstrou o papel do flebo- tomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedo- res silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo. Espera-se que a metodologia de vigilância de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profissionais de saúde. que as ações estejam voltadas para o diag- nóstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratégias de controle fle- xíveis. que acometia ocasio- nalmente pessoas em contato com as florestas. inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres. Posteriormente. Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existência do botão endêmico dos países quentes. representam um complexo de doenças com importante espectro clínico e diver- sidade epidemiológica. buscando um conheci- mento amplo e intersetorial. de reservatórios e de ve- tores que apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos. pela primeira vez. extração de madeira. sociais e econômicas. o que a torna de difícil controle. do tratamento e da vigilância e controle. No Brasil. na racionalização de recur- sos. 13 . bem como. Observa-se a existência de três perfis epidemiológicos: a) Silvestre – em que ocorre a transmissão em áreas de vegetação primária (zoonose de animais silvestres). quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de des- matamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. No ano de 1922. Propõe-se. visando à adoção ou adequação de medidas para o controle da doença. (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana – em áreas de coloni- zação (zoonose de matas residuais) ou periurbana. distintas e adequadas a cada padrão de transmissão. Propõe-se a vigilância e o moni- toramento em unidades territoriais. Desde então. ecoturismo.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saúde pública. as análises epidemiológicas da leish- maniose tegumentar americana (LTA) têm sugerido mudanças no padrão de transmissão da doença. a LTA é uma doença com diversidade de agentes. desenvolvimento de atividades agro- pecuárias. Nas últimas décadas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano. chamando “Botão da Bahia” ou “Botão de Biskra”. na definição de prioridades. Este manual apresenta aspectos da epidemiologia. A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição mundial e no Continente America- no há registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina. já praticamente desmatadas. b) Ocupacional ou lazer – em que a transmissão está associada à exploração desordenada da floresta e derrubada de ma- tas para construção de estradas. No Brasil. e em regiões periurbanas. Splendore (1911) diag- nosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishma- nia brazilienses. definidas como áreas de maior produção da doença. no planejamento das ações. a transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios de to- das as unidades federadas (UF). Aragão. ainda. suas características ambientais. A confirmação de formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreu no ano de 1909. com exceção do Chile e Uruguai. em que houve adaptação do vetor ao peridomicílio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose). a doença começou a ocor- rer em zonas rurais.

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2

Epidemiologia

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.1 Situação epidemiológica

A leishmaniose tegumentar constitui um problema de saúde pública em 88 países, dis-
tribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de
1 a 1,5 milhões de casos. É considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como
uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e
capacidade de produzir deformidades.

No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) é uma das afecções derma-
tológicas que merece mais atenção, devido à sua magnitude, assim como pelo risco de
ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvi-
mento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria
dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta ampla distribuição
com registro de casos em todas as regiões brasileiras.

A partir da década de 80, verifica-se aumento no número de casos registrados, varian-
do de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Observam-se picos de transmissão a cada cinco anos,
apresentando tendência de aumento do número de casos, a partir do ano de 1985, quando
se solidifica a implantação das ações de vigilância e controle da LTA no país (Figura 1). No
período de 1985 a 2005, verifica-se uma média anual de 28.568 casos autóctones registra-
dos e coeficiente de detecção médio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verificando-se coe-
ficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94
casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).

Figura 1 – Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil – 1980 a 2005.
40.000

35.000

30.000

25.000
Casos

20.000

15.000

10.000

5.000

-
80

81

82

83

84

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86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

*
05
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19

19

19

19

19

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19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

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19

19

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20

20

20

20
20

Ano
Fonte: SVS/MS

17

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Na década de 80. em algumas áreas apresenta intensa concentração de casos. foi confirmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Figura 2 – Casos de leishmaniose tegumentar americana por município. 2003 2004 Fonte: Sinan . em 2003. enquanto em outras os casos apresentam-se isolados.SVS/MS Figura 3 – Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por município. Brasil – 2003 e 2004. Brasil – 2003 e 2004. verificando sua expansão geográfica quando. CASOS CASOS 2003 2004 1 PONTO = 5 CASOS Fonte: Sinan . a LTA foi assinalada em 19 UF. Observa-se ampla dispersão e. (Figuras 2 e 3).SVS/MS 18 .

Brasil. Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n.º de casos de LTA por Km2).926 (35%) mu- nicípios brasileiros (Figura 5). 74%. Brasil – 2001 a 2003. Figura 4 – Densidade de casos (2004) e circuitos de leishmaniose tegumen- tar americana por município. identificou-se no período de 2001 a 2003. o que representa 75% (21.537) do total de casos registrados em 2004 (28. entretanto na média do país.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias. representando 90% dos casos e o sexo masculino. Fonte: SVS e Fiocruz/MS 19 . 24 circuitos de produção da doença de importância epidemiológica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1). distribuídos em 1. Fonte: SVS e Fiocruz/MS Figura 5 – Casos de leishmaniose te- gumentar americana por município em 2004 e circuitos de produção de LTA no período de 2001 a 2003. predomina os maiores de 10 anos.569).

Indicadores epidemiológicos de 2004 nos circuitos de produção de leish- maniose tegumentar americana (2001 – 2003).52 1. MA).13 17.52 14.03 236.10 89.49 17 (RO/AM/MT) 217. 9 (9. Detecção Dens.11 3.00 11 (PR) 26.72 1.99 13.24 79.32 27.78 9.03 551.25 1. Entretanto.97 78.13%).24 8.17 10 (PR) 9.95 187. em alguns circuitos como o 12 (22.58 3.53 72. 2.21 6 (MG) 3.55 0.38 20 (DF/GO) 2.78 5.83 22.17 304.439).02 54.74 57.71% do total registrado.13 165.38 5.03 80.62 8 (RJ/SP) 2.43 5.72 5.62 4. Brasil CIRCUITO TX.6%).000 habitantes.28 3.10 49.59 14.07%) e 22 (9.72 12. 0.70 7 (MG/ES) 0. afetando outros animais que não o ser humano.31 4.14 3.29 3.64 3. ES) com o menor coeficiente de detecção. 12 (1. 257.68 24 (BA) 64.97 3.59 7. 11 (10.08 5. MT).27%).70 64.40 83.00 6.03/100. Primariamente.31 341.37 16 (PA) 188.78%). representaram 47% (13. que acomete pele e mucosas.37 15. Destaca-se o circuito 7 (MG. 17 (RO. Destacam-se os elevados percentuais desta forma clínica nos circuitos 7 (9. Em 2004. 13 (18%) e 23 (22.874) e 21 (1.41/100. 20 .29 14.88 381.27 408.39 370.04 59.08 3.75 2 (MA) 162.61 19 (PA/MT) 293.45 64.07 16. causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania.10 9.67 12 (RO/AC/AM) 831. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Quadro 1 .32 55.97 No período de 2001 a 2003.77 9. Clínico % abandono 1 (MA) 45. 13 (1.06 6.25 14 (PA/AP) 196.5%).71 86.43 9.88 8.87 9.92 7.76 16.49 9. sendo que o Estado do Acre apresenta o maior coeficiente.51 16.45 11.58 18 (RR) 27.14 67. Casos % casos masc.72 177. Maranhão e Tocantins.12 0.33 4.84 3.03 0. 12 (RO.68 0.84 casos. 19 (1.719).23 62.05 10.54 25.68 3.10 9. 17 (2.91 2.55 5.93 4 (PA/TO/MA) 295.29 240.21 4.34 13.79 13.78 19.10 8.76 60.79 16.88 6.44 12.2 Definição A LTA é uma doença infecciosa. mucosa % diag.17 21 (CE/PI) 35.11 22.02 87.83 81.44 71.56 1.02 10.92 3 (PA) 197.06 13.28 85. o percentual de menores de 10 anos atingidos foi bem superior à média nacional (10%).685).12 49.25 109. os maiores coeficientes de detecção estão localizados nos circuitos 4 (PA. AM.35 301.97 0. AM). AC.63 14.00 13 (AM/RR) 98.501) do total de casos detectados em 2004.89 14.42 23.27 17.76 9 (SP) 1.94 11. não contagiosa.92 88.77 323. é uma infecção zoonótica.75 65.31 16.37 14. A faixa etária mais acometida foram os maiores de 10 anos com aproximadamente 90% dos casos (19.000 habitantes. Os indivíduos do sexo masculino representaram 60% dos casos e a forma muco- sa 4.21 2.86 2.48 3.86 4.19 62. observa-se que o maior circuito em densidade de casos foi representado pela Grande Região do Tucuruí envolvendo os estados do Pará.78%).06 4.94 13.84 19.64 395.20 5.74 245. estando este localizado no cir- cuito 12 cujo coeficiente é de 831.88 6.79 14.87 15 (PA) 179.783).93 11.40/100. Verifica-se que os circuitos 4 (3.08 0.46 23 (PB/PE/AL) 32.33 2.32 5.88 22 (CE/PE) 38.69 17.808).12 12.57 2.74 18. TO. 8 (9. o qual pode ser envol- vido secundariamente. % casos <10anos % f.52 1.42 3.11 0.34 5. MT) e 19 (PA.88 5 (MG) 135.59 11.29 1.78 15. apresentando densidade de 551.79 12.00 181.000 habitantes.63 5.632).

(V. encontrada no tubo digestivo do inseto vetor. somente em animais. observada nos tecidos dos hospedeiros vertebra- dos (Figuras 6 e 7). com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 2. as espécies L. Figura 6 – Leishmania – Forma fla- gelada ou promastigota. (V. A distribuição das principais espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da LTA no Brasil está escrita no Anexo D e Figura 8. L. (V. No entanto.3 Agente etiológico A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae (Anexo C).) lindenberg e L. As três principais espécies são: L. são atualmente reconhecidas 11 espécies dermotrópicas de Leishmania causadoras de doença humana e oito espécies descritas.) amazonensis e. sendo seis do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania. Figura 7 – Leishmania – Forma afla- gelada ou amastigota.) lainsoni.) braziliensis. (V.(L. L.) naiffi.) shawi foram identificadas em estados das regiões Norte e Nordeste. parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear. (V. Nas Américas. e outra aflagelada ou amastigota.(V. L.) guyanensis e L. 21 . no Brasil já foram identificadas sete espécies. mais recentemente.

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figura 8 – Distribuição de espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da leishmaniose tegumentar americana. dependendo da localização geográfica. tatuquira. Figura 9 – Fêmea de flebo- tomíneo ingurgitada (Foto ampliada). pertencentes à Ordem Díptera. conhecidos popularmente. bi- rigui. Família Psychodidae.4 Vetor Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos. Gênero Lutzomyia. como mosquito palha. 22 . Brasil – 2005. entre outros (Figura 9). Fonte: SVS/MS 2. Subfamília Phlebotominae.

estas espécies têm sido encontradas com freqüência em am- bientes domiciliares em áreas de transmissão da doença. na medida em que é multifatorial. Figura 10). L. umbratilis. Os critérios para definir uma espécie de animal como reservatório de um agente patogênico encontram-se no Anexo G. L.5 Hospedeiros e reservatórios A interação reservatório-parasito é considerada um sistema complexo. Estas espécies de flebotomíneos foram definidas como vetoras por atenderem aos critérios que atribuem a uma espécie a competência vetorial (Anexo F). L.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA No Brasil. formando uma unidade biológica que pode estar em constante mudança em função das alterações do meio ambiente. Cabe ressal- tar que o papel vetorial de cada uma dessas espécies dependerá da espécie de Leishmania presente no intestino. 23 . São considera- dos reservatórios da LTA as espécies de animais que garantam a circulação de leishmânias na natureza dentro de um recorte de tempo e espaço. as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são: Lutzomyia fla- viscutellata. Embora ainda não tenha sido comprovado o papel da L neivai e L. 2005. migonei (Anexo E. 2. whitmani. L. intermedia. fisheri como vetores da LTA. Figura 10 – Distribuição das principais espécies de flebotomíneos vetoras da leishmaniose tegu- mentar americana no Brasil. L. wellcome e. imprevisível e dinâmico.

Rattus rattus. Figura 14 – LTA – Cão com lesão de focinho e lábios. Animais Domésticos São numerosos os registros de infecção em animais domésticos (Figuras 14 a 16). marsupiais.Roedor Figura 13: Roedor Bolomys lasiurus. Nectomys squamipes. o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Infecções por leishmânias que causam a LTA foram descritas em várias espécies de ani- mais silvestres. não há evidências científicas que comprovem o papel destes animais como reservató- rios das espécies de leishmânias. sinantrópicos e domésticos (canídeos. Com relação a este último. Figura 16 – LTA – Eqüino com lesão ulcerada na região peri- vulvar e perianal. sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. Figura 15 – LTA – Gato com lesão de focinho. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica com manifesta- ções semelhantes as da doença humana. Reservatórios Silvestres Já foram registrados como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais algumas espé- cies de roedores (Figuras 11 a 13). edentados e canídeos silvestres. seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi defini- tivamente esclarecido. Entre- tanto. 24 . Figura 11: – Roedor Figura 12: . felídeos e eqüídeos). ou seja.

2.6 Modo de transmissão O modo de transmissão é através da picada de insetos transmissores infectados. desenvolvimento de ativi- dades agropecuárias. a LTA apresenta três padrões epidemiológi- cos característicos: a) Silvestre – Neste padrão. que pode acometer o ser hu- mano quando este entra em contato com o ambiente silvestre. no Brasil. de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18). b) Ocupacional e Lazer – Este padrão de transmissão está associado à exploração de- sordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas. pode-se dizer que.8 Padrões epidemiológicos Atualmente. a transmissão ocorre em área de vegetação primária e é. usinas hi- drelétricas. de dois a três meses. instalação de povoados. extração de madeira. fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres. onde esteja ocorren- do enzootia. Não há transmissão de pessoa a pessoa. 2. Figura 17 – Área em desmatamento na Região Amazônica. podendo variar de duas semanas a dois anos.7 Período de incubação O período de incubação da doença no ser humano é.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 2. em média. 25 .

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Figura 18 – Casa construída em área da floresta amazônica para extrativismo de borracha.

c) Rural e periurbano em áreas de colonização – Este padrão está relacionado ao pro-
cesso migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos associa-
dos a matas secundárias ou residuais (Figuras 19 e 20).

Figura 19 – Assentamento Rio Piorini, na Região Norte do Brasil.

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MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 20 – Ocupação de encosta da Serra do Mar.

2.9 Ciclos de transmissão

Como é de conhecimento, os ciclos de transmissão da LTA variam de acordo com a re-
gião geográfica, envolvendo uma diversidade de espécies de parasito, vetores, reservató-
rios e hospedeiros. A seguir são apresentados os ciclos de transmissão para cada espécie
de leishmânia.

2.9.1 Ciclo de transmissão da Leishmania (Leishmania) amazonensis

Este ciclo ocorre em áreas de florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal
(Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão), e também é verificado nos estados
das regiões Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo), Centro-Oeste (Goiás)
e Sul (Paraná).

O parasito foi isolado de roedores silvestres do gênero Proechymis e o Oryzomys. Em-
bora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmissão ainda não
tenha sido bem-definido, as evidências encontradas indicam estes roedores como reserva-
tórios desta espécie de Leishmania.

Os flebotomíneos vetores são L. flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazo-
nas e Rondônia). Estas espécies são pouco antropofílicas, o que justifica uma menor fre-
qüência de infecção humana por esta Leishmania.

Seu principal vetor, L. flaviscutellata, apresenta ampla distribuição geográfica, sendo
encontrado em diferentes habitats de países fronteiriços ao Brasil e nos estados do Acre,

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SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Bahia, Ceará, Maranhão, Distri-
to Federal, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Minas Gerais e São
Paulo, ocorrendo em matas úmidas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21).

A L. amazonensis causa úlceras cutâneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indiví-
duos podem desenvolver o quadro clássico da leishmaniose cutânea difusa (LCD).

Figura 21 – Ciclo de transmissão da Leishmania (Leishmania)
amazonensis na Amazônia brasileira.

2.9.2 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) guyanensis

Este ciclo, no Brasil, aparentemente está limitado à Região Norte (Acre, Amapá, Rorai-
ma, Amazonas e Pará), estendendo-se para Guianas. É encontrado principalmente em flo-
restas de terra firme – áreas que não se alagam no período de chuvas.

O parasito foi isolado de mamíferos silvestres, tais como a preguiça (Choloepus didac-
tylus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla) e o gambá (Didelphis albiventris), tendo sido
encontrado em pele e vísceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda
não tenha sido bem-definido, as evidências encontradas indicam ser reservatórios desta
Leishmania.

Os vetores conhecidos são L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espécie L. um-
bratilis apresenta alta densidade tanto na copa das árvores, onde predomina o ciclo silves-
tre, como no solo, sobre o tronco das árvores de grande porte, onde é encontrado em esta-
do de repouso nas primeiras horas da manhã, picando o ser humano quando este adentra
no ambiente silvestre.

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MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Esta espécie de flebotomíneo está distribuída nos países fronteiriços ao Brasil e tam- bém nos estados do Acre. canídeos (Canis familiaris) no Ceará. Tem ampla distribuição.9. Amazonas. felídeos (Felis catus) no Rio de Janeiro. Bahia. asso- ciada ao desflorestamento. mas em toda a América Latina. sendo que as lesões múltiplas são conseqüências de picadas simultâneas de vá- rios flebótomos infectados ou metástases linfáticas secundárias. Mato Grosso. penetração em áreas de florestas virgens. Esta espécie está amplamente distribuída em todo país. (V. Em áreas endêmicas pode haver percentuais expressivos de crianças acometidas pela doença (Figura 22). Pará. não só no Brasil. Rio de Janeiro e São Paulo 29 .) guyanensis causa predominantemente lesões ulceradas cutâneas únicas ou múltiplas.3 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) braziliensis A L. jovens e adultos. É a mais importante. É muito raro o compro- metimento mucoso por esta espécie. o que caracteriza a ocorrência ocupacional nas frentes de trabalho. O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus. Amapá. Nectomys squamipes) e sinantrópicos (Rattus rattus) em Pernambuco. e exercícios milita- res. A L. Maranhão. Roraima e Rondônia. Figura 22 – Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amazônia brasileira. desde a América Central até o norte da Argenti- na. em fase produtiva. A doença atinge principalmente indivíduos do sexo masculino. Espírito Santo. 2. (Viannia) braziliensis foi a primeira espécie de Leishmania descrita e incrimina- da como agente etiológico da LTA.

A ecoepidemiologia da LTA associada a L. o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. (V. Ceará. com tendências à concen- tração dos casos em um mesmo foco. No Rio de Janeiro. Nos estados da Bahia. migonei. apenas. Figura 23 – Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) braziliensis en- tre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amazônia brasileira. as evidências indicam. Nas áreas de ambiente modificado. No sul do Brasil. No Pará. São Paulo e Minas Gerais. (V. wellcomei. L. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE e eqüídeos (Equus caballus. sugerindo que a transmissão com grande freqüência ocorre no interior das habitações.) braziliensis vem assumindo características distintas no decorrer do tempo nos diferentes biomas do país. Lutzomyia wellcomei. destacando que este último vetor tem como hábito picar o indivíduo mesmo durante o dia (Figura 23). whitmani. em algumas áreas de transmissão no ambiente florestal no Estado do Ceará. é o prin- cipal vetor da L. Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmissão ainda não te- nha sido bem-definido. em plantações.) braziliensis. e nos estados do Ceará e Rio de Janeiro da espécie L. complexa e L. neivai é sugerido como vetor. Mato Grosso do Sul e Paraná o parasito foi isolado e caracterizado do vetor L. a transmissão ocorre no ambiente domiciliar. embora não tenha sido encontrada infectada. 30 . intermedia é a espécie incriminada como vetora. Equus asinus) nos estados do Ceará. e tem sido encontrada nos domicílios e anexos. L. Bahia e Rio de Janeiro. As lesões podem ocorrer em pálpebras ou em áreas normalmente cobertas pelo vestuário. principalmente as de subsistência. e em áreas de floresta. os roedores silvestres como pro- váveis reservatórios primários desta Leishmania. atin- gindo indivíduos de ambos sexos e de todos os grupos etários.

31 . (Viannia) shawi está distribuída nas regiões nordeste e sudeste do Estado do Pará e região oeste do Maranhão. ayrozai. com destruição desses tecidos. a freqüência desta complicação vem sendo reduzi- da. para as mucosas da nasofaringe. o qual é atribuído o possível papel de reservatório. whitmani. Rondônia e Acre. não excedendo a 5% dos casos nas áreas endêmicas. Felizmente.6 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) naiffi O ciclo desta espécie de Leishmania ocorre nos estados do Pará e Amazonas. tendo sido isolada e caracterizada de L. squamiventris.) lindenberg foi descrita de infecções em soldados em treinamen- to em uma área de reserva florestal no Estado do Pará.5 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lainsoni O ciclo de transmissão desta espécie de Leishmania foi identificado nos estados do Pará. cuja princi- pal complicação é a metástase por via hematogênica.9. 2. Provavelmente. 2. Três espé- cies de flebotomíneos são responsáveis pela transmissão vetorial: L. antunesi. Este parasito foi isolado de vísceras e pele do roedor silvestre Agouti paca (paca). está relacionada ao diagnóstico e tratamento precoces. A espécie provável como vetora é L.9.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea. quati (Nasua na- sua) e preguiça (Choloepus didactylus). paraensis e L. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em L.9. única ou múltipla. 2. Como estes animais são predominantemente ar- bóreos. considera-se que o ciclo enzoótico ocorra neste ambiente.9. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e provavelmente apresenta uma distribuição geográfica bem mais ampla. considerado flebotomíneo de baixa antropofilia. a L. 2. L.7 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lindenberg Neste ciclo. se esta for conco- mitante com a desse hospedeiro. O parasito foi isolado de amostras de vísceras e pele de alguns mamíferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella). ubiquitalis. porém a transmissão para o homem ocorre no nível do solo. Não existe relatos de infecções em animais ou flebotomíneos. (V.4 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) shawi A L. fato este que poderia explicar o número reduzido de pessoas infectadas.

.

3

Fisiopatogenia

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A abordagem da fisiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da rela-
ção parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune específica. No intestino dos insetos
vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclogênese,
que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes
(promastigotas metacíclicas). As formas reprodutivas, não infectantes (procíclicas), pren-
dem-se à parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclogênese, as promas-
tigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, perdendo assim sua capacida-
de de adesão ao epitélio do intestino médio do flebótomo. Como resultado, as promastigo-
tas metacíclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas são
transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo.

Após a inoculação, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de de-
fesa do hospedeiro. As mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogênese con-
ferem às promastigotas uma resistência aumentada à lise pelo complemento. Substâncias
presentes na saliva dos flebotomíneos também favorecem a infecção.

Quando as promastigotas são introduzidas na pele, encontram neste local algumas cé-
lulas do sistema imune (linfócitos T e B, macrófagos residentes, células de Langerhans,
mastócitos), que formam um compartimento bastante específico denominado sistema
imune da pele. Por um mecanismo ainda não totalmente esclarecido, envolvendo recepto-
res e ligantes em ambas superfícies, o parasito se adere à superfície dos macrófagos e célu-
las de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagoci-
tose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, característica do
parasitismo nos mamíferos.

