You are on page 1of 2

Nomor RM : ……………………………………………

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
Nama : ……………………………………………
Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen
Tel (0644) 21228/Fax (0644) 21228 Tanggal Lahir : ……………………………………………
Email rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

Tata Cara : □ Tipe sedasi/anestesia
5 □ Uraian singkat prosedur
dan tahapan yang penting
6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

024.a/rev.1/IRM/agt-
2016

0/IRM/agt-2016 . Tanggal _________________ Pukul _________ Yang Menyatakan DPJP Saksi (_________________) (_________________) (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas 0024. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan.a/rev. melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ______________________________________________ Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ ______________________________________________ Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya. Tindakan : ______________________________________________ Tanggal Tindakan : ______________________________________________ Terhadap : ___________________________ Nama : ______________________________________________ Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ ______________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya. termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Bireuen .