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Ficha de identificación

Tipo de interrogatorio: directo
Castro Castillo Josefina
Paciente femenino
46 años de edad
Fecha de nacimiento: 18/ 05/ 1971
Lugar de nacimiento: Córdoba Veracruz México
Domicilio: Calle Marcos Negrete MZ38LT10 Colonia Paraje de San juan Delegación Iztapalapa
Ciudad de México CP. 09370
Número telefónico: 5519125378
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: casada
Escolaridad: preparatoria incompleta
Religión: Cristiana
Ocupación: Cajera
Persona responsable del paciente: Miguel Ángel Vélez Barajas (esposo), Dirección: Calle Marcos
Negrete MZ38LT10 Colonia Paraje de San juan Delegación Iztapalapa Ciudad de México CP. 09370,
Teléfono particular: 5519125378, Teléfono donde labora: 56131597

Antecedentes heredo-familiares: Madre finada a los 74 años de edad por cáncer en el riñón,
padre finado a los 67 años de edad niega enfermedades, hermanos vivo niega enfermedades, hijos
vivo niega enfermedades

Antecedentes personales no patológicos
Alimentación: desayuno comienza a las 8am por lo general toma una taza de café ½ pieza de 1 a 2
tortillas de pan 1 Huevo, Comida: se realiza a las 3 o 4 pm por lo general come caldo de pollo o
res, carnes como pescado o pollo 1 filete, toma siempre 2 vasos de agua y en ocasiones toma ½
vaso de refresco de cola, cena se realiza a las 9pm por lo general consume ½ pieza de pan, leche
o los mismos alimentos que cocino para la comida pero una cantidad más baja

Tipo de vivienda: actualmente vive en una vecindad en la cual paga renta el cual su cauto dispone
de loza, piso de azulejo, 3 recamaras, 1 baño, cocina y sala comedor, en la cual viven 7 persona su
esposo, sus dos hijos con su respectivo matrimonio un niño y ella, niega tener mascotas, su casa
cuenta con buna ventilación, buena iluminación, servicio de gas, agua potable y drenaje

Hábitos higiénicos individuales: refiere realizar baño diario con cambio de ropa todos los dia
excepto el pantalón, asea sus manos después de ir al baño, antes de cocinar, antes de comer y al
salir del trabajo, refiere aseo dental después de cada comida

Ocupación actual: 4 años trabajando como cajera en un centro comercial con una duración de
9horas al día, refiere que su lugar de trabajo mantiene buna higiene del espacio, no está expuesta
a químicos que afecten su salud, pero maneja mucho dinero el cual en muchas ocasiones está muy
sucio.

Uso del tiempo libre: durante su tiempo libre ve televisión 1 o2 horas al día, juega con su nieto y
sale de vacaciones a su pueblo natal córdoba Veracruz

Inmunizaciones: esquema de vacunación completo, niega biológicos
Conciencia de enfermedad: Diabetes mellitus tipo II

Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca a los 12 años ciclo menstrual de 30 x 5 días
eumenorrea dismenorrea presente pero no incapacitante, inicio de vida sexual activa a los 19 1
pareja sexual, años, Gestas 2, partos 1 , cesáreas 1, fecha de ultima menstruación: 24 de junio,
Papanicolaou: 1 sin anormalidades

Antecedentes personales patológicos: varicela a los 6 años de edad, diabetes mellitus tipo II,
cesárea, toxicomanías negadas

Padecimiento actual

Motivo de consulta: consulta de rutina por control de diabetes

Síntomas: polifagia, polidipsia, poliuria

Interrogatorio por apartados y sistemas

Aparato respiratorio: interrogados y negados

Aparato digestivo: Interrogados y negados

Aparato digestivo: Polifagia resto interrogado y negados

Aparato cardiovascular: interrogados y negados

Aparato renal urinario: poliuria resto interrogados y negados

Aparato genital femenino: tiene estudio de Papanicolaou sin alteraciones

Sistema endocrino: no se hizo interrogatorio

Sistema hematopoyético y linfático. Sin alteraciones

Piel y anexos: coloración de tegumentos adecuada sin alteración en pelo y uñas

Musculo esquelético: mialgias en miembros inferiores ya que el paciente refiere que pasa mucho
tiempo de pie

Sistema nervioso: cefaleas esporádicas de una duración de 30 minutos controlan con ácido
acetilsalicílico

Órganos de los sentidos: sin alteraciones

Esfera psíquica sin alteraciones

Síntomas generales: Hiperorexia el resto normales

Exploración fisca:

Signos vitales y somatometría:

Pulso: 66 por minuto, presión arterial: 110/72mmHg, Temperatura: 36.5°C, Frecuencia
respiratoria: 17 por minuto, Frecuencia cardiaca: 68 por minuto, Peso: 62Kg, Talla: 1.43m, índice
de masa corporal: 30.7
Inspección general: paciente femenino, de edad aparente a la cronológica, ubicada en sus tres
esferas, con obesidad, endomorfica, cooperadora, sin facie característica, marcha normal, color de
la piel adecuado, aparentemente íntegro y bien conformado si deshidratación de las mucosas,
vestimenta de acuerdo a la edad y temporada, presenta una higiene adecuada.

Cabeza:

Cráneo: normocefalo, sin endostosis o exostosis, no se observan lesiones dermatológicas, ni
traumatismos

Cara: sin asimetrías, sin lesión dermatológica, color de tegumentos adecuado, sin parálisis no hay
presencia de alopecia

Ojos: isocronicos , sin presencial de lesiones, reflejo consensual presente, movimientos oculares
normales, campimetría sin alteraciones, sin presencia de alopecia en pestañas, sin entropión o
ectoprión.

Oídos: oído exterior sin alteraciones, buena implantación del hélix, con el otoscopio se observa
presencia de cerumen en el oído derecho sin alteración de la membrana timpánica en ambos
oídos

Nariz: sin lesiones dermatológicas, tabique nasal recto, mucosas bien hidratas no se observan
pólipos

Boca: color de labios adecuado, sin asimetrías, orofaringe bien hidratada, encías en buen estado,
no presenta el canino inferior del lado izquierdo el 1 molar del mismo lado, legua sin alteraciones,
anillo de waldeyer si alteraciones.

Cuello: cilíndrico sin presencia de adenomegalias

Tórax: sin alteraciones óseas, sin fracturas, percusión normal, ruidos pulmonares normales

Región precordial: ruidos cardiacos presentes y normales

Glándula mamaria: no explorada

Abdomen: a la observación se percibe cicatriz desde el cuádrate umbilical hasta el final del
cuadrante del hipogastrio de aproximadamente 10cm, abdomen globoso por presencia de tejido
adiposo, a la auscultación ruidos peristálticos normales, en la palpación el paciente refiere dolor
en los cuadrantes de fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda, percusión norma.

Region inguino-crural: no explorada

Genitales externos: no explorados

Tacto Vaginal: no explora

Tacto rectal: no explorado

Extremidaes: a la observación, sin presencia de lesiones, sin fracturas, irregularidades óseas, en
extremidad inferior izquierda se observan varices, a la palpación, sin deformidades músculos con
buen tono, sin artralgias
Columna vertebral: si presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, no hay dolor ala palpación, no
presenta dificulta para la extensión y flexión

Exploración neurológica: Fusiones mentales superiores adecuadas, se exploró I ;II, III, III, IV, VIII
pares craneales todos ellos sin alteraciones marcha sin complicaciones, el resto no fue explorado