Aqueles que se localizam dentro das células de Langerhans são levados aos linfonodos
de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificações que possibilitam sua migração.
No interior das células de drenagem, as partículas antigênicas do parasito serão apresenta-
das às células do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao sítio da infec-
ção, auxiliando na formação do processo inflamatório.

Nos macrófagos, os parasitos internalizados ficam dentro de um vacúolo parasitóforo
(fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fusão do fa-
gossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contêm substân-
cias responsáveis pela destruição de microorganismos. Embora os macrófagos sejam cé-
lulas fagocitárias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmânias desen-
volverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conse-
guindo sobreviver neste ambiente potencialmente tóxico e multiplicar-se até a ruptura da
célula, quando são liberadas para infectar outros macrófagos, propagando a infecção. Este
processo leva à liberação de partículas antigênicas que serão apresentadas ao sistema imu-
ne, gerando a resposta específica. Aquelas formas promastigotas que não forem interna-
lizadas serão destruídas no meio extracelular pela resposta inata e as partículas antigêni-
cas produzidas neste processo também poderão ser utilizadas pelas células apresentadoras
de antígeno no processo de reconhecimento antigênico. É provavelmente neste momento

35

tornando-os capazes de destruir amastigotas. após sua ativação por linfó- citos T auxiliadores (helper). com pro- dução de fibrose e tecido de cicatrização. tornando-os capazes de elimi- nar o parasito. por meio da secreção da linfocina denominada inter- feron-gama (IFN-γ). como as leishmânias. foram fundamentais para o estabelecimento do chamado “paradigma Th1/Th2”. enquanto que as células Th2 produzem interleucina (IL)-4. De acordo com as linfocinas que produzem após estimulação antigênica. foram confirmados em estudos das leishmanioses humanas. promovendo respostas adaptativas adequadas a patógenos específicos. fator de necro- se tumoral-alfa (TNF-α). IFN-γ. Neste modelo foram definidos papéis protetores e nocivos para diversas citocinas. As células do sistema imune comunicam-se por meio da secreção de mediadores solúveis denominados citocinas. a ativação das células Th2 leva ao agravamento. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE que características como intensidade e qualidade da resposta imune são definidas. mas também do estado 36 . linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrófagos. envolvendo linfócitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12. IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos pro- cessos alérgicos e na proteção contra agentes extracelulares. controlando a infecção. influen- ciando assim a evolução da doença para cura espontânea. As células T “helper” CD4+ têm uma função central no sistema imune. O que já está bem estabelecido é que. As células Th1 produzem IFN-γ e são associadas à proteção contra os patógenos intracelulares. major. a manifesta- ção clínica da doença depende não apenas da espécie envolvida. As citocinas produzidas por linfócitos recebem o nome de linfocinas. estas células podem ser separadas em duas sub- populações: T “helper 1” (Th1) e T “helper” 2 (Th2). Dentro desta perspectiva. aumento da função de fibroblastos. como o óxido nítrico. No caso das infecções por mi- crorganismos intracelulares. Alguns destes conceitos. Com isto. leva a uma redução do estímulo da resposta imune pelo menor aporte de antígenos. espécie causadora de leishmaniose cutânea no Velho Mundo e que não ocorre no Brasil. Na fisiopatogenia das leishmanioses. os macrófagos são ao mesmo tempo células hospedeiras. que tem servido como base para a compreensão da relação parasito-hospedeiro em diversas doen- ças infecciosas e parasitárias. Linfócitos T ativam macrófagos. é necessária a predominância da resposta imune celular com características de tipo 1. Mesmo com a diversidade de espécies de Leishmania envolvidas na LTA. para o contro- le da infecção. A principal célula efe- tora da eliminação das amastigotas é o próprio macrófago. Esta resposta tem como resultado a ativação de macrófagos. formas autolimitadas ou formas progressivas. mas não todos. Os mecanismos de eliminação das amastigotas pelos macrófagos ativados envolvem a síntese de intermediários tóxicos de oxigênio e nitrogênio. a diminuição do núme- ro de parasitos. Os inúmeros estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. A localização das amastigotas no interior de macrófagos faz com que o controle da infecção seja dependente da resposta imune mediada por células. apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição do parasito. a cicatrização se inicia através do controle do processo inflamatório (morte de células efetoras não estimuladas).

Esta resposta celular específica bem modulada. Na LC. às vezes sem procurar atendimento médico. pode evoluir para uma ausência de resposta celular específica (anergia) para antígenos de Leishmania. tais como a proliferação celular e a produção de IFN-γ em culturas de cé- lulas mononucleares de sangue periférico estimuladas com antígenos de Leishmania. Este fenômeno pode ser explicado pelo estabelecimento rápido ou tardio de uma resposta imune específica eficiente na eliminação do parasito. que 37 . quando a infec- ção não é controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular. as lesões são exclusivamente cutâneas e tendem à cicatrização. caracterizando a forma denominada leishmaniose cutânea dissemina- da. as lesões po- dem ser numerosas. A LC é uma doença benigna e. são únicas ou em pequeno número. Na LC. pois em áreas endêmicas podem ser encontrados indivíduos positivos ao teste de Montenegro. Assim. sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz está associada à evolução clínica e resposta terapêutica menos favoráveis. A partir da forma cutânea. a imunidade celular está preservada. Alguns indivíduos curam precocemente a lesão. Em pacientes com a síndrome de imunodeficiência adquirida (aids). Mais freqüentemente. No meio do espectro. a leishmaniose cutânea (LC) representa a manifestação clínica mais freqüente. se reflete em tendência à cura espontânea e boa resposta ao tratamento. resolve-se após alguns meses. Intradermorreação de Montenegro (IDRM) e de outros testes in vitro. tendência à disseminação e má resposta aos esquemas quimioterápicos usuais. com predominância de linfócitos e plas- mócitos e escassez de macrófagos e parasitos. mas com predominância de citocinas do tipo 1. o infiltrado é mais discreto. mesmo sem tratamento. Considera-se que algu- mas pessoas possam se infectar sem desenvolver doença. Em casos mais raros. Outros permanecem meses com a lesão em atividade e o processo de cicatrização mostra-se lento. A LC pode ser causada por todas as espécies dermotrópicas de Leishmania. Histologicamente. Um espectro de formas clínicas pode se desenvolver na dependência das características da resposta imune mediada por células. (L. na maioria dos casos. Nela. estas lesões se caracterizam por um denso infiltrado dérmico de ma- crófagos vacuolados contendo abundantes parasitos. a doença pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o pólo anérgico- multiparasitário ou o pólo hiperérgico-pauciparasitário. O processo de cura das lesões de LTA é hoje objeto de estudo de vários grupos de pesquisa. que se observa inclusive na leishmaniose cutânea disseminada. Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficiência a LC. mas algumas características particulares têm sido atribuídas às diferentes espécies.) amazonensis têm bordas mais infiltradas. as lesões causadas por L. a LC pode apresentar quadros clínicos atí- picos. As lesões apresentam aspectos variados e a infecção secundária bacteriana altera este aspecto tornando-as mais inflamadas. mas sem história de LTA e sem cicatrizes compatíveis. o que pode ser verificado pela positividade ao teste cutâneo com leishmanina.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA imunológico do indivíduo infectado. Nas lesões causadas por espécies do subgênero Viannia. dolorosas e purulentas.

O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas lesões e o processo inflamatório mostra-se desorganizado. A resposta proliferativa e a produção de IFN-γ e TNF-α estimula- das por antígenos de Leishmania em culturas de células mononucleares de sangue periféri- co também são significativamente maiores do que as observadas na LC. no qual a anergia celular está associada à acentuada proliferação dos parasitos e à disseminação da infecção. o surgimento de lesões mucosas não se acompanha de exacer- bação da resposta do tipo 1. Apesar da ausência de respostas celulares específicas. Embora os pacientes apresentem redução significativa das lesões durante a qui- mioterapia. assim como os testes de proliferação celular e produção de IFN-γ em culturas de células mononucleares de sangue periférico estimuladas com antígenos de Leishmania. vale res- saltar que.) amazonensis. uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativação de macrófagos. com baixa produção de IFN-γ e níveis altos de IL-10. Na ausência de uma resposta imune celular efetiva contra o parasito. está associada exclusivamente à infecção causada por L. Ocorre uma predominância da resposta do tipo se- cretório (produção de anticorpos). O pólo oposto. Há evidências de que L. amazonensis tem uma capacidade parti- cular de interferir negativamente em vários mecanismos imunológicos necessários para a geração de uma resposta imune efetiva. é representado pela leishmaniose muco- sa (LM). este exagero na produção das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produção relativamente baixa de IL-10.) braziliensis. No Brasil. O teste cutâneo de Montenegro é carac- teristicamente negativo. origina-se de infec- ção adquirida na infância. Macrófagos não ativados não entram em estado parasiticida e não eliminam a infecção. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE caracteriza a rara leishmaniose cutânea difusa (LCD). Do ponto de vista imunológico. Isto é o que ocorre na chamada forma mucosa clássica. este se multiplica sem controle. (L. O perfil de citocinas da resposta imune nestes casos é predominantemente do tipo 2. os níveis de anticorpos anti-Leishmania circulantes são altos. não sendo capaz de controlar a infecção. em pacientes imunocomprometidos. a IDRM é fortemente positiva. por exemplo. Esta resposta exa- cerbada do tipo 1 promove então destruição de tecido onde houver depósito de partículas antigênicas. ocasionalmente com flictenas e/ou necrose. Foi sugerido então que a incapacidade de promover uma modulação adequada da resposta do tipo 1 nos casos de LM possa estar envolvida na patogênese desta grave manifestação clínica. A resposta te- 38 . aumentando o número de lesões e ex- pandindo sua distribuição na superfície corporal. e se caracteriza imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de parasitos. Na LM. hiperérgico-pauciparasitário. No entanto. o pólo anérgico-multiparasitário do espectro. as recidivas são praticamente inevitáveis. pois esta ocorre em indivíduos capazes de montar uma resposta imune celular contra Leishmania e apresenta boa resposta terapêutica. em detrimento da resposta celular. (V. que tem como agente etiológico principal a L. A maioria dos casos de LCD. com áreas de en- duração cutânea significativamente superiores às observadas na LC. o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no desenvolvimento desta forma clínica. Verificou-se que as células de pacientes com LM apresentam baixa capa- cidade de resposta a citocinas inibidoras da secreção de IFN-γ. em alguns casos. A LCD não deve ser confundida com a LC disseminada. A resposta ao tratamento é ruim e isto provavelmente se deve à imunodeficiência específica. como.

como no caso da aids. Na prática clínica.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA rapêutica da LM não é boa. para a cura do paciente. facilitando a multiplicação do protozoá- rio e produzindo as lesões. embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas características genéticas. A patogênese da LM continua sendo um mistério. Por outro lado. É importante frisar o risco do estabele- cimento de diagnóstico baseado apenas na IDRM positiva. A cura da leishmaniose não é estéril. seja após tratamento específico. é possível encontrar-se negativo. podemos concluir que. já com substituição de tecido por fibrose (mesmo que ainda não vista na macroscopia) e em lesões com alto grau de destruição como nas formas mucosas. tem sido possível isolar parasitos viáveis de cica- trizes de LTA em indivíduos curados há vários anos. o isolamento é mais facilmente obti- do. Uma reação positiva não pode 39 . A resposta imune celu- lar que se desenvolve com a infecção é duradoura. A perda da eficiência da resposta imune levaria a uma quebra do equilíbrio entre parasito e hospedeiro. Entretanto. fato este comprovado em estudos ex- perimentais usando modelo animal. ao contrário. o parasito é mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa de multiplicação maior que a de destruição. Apesar da sua grande importância diagnóstica. um fenômeno referido como imunidade concomitante. Significa apenas que o indivíduo já se expôs a antígenos do parasito. Vale a pena ressaltar. o fato da eficiência de isolamento ser também influenciada pelas condições de coleta e manipulação do material e das condições de cultivo. deve ser lembrado que sua positividade não significa doença em atividade. Ainda que as lesões regridam ou mesmo desapareçam com os tratamentos convencionais. maior será a sobrevivência do protozoário. o teste permanece positivo. devido ao intenso parasitismo. Quanto mais intensa a resposta de tipo 1. O teste de Montenegro é positivo na grande maioria dos pa- cientes com LTA. porém sabe-se que repetidas aplicações do próprio IDRM também podem induzir uma imunossensibilização capaz de conferir positividade ao teste. nas formas da doença em que ocorre um predomínio da resposta do tipo 2 (LCD). Geralmente. Esta dinâmica pode explicar porque o isolamento de parasitos é mais difícil em lesões antigas. Nas le- sões mais recentes. é necessário que a infecção tenha estimulado o sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Este fenômeno poderia assim explicar o aparecimen- to de recidivas tardias como também o surgimento da doença em pacientes imunocom- prometidos. Assim. no entanto. ela é capaz de conter a multiplicação parasitária. Quanto mais presente a resposta de tipo 2. no organismo do hospedeiro. tornando-se positivo com a evolução da doença. a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliação da imunidade celular anti-Leish- mania é a IDRM. as recidivas são freqüentes. esta exposição deve-se à infecção por Leish- mania. Com base no exposto. seja de forma es- pontânea. em estágios iniciais da LC. vá- rios anos após a cura clínica. e os parasitos são escassos nas lesões mucosas. É provável que a manutenção da resposta imune celular espe- cífica por longos períodos após a cura se deva à permanência destes parasitos latentes. maior a eficiência na eliminação do parasi- to. Embora a resposta imune que se desenvolve na LM não seja capaz de controlar a doença e muito provavelmente seja res- ponsável pelas manifestações clínicas.

multiparasitárias. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE ser considerada como elemento suficiente para o diagnóstico em indivíduos moradores de área endêmica. ++ moderada. já que pode não significar leishmaniose em atividade ou representar hiper- sensibilidade ao conservante.celular: - Ac: +++ Ac: + Ac: ++++ IFN-:+++++ IFN-:+++ IFN-: - IL-10: ++ IL-10:++++ IL-10: ++ Legenda: * Principal espécie causadora de leishmaniose cutânea no Brasil.celular: ++ imun. Além de não terem influên- cia no destino da infecção. Embora os níveis de anticorpos específicos na LM sejam mais baixos do que os encontra- dos na LCD.celular: ++++ imun. A localização intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamífero determina que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infecção. os níveis de anticorpos circulantes são diretamente proporcio- nais à gravidade da doença e à atividade da infecção. o thimerosal (merthiolate). em especial. eles são superiores aos observados na LC. os níveis de anticorpos anti-Leishmania são mais altos nos casos com lesões múltiplas que nos com lesão única. amazonensis L. braziliensis* L. ++++ muito intensa 40 . como a LCD e a leishmaniose visceral. Os níveis de anticorpos tendem a ser baixos ou indetectáveis na LC não complicada. Ac: Anticorpos IFN-γ: Interferon gama IL-10: Interleucina 10 . guyanensis Parasitos: + Parasitos: ++ Parasitos: ++++ macrófagos: + macrófagos: ++ macrófagos: ++++ imun. amazonensis L. os títulos dos testes sorológicos tendem a cair rapidamente (em poucos meses). ausência + Presença : + leve. braziliensis* L. Leishmaniose tegumentar americana Leishmaniose Leishmaniose Leishmaniose mucosa cutânea cutânea difusa L. Os títulos de anticorpos específicos são mais altos nas formas graves. Após a cura clínica. Considerando-se exclusivamente esta forma clínica. +++ intensa.

composto do parasi- to. com base nos co- nhecimentos atualmente existentes. A re- sultante desta associação é que determinará a evolução da doença. Pacientes com dificul- dade terapêutica devem ser investigados do ponto de vista imunológico.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Para finalizar. devemos considerar o caso de LTA como um todo. das condições particulares de cada indivíduo e do estado de seu sistema imune. 41 .

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4 Diagnóstico clínico .

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dos vetores. não sendo. a infecção secun- dária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera.1 Classificação Alguns autores propõem uma classificação clínica baseada em critérios como fisiopato- genia a partir do local da picada do vetor. com formato arredondado ou ovalado. base eritematosa. a) Infecção inaparente O reconhecimento da infecção sem manifestação clínica baseia-se em resultados po- sitivos de testes sorológicos e IDRM em indivíduos aparentemente sadios. aspecto e localização das lesões.1 No ser humano O cenário atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta características peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmissão para o homem. Adicionalmente. modi- ficando seu aspecto (forma ectimóide). indicado tratamento para esses pacientes. fundo avermelhado e com granulações grosseiras.1. esta última também conhecida como mucocutânea. A apresentação clínica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade dos sinais e sintomas também é variável. bordas bem-delimi- tadas e elevadas. 4. com história prévia negativa para LTA e ausência de cica- triz cutânea sugestiva de LC ou de lesão mucosa. dos reservatórios e dos ecossistemas. 45 . A infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que. que podem apresentar diferentes manifestações clínicas (Anexo H). Esta diversidade estaria relacionada com as espécies do parasito. embora exista uma certa correspondência entre as distintas apresentações clínicas e as diferentes espécies do parasito. incluindo a in- fecção inaparente e leishmaniose linfonodal. residentes em áreas de transmissão de LTA. c) Leishmaniose cutânea A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele. infiltrada e de consistência firme. Classicamente a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa. recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. Evolutivamente.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 4. mede de alguns milímetros até al- guns centímetros. ao dessecar-se em crostas. É difícil predizer o potencial de evolução desses indivíduos para o desenvolvimento de manifestações clínicas. portanto. b) Leishmaniose linfonodal Linfadenopatia localizada na ausência de lesão tegumentar. pode pre- ceder a lesão tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satélite que podem surgir após o estabelecimento desta.

com presença de pequenas crostas e de des- camação. ou podem passar desapercebidas. costumam deixar cicatrizes atróficas. Algu- mas vezes podem tornar-se hipertróficas. porém não é comum observar a formação de gomas. A leishmaniose cutânea apresenta-se sob as seguintes formas clínicas: Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele.) guyanensis e parecem estar relaciona- das às múltiplas picadas de L. depri- midas. Novas lesões de LC podem surgir em áreas traumatiza- das. 46 . A forma localizada pode acompanhar-se de lin- fadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras 24 a 33). tamanho. Na Região Norte. umbratilis. Ao redor da lesão principal. ao evoluir para a cura. costuma estar recoberta por pele íntegra ou eritematosa (forma esporotricóide). por sua colo- ração. A lesão é ge- ralmente do tipo úlcera. com tendência à cura espontânea e apresentando boa resposta ao tratamento. áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas. úmido e de consistência mole. Estes dois tipos de lesões podem ser primárias ou evoluir a partir de úlceras. quando presente. as lesões múltiplas são freqüentemente causadas por L. Eventualmente. com ou sem linfadenopatia regional. ou pequenas pápulas. áspera. localizadas profundamente na hipoderme. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Outros tipos de lesões cutâneas menos freqüentes podem ser encontrados. forma ou localização. com superfície lisa. As lesões cutâneas. poderão surgir enduração subcutânea e pápulas satélites que po- dem coalescer formando placas. Caso não tratadas. que evoluem aumentando em tamanho e pro- fundidade (lesões papulo-tuberosas) e ulcerando no vértice. semelhantes à picada de inseto. (V. A linfangite nodular. As lesões verrucosas caracterizam-se por superfície seca. podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões). pode haver formação de úlceras no trajeto. As lesões iniciais costumam ser nodulares. com supuração e fistulização das lesões. podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior. As lesões vegetantes caracte- rizam-se pelo aspecto papilomatoso. as lesões tendem à cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos.

47 . infiltradas com hiperemia ao seu redor e fundo granuloso. arredondada. com bordas elevadas. única. Figura 25 – LTA – Lesão cutânea localizada. Figura 27 – LTA – Lesão ulcerada franca. pequena. infiltradas e fundo granuloso. ul- cerada franca com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor – Estágio inicial da ulceração. Figura 26 – LTA – Lesão ulcerada franca. única.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 24 – LTA – Lesão cutânea localizada em estágio inicial. com carasterística de placa infil- trativa (observar nesta fase ausência de ulcera- ção). com bordas elevadas.

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figura 28 – LTA – Lesão em placa infiltrativa com bordas crostosa com áreas satélites de as- pecto nódulo infiltrativo. ulce- radas. com bordas elevadas. Figura 30 – LTA – Lesão cutânea múltipla. ulce- radas. com bordas elevadas. infiltra- das e fundo granuloso. Figura 29 – LTA – Lesão em placa infiltrativa. infiltradas e fundo granuloso com crosta a nível central. 48 . pequenas. Figura 31– LTA – Lesão cutânea múltipla. com descamação central e hipercromia ao redor.

envolvendo com freqüência a face e o tronco. 49 . A histó- ria natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas. Esta forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões pa- pulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais. nasal. localizada no punho. Forma cutânea disseminada: a forma disseminada da LTA é uma expressão relati- vamente rara que pode ser observada em até 2% dos casos. às vezes em 24 horas. localizada na pele do na. mais ou menos aguda. Notar hipere- riz. que se estabelece em poucos dias. acontece um fenôme- no provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 32 – LTA – Lesão com aspecto Figura 33 – LTA – Lesão cutânea com aspecto framboesóide. causando lesões dis- tantes do local da picada. O número de lesões pode alcançar as centenas. sem comprometimento da mucosa mia e infiltração nas bordas. Foi descrita clinicamente em 1986 e desde então têm sido realizadas pesquisas que complementam as descrições clíni- cas com informação sobre o comportamento imunológico e parasitológico.) amazonensis. A adenomegalia satélite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doença raramen- te é detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta é de forma discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias. ectimóide. As duas espé- cies reconhecidas como causadoras desta síndrome são a Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.

com da – Mesmo paciente da figura 39 A. dores musculares. anorexia. quando comparado com a for- ma difusa. têm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentações disseminadas de LTA. nos in- divíduos co-infectados. tando múltiplas lesões papulares. que podem ser positivas ou negativas. 50 . No entanto. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são: o acometimento mucoso concomitante. Figura 34 A – LTA – Forma cutânea disse. as lesões ulceradas acometendo vários segmentos corporais. ainda não foram relatados casos com todas as caracte- rísticas clínicas da síndrome disseminada clássica descrita acima. entre ou- tros (Figuras 34 a 37). tornando-se recomendável a investigação da infecção por este vírus. De qualquer maneira. mal-estar geral. predominando. Finalmente. apresen- bordas elevadas e fundo granuloso. como febre. Em relação à resposta ao tratamento específico. Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos anti-Leishma- nia. algumas com ulceração superficial. emagrecimento. embora a maioria dos pacientes requeira uma ou mais séries adicionais de tratamento para alcançar a cura clínica. em até 30% dos pacientes e as manifestações sistê- micas. resposta variável na Intradermorreação de Montenegro e na resposta linfoproliferati- va in vitro. esta forma rara de apresentação pode alertar para a possibilidade da co-infecção Leishmania-HIV. Outro aspecto relevante no exame his- topatológico é a presença de acometimento folicular que se correlaciona com a expressão clínica acneiforme. O encontro do parasito na forma disseminada é baixo. Figura 34 B – LTA – Forma cutânea dissemina- minada: Lesões primárias ulceradas. que tem sido observado. pode-se afirmar que apresenta resulta- dos satisfatórios com o uso de antimoniato de meglumina.

com pequenas lesões nódu. de as- bordas infiltradas. Figura 35 B – LTA – Forma cutânea dissemi- nada – Mesmo paciente das figuras 34 A e B. com infiltração local e lo-crostosas satélites e em outras áreas da face. descamação. Figura 36 B – LTA – Forma cutânea dissemina- da: Lesões cutâneas com aspecto verrucóide. Figura 36 A – LTA – Forma cutânea dissemina. da – Lesão na face posterior do tronco. pecto nódulo verrucóide. nada – Paciente com acometimento mucoso. envolvendo nariz e mucosa oral.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 35 A – LTA – Forma cutânea dissemi. com acometimento facial. clínica da leishmaniose mucosa. 51 . apresentando múl. que raramente é acometida na forma pálpebra. Observar lesão tiplas lesões ulceradas com envolvimento de na língua.

Forma recidiva cútis: caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea ou medicamentosa da úlcera. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figura 37 A – LTA – Forma cutânea dissemi. impetigóide. 52 . Figura 37 B – LTA – Forma cutânea dissemina- nada – Lesões em placa infiltrada extensa com da – Polimorfismo lesional (lesões nódulo infil- crostas no local. ao redor. com reativação localizada geralmente na borda da lesão. Figura 38 – LTA – Forma recidiva cútis – Lesão Figura 39 – LTA – Forma recidiva cútis – Lesão apresentando cicatrização central com bordas com cicatriz central. buídas na face posterior do tronco. lesões infiltradas em algumas áreas e lesões satélites satélites com algumas crostas localizadas. algumas áreas com aspectos trativa. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva (Figuras 38 a 40). bordas infiltradas. ulceradas pequenas) distri- impetigóide e nódulo infiltrativo.

Forma cutânea difusa: no Brasil. (L. Figura 41 – LTA – Forma cutânea difusa – Le. tubérculos em face. com exulceração. com lesão única e má resposta ao tratamento. (Tempo de doença 12 anos). lesões satélites com algumas crostas localizadas. Figura 42 – LTA – Forma cutânea difusa – Po- são infiltrada com áreas descamativas na orelha limorfismo lesional (Lesões em placa infiltrada. a doença é causada pela L. que ocorre em pacientes com anergia e defi- ciência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. bordas infiltradas. porém grave. evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas.) amazonensis. Cons- titui uma forma clínica rara. orelha e membro superior. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta- se negativa (Figuras 41 a 45).MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figuras 40 A e B – LTA – Forma recidiva cútis – Lesões com cicatrizes centrais. Tempo de doença 3 anos). 53 . Inicia de ma- neira insidiosa.

Figura 45 – LTA – Forma cutânea difusa – Lesão vegetante extensa no nariz e nó- dulo infiltrativo na face. po de doença 11 anos). nódu. exulceração. 54 . (Tempo de do- ença 8 anos). tubérculos. doença 12 anos). nariz e lábio superior. Tem. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figura 43 – LTA – Forma cutânea difusa Figura 44 – LTA – Forma cutânea difusa – – Polimorfismo lesional (lesões em placa Lesões infiltradas com exulcerações em bor- infiltrada. Tempo de los deformidades nas extremidades. das (orelhas.

hanseníase. infiltrado linfocítico de Jessner. carcinoma basocelular. lupus eritematoso discóide. etc. histiocitoma. tuberculose. picadas de insetos. Notar os bordos rentes à pele nomal. granuloma por corpo estranho. vasculites. estreptococos). lobomicose. psoría- se. principal- mente com: sífilis. cromoblastomicose. histoplasmose. rinos- cleroma. micobactérias atípicas. Figura 46 – Granuloma de piscina causado por Figura 47 – Carbunculose – Lesão tuberosa. linfoma cutâneo. micobacterioses atípicas. Figura 49 – Úlcera traumática. paracoccidioidomi- cose. úlceras de estase venosa. sarcoidose. (Figuras 46 a 55). ceratoacantoma. carcinoma espinocelular. 55 .MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial com outras doenças sempre deve ser considerado. piodermites. Figura 48 – Lesões ectmatóides causadas por bactérias (estafilococos. outros tu- mores. granuloma facial de linha média. úlceras decorrentes da anemia falciforme. esporotricose.

Figura 54 – Cromomicose – Lesões verrugo-ve. purulenta. Figura 55 – Cromoblastomicose – Lesões em as- getantes no membro inferior (perna e pé). Figura 52 – Hanseníase virchowiana. 56 . aeruginosas). SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figura 50 – Tuberculose Cutânea – Presença Figura 51 – Cromomicose – Lesão verrucove- de lesões ulceradas com crostas e secreção getante em membro inferior. No. pecto verrugo-vegetante disseminado no mem- tar edema gigante no membro inferior. bro inferior – infiltração no local e edema local. associadas à madarose. Lesões Figura 53 – Edema com características infla- pápulo-túbero-nodulares infiltrativas em toda a matórias no pavilhão auricular (Pseudomonas face e orelhas.

acredita-se que possa ter havido uma lesão primária abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa. Nesta última situação. invadir as mucosas. As evidências sugerem que. entretanto já foram citados casos na literatura atribuídos a L. Geralmente surge após a cura clínica da LC. a manifestação pode ser só na laringe. de fácil visualização.) guyanensis. traquéia e árvore respiratória superior. Geralmente a lesão é indolor e se inicia no septo nasal anterior. como o lábio. próxi- ma ao intróito nasal. com início insidioso e pouca sintomatologia. são o grupo com maior risco de desenvolver metásta- ses para a mucosa. Pacientes com lesões cutâneas múltiplas. por contigüidade. dispnéia e tosse. a lesão mucosa ocorre por extensão de lesão cutânea adjacente (contígua) e há também aqueles em que a lesão se inicia na semimucosa exposta. língua. portanto. Alguns indivíduos com LM não apresentam cicatriz sugestiva de LC. lesões extensas e com mais de um ano de evolu- ção. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior. Acredita-se que a lesão mucosa metas- tática ocorra por disseminação hematogênica ou linfática. palatos.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA d) Leishmaniose mucosa ou mucocutânea Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam lesão mucosa. a LM se expressa por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. Destes. Raramente há queixa de prurido nasal e 57 . (V. cartilaginoso. exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais fre- qüência (7. e por apresentar di- fícil resposta terapêutica. sendo. Esta forma da doença caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva. A forma mucosa tem como queixas obstrução nasal. eliminação de crostas. geralmente. O agente etiológico causador da LM. É também mais susceptível às complicações principalmente infecciosas. 50% ocorrem nos primeiros dois anos após a cicatri- zação das lesões cutâneas. rouquidão. próximas aos orifícios naturais. Mais raramente. (L) amazonensis e L(V.3%). o que provavelmente se deve ao seu caráter de complicação secundária. localizadas acima da cintura. também. Acomete com mais freqüência o sexo masculino e faixas etárias usual- mente mais altas do que a LC. lábios. excepcionalmente.) braziliensis. podem também ser atingidas as conjuntivas oculares e muco- sas de órgãos genitais e ânus. a LM re- sulta de LC de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. laringe e. podendo evoluir para o óbito em 1% dos casos. lesão de mucosa sem lesão primária da pele (15% dos casos). Supõe-se nestes casos que a lesão inicial te- nha sido fugaz. Outros apresentam concomitantemente lesões cutânea e mucosa. porém com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária. Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja. Em alguns. Pode haver. epistaxe. Clinicamente. As lesões de pele. também podem. causada por disse- minação hematogênica das leishmânias inoculadas na pele para as mucosas nasal. entre os pacientes com LC que evoluem para LM. odinofagia. A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. orofa- ringe. Na maioria dos casos. 90% ocorrem dentro de 10 anos.5%) que a forma cutânea (4. em nosso país é a L. disfagia.

pode haver dor local e ce- faléia. pode haver perfuração ou até destruição do septo cartilaginoso. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea. Na mucosa do nariz. Nas lesões crônicas e avançadas pode haver mutilações com perda parcial ou total do na- riz. Pode surgir até vários anos após a ci- catrização da forma cutânea. pálpebras. Na boca. 58 . SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE dor. porque as lesões mucosas iniciais geralmente são assintomáticas. lábios. erosão e ulceração com fundo granuloso. Se houver infecção secundária as lesões podem apresentar-se reco- bertas por exsudato mucopurulento e crostas. apresentando bordas infiltradas e hipe- remia local. às curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figu- ras 56 a 59). A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clínicas: Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. causando deformidades e conseqüente estigma social. infiltração. Figura 56 – LTA – Forma mucosa tardia – Edema nasal com infiltração em asa e base do nariz. pode haver perfuração do palato mole. Figura 57 – LTA – Forma mucosa tardia – Ede- ma nasal com ulceração na parte anterior do septo. Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa duração. No exame da mucosa podem ser observados eritema. entretanto. na ocorrência de infecção secundária e sinusite.

Tais formas estariam provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões pequenas. não ulce- radas. Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente isolada. local e edema no lábio superior. Destruição do septo nasal. com bordas infiltradas ma nasal com áreas de ulceração – crostas no recoberta por exsudato. não sendo possível detectar nenhuma outra evidência de LC prévia. 59 . Figura 61 – LTA – Forma mucosa indetermina- da – Edema nasal com desabamento do mes- mo. de evolução rápida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes per- ceptíveis (Figura 60 e 61).MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 58 – LTA – Forma mucosa tardia – Lesão Figura 59 – LTA – Forma mucosa tardia – Ede- ulcerada do palato mole. Figura 60 – LTA – Forma mucosa indetermina- da – Lesões ulceradas em palato mole e lábio superior com áreas de infiltração local (hipere- mia nas bordas).

infiltração do lábio e lesão ulcerada em asa do nariz esquerdo. Forma mucosa contígua: ocorre por propagação direta de lesão cutânea. 60 . Figura 62 – LTA – Forma mucosa concomitante . porém ao mes- mo tempo que a lesão cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais).Lesões ulceradas em palato. Figura 63 – LTA – Forma mucosa concomitan- te . para a mucosa das vias aerodigestivas. Figura 64 – LTA – Forma mucosa contígua – Lesão em placa infiltrativa na face acometendo o nariz. localizada próxima a orifícios naturais. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Forma mucosa concomitante: quando a lesão mucosa ocorre a distância. algumas com crostas na face. Figuras 62 e 63. A lesão cutânea pode- rá encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico (Figuras 64 e 65).Lesão de mucosa nasal com ulceração das asas do nariz e diversas lesões nódulo infiltrati- vas.

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 65 – LTA – Forma mucosa contígua . localizadas no pênis e bolsa escrotal. 61 .Mesma paciente – Apresenta lesões úlcero- crostosa. infil- tradas fundo granuloso. Figura 67 – LTA – Forma mucosa primária . com bordas elevadas. Forma mucosa primária: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou se- mimucosa de lábios e genitais (Figuras 66 e 67). com áreas de infiltração e edema infla- matório gigante no nariz e lábio. Figura 66 – LTA – Forma mucosa primária – Le- são úlcero-crostosa no lábio inferior.Le- sões ulceradas francas. com infiltra- ção local.

No caso do rinofima. A história clínica é fundamental na busca de informações sobre atopia pessoal ou fami- liar (rinite alérgica. às vezes. entomoftoromicose. 62 . rinosporidiose. a presença de pólipos nas mucosas nasal. Quanto aos linfomas. na perfuração traumática e no uso de drogas. rinite alér- gica. hanseníase Virchoviana. podendo o diagnóstico ser auxiliado pela constatação do envolvimento de outros órgãos. sendo confirmados pelo exame histopatológico. carcinoma basocelular. geralmente há história de rosácea (lesões tipo acne e telangecta- sias. e o exame histopatólogico ajudarão a confirmar o diagnóstico. linfomas. pesquisa de bacilos na linfa do pavilhão auricular ou lesões. de difícil confirmação. No diagnóstico diferencial com hanseníase. granulomatose de Wegner e outra doenças mais raras (Figuras 68 e 75). destacando que o exame histopatológico contribuirá para confirmação diagnóstica. ocular e nas vias respirató- rias superiores. e o VDRL poderá ser positivo. o exame histopatológico e a imuno-histoquímica ajudarão a concluir o diagnóstico. A sífilis terciária pode ser confirmada pelo exame histopatológi- co mostrando lesões vasculares e riqueza plasmocitária. a história de possível exposição ao fungo em águas estag- nadas e de açudes. de longa evolução). sífilis terciária. No diagnóstico diferencial com a rinosporidiose é importante: a procedência (Piauí. os testes de sensibilidade de pele. adenomegalia regional e comprometimento pulmonar. Maranhão). A granulomatose de Wegner e a sarcoidose são doenças mais raras e. bronquite. O diagnóstico da paracoccidioidomicose é caracterizado por erosão ou exulceração na mucosa bucal. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial é feito com paracoccidioidomicose. As lesões da entomoftoromicose apresentam consistência endurecida ou lenhosa à pal- pação e os exames histopatológico e micológico demonstram a presença de hifas e isola- mento do fungo em meio de cultura. com fundo granuloso e presença de pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme de Aguiar Pupo). sarcoidose. Os carcinomas epidermóide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos à palpação. enxaqueca). O exame histopatológico evidencia o microorganismo (esporângios de 6 – 300μm). como pulmões e rins. perfuração septal traumática ou por uso de drogas. carcinoma epidermóide. sinusite. rinofima.

Diagnóstico diferencial da lesão cutâneo mucosa da leishmaniose te- gumentar 63 . seios da face e lábios superior. in- ferior e mento Figura 70 – Paracoccidioidomicose – Lesão de Figura 71 – Entomoftoromicose rinofacial – Le- palato com ulceração e granulações são tumoral com infiltração acometendo na- riz lado direito. lábio superior. Nota-se aumento do volume prejudicando a respiração do paciente.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 68 – Paracoccidioidomicose – Paciente Figura 69 – Paracoccidioidomicose – Lesão ul- apresentando placa infiltrada úlcero-crostosa cerada com infiltração em nariz e lábios abrangendo região geniana.

Figura 74 – Sarcoidose – Lesões de pele com infiltração e comprometimento do nariz e dos lábios. Figura 73 – Rinosporidiose – Lesão infiltrada no septo nasal (lado esquerdo). nariz e lábios. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figura 72 – Entomoftoromicose – Lesão infil- trada com edema de características inflamató- rias nos seios da face. 64 .

A avaliação do conjunto de manifestações clínicas da LTA em pacientes portadores de HIV indica que não existe uma definição de um perfil clínico que possa ser indiscutivel- mente associado à co-infecção. desde que se exclua o risco de aquisição de HIV após o nascimento. com envolvimento de órgãos raramente acometidos em indivíduos imunocompetentes. à indicação terapêutica e ao monitoramento de efeitos ad- versos. O diagnóstico da co-infecção com HIV tem implicações na abordagem da leishmanio- se em relação ao diagnóstico. 65 . Portanto.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 75 – Rosácea – Lesão infiltrativa e hipe- remia com edema no nariz Co-Infecção Leishmania/HIV A LTA pode modificar a progressão da doença pelo HIV. e a imunodepressão causada por este vírus facilita a progressão da doença. resposta terapêutica e ocorrência de recidivas. em um processo co- nhecido como visceralização da leishmaniose tegumentar. recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA independentemente da idade con- forme as recomendações do Ministério da Saúde. Ressalta-se a importância de obter o re- sultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possível para poder orientar a conduta clínica específica. Chamam a atenção os relatos de disseminação da doença cutânea. As crianças cujas mães apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez poderão ser consideradas como potenciais exceções. Em crianças menores de 18 meses deverá seguir o algoritmo de diagnóstico específico para essa faixa etária.

No entanto. para fins de avaliação da exposição de risco.2 No cão Nos cães. eventualmente múltipla. qualquer município do país que tenha notifi- cado pelo menos um caso autóctone de leishmaniose tegumentar americana durante o período em que o paciente esteve exposto. locali- zada nas orelhas. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Quadro 2 – Condições que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids t 2VBMRVFS GPSNB DVUÉOFB  TFN FYQPTJÎÍP SFDFOUF EVSBOUF P ÞMUJNP BOP  B VNB ÈSFB EF USBOTNJTTÍPEFMFJTINBOJPTF t 'PSNBEJTTFNJOBEBDPNPVTFNBDPNFUJNFOUPNVDPTPDPODPNJUBOUF t 'PSNBNVDPTBDPNBDPNFUJNFOUPGPSBEBDBWJEBEFOBTBM t 'PSNBDVUÉOFBPVNVDPTBDPNBDIBEPEFQBSBTJUPTFNWÓTDFSBT t 'PSNBEJGVTB t 2VBMRVFSGPSNBDMÓOJDBBTTPDJBEBËSFBÎÍPEF. deve-se es- tar atento a outras doenças que causem úlceras. focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). piodermites e mico- 1 Deve ser considerado como área de transmissão. a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única. tais como neoplasias. 66 .POUFOFHSPOFHBUJWB t "DIBEPEFBNBTUJHPUBTOPFYBNFEJSFUPEFNBUFSJBMPCUJEPEFMFTÜFTNVDPTBT t *TPMBNFOUPFNNBUFSJBMEFQFMFPVNVDPTBTEFFTQÏDJFEFMFJTINÉOJBTWJTDFSPUSØQJDBT -FJTINBOJB -FJTINBOJB  DIBHBTJ PV OÍP EFTDSJUBT DPNP DBVTBEPSBT EF MFTÜFT tegumentares t 'BMIBUFSBQÐVUJDBBQØTPVTPEFBOUJNPOJBMQFOUBWBMFOUF t 3FDJEJWBUBSEJB NBJTEFTFJTNFTFTBQØTBDVSBDMÓOJDB F t -FTÜFTDVUÉOFBTRVFBQBSFDFNBQØTPEJBHOØTUJDPEFMFTÍPNVDPTBFNBUJWJEBEF t "VTÐODJB EF DVSB DMÓOJDB BQØT EVBT UFOUBUJWBT EF USBUBNFOUP DPN BOUJNPOJBUP EF NFHMVNJOB BNH4C+5.HEJBQPSBEJBT DPNQFSÓPEPEFPCTFSWBÎÍPEFUSÐT NFTFTBQØTDBEBTÏSJFEFUSBUBNFOUP Quadro 3 – Condições que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids t 2VBMRVFSUJQPEFMFTÍPDVUÉOFBPVNVDPTBDPNNBJTEFEVBTTFNBOBTEFFWPMVÎÍPFN QBDJFOUFTFYQPTUPTËÈSFBEFUSBOTNJTTÍPEF-5"FNRVBMRVFSÏQPDBEBWJEB1 4.

67 . ocorrendo atualmente de forma epidêmica em cidades. por exemplo. Entre as micoses. como. Figura 76 – LTA – Cão com lesão de focinho. no Rio de Janeiro (Figura 78). Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Figura 78A e 78B – Cães com lesão de focinho causada por esporotricose. por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com le- sões muito semelhantes as da LTA. especialmente a esporotricose deve ser considerada.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ses. Figura 77 – LTA – Cão com lesão de bolsa es- crotal.

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5 Diagnóstico laboratorial .

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Nesses casos. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tem- po de evolução da lesão cutânea. pela identificação da espécie circulante. O diagnóstico clínico-epidemiológico pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta terapêutica. biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa cujas metodologias estão descritas no Ane- xo I. também está indicado investigar co-infec- ção pelo HIV. O diagnóstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de três gru- pos de exames: 5. b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo) 71 . a confirmação desse diagnóstico por métodos parasitológicos é fundamental tendo em vista o número de doenças que fazem diagnóstico diferencial com a LTA. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação. especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual e/ou má resposta a tratamento anterior. Entretanto. A sensibilidade desta técnica poderá ser aumentada pela repetição do exame. orientando quanto às medidas a serem adotadas para o controle do agravo.1 No ser humano Na ocorrência de lesões típicas de leishmaniose. A sensibilidade de cada método de diagnóstico pode variar de acordo com a experi- ência de cada serviço.1. dessa forma. a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados.1 Exames parasitológicos A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto. a) Demonstração direta do parasito É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido. de menor custo e de fácil execução. Portanto. A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 5. mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas. A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente à confirmação dos achados clínicos. o tempo de evolução das lesões. re- comenda-se a confirmação do diagnóstico por método parasitológico antes do início do tratamento. deve ser tratada previamente. as formas clínicas e as diferentes espécies de Leishmania envolvidas. ou de seus produtos. especialmente se o paciente procede de áreas endêmicas ou esteve presente em lugares onde há casos de leishmaniose. O diagnóstico de certeza de um processo infeccioso é feito pelo encontro do parasi- to. o diagnóstico clínico e epidemiológi- co pode ser realizado. nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros. sendo rara após um ano.

2 Exames imunológicos a) Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da leishmanina) Fundamenta-se na visualização da resposta de hipersensibilidade celular retardada. hanseníase virchowiana. Assim. apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos. a positividade varia entre 20 e 30%.1. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE É um método de confirmação do agente etiológico que permite a posterior identifica- ção da espécie de Leishmania envolvida. a IDRM pode permanecer positiva durante vários anos sendo. os resultados devem ser interpretados com cuidado. nos quais o parasi- to cresce relativamente bem. entretanto a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacer- bada. exposição ao parasito sem doença (infecção). a partir de um mês. de limitado valor para o diagnóstico de reativação. A Intradermorreação de Montenegro geralmente persiste positiva após o tratamento. esse método é pouco utilizado. no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus). Nas populações de área endêmica. ou ci- catrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente. Opcionalmente. Após o quinto dia já podem ser encontradas formas promas- tigotas do parasito. Novy e Nicolle (agar sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose). cromomicose. com vários centímetros de enduração e presença de vesiculação no centro da reação. 72 . Em áreas endêmicas. esporotricose. c) Isolamento in vivo (inoculações animais) O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica. entre outras). podendo negativar nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. podendo ocorrer ulceração e necrose local. tuberculose. alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças (doença de Chagas. a IDRM po- sitiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM. entre 24ºC e 26ºC. na ausência de lesão ativa ou cicatriz. 5. Pela complexidade e alto custo. Após a cura clínica. A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo. Os fragmentos cutâneos obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo NNN – Neal. em am- bas as situações. Esses ani- mais devem ser acompanhados por três a seis meses. Na forma cutânea difusa a IDRM costuma ser negativa. com finalidade de diag- nóstico ou inquéritos epidemiológicos. podem induzir um “efeito reforço”. pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com o vacutainer (tubo selado a vácuo) contendo meio de cultura. as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente. portanto.

uma vez que títulos significantes de anti- corpos podem ser detectados em antigos pacientes sem recidivas e mesmo em indivíduos sadios residentes em áreas endêmicas. como leishmaniose visceral.1. em um caso individual. Na rotina de diagnóstico. e em indi- víduos aparentemente sadios. (V. após o tratamento ou mesmo após a cura espontânea. a manutenção da IFI positiva nos soros de pacientes com LTA. Entretanto. entre outras. pode- ria significar que tais indivíduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de lesões mucosas ou à reativação das lesões cutâneas. pênfi- go foliáceo sul-americano. Por ou- tro lado. é pouco utilizado. foi sugerido que a negativação da IFI deveria ser incluí- da nos critérios de cura dos pacientes. o valor clínico da persistência de anticorpos para predizer a recorrência de LTA em pacientes residentes em áreas endêmicas foi questiona- do. Nas lesões ulce- radas por L. nos fazem questio- nar o potencial valor da técnica em reconhecer casos de LTA em que não houve demons- tração do parasito e admitir que. Assim. 5. no diagnóstico diferencial com outras doenças. a imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA. enquanto que nas lesões por L. Devido à freqüente correlação positiva entre a cura clínica das lesões e o declínio dos títulos de anticorpos detectáveis. especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico. podendo ser associada à IDRM ou técnicas parasitológicas. esporotricose.) guyanensis a sensibilidade é menor. porém acrescenta em sensibilidade quando utili- zado com os métodos parasitológicos tradicionais. A técnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimático) ainda não está disponível comercialmente. Nesses casos. Por outro lado. doença de Chagas.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA b) Testes sorológicos Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes com títulos geralmente baixos.3 Exames moleculares: reação em cadeia de polimerase (PCR) A PCR é um método que vem sendo amplamente utilizado para fins de pesquisa. Atualmente estão disponíveis diferen- tes técnicas: 73 . paracoccidiodomicose. as lesões mucosas apresentam títulos mais altos e persistentes que as lesões cutâ- neas. As lesões múltiplas (cutâneas ou mucosas) estão associadas a títulos mais altos. a presença ou ausência de lesões tegumentares em atividade é o critério decisivo. Portanto. Alguns pacientes são persistentemente negativos.) braziliensis a sensibilidade da IFI está em torno de 70% no primeiro ano da doença. provenientes ou não de áreas endêmicas. em pacientes com LTA e reações positivas encontradas em pacientes com outras doenças. a IFI poderia ter limitado valor diagnóstico. (V. devendo ter seu uso restrito à pesquisa. Relatos de reação falso negativa. a sorologia não é indicada como critério isolado de cura ou de previsão de recorrência.

74 . por meio de qualquer uma das técnicas conhecidas de PCR. Tem como desvantagem o alto custo por necessitar de termociclador especial e realizar um volume pequeno de reações. tem as vantagens de ser confiável. 5.) braziliensis e L. c) PCR (G6PhD): com base no método de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desi- drogenase). É confiável. talvez. Atu- almente é capaz de identificar as espécies L. No entanto. Usa amostras biológicas de hospedeiros. É uma técnica cara e sofisticada porque requer duas salas (uma para extração de DNA e outra para hibridização) e utiliza material radioativo.3 . Apresenta as vantagens de utilizar dados computadorizados.5%). histopatológico ou cultura) ou sorológico (reação de imunofluorescência indireta – RIFI e ensaio imunoenzimático – ELISA). e. É capaz de distinguir o gênero Leishmania de Trypanossoma e Sauroleish- mania. reservatórios e vetores infectados. não necessitar de técnico especializado em para- sitologia. possível de ser realizada em amostras transportadas em temperatura ambiente e de fácil visualização do resultado positivo ou negativo. Concorda com a hibridização (91. identificar e quantificar a espécie do parasito. que indica infecção ativa. podendo apresentar 25% de contamina- ção em ambos os casos. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE a) PCR por hibridização (minicírculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou congelado a 20ºC) e 69 a 75% em parafina. medir as variações sazonais do parasito no hospedeiro silvestre. (L. os subgêneros Leishmania e Viannia e as espécies do subgênero Viannia. d) PCR Real Time: detecta a transcrição reversa-RNA.) amazonensis. para determinar a eficácia das drogas na leishmaniose humana e experimental. rápida e fá- cil.2 No cão O diagnóstico laboratorial da doença canina é semelhante ao realizado na doença hu- mana podendo ser baseado no diagnóstico parasitológico (exames de observação de lâ- mina. só deverão ser realizados em situa- ções especiais. (V. conforme descrito no item 9. b) PCR-RLP: representa uma nova técnica de PCR (usa a região conservada dos mini- círculos do kDNA).

6 Tratamento .

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pois interferem na bioenergética das formas amastigotas de Leishmania.5g do antimoniato bruto. quanto a oxida- ção dos ácidos graxos.1 Mecanismo de ação Os antimoniais pentavalentes são drogas consideradas leishmanicidas. com efeito. Este acen- tuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto. Nesta apresen- tação. para exercer a atividade leishmanicida. exercem pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/mL. sendo que esta inibição é acompanhada de redução na produção de ATP e GTP. Se expostos a 500mg de Sb+5/mL. razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e. Para evitar queimadura química. são inibidos. 77 . é necessária a redução de Sb+5 para Sb+3. Portanto. dose dependente de CO2. a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/kg/dia. A exposição das formas amastigotas por quatro horas.1 Antimoniato de meglumina As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes (Sb+5). Tanto a glicólise. facilitan- do a destruição do parasito. Os compostos de antimônio pentavalente. Outros mecanismos também podem estar envolvidos. havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados. Com o objetivo de padronizar o esquema terapêutico. O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL que contém 1. embora as formas mucosas exijam maior cuidado. o antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sódio. a droga é seletivamente incorporada através de endocitose e alcança os fagolisosso- mos dos macrófagos. sugere que. como o estibogluconato de sódio. sendo este último não co- mercializado no Brasil.1. questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunológicos do indi- víduo parasitado. Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados. podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. em relação ao mecanismo de ação.000. Ainda. É indi- cado para o tratamento de todas as formas clínicas da LTA. deve ser utilizada a diluição de 1/5.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 6. uma ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contém 81mg de Sb+5. observou-se a queda no nível de produção de CO2 a partir da glicólise. onde se encontram os parasitos. processos localizados em organelas peculiares. compressa com KMNO4 (permanganato de potássio). correspondendo a 405mg de Sb+5. obtendo-se uma solução de coloração rosa clara. resultaram em um decréscimo de certos substratos. As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária. no trata- mento de infecções por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. se possível. 6.

uma vez que o mesmo é rapida- mente eliminado na urina. é pouco ab- sorvido pelo trato digestivo.3 Uso terapêutico.1. os níveis san- guíneos estão baixos. 6. sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para crianças durante +5 20 dias seguidos. atingindo no plasma níveis bem mais elevados que os registrados com os antimoniais trivalentes.8h. o nível comparável é superior a 95%. Caso haja necessidade. A via intramuscular resulta em níveis levemente menores e pouco mais tardios que a via endovenosa. Entretanto. Do ponto de vista funcional dos rins. não se tem conhecimento da quantidade de antimônio que fica concentrado na pele e mucosa. São encontradas no fígado e no baço grandes concentrações de Sb+5. in- dicando que a droga não é metabolizada de modo apreciável. vias de administração e posologia a) Lesões Cutâneas Nas formas cutânea localizada e disseminada. No entanto. Grande parte do que foi retido fica concentrado no fígado e baço. desde o iní- cio da sua utilização no tratamento das leishmanioses. com concentrações plasmáticas elevadas. Com injeções repetidas do antimonial pentavalente. Parte desse antimônio será reduzida a an- timônio trivalente. foram descritos casos de disfunção tubular renal caracterizada por defeito na capacidade de con- centração do rim durante o seu uso. o paciente deverá ser reavaliado. como todos os antimoniais pentavalentes. sua ação é considerada boa. Seis horas após a injeção intramuscular de 10mg/Sb+5/kg. a dose recomendada varia entre 10 e 20mg Sb /kg/dia. Por via parenteral. Após injeção endovenosa. O antimoniato de N-metilglucamina. sendo a eliminação feita pela urina. portanto atingem no plasma concentrações mais expressivas do que os compostos trivalentes e conseqüentemente são excretados mais ra- pidamente pelos rins. mais de 12% da dose do antimônio fica retido.8h±3. o Sb+5 tem sido bem tolerado. e sua toxicidade é bem maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes. vem sendo usado em altas doses. menores que 1% do valor do pico e mais de 80% da droga já foi excretada na urina. Os compostos trivalentes ligam-se mais aos tecidos.6. alcançam picos sanguíneos dentro de uma hora. A retenção do antimônio nos tecidos é responsável pelos efeitos tóxicos. o esquema terapêutico deverá ser repetido. Nunca deve ser utilizada dose superior a três ampolas/dia ou 15mL/dia para o adulto.1. Por este motivo. Se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o térmi- no do tratamento.2 Farmacocinética e farmacodinâmica Os Sb+5 não se ligam aos eritrócitos. Por via parenteral. tendo uma meia vida de 32. vão aumentando os níveis de retenção do mesmo. prolon- 78 . em geral células vermelhas. fato obser- vado após os cinco primeiros dias do seu uso. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 6. sendo necessário observar os critérios de cura no item 6.

pode haver uma resposta ao antimonial.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA gando-se. Se não houver cica- trização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento. utilizar uma das drogas de segunda escolha. Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clíni- cas de LTA. utilizar uma das drogas de segunda escolha. sendo neces- sário encaminhar o paciente para serviços especializados. desta vez. de preferência em ambiente hospitalar. durante 20 dias seguidos. a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta. durante 30 dias seguidos. o esque- ma deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta. Na forma difusa a dose é de 20mg Sb+5/kg/dia. porém são freqüentes as recidivas. b) Lesões Mucosas Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg Sb+5/kg/ dia. Inicialmente. segundo OMS e Ministério da Saúde Tempo de duração Forma Clínica Dose mínimo NH4C+5/kg/dia Leishmaniose Cutânea 3FDPNFOEBTFNH4C+5/ EJBT LHEJB Leishmaniose Difusa NH4C+5/kg/dia EJBT Leishmaniose Mucosa NH4C+5/kg/dia EJBT $ÈMDVMPEFEPTFT Quadro 4 – Doses de Antimoniato de N-metilglucamina utilizadas no tratamento de lesões cutâneas e mucosas ANTIMONIATO DE N-METILGLUCAMINA "QSFTFOUBÎÍP'SBTDPTDPNN- DPOUFOEPNH4C+5 por mL &YFNQMPTQBSBDÈMDVMPEBTEPTFT Adultos com 60 kg: NH4C+5/kg/dia YNH4C+5EJBŸ N-PVBQSPYJNBEBNFOUFVNBBNQPMBFNFJB NH4C+5/kg/dia YNH4C+5EJBŸ N-PVBQSPYJNBEBNFOUFEVBTBNQPMBT 79 .

e a utilização de anfotericina B. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE NH4C+5/kg/dia YNH4C+5EJBŸ PVBQSPYJNBEBNFOUFUSÐTBNQPMBT Crianças com 10kg: NH4C+5/kg/dia YNH4C+5EJBŸ N-PVBQSPYJNBEBNFOUFVNUFSÎPEFBNQPMB Dose máxima diária: "EVMUPTBNQPMBTPVNH4C+5 $SJBOÎBTBUÏBOPTNFUBEFEBEPTFNÈYJNBEFBEVMUPT VNBBNQPMBFNFJB . com re- pouso após a aplicação.: O antimoniato de N-metilglucamina é indicado no tratamento de mulheres com leishmaniose tegumentar (forma cutânea e/ou mucosa) que estejam em período de ama- mentação. &GFJUPTBEWFSTPT Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos. com agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluição. Estas drogas atravessam a barreira transpla- centária e podem impregnar o tecido nervoso do feto. OBS. plenitude gástrica. nefropatias. levando a síndromes severas de re- tardamento mental. A via endovenosa é melhor. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV e IM. $POUSB*OEJDBÎÜFT Não deve ser administrada em gestantes. náuseas. deve-se dar preferência à via endovenosa (EV). observação clínica. mialgia. alternância dos locais. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais. hepatopatias e doença de Chagas. então. Há restrições do uso dos antimoniais em pacien- tes com idade acima dos 50 anos. com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia. Sugere-se. A aplicação deve ser lenta (duração mínima de 5 minutos). Para possibilitar o re- pouso após a administração. intramuscular ou endovenosa. dor ab- 80 . no que diz respei- to à eficácia e segurança da droga. epigastralgia. Em casos de pacien- tes desnutridos. vômitos. na seguinte ordem de freqüência: artral- gia. anorexia.5μg Sb/mL). preferindo-se a região glútea. geralmente é aconselhável a aplicação do medicamento no fi- nal do dia. pois permite a aplicação de grandes volumes sem o incon- veniente da dor local. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local. fato que não implicaria na absorção pelo recém-nascido.PEPEFBQMJDBÎÍP As injeções devem ser feitas por via parenteral. portadores de cardiopatias. pirose. pois a concentração de Sb+5 no leite materno é pequena (3.

bilirrubinas e fosfatase alca- lina). nefropatias. do eritema. por exemplo hidrocortisona na dose de 100mg. febre. o medicamento deverá ser sus- penso e indicada uma droga de segunda escolha. Presume-se que isso decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasito (reação do tipo Jarish-Herxheimer). com paciente hospitalizado. há uma exacerbação do quadro clínico com o aumento do infiltrado. pancreáticas ou renais que obriguem a suspensão do tratamento. hepatopatias e doença de Chagas. no início do tratamento. é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe espe- cializada. levando a alterações cardíacas. bem como abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento. o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade. até o término da medicação. o pa- ciente deve ser avaliado criteriosamente e. com acompanhamento eletrocardiográfico duas vezes por semana. existindo a possibilidade de realizar traqueostomia de urgência. Em algumas ocasiões. deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes e duran- te o tratamento. Este efeito é dose e tempo-dependente. podem ocorrer edema e insuficiência respira- tória aguda. às autoridades sanitárias: t BSSJUNJBTDBSEÓBDBTFPVPVUSBTNBOJGFTUBÎÜFTEFDBSEJPUPYJDJEBEF 81 . pancreatite. nervo- sismo. Essas queixas são ge- ralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. hemo- grama e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatini- na). Por isso. prurido. devido às alterações hepáticas. sempre antes de cada infusão. Os corticóides por via sistêmica devem ser utilizados profilaticamente. Porém. pancreática (amilase e lipase) e hepática (transaminases. na dose de 20mg Sb+5/kg/dia. 3FDPNFOEBÎÜFT É recomendável o repouso físico relativo durante o tratamento. Em pacientes com idade acima dos 50 anos. Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico. choque pirogênico. fraqueza. das secreções nasal e faríngea. Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFI- CADAS conforme descrição abaixo. Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente. se necessário. para orientar a redução da dose ou suspensão da droga bem como a indicação de terapêutica alternativa.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA dominal. com o objetivo de detectar arritmias. traduzindo-se por distúrbio de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do espaço QT). insônia. tontura. palpitação. portadores de cardiopatias. edema e insuficiência renal aguda (IRA). O principal efeito adverso do Sb+5 é decorrente de sua ação sobre o aparelho cardiovas- cular. EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primei- ra dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas. Caso isso ocorra. cefaléia. Deve-se realizar eletrocar- diograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca diária. Em caso de lesões de laringe e faringe.

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE t JOTVĕDJÐODJBSFOBMBHVEBPVFMFWBÎÍPEPTOÓWFJTTÏSJDPTEFVSÏJBFDSFBUJOJOBF ou outras manifestações de nefrotoxicidade. É considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segun- da escolha quando não se obtém resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in vivo de Leishmania. NA DÚVIDA. donovani. "QSFTFOUBÎÍPDPNFSDJBM É formulada em suspensão coloidal e comercializada em frasco-ampolas com 50mg.1 Anfotericina B O desoxicolato de Anfotericina B é um antibiótico poliênico com excelente atividade in vitro na destruição de Leishmania intra e extracelular.FDBOJTNPEFBÎÍP É uma droga leishmanicida. apenas não é imperativo que tais notificações sejam feitas. a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalen- te. NOTIFIQUE! 5SBUBNFOUPQBSBDSJBOÎBT Emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de adultos.2 Drogas de segunda escolha Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente. no link da farmacovigilância. Em hamsters e macacos infectados com L. 6. 6.br. as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina).gov. 82 . Apresenta toxicidade seletiva por sua interferência nos ésteres (episte- rol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmática de Leishmania.2. . As noti- ficação devem ser feitas no site: www.anvisa. t JDUFSÓDJBFPVFMFWBÎÍPEFFO[JNBTIFQÈUJDBTFPVPVUSBTNBOJGFTUBÎÜFTEFIFQBUPUPYJDJEBEF t QBODSFBUJUFBHVEBFPVIJQFSBNJMBTFNJB t PVUSBTOÍPDJUBEBTBDJNBFRVFOÍPUFOIBNTJEPEFTDSJUBTBOUFSJPSNFOUF Não há nenhum impedimento de que se notifiquem casos que não se encaixem na classificação acima.

desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa. creatinina e potássio) que permitam avaliar a função renal e cardíaca. recomenda-se o seguinte esquema de tratamento: Quadro 5 %FTPYJDPMBUPEF"OGPUFSJDJOB# "QSFTFOUBÎÍP 'SBTDPDPNNHEFEFTPYJDPMBUPTØEJDPMJPöMJ[BEPEFBOGPUFSJDJOB# *OÓDJPoNHLHEJBEJBSJBNFOUFPVFNEJBTBMUFSOBEPTTFN DPOUVEP  VMUSBQBTTBSBEPTFEFNHFNDBEBBQMJDBÎÍP%FWFTFSBENJOJTUSBEB Dose e via de até atingir as seguintes doses totais. 83 . acompanhada de ECG e provas laboratoriais (uréia.: Se necessário. 5FNQPEFJOGVTÍP De duas a seis horas 'FCSF  DFGBMÏJB  OÈVTFBT  WÙNJUPT  BOPSFYJB  USFNPSFT  DBMBGSJPT  Efeitos adversos øFCJUF  DJBOPTF  IJQPUFOTÍP  IJQPQPUBTTFNJB  IJQPNBHOFTFNJB  DPNQSPNFUJNFOUPEBGVOÎÍPSFOBMFEJTUÞSCJPTEPDPNQPSUBNFOUP ͆. ͆"OUFT EB SFDPOTUJUVJÎÍP  P QØ MJPöMJ[BEP EB BOGPUFSJDJOB # EFWF TFS NBOUJEPTPCSFGSJHFSBÎÍP UFNQFSBUVSBB$ FQSPUFHJEPDPOUSB BFYQPTJÎÍPËMV[ OBS.POJUPSBSGVOÎÍPSFOBM QPUÈTTJPFNBHOÏTJPTÏSJDPT ͆3FQPSPQPUÈTTJPRVBOEPJOEJDBEP ͆4FHVJSBTPSJFOUBÎÜFTRVBOUPËEJMVJÎÍPFBPUFNQPEFJOGVTÍP ͆&N DBTP EF SFBÎÜFT GFCSJT DPN DBMBGSJPT EVSBOUF B JOGVTÍP EP NFEJDBNFOUP  BENJOJTUSBS BOUJUÏSNJDP VNB IPSB BOUFT EB QSØYJNB JOGVTÍP 3FDPNFOEBÎÜFT ͆/B EJTGVOÎÍP SFOBM  DPN OÓWFJT EF DSFBUJOJOB BDJNB EF EVBT WF[FT P NBJPS WBMPS EF SFGFSÐODJB  P USBUBNFOUP EFWFSÈ TFS TVTQFOTP QPS EPJTBDJODPEJBTFSFJOJDJBEPFNEJBTBMUFSOBEPTRVBOEPPTOÓWFJTEF creatinina reduzirem. esta dose total poderá ser elevada.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA %PTF Em virtude de poucos trabalhos na literatura sobre o uso de anfotericina B na leishma- niose tegumentar. BQMJDBÎÍP 'PSNBDVUÉOFBB H 'PSNBNVDPTB BH 3FDPOTUJUVJSPQØFNN-EFÈHVBEFTUJMBEBQBSBJOKFÎÍP"HJUBSP GSBTDPJNFEJBUBNFOUFBUÏRVFBTPMVÎÍPTFUPSOFMÓNQJEB&TUBEJMVJÎÍP inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada a UFNQFSBUVSB EFB$FQSPUFHJEBEBFYQPTJÎÍPMVNJOPTB QPSOP %JMVJÎÍP NÈYJNPVNBTFNBOB DPNQFSEBNÓOJNBEFQPUÐODJBFMJNQJEF[1BSB QSFQBSBSBTPMVÎÍPQBSBJOGVTÍP ÏOFDFTTÈSJBVNBOPWBEJMVJÎÍP %JMVJS DBEB NH  N-  EF BOGPUFSJDJOB # EB TPMVÎÍP  BOUFSJPS FN N-EFTPSPHMJDPTBEPB"DPODFOUSBÎÍPöOBMTFSÈEF NHQPS mL de anfotericina B.

a meia-vida é mais curta. leucopenia e alterações cardíacas. Nessa formula- ção. reposição de potássio e hidrocortisona 50 a 100mg acrescentados ao soro. 84 .gov. &GFJUPTBEWFSTPT Os mais freqüentes são: febre. náuseas. sugere-se um esquema terapêutico para essas situações.anvisa. Entretanto. esta droga está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral. A presença dos sintomas descritos não contra-indica a administração do medicamento. es- pecialmente. não existe regis- tro para uso na leishmaniose tegumentar. vômitos.2 Anfotericina B lipossomal Trata-se de uma nova formulação em que a anfotericina B é incorporada dentro de li- possomas feitos com fosfatidilcolina. anemia.br/medicamentos/registro/registro_offlabel. função renal (uréia e creatinina) e potássio sérico. sendo então considerada uma droga off label para esta indicação. hipopotassemia e flebite no local da infusão. o uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do médico que o prescreve (<http://www. que podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente antitérmicos. Entretanto. Muito embora tal indicação faça sentido. Ou- tros efeitos adversos importantes são: anorexia. onde atinge elevadas concentrações. nefropatas. No entanto. 3FDPNFOEBÎÜFT Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiográfico e laboratorial das enzimas hepáticas (transaminases e fosfatase alcalina). antieméticos. 6.htm>). hepatopatas e. a droga atinge níveis plasmáticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B. pois a droga é rapidamente seqüestrada pelos macró- fagos no fígado e baço. colesterol e disterolfosfatidilglicerol.2. insuficiência renal. No Brasil. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE $POUSB*OEJDBÎÍP É contra-indicada a administração da anfotericina B em cardiopatas. No quadro a seguir. Existe um acúmulo de experiências relatadas na literatura que permite indicar o uso da anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as de- mais opções terapêuticas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. ela não é documentada por ensaios clínicos controlados que possam respaldar sua aprovação.

3 Pentamidinas As pentamidinas são diamidinas aromáticas que vêm sendo utilizadas como drogas de se- gunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes americano. %PTFFNPEPEFBQMJDBÎÍP Poucos estudos foram realizados nas Américas utilizando a pentamidina como tera- pêutica da LTA. 85 . ∙ "OUFT EF SFDPOTUJUVJÎÍP  P QØ MJPöMJ[BEP EB BOGPUFSJDJOB # MJQPTTPNBM EFWFTFSNBOUJEPTPCSFGSJHFSBÎÍP UFNQFSBUVSBB$ FQSPUFHJEP DPOUSBBFYQPTJÎÍPËMV[ 6.POJUPSBSGVOÎÍPSFOBM QPUÈTTJPFNBHOÏTJPTÏSJDP ∙ 3FQPSPQPUÈTTJPRVBOEPJOEJDBEP ∙ 4FHVJSBTPSJFOUBÎÜFTRVBOUPËEJMVJÎÍPFBPUFNQPEFJOGVTÍP ∙ &N DBTP EF SFBÎÜFT PV FGFJUPT BEWFSTPT EVSBOUF B JOGVTÍP EP NFEJDBNFOUP BENJOJTUSBSBOUJUÏSNJDPVNBIPSBBOUFT ∙ /BEJTGVOÎÍPSFOBM DPNOÓWFJTEFDSFBUJOJOBBDJNBEFEVBTWF[FTPNBJPS WBMPSEFSFGFSÐODJB PUSBUBNFOUPEFWFSÈTFSTVTQFOTPQPSEPJTBDJODP EJBT F SFJOJDJBOEP FN EJBT BMUFSOBEPT RVBOEP PT OÓWFJT EF DSFBUJOJOB reduzirem. Classicamente a dose recomendada é de 4mg/kg/dia. São comercializadas para uso em humanos nas seguintes formu- lações: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato). por via intramuscu- lar profunda.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Quadro 6 Anfotericina B Lipossomal "QSFTFOUBÎÍP 'SBTDPoBNQPMBDPNNHEFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBMMJPöMJ[BEB Dose e via de  B  NHLHEJB EJBSJBNFOUF QPS JOGVTÍP WFOPTB  FN EPTF ÞOJDB  TFN BQMJDBÎÍP MJNJUFEFEPTFEJÈSJBBUÏBUJOHJSBTTFHVJOUFTEPTFTUPUBJT 'PSNBDVUÉOFBB H 'PSNBNVDPTB BH %JMVJÎÍP 3FDPOTUJUVJS P QØ FN N- EF ÈHVB EFTUJMBEB QBSB JOKFÎÍP  BHJUBOEP SJHPSPTBNFOUFPGSBTDPQPSTFHVOEPTBöNEFEJTQFSTBSDPNQMFUBNFOUF B BOGPUFSJDJOB # MJQPTTPNBM 0CUÏNTF VNB TPMVÎÍP DPOUFOEP NHN- EFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBM&TUBTPMVÎÍPQPEFTFSHVBSEBEBQPSBUÏ IPSBTËUFNQFSBUVSBEFB$3FEJMVJSBEPTFDBMDVMBEBOBQSPQPSÎÍPEF N- NH EFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBMQBSBN-EFTPMVÎÍPHMJDPTBEB B"DPODFOUSBÎÍPöOBMTFSÈEFB NHEFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBM QPSN-"JOGVTÍPEFWFSÈTFSJOJDJBEBFNOPNÈYJNPTFJTIPSBTBQØTB EJMVJÎÍPFNTPMVÎÍPHMJDPTBEBB 5FNQPEFJOGVTÍP BNJOVUPT Efeitos Adversos 'FCSF DFGBMÏJB OÈVTFBT WÙNJUPT USFNPSFT DBMBGSJPT øFCJUFOPMPDBMEB JOGVTÍP EPSMPNCBS 3FDPNFOEBÎÜFT ∙ .2. recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g. de dois em dois dias. asiático e africano.

3 Esquemas alternativos Alguns esquemas terapêuticos têm sido utilizados como alternativas para casos refra- tários ou com contra-indicação aos esquemas tradicionais. insuficiência renal. O meca- nismo da resposta bifásica ainda não está esclarecido. ou por via intralesional. Embora tais indicações façam sentido. O paciente deve ser orientado a alimentar- se anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e após as injeções. cefaléia. bilirrubinas e fosfatase alcalina). associação do antimonial pentavalente+pentoxifilina. "QSFTFOUBÎÍPDPNFSDJBM Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato e mesilato de pentamidina). 6. não foram documentadas por ensaios clínicos controlados que possam respaldar sua aprovação. diabetes insulino-dependente. O mesmo deve ser diluído em 3mL de água destilada para uso clíni- co em aplicações intramusculares profundas. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Devido ao medicamento ter ação no metabolismo da glicose. podendo ocorrer indução de citólise das células beta do pâncreas e. pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia quando do seu uso. induração e abscessos estéreis no local da aplicação. No Brasil é comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola contendo 300mg/sal. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis me- ses quando a dose total ultrapassar 1g. ou antimonial 86 . diabetes mellitus. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administração da dose total de 1g. doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8kg. Entre elas podemos citar: antimoniais pentavalentes em doses baixas ou elevadas. mialgias. no curso do tratamento. vômitos. O efeito diabetogênico parece ser cumulativo e dose dependente. além de náuseas. li- potímias. insuficiên- cia hepática. 3FDPNFOEBÎÜFT Recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do sangue para a avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (transaminases. bem como do- sagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiográfico antes. hipoglicemia e hiperglicemia. conseqüentemente. síncope. adinamia. tontura. &GFJUPTBEWFSTPT As reações adversas mais freqüentes são: dor. durante e no final do tra- tamento. periodicamente. $POUSB*OEJDBÎÜFT É contra-indicada em caso de gestação. hipotensão.

FOTBMQPSNFTFT aplicadas FNQFSÓPEP WBSJÈWFM dependendo da tolerância Isotionato de NHLHEJB IM B Semanal . antimonial pentavalente+sulfato de paramomicina. 6. 2 – Três aplicações para pacientes infectados por L. devendo os mesmos serem encaminhados para os centros de referência.FOTBMQPSNFTFT pentamidina do sal dias ou BQMJDBÎÜFT alternados EV 1 – Dose máxima diária de 50mg e dose total acumulada de pelo menos 1. (V.1 Esquemas terapêuticos para indivíduos portadores de co-infecção Leishmania-HIV Quadro 7 – Tratamento e acompanhamento da forma cutânea localizada ou disse- minada da LTA em portadores da co-infecção Leishmania-HIV Droga Dose Via Duração Monitoramento Acompanhamento durante o após tratamento tratamento Escolha Antimoniato 15 mg/kg/dia EV EJBT Semanal .γ ou GMC-SF ou Leishvacin® e alopurinol). 6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD) Os casos de LCD.) braziliensis. são considerados raros e de difícil tratamento.FOTBMQPSNFTFT de N-metil EF4C7 ou Em casos de falta glucamina IM de resposta utilizar anfotericina B Alternativas Anfotericina B 1 mg/kg/dia EV Doses %JÈSJP . (V.5 Co-Infecção 6.5.) guyanensis e dez aplicações para pacientes infecta- dos por L.5g.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA pentavalente+alopurinol. antimoniail pentavalente+imunoterápicos (IFN . antimonial pentavalente+sulfato de aminosidina. 87 .

Nesses casos. 2 – Dez aplicações para pacientes infectados por L. tais como: esquistossomose mansônica.(V. como: esquistossomose mansôni- ca e malária – pode-se tratar inicialmente estas doenças com as drogas indicadas e poste- riormente começar o tratamento para LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses habituais ou então fazer anfotericina B em esquema padronizado neste manual. as- sociando-se a anfotericina B na sua dose habitual. em doenças que o tratamento for com dose única. Antimoniato E. 88 . hanseníase.V tolerância %JÈSJP Mensal por seis meses  do paciente Alternativas Mensal por seis meses. As outras doenças devem ser tratadas com seus respectivos esquemas terapêuticos.M anfotericina B NHLH I. ou poucas doses. 6. tuberculose pulmonar ou extra pulmonar. para- coccidiodomicose.) braziliensis. cromoblastomicose.2 Leishmaniose tegumentar e outros patógenos Pode ocorrer associação de leishmaniose tegumentar com outras doenças.5 a 3. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Quadro 8 – Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portado- res da co-infecção Leishmania-HIV Monitora- mento Acompanhamento Droga Dose Via Duração durante após tratamento tratamento Escolha Depende da 1 mg/kg/dia Anfotericina B E.0g. os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamen- to clínico e laboratorial para avaliação da resposta e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida.V  alternados 1 – Dose máxima diária de 50mg e dose total acumulada de 2.M 10 Isotionato de dia do sal ou BQMJDBÎÜFT Semanal Mensal por seis meses pentamidina em dias E.V Nos casos de falta de de N-metil NHLHEJB ou EJBT Semanal SFTQPTUB VUJMJ[BSB glucamina I. 4FHVJNFOUPQØTUSBUBNFOUP Após o término da terapêutica. malária.5. entre outras.

até três meses após a conclusão do esquema terapêutico (Figuras 79 a 87). para fins de encerramento do caso no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). não é necessário aguardar o término do acompanhamento.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 6.6. Figuras 79 e 80 – LTA.Lesões ulcerosas no braço direito e ci- catrizes atróficas seis meses após o tratamento.6 Critérios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana O critério de cura é clínico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses. regressão total da infil- tração e eritema. sugere-se o prolongamento da observação até completar seis meses. nos casos com evidência de cicatrização progressiva das lesões sem cum- prir completamente com os critérios acima. 6. Entretanto. Entretanto.1 Forma cutânea O critério de cura é definido pela epitelização das lesões ulceradas. 89 .

assemelhan. Figuras 83 e 84 – LTA – Lesão ulcerada no cotovelo e parte do antebraço esquerdo. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Figuras 81 e 82 – LTA. 90 . com dez anos de evolução. Após tratamento. Figura 85 – Esporotricose – Cicatriz atrófica Figura 86 – LTA – Cicatriz atrófica sete meses pós-tratamento com itraconazol.Lesão ulcerada na orelha direita e cicatriz três meses após o tratamento. após tratamento com antimoniato de meglu- do a cicatriz de LTA mina. observar cicatrização.

6. Observar cicatriz no nariz. até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista. Forma mucosa – é definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40 dias. 6. b) Tratamento irregular Forma cutânea e mucosa – é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo pre- visto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. c) Falha terapêutica É definido como aquele caso que recebeu dois esquemas terapêuticos regulares sem apresentar remissão clínica.2 Forma mucosa O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exa- me otorrinolaringológico. dois meses após o tratamento com antimoania- to de meglumina. 6.3 Acompanhamento regular O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica. Nos locais onde não há clínico.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 87 – LTA – Mesmo paciente da Figura 32. o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento.6. o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior e oroscopia. o paciente deve ser encaminhado ao serviço de referência para avaliação de cura. 91 .4 Situações que podem ser observadas a) Tratamento regular Forma cutânea – é definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias. não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Uma vez curado.6.6.

observa-se as se- guintes condutas: • cura clínica (observar critérios no item 6. a) Abandono Início do esquema terapêutico com antimonial pentavalente.6. 6. e) Abandono Caso de LTA em que não houve constatação da cura clínica e não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação. de imedia- to.5 Conduta frente às situações que podem ser observadas a) Tratamento regular Paciente que comparece mensalmente à consulta. durante três meses após o término do esquema terapêutico. • Sem melhora clínica – reiniciar. • melhora clínica – após três meses de observação reavaliar para alta. ou reiniciar o esquema terapêutico completo. 6. descartada a possibilidade de reinfecção considerando-se a história da doença atual e a realidade epidemiológica de transmissão do agravo bem como os possíveis deslocamentos do paciente. de imediato. O terceiro agendamento refere-se ao ter- ceiro mês após o término do esquema terapêutico.6). b) Tratamento irregular Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas. o esquema terapêutico completo. o esquema terapêutico. Poderá receber alta por cura clínica no transcorrer deste período ou ser iniciado o retratamento. para ser avaliado. a não ser que se apresen- te clinicamente curado. Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas. a não ser que se apresente clinicamente curado.6. iniciar.6 Complicações por intercorrência Na evolução da doença podem surgir intercorrências que exijam cuidados: 92 . caso a lesão tenha reativado. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE d) Recidiva E definida como o reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer parte do cor- po no período de até um ano após a cura clínica.

Conduta: Se possível. • Lesão extensa no centro da face pode levar à trombose de seio cavernoso. obrigando a realização de traque- ostomia de urgência. Após. estabelecer tra- tamento à base de antibióticos indicados para tais agentes. à perda do olho. A infecção secundária das úlceras leishmanióticas é relativamente comum. sendo a responsável pelas queixas de dor no local das lesões. estafilococcos. Nas lesões da mucosa. fazer o exame bacterioscópico e a cultura. causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil. c) Em lesões avançadas da laringe pode haver perda da voz e obstrução da passagem do ar. pseudomonas e micobactérias – Avium celulare). d) Lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e. f) Meningite pode ser uma complicação da disseminação da infecção de uma úlcera da face para a base do crânio. Os principais foram: bactérias (estreptococos. raramente. levan- do à desnutrição. b) Lesões na boca e faringe podem causar sialorréia e dificuldade na deglutição. estabelecer os mesmos critérios adotados para as lesões de pele. Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsáveis por tais infecções. A complicação com broncopneumonia é a principal responsável por óbitos nos casos de forma mucosa. 93 . Alguns fungos também foram isolados em meios de culturas apropriados.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA a) Infecção secundária das úlceras: • Lesão em mucosa nasal pode levar à rinite purulenta e a complicações como sinusite até broncopneumonia causada pela secreção aspirada da faringe. e) Miíase pode surgir como complicação de úlceras.

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7 Vigilância .

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em áreas de transmissão domiciliar. foi proposta a utilização de outros indicadores como: • indicadores epidemiológicos (média de casos de LTA e densidade de casos por área – n. • reduzir o número de casos em áreas de transmissão domiciliar. 7.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA O Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados. visando reduzir as deformidades provocadas pela doença. Com esse modelo. • monitorar os eventos adversos aos medicamentos. após investigação epidemiológica. definindo unidades de agregação espacial: 97 . bem como a dificuldade em estratificar áreas prioritárias para vigi- lância e controle. volume de extra- ção de madeira. • investigar e caracterizar surtos.º de casos de LTA por Km2– em um período de três anos). Com esses indicadores foram elaborados mapas temáticos e analisadas as áreas de maior produção de casos. segundo sua mag- nitude e distribuição. • adotar medidas de controle pertinentes. • identificar precocemente os casos autóctones em áreas consideradas não-endêmicas. • indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante). ocupação). sexo. • indicadores de densidade demográfica (população urbana e rural. foi possível identificar áreas prioritárias para vigilância e monitoramento da do- ença em unidades territoriais no país. • indicadores agropecuários (percentual de minifúndio e latifúndio.1 Definição de áreas de transmissão Tendo em vista as características epidemiológicas da LTA no Brasil. Os objetivos específicos do PV-LTA são: • identificar e monitorar unidades territoriais de relevância epidemiológica. • monitorar formas graves com destruição de mucosa. faixa etária. Além dos indicadores usualmente já utilizados pelo PV-LTA. área de plantação de banana). foi desenvolvido um modelo de vigilância para esta endemia.

dos imóveis nela existentes. A localidade contém um ou mais imóveis. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE • Unidade territorial – é uma fração do território definida por critérios político-ad- ministrativos – território nacional. identificada pelo nome do principal dos compo- nentes. um ou mais bairros ou propriedades rurais (fazendas. tendo limites naturais (acidentes geográficos ou artificiais). onde seus limites e intensidade de trans- missão apresentam grande variação. Portanto. pólos e circuitos espaciais de produção de doenças – sendo o nível de organização selecionado de acordo com o objetivo de viabilizar a gestão territorial e as análises dos processos que se concretizam no espa- ço social. A partir destes conceitos. por isso podem apresentar expansão ou retração em função das características de seus determinantes. Para tanto. com a mesma via de aces- so principal. • Pólo – é uma unidade espacial. sítios. suas vias de acesso. na maioria das vezes. segundo os objetivos de cada programa de controle. condições sanitárias. podendo ser: uma cidade. a metodologia de vigilância de unidades territoriais permi- te aos gestores e profissionais de saúde a avaliação das áreas de risco para onde as medi- das deverão ser direcionadas. chácaras ou usinas. a avaliação e tomada de decisão. unidades federadas. anexos e número de habitantes. municípios e bairros – e por critérios operacionais – localidades. • Circuito – é uma área extensa com grande concentração de casos em um período de três anos. focos. nas quais se incluem as in- formações necessárias. um conjunto de pequenas propriedades que venham a cons- tituir uma só localidade). o órgão responsável pelo controle realiza uma operação denominada reconhecimento geo- gráfico que compreende basicamente a localização da localidade. a racionalização de recursos. a definição de prioridades. facilitará o planejamento das ações. Para a delimitação do espaço geográfico da abrangência de uma localidade. 98 . uma ou mais vilas. Do ponto de vista epidemiológico. Os circuitos são decorrentes de processos socioambien- tais. um pólo si- naliza uma área de transmissão intensa freqüente. apresenta limites freqüentemente pouco defini- dos. recursos de assistência e meios de comunicação. • Localidade – refere-se à delimitação de uma área com características e denominações próprias. utilizam-se plantas de áreas urbanas ou elaboram-se croquis para áreas rurais. caracterizada pela intensa densidade de casos quan- do comparada com áreas vizinhas. possivelmente com característi- cas diferentes das demais regiões. é constituído por diversos pólos podendo superpor mais de um muni- cípio ou unidade federada. É uma unidade de análise dinâmica.

Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e intradermorreação de Montenegro (IRM) positiva.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 7. ÿ residência. 7. procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto. com fundo gra- nuloso e bordas infiltradas em moldura. Caso seja confirmado.1 Definição de casos Suspeito t -FJTINBOJPTFDVUÉOFBindivíduo com presença de úlcera cutânea.2 Vigilância de casos humanos 7. ou perda do septo nasal. ÿ residência. podendo atingir lábios.2. procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de trans- missão. t Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal. aos métodos auxiliares de diagnóstico. se dispo- nível.2 Conduta frente a um caso suspeito O caso suspeito deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica e. palato e na- sofaringe. Confirmado t $SJUÏSJPDMÓOJDPMBCPSBUPSJBMEFMFJTINBOJPTFDVUÉOFBFPVNVDPTBo a confirma- ção dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no mínimo um dos seguin- tes critérios: ÿ residência. inicia-se a investigação 99 . sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência. t $SJUÏSJPDMÓOJDPFQJEFNJPMØHJDPEFMFJTINBOJPTFDVUÉOFBFPVNVDPTBotodo caso com suspeita clínica.2. procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico positivo. considerar a presença de cicatrizes cutâneas como cri- tério complementar para confirmação do diagnóstico. com ou sem perfuração. Nas formas mucosas.

t visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa Saúde da Família (PSF). O instrumento de coleta de dados é a ficha epidemiológica do Sinan. idade e sexo) e atividade econômica relacionada com a transmissão. visando avaliar a possibilidade de ocorrência de recidiva. acompanhando-se. este deverá ser notifica- do no Sinan e ao serviço de saúde estadual ou municipal do local provável de infecção. 100 . em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos serviços de saúde. por meio da ficha de investigação pa- dronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) –Anexo J. a investigação. conforme as necessi- dades e peculiaridades de cada situação. O seu registro é importante para o conhecimento. após sua investigação. Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos. para avalia- ção da cura clínica. Outros ítens e observações devem ser incluídos. mensalmente. de modo geral. após o término do tratamento. durante três meses após conclusão do esquema terapêutico. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE epidemiológica e o tratamento preconizado. t encaminhamentos de suspeitos pela rede básica de saúde. mesmo quando a informação for ne- gativa ou ignorada. a investigação epidemiológica faz-se necessária. bem como para a classificação epidemiológica (caso autóctone ou importado) e o acompanhamento dos mesmos. para: t conhecer as características epidemiológicas do caso (forma clínica. /PUJöDBÎÍPFJOWFTUJHBÎÍPEFDBTPT A LTA é uma doença de notificação compulsória. Após a detecção do caso de LTA. t identificar se o paciente é proveniente de área endêmica ou se é um novo foco de transmissão. A detecção de casos de LTA pode ocorrer por meio de: t demanda espontânea às unidades de saúde. t busca ativa de casos em áreas de transmissão. que contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Uma vez detectado um caso importado. Cabe ressal- tar a importância da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses. t realizar busca ativa de casos novos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente.

Caracterização do local provável de infecção: estabelecer o LPI. Lembrar que a identificação do LPI é de fundamental importância para o pro- cesso de investigação e adoção das medidas de controle. a pesquisa entomológica. no trabalho e outros.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA t realizar. t Levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestações clínicas no local onde reside. para a definição das espécies de fle- botomíneos envolvidos com a transmissão. 101 . dentro da freqüência esperada. laboratoriais e tratamento. em uma determinada área geográfica. a fim de definir a possibilidade da transmissão domiciliar. estado ou país. relativos aos antecedentes epidemiológicos. para áreas endêmicas. relativos aos dados gerais. t Investigar se houve deslocamento do paciente. no perío- do de 6 meses anterior ao início dos sintomas. notificação individual e dados de residência. quando indicadas. t Endemia: é a ocorrência usual de uma doença. se necessário. t avaliar o local provável de infecção (LPI). mu- nicípio. para verificar a necessidade de adoção de medidas de controle químico. caso esta ainda não tenha sido realizada. Conceitos básicos para investigação t Caso autóctone: é o caso confirmado de LTA com provável infecção no local de residência. destacando a importância da sua ca- racterização para: t Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável trans- missão da leishmaniose. a partir da história clínica e epidemiológica e dos dados entomológicos. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: preencher os campos dos ítens da FIE-Sinan. t Proceder investigação entomológica. t Caso alóctone: é o caso confirmado de LTA importado de outra localidade. 3PUFJSPEFJOWFTUJHBÎÍPFQJEFNJPMØHJDB Identificação do paciente: preencher todos os campos dos ítens da ficha de investiga- ção epidemiológica do Sinan (FIE-Sinan). dados clínicos.

As variáveis listadas a seguir compõem a ficha para o registro e a investigação dos ca- sos de LTA. IJTUPQBUPMPHJB  t 5JQPEFFOUSBEBOPTJTUFNBEFJOGPSNBÎÍP DBTPOPWP SFDJEJWB USBOTGFSÐODJB  t 'PSNBDMÓOJDB t %BUBEPJOÓDJPEFUSBUBNFOUP t %SPHBJOJDJBMBENJOJTUSBEB 102 . Lista de variáveis essenciais: t 5JQPFEBUBEBOPUJĕDBÎÍP t *EFOUJĕDBÎÍPEPNVOJDÓQJPFEBVOJEBEFEFTBÞEFSFTQPOTÈWFMQFMBEFUFDÎÍPEPDBTP t %BUBEPEJBHOØTUJDP t /PNFEPQBDJFOUF EBUBEFOBTDJNFOUPFTFYP t /PNFEBNÍF t &OEFSFÎPDPNQMFUPEBSFTJEÐODJB UFMFGPOFFQPOUPEFSFGFSÐODJB t %BUBEBJOWFTUJHBÎÍP t 1SFTFOÎBEFMFTÍP t . SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE t Município endêmico: é o município que notificou um ou mais casos autóctones de LTA nos últimos dez anos. em que os casos estão relacionados entre si. t Área de risco: corresponde à área com a notificação de um ou mais casos de LTA nos últimos dez anos e que mantém uma periodicidade na produção de casos. t Local provável de infecção: local onde estão presentes as condições necessárias para a transmissão. como bairros.ÏUPEPTBVYJMJBSFTEFEJBHOØTUJDP QBSBTJUPMØHJDPEJSFUP *3. em uma área geográfica pequena e delimitada. estadual e nacional. t Surto: é a ocorrência epidêmica. e permite conhecer e avaliar as informações nos níveis municipal. distritos ou em uma popu- lação institucionalizada ou restrita.

103 . região administrativa (RA) ou localidade). permitindo também a comparação entre áreas. assistência e con- trole nos diferentes níveis de gestão.3 Definição de fluxo e periodicidade do sistema de informação O fluxo das informações na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan. o denominador é a popu- lação exposta ao risco e para os demais utiliza-se os casos detectados em uma determina- da área (UF.2. O acompanhamento e a avaliação do sistema de informação devem ficar sob a responsabili- dade da área técnica. município. O uso do coeficiente de detecção avalia melhor o risco de contrair a doença na loca- lidade. Outro indicador a ser destacado refere-se à classificação das áreas. responsável pela vigilância da LTA nos três níveis de gestão. Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de detecção.2. pois permite auxiliar na priorização das atividades de vigilância.4 Análise e divulgação dos dados Os dados referentes ao registro e à investigação dos casos de LTA devem ser consolida- dos. 7. Indicadores epidemiológicos Os indicadores epidemiológicos devem ser calculados com base nos casos autóctones. por considerar no denominador a população mais exposta. região administrativa e unidade federa- da. Esses dados são indispensáveis para a construção dos indicadores necessários à análise epidemiológica da doença e ao acompanhamento e avaliação operacional do PV-LTA em cada nível de gestão e ampla divulgação.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA t /ÞNFSPEFFTRVFNBTUFSBQÐVUJDPTBENJOJTUSBEPT t 0VUSBESPHBVUJMJ[BEB t $SJUÏSJPEFDPOĕSNBÎÍP t 0SJHFNEPDBTP BVUØDUPOFPVJNQPSUBEP  t &WPMVÎÍPEPDBTP DVSB BCBOEPOP ØCJUP USBOTGFSÐODJB NVEBOÎBEFEJBHOØTUJDP  t %BUBEBBMUB t &ODFSSBNFOUPEPDBTP t %FTMPDBNFOUPTQBSBPVUSPTMPDBJTNVOJDÓQJPT 7. agregando-se as informações por município.

b) Coeficiente geral de detecção de casos de LTA na unidade federada (município. região ad- ministrativa (RA) ou localidade) no ano. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE a) N.000 habitantes. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTOBGBJYBFUÈSJBBOPT  EFUFDUBEPTOB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 /UPUBMEFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTEFUFDUBEPTOB 6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP d) Proporção anual de casos de LTA na faixa etária de 10 anos ou mais entre o total de casos diagnosticados no ano. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTEPTFYPNBTDVMJOP EFUFDUBEPTOB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 /UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6'  NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP 104 .000 1PQVMBÎÍPUPUBMEB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP c) Proporção anual de casos de LTA na faixa etária menor de 10 anos entre o total de casos diagnosticados no ano.º de casos novos autóctones de LTA na unidade federada (município. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTEF-5"EB6'  NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTEPTFYPGFNJOJOPEFUFD- UBEPTOB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 /UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6'  NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP f) Proporção anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnos- ticados no ano. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTOBGBJYBFUÈSJBŻBOPTEF- UFDUBEPTOB6' NVOJDÓQJP 3" MPDBMJEBEFOPBOP Y 100 /UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NVOJDÓQJP 3" MPDBMJEBEFOPBOP e) Proporção anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosti- cados no ano. RA ou localidade) por 100.

Quadro 9 – Parâmetros e classificação do Coeficiente geral de detecção de casos de LTA.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA g) Proporção de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados no ano. estabeleceram-se parâmetros a partir do coeficiente de detecção da LTA. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTEBGPSNBDVUÉOFBEFUFD- UBEPT6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 /UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NV- OJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP i) Densidade de casos de LTA. Para classificação das áreas a serem monitoradas. classificaram-se os municípios segundo os quartis (Quadro 9).000 habitantes Quartil Parâmetro Classificação    #BJYP  Ż   Médio  Ż   Alto  Ż  Muito alto 105 . /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTEFUFDUBEPT6' NV- OJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 Área em KmEB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEF j) Classificação de áreas de transmissão de LTA. Este indicador deve ser utilizado para classificação de áreas a serem monitoradas. por 100. /EFDBTPTOPWPTBVUØDUPOFTOBGPSNBNVDPTBEFUFD- UBEPTOB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 /UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NV- OJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP h) Proporção de casos de LTA da forma cutânea entre o total de casos diagnosticados no ano. Foram selecionados os municípios que apresentaram casos de LTA no período de 1995 a 2004 e calculou-se o coeficiente médio de detecção (média de casos dividida pela população média do período obtida do censo IBGE – 2000). A partir do coefi- ciente médio de detecção.

Entre eles destaca-se: densidade populacional. de forma a obter novos conhecimentos da bioecolo- gia das espécies de flebotomíneos de importância médico-sanitária. ainda. entre outros. pois irão au- xiliar na avaliação das unidades territoriais. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Indicadores operacionais São propostos indicadores operacionais de acompanhamento de casos de LTA. e. percentual de minifúndio e latifúndio. vetor predo- minante. entre o total de casos diagnosticados no ano. /EFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPTFNEFUFSNJOBEPQFSÓPEPFRVFSFDFCFSBN BMUBQPSDVSBBUÏBEBUBEFBWBMJBÎÍPOB6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 5PUBMEFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPTOPQFSÓPEPOB 6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Outros indicadores Os indicadores sociais. área de plantação de banana. No PV-LTA.3 Vigilância entomológica Considerando as peculiaridades das áreas com e sem transmissão de LTA e. 106 . para o monitoramento da assistência ao doente na rede de serviços de saúde. volume de ex- tração de madeira. ecossistema predominante. a) Proporção de casos novos de LTA submetidos a métodos auxiliares de diagnóstico. /EFDBTPTOPWPTEF-5"DPNFYBNFSFBMJ[BEP 6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100 5PUBMEFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPT6' NVOJDÓQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP b) Proporção de casos de LTA que evoluíram para cura clínica entre o total de casos registrados do período. agropecuários e ambientais devem ser utilizados. a vigilância entomológica terá como objetivo geral levantar as informa- ções de caráter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomíneos em áreas de transmissão. deste modo. 7. acredita-se que a implementação de estudos bioecológicos das espécies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas. possam gerar medidas de prevenção e con- trole mais eficazes. percentual de população por sexo. trarão informações úteis para subsidiar a elaboração de indicadores que venham contri- buir com a avaliação de risco. a diversidade das espécies de flebotomíneos vetores. bem como naquelas sem transmissão.

c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espécies de flebotomíneos de importân- cia médico-sanitária.2 Metodologia Para atender esses objetivos. com isso. 1FTRVJTBFOUPNPMØHJDBFNGPDP A pesquisa entomológica em foco deverá ser realizada em áreas novas de transmissão de LTA.3. a pesquisa entomológica em foco deverá utilizar o maior número de métodos dispo- níveis (armadilha luminosa. a fim de verificar a presença e identificar as possíveis espécies de flebotomíneos vetores e. As capturas deverão ser realizadas.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 7. As capturas entomológicas deverão ser realizadas nos locais prováveis de infecção do caso.1 Objetivos específicos a) Conhecer as espécies de flebotomíneos nas áreas novas de transmissão de LTA no ambiente antrópico. desde que não se tenha o conhecimento prévio das mesmas. desde que a investigação epidemiológica indique que a transmissão ocorra em ambiente domiciliar. isto é. na definição da autoc- tonia e da ocorrência de transmissão no ambiente domiciliar. Considerando-se que a transmissão da LTA pode envolver uma ou mais espécies de ve- tores. b) Conhecer as espécies de flebotomíneos nas áreas endêmicas para LTA no ambiente antrópico. entre outras).3. em pelo menos três pon- tos de coleta: t OPJOUSBEPNJDÓMJP t OPQFSJEPNÓDJMJP QSJODJQBMNFOUFOPTBOFYPT F t OBNBSHFNEBNBUB TFFTUBFTUJWFSMPDBMJ[BEB OPNÈYJNP BUÏNFUSPTEPEP- micílio (local provável de infecção). armadilha de Shannon. 107 . auxiliar na investigação epidemiológica. em que as medidas de con- trole químico poderão ser empregadas. d) Monitorar as alterações de comportamento das principais espécies de flebotomí- neos em relação aos seus ecótopos naturais. estão propostas duas metodologias: a pesquisa entomoló- gica em foco e o monitoramento entomológico. capturas manuais em locais possíveis de criação e repouso do flebotomíneo. 7.

por no mínimo uma noite (Figura 88). preferencialmente no peridomicílio (Figura 89). 2 – Armadilha de Shannon com isca luminosa: deverá ser utilizada concomitante à noite da exposição da armadilha luminosa. a partir do crepúsculo vespertino. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Para a pesquisa entomológica. 1 – Armadilhas luminosas: deverão ser utilizadas no mínimo três armadilhas. CDC). uma em cada ponto de coleta. 108 . Figura 88 – Armadilha luminosa (modelo Figura 89 – Armadilha de Shannon. são recomendadas a utilização de armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do crepúsculo vespertino até às 22 horas ou 23 horas (no caso de horário de verão). Estas deverão ser expostas por 12 horas. A Figura 90 – Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B). armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais.

Será considerada pesquisa entomológica em foco POSITIVA. Recomenda-se como técnica opcional o emprego de armadilhas adesivas. até três meses. t o ponto: peridomicílio (abrigos de animais ou local modificado por cultura de subsistência). em que pelo menos uma EM deverá ser implantada. cada município deverá ser classificado quanto à sua cobertura vegetal natural predominante e agrupados segundo características semelhantes. Caso a pesquisa entomológica em foco tenha resultado negativo. 109 . L. esta deverá ser repe- tida. L. por no mínimo uma noite. umbratilis. no período do crepúsculo vespertino até às 22 horas ou 23 horas (no caso de horário de verão). uma localidade que representará a EM. L. L. outras metodologias poderão ser empregadas para a co- leta de flebotomíneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromônios. de modo a obter áreas homogêne- as. deverá ser selecionada. que poderão ser utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente. As armadilhas devem ser ex- postas nos prováveis locais de repouso dos flebotomíneos durante pelo menos uma noite. De preferência a localidade deverá ser aquela que tiver concentrado o maior número de casos humanos autóctones de LTA nos dois úl- timos anos. Considerando-se que a distribuição das espécies de flebotomíneos acompanha um pa- drão de distribuição em relação à cobertura vegetal natural e à região geomorfológica. Para cada EM deverão ser selecionados no mínimo três pontos de coletas: t o ponto: intradomicílio. reducta. quando do encontro de pelo menos uma espécie de importância mé- dico-sanitária em um ou mais método de coleta (L. quer seja para a confirmação da autoctonia como para confirmação de transmissão no ambien- te domiciliar. intermedia. anduzei. L. Para cada conjunto de municípios. a definição das EM deverá considerar esses parâmetros. L. wellcomei. mensalmente. olmeca nociva). . Do ponto de vista operacional.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 3 – Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de sucção tipo Cas- tro (Figura 90 A e B): poderão ser realizadas nos mesmos pontos de coleta. considerando a sua localização topográfica. no míni- mo. L. whitmani. a pesquisa ento- mológica em foco será considerada NEGATIVA.POJUPSBNFOUPFOUPNPMØHJDP O monitoramento entomológico consistirá em capturas entomológicas sistemáticas em estações de monitoramento (EM). flaviscutellata. L. Portanto. independente da região administrativa. Se o resultado permanecer negativo. que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores. migonei.

O monitoramento deverá ser realizado mensalmente por no mínimo dois anos e as co- letas de flebotomíneos deverão ser preferencialmente no mesmo período de cada mês. Para o monitoramento. 1 – Armadilhas luminosas: deverão ser utilizadas no mínimo três armadilhas por EM. mensalmente. utilizando-se uma dupla de capturadores. cap- turas manuais com tubo de sucção tipo Castro (Figura 90 B). 2 – Armadilha de Shannon com isca luminosa: deverá ser utilizada por no mínimo uma noite. uma em cada ponto de coleta. a partir do crepúsculo vespertino. Ressalta-se que em áreas de transmissão de Leishmania amazonensis é importante a utilização de armadilhas Disney. concomitante a uma noite da exposição da armadilha luminosa. Estas deverão ser expostas por 12 horas. A coleta deve ser realizada a partir do crepúsculo vespertino até às 22 horas ou 23 horas (no caso de horário de verão). Do ponto de vista operacional. preferencialmente no peridomicílio (Figura 89). recomenda-se como técnicas opcionais: 1 – Armadilhas adesivas: poderão ser utilizadas nos pontos de coletas. a partir do crepúsculo vespertino. que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores. Estas coletas deverão ser realizadas por no mínimo três noites. de modo a obter maior diversidade da fauna de fle- botomíneos. a partir do crepúsculo vespertino até às 22 horas ou 23 horas (no caso de horário de verão). definidos ante- riormente. As armadilhas devem ser expostas nos prováveis locais de repouso dos flebotomíneos. por 12 horas a partir do crepúsculo vespertino por. Estas deverão ser expostas por 12 horas. armadilhas adesivas e as ar- madilhas com iscas animais ou com feromônios. três noites consecutivas. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE t o ponto: mata ou margem da mata. 110 . são recomendadas a utilização de armadilha luminosa e arma- dilha de Shannon com isca luminosa. 2 – Coletas manuais: poderão ser realizadas no intra e peridomicílio simultaneamente. preferencialmente em abrigos de animais. Para esta atividade. durante no mínimo três noites consecutivas. outras metodologias poderão ser empregadas para a co- leta de flebotomíneos. durante no mínimo três noites consecutivas para o monito- ramento (Figura 88). tais como: manual com capturador motorizado (Figura 90 A). no mínimo.

° de capturadores ∑ = Somatório 111 .3 Indicadores entomológicos a) Média mensal por espécie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas: Média mensal Ƅ/¡EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQÏDJF Intra  no intradomicílio /¡EFEJBTUSBCBMIBEPT Média mensal Ƅ/¡EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQÏDJF Peri  no peridomicílio /¡EFEJBTUSBCBMIBEPT Média mensal Mata/ Ƅ/¡EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJ- margem da mata  nada espécie na mata/margem da mata /¡EFEJBTUSBCBMIBEPT b) Média mensal por espécie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon: Média mensal Ƅ/¡EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQÏDJF Peri  na armadilha N.3.° de capturadores/ por dia de captura c) Média mensal por espécie e por ponto de coleta para coleta manual: Média mensal Ƅ/¡EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQÏDJF Intra  OPJOUSBEPNJDÓMJP N.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 7.° de capturadores Média mensal Ƅ/¡EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEF Peri  EFUFSNJOBEBFTQÏDJFOPQFSJEPNJDÓMJP N.

faz-se necessária a identificação da espécie do parasito. Para isso. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 7.1 Reservatórios silvestres Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais silvestres. avaliar a necessidade dessa investigação. junto ao Ministério da Saúde (MS). 7. Para isso. para a execução das atividades de inves- tigação e pesquisa em conjunto com SES e município. a SES deverá avaliar a necessidade dessa identificação.4.2 Animais domésticos Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais domésticos para a LTA. 112 . em áreas de transição ou de ocorrência concomitante de LTA e leish- maniose visceral. Uma vez verificada sua importância. No entanto. entretan- to é importante a realização de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respei- to. a SES demandará ao MS que acionará o Centro de Referência Nacional para a execução da atividade. Uma vez verificada sua importância. o MS acionará o Centro de Referência Nacional.4. a Secretaria de Estado da Saúde deverá ser acionada e.4 Vigilância de reservatórios e hospedeiros 7.

8 Medidas preventivas .

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115 .5 e denier 40 a 100). a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor. como marsupiais e roedores. sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. • Poda de árvores. • Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos. • Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite). • Em áreas potenciais de transmissão. de modo a aumentar a insolação. • Destino adequado do lixo orgânico. tais como: • Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente pos- sam ser encontrados. umbratilis e evitar a exposição durante o dia e a noite. em áreas de ocorrência de L. • Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite. a fim de diminuir o sombrea- mento do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e umidade) ao desen- volvimento de larvas de flebotomíneos. Entretanto. prováveis fontes de infecção para os flebot- omíneos.2 a 1. algumas medidas preventivas de ambientes indivi- duais ou coletivos devem ser estimuladas.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Para evitar os riscos de transmissão. uma faixa dessa natureza terá que ser planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais. de modo a reduzir a atração dos flebotomíneos para este ambiente. bem como a telagem de portas e janelas. • Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1. • Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos. a fim de impedir a aproximação de mamíferos comensais.

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9 Medidas de controle .

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119 .1 Orientações dirigidas para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos As ações voltadas para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA são de responsabilidade das secretarias municipais de saúde (SMS). destacando que o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos. acompanhar e. tais como: ÿ presença de animais. para as unidades de referência ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim. bem como as atividades educativas. deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos. devem ser priorizados em todas as situações. Essa investigação indicará a necessidade da adoção de medidas de controle da LTA. com o apoio das SES e MS. ÿ presença de lixo. ÿ condições de moradia. • a distribuição espacial dos casos. que poderá atrair animais sinantrópicos para as proximidades do domicílio.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Em virtude das características epidemiológicas da LTA. sexo. Para tanto. bem como seus determinantes. Para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LTA a ser trabalhada. • Delimitação e caracterização da área de transmissão. de vetores e a situação epidemiológica da LTA. A diversidade de agentes. forma clínica. as estratégias de controle de- vem ser flexíveis. evidencia a comple- xidade do controle desta endemia. quando indicado. local de transmis- são (domiciliar ou extra domiciliar). bem como estabelecer o fluxo de referência e contra-referência. aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários aspectos. assistir. deve-se oferecer as condi- ções para a realização do diagnóstico e tratamento precoce. 9. que facilitam o acesso do vetor. Para tanto é necessário: • a descrição dos casos de LTA segundo idade. • a investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabelecer determi- nantes. a fim de verificar possíveis fontes alimentares e ecótopo fa- vorável ao estabelecimento do vetor. faz-se necessário organizar a rede básica de saúde para suspeitar. encaminhar os pacientes com suspeita de LTA. distintas e adequadas a cada região ou foco em particular. de reservatórios.

Recomenda-se a indicação de pelo menos um médico. um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem em cada equipe. envolvendo todas as equipes de saúde da família. preenchendo a ficha de investigação apropriada (Anexo K). principalmente. Para estruturação e organização dos serviços de diagnóstico e tratamento. no diagnóstico laboratorial. • Implantar ou aprimorar o fluxo de informação de interesse à vigilância e assistência. quando indicado pela vigilância epidemiológica ou pela equipe de saúde da família ou ainda nas áreas de risco onde é difícil o acesso da população às unidades de saúde. 120 . devido aos efeitos adversos aos medi- camentos. clíni- co e tratamento. visando à redução do abandono e às complicações causadas. • Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes. • Avaliar e divulgar regularmente as ações realizadas pelos serviços. bem como a situ- ação epidemiológica da LTA. • Definir o laboratório e o profissional da mesma unidade de saúde ou de referência que irá realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitológico. bem como para garantir a qualidade da assistência aos pacientes com LTA. • Capacitar os profissionais que irão compor a equipe multiprofissional das unidades básicas e laboratoriais de saúde ou das referências. • Estabelecer o fluxo de referência e contra-referência para o diagnóstico clínico e laboratorial e tratamento. • Suprir as unidades de saúde com materiais e insumos necessários para diagnóstico e tratamento. • Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clínica. busca ativa de casos em áreas de transmissão. • Proceder à investigação de todos de pacientes com LTA que evoluíram para óbitos. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontânea nas unidades de saúde. a fim de apontar as cau- sas prováveis do óbito. é necessário: • Identificar as unidades de saúde e os profissionais que estarão assistindo aos pa- cientes. oferecendo as condições necessárias para o acompanhamento dos mesmos.

que haja a adap- tação das espécies L. b) ocorrência de casos humanos de LTA na faixa etária inferior a 10 anos. em áreas novas ou em surto. Quando estes domicílios estiverem próximos à mata. isto é. paiol. L. L. num perío- do máximo de seis meses do início dos sintomas. L. intermedia. Os produtos mais empregados para o controle químico são os inseticidas do grupo dos piretróides (Quadro 10). esta distância deverá ser ampliada para um (1) quilômetro. L. excluin- do-se as áreas da mata. migonei. que haja a adaptação das espécies L. intermedia. num período máximo de seis me- ses do início dos sintomas. A área a ser borrifada deverá compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos domicílios onde ocorreram os casos humanos. 2– Não há indicação do controle químico para ambiente silvestre. pessoai. associado a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambien- te domiciliar. L. Atenção: 1– A indicação do controle químico deverá ser determinada pelas análises conjuntas dos dados epidemiológicos e entomológicos. L. pessoai. L. diminuindo o risco de transmissão da doença. conseqüentemente. até uma altura máxima de três metros. Em áreas rurais em que os domicílios este- jam muito dispersos. O controle químico está recomendado somente para áreas com: a) ocorrência de mais de um caso humano de LTA. isto é. Esta medida é dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população humana no domicílio. barracões e outros. o raio de 1Km deverá ser obedecido. A aplicação de inseticida deverá ser restrita às unidades domiciliares e deverá ser reali- zada nas paredes internas e externas do domicílio e dos anexos como: abrigos de animais. 121 . fischeri ao ambiente domiciliar. migonei. L. desde que possuam cobertura superior e que apresentem super- fícies laterais de proteção.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 9. fischeri ao ambiente domiciliar ou. whitmani. whitmani. associado a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar. entre a ocorrência de um caso e outro.2 Orientações dirigidas para o controle de vetores Controle químico O controle químico por meio da utilização de inseticidas de ação residual é a medida de controle vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva.

que proporciona uma vazão de 757 mL e deposição uniforme nas laterais do leque de aplicação. tais como: • Máscara facial completa com filtros combinados (Mecânico P2 + Químico Classe 1). é recomendado que o controle químico tenha aplicação ime- diata. o surto de LTA é caracterizado pela ocor- rência de mais de um caso em uma mesma área delimitada num período de seis meses ou quando o número de casos for superior ao número que anualmente é detectado em uma determinada localidade. os bicos que apresentarem uma vazão maior que 900 mL/minuto deve- rão ser descartados. pe- ríodo este favorável ao aumento da densidade vetorial. 156 g $ZQFSNFUSJOB NH 1. Em áreas de surto de LTA. são indicados equipamentos de compressão constante (25-55 lbs). Em decor- rência da erosão. indicados para aplicação de inseticida. Os agentes deverão usar equipamentos de proteção individual (EPI). 105 g $ZQFSNFUSJOB NH 1. entendendo-se que. para esta atividade. • Luvas nitrílicas. • Capacete de aba total. 122 . A aplicação de um novo ciclo de- penderá da ocorrência de novos casos na mesma área e a presença de qualquer espécie suspeita ou incriminada como vetora no intradomicílio. H $ZøVUSJOB 50 mg PM/10 60 g #FUBDZøVUSJOB 15 mg 4$'8  N- Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padrão com 10 litros de capacidade. Para aplicação do inseticida.  100 g $ZQFSNFUSJOB NH 1. O ciclo deverá ocorrer no período que antecede às chuvas ou imediatamente após. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Quadro 10 – Inseticidas indicados para o controle químico de vetores Dose de ingrediente 'PSNVMBÎÍP Produto Peso da carga ativo p/m DPODFOUSBÎÍP Deltametrina NH CS/FW 5 N- -BNCEBDZBMPUSJOB NH PM/10 H "MGBDZQFSNFUSJOB NH 4$'8 50 mL $ZQFSNFUSJOB NH 1. O bico indicado para uso em saúde pública é o Tee Jet 8002E.

Caberá ao município apoiar o Estado nas atividades de coletas e identificação de flebo- tomíneos. 9. • Sapatos de segurança (Botina que proteja pé e tornozelo).1 Reservatórios silvestres Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres. Também caberá ao estado a realização das provas de per- sistência do inseticida nas superfícies tratadas. quando da borrifação e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor. devendo ser avaliada a persistência do inseticida nas superfícies tratadas e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor. de 15 de junho de 2004 (BRASIL. A eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para o agra- vamento das lesões cutâneas. Caberá às SES.3. O tratamento de animais doentes não é uma medida aceita para o controle da LTA. pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos. Nesse sentido. às SES a aquisição e distribuição de EPIs quando indicado.3 Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios 9. com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias que poderão conduzir o animal ao sofrimento. tendo o município como colaborador. 123 .º 1.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA • Camisa de manga comprida. Esta atividade de- verá ser executada pela SES. • Calça de brim. caberá ao MS garantir o forne- cimento de inseticidas para os estados e municípios. bem como na execução das atividades de borrifação quando indicadas. e aos municípios os pulverizadores. por meio do núcleo de entomologia ou setor afim. a execução da ativi- dade de vigilância entomológica.2 Animais domésticos Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais domésticos com LTA. 2004a). o estado se responsabilizará pela capacitação dos recursos humanos.3. conforme determina a Portaria n. 9. No que refere às ações de vigilância e controle vetorial.172. assessoria técnica para definição de estratégias e de áreas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execução das ações de controle químico. A avaliação das ações de controle químico é de fundamental importância para verificar o impacto das mesmas.

• estabelecimento de parcerias interinstitucionais. Estas atividades deverão ser: • divulgação à população sobre a ocorrência da LTA na região. • implantação de programa de educação em saúde. desenvolvendo atividades de in- formação. a limpeza pública e o destino adequado de lixo orgânico. requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços. 124 . • capacitação das equipes dos programas de agentes comunitários de saúde (Pacs). vigilâncias ambiental e epidemiológica e outros profissio- nais de áreas afins para diagnóstico precoce e tratamento adequado. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 9. saúde da família (PSF).4 Atividades de educação em saúde As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de vigilância e controle da LTA. quando houver caso suspeito. localidade orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o diagnóstico e tratamento. regional e municipal. principalmente. educação e comunicação no nível local. município. visando à implementação das ações de interesse sanitário.

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Anexos .

.

033 1.365 7.078 9.654 15.753 28.343 4.386 3.545 26.370 28.437 7.241 2.294 2.807 3.896 12.980 7.525 NO 5.801 30.668 27.868 8..887 11.017 2.117 10...983 2.306 13. . segundo Unidades Federadas.071 MA                      PI     100   161  56     106  166   115  CE                      RN 1      6 .873 28..777 10.546 3.361 796 617 430 455 460 853 478 937 930 603 535 PR            616          SC 0 0 6 5  0 0 0 0 0 0 1    1      RS 1 1  0 0 0 0 0 0 0  0 0 0 0     11  CO 2. .129 24.721 4. Anexo A – Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana.303 21.605 2.720 9.309 2.377 11. .133 2.303 MS     156  165               MT                      GO                     511 143 DF 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0  0   10 1   60   UF .369 2..771 3.818 8.605 4.195 10. .987 11..328 13.   15     11  6    PB       165          51  56  66 PE                      AL               156      56 SE   166  15  50            16  10 BA                 1.058 6.303 11.359 9.000 4.748 30.862 8. .645 26.849 9.....253 25.255 2.763 2.112 13...218 2.458 4.218 14.367 33.454 35.651     MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA SE 844 963 1... .918 5.739 11..866 2.299 1.030 31..417 7.078 10.980 2.117 9.549 13.103 35.209 7.247 5. . .264 3.854 4..938 2.038 1..153 21.720 26.727 4..095 10.020 7..468 3.140 8.. .945 3..455 9..051 5.140 8.703 RO                      AC                      AM                     RR         605           160  PA               5.428 12.450 24.129 11.565      AP                      TO  556           565  610 556  NE 4.. 1.935 4.943 3.384 4.373 8.668 30.347 3. Brasil 1985 – 2005 UF ANO 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 BRASIL 13.764 MG                      ES                      RJ                      SP     151                 SUL 420 448 660 199 318 192 139 690 819 1.013 887 1.106 66 105 159 142 149 Ignorada Fonte: SVS/MS .318 9. .529 2.426 13.640 2.981 6.907 4.

    .85 21. .   .72 4.55 17.51 15.39 6.78 20.91 MA                                       PI                                       CE                                       RN                                       PB                                       PE                                       AL                                       SE                                       BA                                       SUDESTE 2.88 25.56 29.     .53 18.88 3.88 1. .60 3.                     RS   .83 22.07 3.54 3.31 89.             C.29 22.53 21.42 35.04 27.45 19.24 16.73 117.93 1.21 92.45 40.62 1.99 14.08 3.02 PR                                       SC .36 16. .55 88.64 16.37 4.95 93.93 3.09 25. .44 2.74 37.92 91. .36 3.94 51.10 44.144 Anexo B – Coeficiente de Detecção de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.53 18. Brasil 1987 – 2005 UF 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 BRASIL 19.01 45.43 92.09 3.41 19.12 17.96 94.38 5.31 2.61 13.57 42.91 44.02 19.49 44.                                   NORDESTE 28.53 4.09 RO                                      AC                                       AM                                       RR                                       PA                             116         AP                                       TO .76 32.44 2.8 1.98 MS                                       SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE MT                                       GO                                       DF   .23 111.88 0.47 0.11 50.61 5. . OESTE 32.74 16. .                   Fonte: SVS/MS .31 52.49 30.79 5.68 3.95 37.46 97.05 7.03 14.   .65 28. .17 18. .21 15.47 19. .85 17.67 33.81 74. .83 4.94 19.86 23.65 26. .84 4.62 103.77 39.000 Habitantes.46 77.64 32.11 22.39 19.63 3.94 3.27 4.18 27. .65 2.53 MG                                       ES                                       RJ                                       SP                                       SUL 3.54 73.04 93.84 113.25 26.75 3.24 3.22 42.13 0.   .15 2.48 102. .96 31.44 NORTE 115. .

Anexo C – Taxonomia da Leishmania TRYPANOSOMATIDAE Família Crithidia Leptomonas Herpetomonas Blastocrithidia Leishmania Sauroleishmania Trypanosoma Phytomonas Endotrypanum Leishmania Viannia L. amazonensis L. peruviana L. deanei L. pifanoi L. mexicana L. donovani L. infantun L. tropica L. donovani L. braziliensis L. arabica L. aristidesi L. major L. guyanensis archibaldi b L. panamemsis L. chagasi L. gerbilli L. aethiopica L. mexicana Velho Mundo:L. hertigi MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 145 . aethiopica L. venezuelensis Novo Mundo: L. enriettii L. killicki L. garnhami L. major L. tropica L. brazi liensis L. guyanensis Não -patogênicas ao homem L.

146 Espécies de Unidades Federadas leishmânias AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR R S SC SE SP TO    X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X   X X X   X X   X X X    X X X X X   X X X X X X X X X X X X X   X    X   X X .

   X X      X SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE .

Brasil 2005     !"     . segundo Unidade Fed- erada. Anexo E – Distribuição das Espécies de Flebotomíneos Prováveis ou Potenciais Vetores de LTA.

            .

  .

  .

  .

                                X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X .

  X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X    X X X  X X X X X     X X X X X X  X X X    X X X X X X X X X X X X X X X X  X X X X  X X X X X X X X X X X X X X X  X X       X X X X X X X X   X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X .

 X X X X X X X X X X X X X  X X X X X X    X X X X X X X X     X X X X X X X X X     X X X X X        X X X X X X X X X   X X X X X       X X X X X X X X X X X X X MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA .

 X X X X X X X X X X X X X .

    X X X X X X X X X 147 .

alguns critérios foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espécie de flebotomíneo como vetora de leishmaniose. 6.Distribuição espacial em concordância com a ocorrência dos casos de infecção humana (E).Os exemplares experimentalmente infectados com Leishmania devem manter. 148 . 4. 5. identificados como pertencentes à mesma espécie de Leishmania que infecta o homem (E). 3.Atração por mamíferos reservatórios de Leishmania (E). 2.A prova conclusiva de incriminação vetorial seria a capacidade desses flebotomíneos de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito. através da picada.Infecção natural por parasitos. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Anexo F – Critérios para definir a competência vetorial de flebotomíneos Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990). sendo estes classificados em critérios essenciais (E) e com- plementares (C): 1. em laboratório. todas as etapas do desenvolvimento parasitário (C). de hamster para hamster (C).Antropofilia (E).

adultos e jovens.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Anexo G – Critérios para definir uma espécie animal como reservatório de um agente patogênico Considera-se “RESERVATÓRIO” a espécie ou o conjunto de espécies que garantem a circulação de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e espaço. b. imprevisível e dinâmico: inclui o homem e/ou ani- mal doméstico. o parasito. estabilidade da infecção. ainda o estu- do ou a definição de reservatórios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verti- cais. d. dificilmente refletem as condições epidemiológicas. esta unidade biológica estará em constante mudança em função das altera- ções do meio ambiente e das interações que ligam suas histórias de vida e modelam seu processo evolutivo. 2) distribuição geográfica do hospedeiro e do parasito dentro da área de distribuição do hospedeiro. o vetor e o animal reservatório dentro de um determinado ambiente. Conse- qüentemente. flutuação sazonal. este conjunto formando uma unidade biológica. Mais ainda. Embora estes conceitos já tenham sido formulados desde a década de 70. peculiar. 5) dinâmica das populações de hospedeiros no tempo – estudos longitudinais para: a. Uma interação reservatório-parasito pode ser considerada um sistema complexo na medida em que é multifatorial. 149 . c. Para se definir uma determinada espécie como reservatório. 4) prevalência da infecção entre as distintas subpopulações de hospedeiros a saber: machos e fêmeas. um sistema único. identificar os efeitos de um determinado parasito na população e/ou indivíduo. transmissibilidade. apenas o acompanhamento de longo prazo poderá resultar em informações consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle. Assim sendo. pontuais. 3) distribuição microrregional do parasito e reservatórios em distintos ecossistemas dentro de um mesmo bioma. é necessário estabelecer os seguintes parâmetros: 1) status taxonômico correto do animal.

Finalizando. em áreas endê- micas. cada área de transmissão deve ser considerada como uma singularidade biológica e assim deve ser estudada. diferentes padrões de virulência das subpopulações de parasitos e diferentes populações de hospedeiros e vetores estariam influenciando o caráter infectivo das espé- cies de reservatórios de um local para outro. 150 . Outro aspecto importante a ser considerado diz respeito às espécies de mamíferos silvestres sinantrópicos. Deste modo. utilização da paisagem pelo homem. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE A “transmissibilidade” é importante na medida em que existe um consenso de que par- ticularidades regionais associadas à ecologia da área endêmica. casos em humanos podem se originar de um foco zoonótico residual cujos hospe- deiros reservatórios ainda são desconhecidos.

2. 2. 2. 9. 3. 5) Leishmania amazonensis Leishmania guyanensis (8) (1. 8. 7. Classificação Clínica e Respectivos Agentes Etiológicos segundo Marzochi Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Leishmaniose Cutânea Mucosa (1) Forma Cutânea Única (6) Forma Mucosa Tardia (2) Forma Cutânea Múltipla (7) Forma Mucosa (3) Forma Cutânea Concomitante Disseminada (8) Forma Mucosa Contígua (4) Forma Recidiva Cútis (9) Forma Mucosa Primária (5) Forma Cutânea Difusa (10) Forma Mucosa Indeterminada Leishmania braziliensis (1.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Anexo H – Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil. 10) (1. 3. 4) Leishmania braziliensis Leishmania amazonensis (6. 4. 3) 151 .

Uma boa execução da técnica requer que o fragmento seja previamente banhado em solução salina estéril e o excesso de sangue e líquidos absorvidos em gaze ou papel de fil- tro. desengorduradas e secas. d) O material obtido por qualquer das técnicas deve ser distendido em lâminas de mi- croscopia previamente limpas. Detalhamento da técnica a) O esfregaço é realizado por escarificação da borda interna da úlcera ou da superfície de lesão fechada. c) Após a excisão cirúrgica. Coleta de material para demonstração direta do parasito Visando obter uma amostra viável para um diagnóstico confiável. Leishman ou corantes rápidos (este último ainda visto com al- gumas restrições por alguns cientistas) e observadas no microscópio ótico para pes- quisa de formas amastigotas. b) A punção aspirativa pode ser realizada após injeção de 3mL de solução salina estéril na borda da lesão ou linfonodo. Se possível. Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da lesão com água e sabão. empregar lâmi- nas de borda fosca para melhor identificação do material (Figura 92). a técnica de aposição em lâmina (também denominada imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compressão de fragmento de tecido. 152 . obtido por biópsia. Quando necessário. as lâminas serão coradas com derivados do Ro- manowsky: Giemsa. utilizando-se uma seringa de 5mL e agulha 25x8. pode-se fazer um pequeno bo- tão anestésico com lidocaína 1 ou 2%. alguns cuidados são necessários: o primeiro deles é o preparo do local de onde será coletado o material (úlce- ras recentes são mais ricas em parasitos). utilizando-se lâminas de bisturi estéreis ou estilete (Figura 91). sobre uma lâmina de vidro. retirando-se resíduos de medicamentos ou outras substâncias. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Anexo I – Técnicas diagnósticas 1. e) Após a confecção do esfregaço. se- guida de antissepsia com álcool a 70%.

4mL da solução B. • a lâmina com o esfregaço ou imprint deve ser previamente fixada com cerca de 3mL de metanol durante três minutos. com lâmina de bisturi e confecção do esfregaço em lâmina de vidro. a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratório.866g de fosfato de sódio secundário (dissódico) em 1000mL de água destilada. Técnicas de Coloração Solução Tampão: Esta solução é comum a ambas colorações (Giemsa e Leishman) e deve ter pH 7. e no momento do uso misturar 72. as lâminas são deixadas na posição vertical para secarem. • Solução estoque B: dissolver 9. • preparação do corante: três gotas do Giemsa para 2mL da solução tampão (solução A + B).073g de fosfato de potássio primário (monopotás- sico) em 1000mL de água destilada. escorrer o corante e lavar rapidamente em água corrente. conforme descrito a seguir: • Solução estoque A: dissolver 11. • após a fixação a lâmina deve ser coberta com o corante e deixada em repouso por 20 a 30 minutos.5mL da solução A com 27. visando preservar as estruturas celulares.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figuras 91 e 92 – LTA – Escarificação da borda de lesão cutânea. • após o tempo de repouso. localizada no mem- bro superior.2. 153 . Após esse tempo. sendo constituída a partir das soluções A e B. Essas soluções devem ser mantidas em geladeira.

ou ser reali- zada com o auxílio de punch de 4 a 8mm de diâmetro. homogeneizando com sopros leves feitos com auxílio de pipeta. escorrer o corante e lavar rapidamente em água corrente. • após esse tempo. • deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregaço. • deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imersão em óleo). procuran- do evidenciar formas amastigotas. Esse material pode ser utilizado para confecção de esfregaço em lâmina (por aposição). deixan- do em repouso por 20 minutos. Coleta de material para demonstração indireta do parasito e histopatologia A biópsia cutânea poderá ser em cunha. cortes histológicos. No caso de lesão ulcerada. de forma a ler toda a lâmina. com o uso de lâmina de bisturi. geralmente mais ricas em parasitos. procuran- do evidenciar formas amastigotas. o procedimen- to deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa. Devem-se preferir as lesões mais recentes. adicionar 12 a 14 gotas da solução tampão (solução A + B). (Figuras 93 e 94). fazendo movimentos uniformes em zigue-zague. sendo usado da seguinte forma: • cobrir o esfregaço ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol. de forma a ler toda a lâmina. a antissepsia com álcool etílico a 70% e anestesia local com lidocaína 1 ou 2%. 154 . inoculações em animais ou em meios de cultura. b) Leishman: pode ser comprado pronto. Figura 93 – LTA – Anestesia local na borda da lesão cutânea. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE • deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imersão em óleo). o procedimento pode ser realizado com pinça de biópsia do tipo “saca-bocado”. • após o período de repouso. com lidocaína a 2% para realiza- ção de biópsia. Nos casos de LM. 2. A limpeza do local deve ser feita com água e sabão. fazendo movimentos uniformes em zigue-zague.

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 94 – LTA – Biópsia na borda da lesão cutânea. Diagnóstico histopatológico O fragmento tecidual é fixado em formol neutro a 10%. Outras técnicas podem ser utilizadas para o diagnóstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (ácido periódico de Schiff e impregnação pela prata de Grocott). b) Ao chegar no laboratório. Obs. e mantidos à temperatura de 26–28ºC em estufa biológica. Aplicação de Intradermorreação de Montenegro (IDRM) 155 . com auxílio de punch descartável. embebido em parafina e com o auxílio de micrótomo rotativo são obtidos cortes semifinos. troca-se a salina em ambiente estéril e deixa-se nessa condição por 24 horas à 4ºC. c) Após esse período. Os cortes teciduais são co- rados pela técnica de Hematoxilina & Eosina (HE). d) Após o quinto dia. a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Pe- tri e dividida em pequenos fragmentos que serão inoculados em tubos separados contendo meio de cultura bifásico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com 10% de soro fetal bovino – SFB).º dia antes de desprezar a cultura. Diagnóstico parasitológico por método indireto – Isolamento em cultura Detalhamento da técnica: a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em solução salina estéril conten- do 50 μg de 5’fluorocytocine.: Normalmente a positividade é dada até o 20. procurando evidenciar formas promastigotas. 3. Esse exame é realizado em in- tervalos de sete dias durante 30 dias. 1000UI de penicilina e 200 μg de estreptomicina por mL. no entanto realizamos mais um exame por volta do 30.º dia. pequenas amostras da fase líquida são coletadas para exame a fresco.

156 . d) para marcar os limites da enduração. utilizar a caneta esferográfica com inclinação aproximada de 45° com a pele. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE A IDRM deverá ser realizada utilizando-se o antígeno distribuído pelo Ministério da Saúde. deslizando a ponta no sentido centrípeto. e) uma enduração de 5mm ou mais em seu maior diâmetro é considerada positiva. medir o grau de resposta cutânea. medida em milímetros. a partir de um ponto localizado cerca de 3cm do limite determinado pela palpação. b) injetar 0. c) após 48 horas. o sítio e a profundidade da injeção. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter resul- tados comparáveis. (Figura 95). Figura 95 – IDRM – Aplicação por via intradér- mica: observar formação de pápula após inje- ção de 0.1 mL do antígeno de Montenegro. As causas comuns de variação na execução e interpretação de testes cutâneos são: a quantidade de antígeno injetada. o es- tado fisiológico do paciente. o antígeno utilizado e o observador que realizou a leitura. Detalhamento da técnica: a) fazer assepsia do local da aplicação (preferencialmente face anterior do antebraço) com álcool 70 %. a enduração é delimitada com ca- neta esferográfica.1 mL de antígeno por via intradérmica na face anterior do antebraço. decalcada em papel umedecido e arqui- vada no prontuário do paciente (Figuras 96 a 99).

Figura 98 – IRDM – A posição de papel umede- cido com álcool sobre a marcação dos limites realizados com caneta esferográfica. para arquivamento. Figura 97 – IRDM – Observar marcação dos li- mites da enduração com caneta esferográfica. 157 .MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Figura 96 – IRDM – Observar marcação dos li- mites da enduração com caneta esferográfica. Figura 99 – IRDM – Impressão da aposição da IDRM em papel. A leitura deverá ser realizada com régua milime- trada no maior diâmetro da enduração.

Sim 2 .Não Realizado 1 .Masculino 12 Gestante 13 Raça/Cor F .Maior ou igual a 20 45 Nº Total de Ampolas Prescritas 46 Outra Droga Utilizada.. com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico.Não Se Aplica Leishmaniose Tegumentar Americana Sinan NET SVS 27/09/2005 158 .Pentamidina 3 .Ignorado 14 Escolaridade 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10. avenida.Recidiva 3-Transferência 9.) 24 Geo campo 1 25 Geo campo 2 26 Ponto de Referência 27 CEP | | | | . Leishmaniose mucosa: todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal. podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe). | | | | | | | Dados Clínicos 33 Presença de Lesão 34 Em Caso de Presença de Lesão Mucosa. Caso 39 Tipo de Entrada 1 .Ignorado Dados Complementares do Caso Epidem...Antimonial Pentavalente 2 .Mês 4.Positivo 2 .Anfotericina b 2 .Mucosa 9.Não se aplica 15 Número do Cartão SUS 16 Nome da mãe | | | | | | | | | | | | | | | 17 UF 18 Município de Residência Código (IBGE) 19 Distrito | | | | | | Dados de Residência 20 Bairro 21 Logradouro (rua.Negativo 3 ..Pentamidina 4 .| | 28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 . casa.Não Mucosa 1 .Anfotericina b 3 .Outras 5 . com ou sem perfuração ou perda do septo nasal.Periurbana 9 .Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela I .Maior ou igual a 10 e menor que 15 3 .Não Realizado 40 Forma Clínica Clas.Ignorado 1 . na Falência do Tratamento Inicial | | Ampolas 1 .Urbana 2 .Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre 3 .Individual 2 Agravo/doença Código (CID10) 3 Data da Notificação Dados Gerais LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA B 5 5. Dados 1 .Negativo 3 .Não Realizado 3 . 1 Tipo de Notificação 2 .Não Compatível 4 .Outros 4 .) Código | | | | | 22 Número 23 Complemento (apto.Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9. 35 Co-infecção HIV Cutânea Há Presença de Cicatrizes Cutâneas 1 .Rural 30 País (se residente fora do Brasil) | | | | | | | | | 3 .Sim 2 .Encontro do Parasita 2 .. com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico.Não 9 .Menor que 10 2 .Hora 10 (ou) Idade 2 ..Cutânea 2 . SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Anexo J – Ficha de Investigação República Federativa do Brasil SINAN Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº FICHA DE INVESTIGAÇÃO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA CASO CONFIRMADO: Leishmainiose cutânea: todo indivíduo com presença de úlcera cutânea.Sim 2 .Compatível 1 .Não Utilizada Tatamento 43 Peso 44 Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5 | | Kg 1 . .Idade gestacional Ignorada 5-Não 6. 31 Data da Investigação 32 Ocupação Antec.Dia 11 Sexo M . com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura.Ignorado | | 4 .Não 1 .Positivo 2 .Ignorado 41 Data do Início do Tratamento 42 Droga Inicial Administrada | | | | | | | 1 .Ignorado 36 Parasitológico Direto 37 IRM 38 Histopatologia Labor.igual a 15 4 -Maior que 15 e menor que 20 5 .Caso Novo 2 . 1 | | | | | | | 4 UF 5 Município de Notificação Código (IBGE) | | | | | | 6 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 7 Data do Diagnóstico | | | | | | | | | | | | | 8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento | | | | | | | Notificação Individual 1 .

de Saúde Investigador | | | | | | Nome Função Assinatura Leishmaniose Tegumentar Americana Sinan NET SVS 27/09/2005 159 .Autóctone 2 .Não 9 .MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 47 Criterio de Confirmação 48 Classificação Epidemiológica 1 .Laboratorial 2 -Clinico-Epidemiologico 1 .Indeterminado Local Provável de Fonte de Infecção 49 O caso é autóctone do município de residência? 50 UF 51 País Conclusão 1-Sim 2-Não 3-Indeterminado | 52 Município Código (IBGE) 53 Distrito 54 Bairro | | | | | 56 Evolução do Caso 55 Doença Relacionada ao Trabalho 1-Cura 2-Abandono 3-Óbito por LTA 1 .) Município/Unidade de Saúde Código da Unid.Ignorado 4-Óbito por outras causas 5-Transferência 6-Mudança de diagnóstico 57 Data do Óbito 58 Data do Encerramento | | | | | | | | | | | | | | Informações complementares e observações Deslocamento (datas e locais frequentados no período de seis meses anterior ao início dos sinais e sintomas) Data UF MUNICÍPIO País Anotar todas as informações consideradas importantes e que não estão na ficha (ex: outros dados clínicos. etc. dados laboratoriais. laudos de outros exames e necrópsia.Importado 3 .Sim 2 .

Identificação Registro: Nome: Nome da mãe: Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Endereço: Zona: Urbana ( ) Rural ( ) Município de residência: UF: Unidade de notificação: Município de notificação: UF: Ocupação: Peso: 2. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Anexo K – Ficha de Investigação de Óbitos de Leishmaniose Tegumentar Americana 1. Dados clínicos História de doenças anteriores Sim Não Se sim. quais? Forma clínica LTA: cutânea mucosa Data do início dos sintomas: ____/____/_____ Data do diagnóstico: ____/____/_____ LTA: Tempo de doença até o diagnóstico: Tempo de doença após o início do tratamento: LTA prévia: Sim Não Diagnóstico laboratorial: ID Montenegro: Parasitológico: Sorologia: 160 .

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Exames realizados: Sim Não Hemograma: VHS: Creatinina: Transaminases: Proteinograma: Bilirrubinas ECG: Amilase: Lipase 3. Dados sobre a medicação Nome comercial: Fabricante: Data do início do tratamento: ____/____/_____ Número do lote: Dose diária: Dose total: Via de administração: Tempo de tratamento até o óbito: 4. Dados sobre efeitos adversos Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato Data do início dos efeitos adversos: ____/____/_____ Data da interrupção do tratamento: ____/____/_____ Nódulo: Sim Induração: Sim Abscesso: Sim Erupções cutâneas: Sim Erupções mucosas: Sim Febre: Sim Recrudescência da febre durante o tratamento: Sim 161 .

Dados sobre a internação O paciente foi internado? ( ) Sim ( ) Não Data da internação: ____/____/_____ N.º do prontuário: ______________________________________________________________ Nome do hospital: _____________________________________________________________ Município: ___________________________________________________________________ Condições do paciente na internação: ______________________________________________ 162 .:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Mialgia: Sim Artralgia: Sim Dor abdominal: Sim Náuseas: Sim Vômitos: Sim Tosse: Sim Palpitações: Sim Desconforto respiratório: Sim Dor precordial: Sim Convulsões: Sim Lipotímia: Sim Herpes zoster: Sim Icterícia: Sim Outros: Especificar. OBS.

qual?_____________________ ___________________________________________________________________________ Tratamento Antimoniato: _____ml/dia ______mg Sb+5/Kg/dia. Número de doses ______dia Total de dias de tratamento realizado: _________dias _________séries Via de administração: ( ) muscular ( )venosa Se venoso. ( ) catéter heparinizado ( ) soro contínuo ( ) diluído em soro Se soro contínuo ou diluído.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Fase inicial ( Momento da internação) Temperatura: _________ Pressão arterial: _____X_____ Respiração: ( ) eupnéico ( ) dispnéico ( )taquidispnéico Peso: _____________Kg Cefaléia: ( )Sim ( )Não Astenia ( )Sim ( )Não Dor abdominal: ( )Sim ( )Não Icterícia ( )Sim ( )Não Náusea: ( )Sim ( )Não Outros_________________________________ Vômito: ( )Sim ( )Não ______________________________________ Prostração: ( )Sim ( )Não ______________________________________ Condições desenvolvidas durante a internação Temperatura registrada mais elevada:_________ ºC Pressão arterial registrada mais elevada: _____X_____ Insuficiência respiratória: ( )Sim ( )Não _______________________________ Alterações cardiológicas: ( )Sim ( )Não _______________________________ Insuficiência renal aguda: ( )Sim ( )Não _______________________________ Presença de co-infecção: ( )Sim ( )Não Se sim. Exames realizados durante a internação Exames ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ Hemácias Hematócrito Hemoglobina Leucócitos Plaquetas 163 . qual?___________________________________________ _____ Outros medicamentos Medidas de suporte realizadas Diálise ( ) Sim ( ) Não Hemodiálise ( ) Sim ( ) Não Nebulização ( ) Sim ( ) Não Entubação ( ) Sim ( ) Não 6.

Dados referentes ao óbito Data do óbito: ____/____/_____ N.º Não ( ) Qual foi a causa básica estabelecida no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)?____ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quais foram as quatro causas básica subseqüentes estabelecidas no SIM? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Como o serviço de saúde tomou conhecimento do óbito? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 164 .º da DO: Local de ocorrência do óbito: Hospitalar ( ) Domiciliar ( ) Este paciente foi notificado no Sinan? Sim ( ) N. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Exames ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ TGO TGP Bilirrubina total Bilirrubina direta Bilirrubina indireta Uréia Creatinina Proteínas totais Albumina Globulina ECG 7.

deverá ser feita uma discussão do caso com os profissionais que assistiram diretamente o paciente.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Observações:_____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Após avaliação final da investigação. Atenção: todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notificados à Anvisa: www. adotar as medidas necessárias.br Nome do responsável pela investigação __________________________________________ Local: _________________________________ Data: _____/______/______ 165 .gov. se ne- cessário.anvisa. para concluir a investigação e.

2.: (68) 226-4202 Horário de atendimento: 8 às 11h / 14 às 17h Alagoas Hospital Escola Hélvio Autodoenças Tropicais (antigo HDT) Rua Comendador Lira.o Trapiche da Barra – Maceió/AL CEP: 57035-550 Tels.095 Trapiche da Barra – Maceió/AL CEP: 57035-550 Tel. s/n.: (68) 223-8571 Horário de atendimento: 8 às 13h Centro de Saúde Barral y Barral – Municipal Av. Fernandes Lima.o Tabuleiro dos Martins – Maceió/AL CEP: 57072-900 Tel. s/n.: (82) 221-7026 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital dos Usineiros – Setor de Dermatologia Sanitária Av. 690 Estação Experimental – Rio Branco/AC CEP: 69900-000 Tel.o Farol – Maceió/AL CEP: 57000-000 Tels.: (82) 322-2494 Horário de atendimento: 8 às 11h / 13 às 17h Hospital José Carneiro – Ambulatório de Dermatologia Av. Siqueira Campos. s/n.o Bosque – Rio Branco/AC CEP: 69900-000 Tel. das Nações Unidas. Lourival Melo Mota. s/n.: (82) 315-0100 / 221-4486 Horário de atendimento: 8 às 11h / 13 às 17h Hospital Universitário – Setor de Ambulatório de Infectologia Av.: (82) 218-0100 / 0272 / 0135 / 0203 Horário de atendimento: 8 às 11h / 13 às 17h 166 . SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Anexo L – Centros de Referência para Diagnóstico e Tratamento da LTA Acre Serviço de Assistência Especializada (SAE) – Estadual Isaura Parente.

25 D.: (96) 212-6173 Horário de atendimento: 8 às 18h Bahia Hospital Universitário Dr. Professor Tosts. s/n. 24 Cachoeirinha .MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Amazonas Fundação de Medicina Tropical /Instituto de Medicina Tropical Av. Pedro I – Manaus/AM CEP: 69040-525 Tels. s/n. Edgar Santos Rua João Dias das Botas.: (73) 525-2635 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital Central Roberto Santos Entrada Velha do Saboeiro.o Canela – Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (92) 238-1767 / 238-1711 Ramal 212 Horário de atendimento: 7 às 17h Fundação Alfredo da Mata Rua Cadajás. s/n.: (71) 387-3424 / 3423 / 3422 Horário de atendimento: 8 às 18h 167 . Pedro Teixeira.o Macapá/AP CEP: 68900-350 Tel.: (92) 3663-4747 Horário de atendimento: 8 às 18h Amapá Centro de Referência de Doenças Tropicais Av.Manaus/AM CEP: 69065-130 Tel.º Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290 Horário de atendimento: 8 às 18h Centro de Referência em Doenças Endêmicas (PIEJ) Rua 3. s/n.o – Casas Populares – Urbis 1 Jequié/BA CEP: 41000-000 Tel.

033 168 .: (77) 3611-3137 / 4384 / 4904 / 4972 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Via Parafuso. 1.: (71) 316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital Geral Camaçari Av.: (71) 310-1100 / 1140 / 1280 Horário de atendimento: 8 às 18h Ceará Centro de Referência de Leishmaniose Tegumentar Americana Rua Pedro I.o Camaçari/BA CEP: 41000-000 Tels. s/n. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Hospital Couto Maia Rua São Francisco.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital Santo Antônio Bonfim.o Santo Antônio – Juazeiro/BA CEP: 41000-000 Tels.o Mont Serrat – Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels. Leste.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 / 2434 / 2587 / 7375 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital Geral Eurico Dutra / Hospital de Barreiras Rua Boa Vista.: (75) 221-6046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital /Unidade Mista de Juazeiro Travessa do Hospital. s/n.o Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels. 35 Feira de Santana/BA CEP: 41000-000 Tels.o Barreiras/BA CEP: 41000-000 Tels. s/n. s/n. Fróes da Mota. s/n.

MG 169 . Maruípe.: (27) 3335-7188 Horário de atendimento: 8 às 12h Goiás Hospital de Doenças Tropicais Av. 3.556 Jardim Bela Vista – Goiânia/GO CEP: 74043-000 Tel. 562 Bairro Santo Expedito – Montes Claros. s/n.468 –3.: (62) 249-9122 Horário de atendimento: 8 às 18h Maranhão Hospital Getúlio Vargas – Doenças Infecciosas Av. L2 Norte. Cula Mangabeira. 1.: (98) 243-9809 Horário de atendimento: 8 às 18h Minas Gerais Hospital Universitário Clemente de Faria Universidade Estadual de Montes Claros Av.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Centro – Fortaleza/CE CEP: 60000-000 Tel.: (85) 488-2284 / 2285 Horário de atendimento: 7 às 17h Distrito Federal Hospital Universitário de Brasília Av. Quadra 605 Asa Norte – Brasília/DF CEP: 71000-000 Tels: (61) 3307-2561 / 3448-5000 / 3448-5427 Horário de atendimento: 14 às 18h Espírito Santo Universidade Federal do Espírito Santo Av.º andar – Setor de Parasitologia Maruípe – Vitória/ES CEP:29040-090 Tel. 5 de Janeiro. Contorno.o Jandova – São Luís/MA CEP: 65000-000 Tel.

: (91) 211-4406 / 211-4427 Horário de atendimento: 7h30 às 17h30 Paraíba Hospital Universitário Alcides Carneiro Rua Carlos Chagas. s/n.: (31) 3248-9547 / 3277-4341 / 3222-7900 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Almirante Barroso.o Alvorada – Cuiabá/MT CEP: 78048-790 Tels. 2.º 241 Tels.: (31) 3383-8000 Horário de atendimento: 8 às 18h Mato Grosso do Sul Hospital Universitário Rua Filinto Müller.o Universitário – Campo Grande/MS CEP: 79080-190 Tel. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE CEP: 39401-002 Tel: (38) 3229-8519 Horário de Atendimento: 8 às 17h Universidade Federal de Minas Gerais Centro de Treinamento e Referência de Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz Av. s/n.o São José – Campina Grande/PB 170 .: (65) 615-7281 / 642-1767 Horário de atendimento: 14 às 17h (segunda e quarta-feira) Pará Instituto Evandro Chagas Av. Cristiano de Resende.: (67) 345-3000 Horário de atendimento: 8 às 12h / 14 às 18h Mato Grosso Hospital Universitário Júlio Müller Rua João Felipe Pereira Leite. Alvaro Celso n. s/n. 492 Marco – Belém/PA CEP: 66090-000 Tels.213 Bom Sucesso – Belo Horizonte/MG CEP: 30000-000 Tel.

: (81) 9972-9570 Horário de atendimento: 8 às 18h Piauí Hospital Lineu Araújo Rua Magalhães Filho. s/n.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA CEP: 58107-670 Tel. 181 Curitiba/PR CEP: 80000-000 Tel.: (83) 341-1616 Horário de atendimento: 7 às 11h Hospital Universitário Lauro Wanderley Campus Universitário João Pessoa/PB CEP: 58000-000 Tel. 310 Santo Amaro – Recife/PE CEP: 50100-130 Tel.: (83) 216-7058 Horário de atendimento: 8 às 18h Pernambuco Hospital Oswaldo Cruz Rua Arnóbio Marques. 152 – Ala B Teresina/PI CEP: 64001-350 Tel.: (86) 223-6776 Horário de atendimento: 7 às 10h (segunda a quinta-feira) Paraná Serviço de Infectologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Ambulatório SAM 3 Rua General Carneiro.: (41) 360-1869 Horário de atendimento: 8 às 12h (terça-feira) 171 .: (81) 9973-7861 Horário de atendimento: 8 às 18h Hospital das Clínicas Praça Oswaldo Cruz.o Boa Vista – Recife/PE CEP: 50050-210 Tel.

: (69) 222-2679 Horário de atendimento: 8 às 14h Roraima Hospital Geral de Roraima Av. s/no Novo Planalto – Boa Vista/RR CEP: 69304-650 Tels. sala 3 Av.: (21) 3865-9541 / 3865-9525 Horário de atendimento: 8 às 17h Rio Grande do Norte Hospital Giselda Trigueiro Rua Cônego Monte.: (44) 261-4495 Horário de atendimento: 7h45 às 17h30 Rio de Janeiro Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas – Fundação Oswaldo Cruz Av.: (84) 232-2509 Horário de atendimento: 8 às 18h Rondônia Centro de Medicina Tropical de Rondônia Av. 4365 Manguinhos – Rio de Janeiro/RJ CEP: 21040-900 Tels. 215 Porto Velho/RO CEP: 78900-000 Tel. s/no 172 .o Natal/RN CEP: 59000-000 Tel. 5. Guaporé. Colombo. Brigadeiro Eduardo Gomes. s/n.790 Jardim Universitário – Maringá/PR CEP: 87020-900 Tel. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas – Universidade Estadual de Maringá Bloco J – 90.: (95) 623-2062 / 2024 Horário de atendimento: 8 às 18h Rio Grande do Sul Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias Faculdade Federal de Ciências Médicas – Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Praça Dom Feliciano. Brasil.

Dr.° andar .: (11) 3069-6000 Horário de atendimento: 8 às 12h (sexta-feira) Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Ambulatório de Leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias Av.: (11) 3896-1200 Horário de atendimento: 8 às 12h Centro de Referência para Tratamento de Co-Infecção HIV/Aids-LTA Rua Santa Cruz.: (11) 3069-6397 Horário de atendimento: 8 às 12h (sexta-feira) Instituto de Infectologia Emílio Ribas Av. 225 Cerqueira César – São Paulo/SP CEP: 05403-010 Tel.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Centro – Porto Alegre /RS CEP: 90650-090 Tel. 81 Vila Mariana – São Paulo/SP 173 .Bloco 2 A Cerqueira César – São Paulo/SP CEP: 05403-010 Tel. Dr. Agronômica Florianópolis/SC CEP: 88025-301 Horário de atendimento: 8 às 17h Sergipe Hospital Universitário Rua Cláudio Batista. Arnaldo. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar. 165 Cerqueira César – São Paulo/SP CEP: 01246-900 Tel. 155 – 5. 800.: (51) 3214-8018 Horário de atendimento: 13 às 18h Santa Catarina Hospital Nereu Ramos Rua Rui Barbosa. s/n. Enéas de Carvalho Aguiar.: (79) 243-6450 Horário de atendimento: 14 às 18h (quinta e sexta-feira) São Paulo Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av.o Aracaju/SE CEP: 49060-100 Tel.

270 Centro – Taubaté-SP CEP: 01246-902 Horário de atendimento: 8 às 12h 174 .: (17) 210-5700 Horário de atendimento: 8 às 12h Hospital das Clínicas/ Unidade Clínico-Cirúrgica Rua Aziz Atalah.519-040 Tel. Vital Brasil. 3. 5416 São José.o Marília/SP CEP: 17. do Rio Preto/SP CEP: 15090-000 Tel. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE CEP: 04121-000 Tel. Granadeiro Guimarães.: (19) 3788-7916 Horário de atendimento: 8 às 12h Hospital de Clínicas (Unesp) Distrito de Rubião Júnior.: (16) 602-3000 Horário de atendimento: 8 às 12h Hospital de Base Av. s/n. Bandeirantes.o Botucatu/SP CEP: 18618-970 Tel. Brigadeiro Faria Lima .: (14) 433-1366 Horário de atendimento: 8 às 12h Hospital Universitário de Taubaté Av.: (14) 6802-6000 Horário de atendimento: 8 às 12h Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. s/n.900 Ribeirão Preto/SP CEP: 01246-902 Tel.: (11) 5087-9911 Horário de atendimento: 8 às 12h Hospital das Clínicas – Unicamp Av. 251 Cidade Universitária – “Zeferino Vaz” – Barão Geraldo Campinas/SP Tel.

015 Setor Anhangüera – Araguaína/TO CEP: 77818-530 Tel.: (18) 3722-9292 Horário de atendimento: 8 às 12h Tocantins Unidade Clínica Médica de Doenças Tropicais Av. 1537 Vila Mendonça– Araçatuba/SP CEP: 16015-000 Tel.900-000 Tel.: (63) 411-6020 Horário de atendimento: 8 às 12h 175 .: (18) 624-5749 Horário de atendimento: 8 às 12h Centro de Saúde de Andradina Rua Guararapes. José de Brito. 282 Centro– Andradina/SP CEP: 16. 1.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Centro de Saúde I de Araçatuba Rua Afonso Pena.

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Marcia Leite de Sousa Gomes – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) .Elizabeth Rangel – Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) .Sinval Pinto Brandão Filho – Centro de Pesquisa Ageu Magalhães (Fiocruz/PE) .Gustavo Adolfo Sierra Romero – Universidade de Brasília (UnB) .Marcia Hueb – Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) .Maurício Vilela – Instituto Oswaldo Cruz – (Fiocruz/RJ) .Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) .Jackson Maurício Lopes Costa – Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz – (Fiocruz/BA) .Maria Valdrinez Campana Lonardoni – Universidade Estadual de Maringá (UEM) .Jeffrey Shaw – Universidade de São Paulo (USP) .Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio – Universidade de Brasília (UnB) .Fátima Conceição Silva – Fundação Oswaldo Cruz – (Fiocruz/RJ) .Armando Schubach – Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ) .Sergio Mendonça – Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) .Edelberto Santos Dias – Centro de Pesquisa René Rachou (Fiocruz/MG) .Ana Maria Jansen – Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) .Paulo Chagastelles Sabroza – Escola Nacional de Saúde Pública (Fiocruz/RJ) .Laura Ney Marcelino Passerat Sillans – Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba (SES/PB) .Tania Maria Pacheco Schubach – Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ) 177 .Geane Maria de Oliveira – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) .MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Equipe Técnica Equipe de Elaboração .

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE .Waneska Alexandra Alves – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) Colaboradores Agenor Barboza de Oliveira – Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo (SES/ES) Alessandra Gutierrez de Oliveira – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Allan Martins da Silva – Secretaria Estadual de Saúde do Paraná (SES/PR) Arnaldo da Silva Fayal – Secretaria Estadual de Saúde do Pará (SES/PA) Catarina Zita Dantas de Araújo – Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe (SES/SE) Cláudio Rodrigues de Souza – Secretaria Estadual de Saúde do Acre (SES/AC) Ducinéia Barros de Aguiar – Secretaria Estadual de Saúde de Roraima (SES/RR) Edson Duarte Pacheco – Secretaria Estadual de Saúde de Alagoas (SES/AL) Elenice de Souza Borges Martins – Secretaria Estadual de Saúde Paraíba (SES/PB) Getúlio Dornelles Souza – Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) Humberto – Secretaria de Estado da Saúde de Tocantins (SES/TO) Iraci Duarte de Lima – Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte (SES/RN) Isaías Correa Pereira – Secretaria Estadual de Saúde do Amapá (SES/AP) Joana Martins de Sena – Secretaria Estadual de Saúde do Tocantins (SES/TO) João César Nascimento – Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul (SES/MS) Joao Bosco Baggio – Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas (SES/AM) José Assunção Alves Machado – Secretaria Estadual de Saúde do Piauí (SES/PI) Lindemberg Caranha de Souza – Secretaria Estadual de Saúde do Ceará (SES/CE) Luciano Alves do Nascimento – Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/PE) Marcos Nunes do Nascimento – Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ) Maria Carmelinda Gonçalves Pinto – Secretaria Estadual de Saúde do Acre (SES/AC) Maria da Graça Teixeira Portes – Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina (SES/SC) Maria Elizabeth Durval – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Maria do Socorro Laurentino de Carvalho – Secretaria de Saúde do Distrito Federal Mauro Lúcio Nascimento Lima – Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) Nanci Akemi Missawa – Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso (SES/MT) Paulo Silva de Almeida – Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso do Sul (SES/MS) 178 .Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves – Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (SES/Sucen–SP) .Wagner Alexandre Costa – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) .

64. 49.Tania Schuback Figuras: 15.MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Renato Freitas de Araújo – Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (SES/BA) Roseno Viana da Rocha – Secretaria Estadual de Saúde do Maranhão (SES/MA) Silvia Helena Tormen – Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina (SES/SC) Valdenir Bandeira Soares – Escola Nacional de Saúde Pública (Fiocruz/RJ) Apoio administrativo . 24. 61.José Dilermando Andrade Filho Figura: 9. 42. rasitologia de Arapongas – SES/PR e Universidade do Norte do Paraná .Laboratório de Entomologia e Pa. 74. Roozevelt Bonfim – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) Lista de Créditos pelas Imagens Fotográficas . 92.Jorge Guerra Figura: 17 e 19.Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Figura: 18 e 20. 30.7. 38 . 91. 87.Márcia Hueb Figuras: 81. 25. 55. 73. 85. 70. 59. 51. 86. 63. . 179 . 82. 45. 16. 71. 60. 34 B. 53. 40. 52. 65. 35 A e 35 B. 78A e 78B. 57.Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras: 88 e 90. 75. . 12 e 13.Armando Schubach Figuras: 32. 44. 27. 29. 39. 31. . 97. 43.Maurício Luiz Vilela Figura: 89. . . 58. . Figura: 14 e 77. 67. 54. 62.Aline Fagundes Figuras: 95.Sinval Pinto Brandão Filho Figuras: 11. 79. 28. 47. . .Jackson Maurício Lopes Costa Figuras: 6.Gustavo Adolfo Sierra Romero Figuras: 34 A. .Waneska Alexandra Alves Figura: 76. 80. 37B. 66. 36B. 26. 93 e 94. . 98 e 99. 37A. 69. 36A. 96. 68. 83 e 84. 33. 50. 72. 56. 46. 41. . 48. .