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UNIVERSIDAD DE CUENCA

UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS
ESCUELA DE BIOQUMICA Y FARMACIA

TEMA DE TESIS:
FARMACOCINTICA POBLACIONAL DEL CIDO ACETIL SALICILICO
(AAS) ORAL EN INDIVIDUOS SANOS

PORTADA

TESIS PREVIA A LA
OBTENCIN DEL TTULO DE
BIOQUMICO FARMACETICO

AUTORA:
MARIA FERNANDA ZARUMA VILLAMARN

DIRECTORA DE TESIS:
DRA. MARITZA RAPHAELA OCHOA CASTRO

CO-DIRECTOR:
DR. FAUSTO LEONARDO ZARUMA TORRES.

CUENCA ECUADOR
2015

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 1


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RESUMEN:

El uso del cido acetil saliclico (AAS) es muy frecuente en tratamientos


agudos y crnicos (como analgsico, antiinflamatorio o anticoagulante). Pero
es poco lo que se conoce acerca de su comportamiento farmacocintico
poblacional (PopPk) en individuos ecuatorianos. Por ello el objetivo de esta
investigacin fue determinar la PopPk del AAS en individuos sanos que sugiera
una pauta posolgica individualizada.

Mtodo: De acuerdo a la autorizacin del Comit de Biotica de la Universidad


Central del Ecuador, se evaluaron 25 voluntarios sanos, de ambos sexos, de
18 a 35 aos de edad, que cumplieron los criterios de inclusin y exclusin
establecidos. Se les administr 1000mg AAS por va oral. Las concentraciones
plasmticas de AAS se valoraron mediante el mtodo de Trinder en tiempos
aleatorios. Los parmetros de PopPk se determinaron mediante modelacin y
simulacin de efectos mixtos usando Monolix MLXTRAN v2.4.3.

Resultados: El modelo PopPk que se ajust a este evaluacin fue el modelo


Michaeliano (-2Log Verosimilitud=2059,15). Luego de la evaluacin del impacto
de las covariables: gnero, peso, edad, talla, IMC, hbito de fumar sobre los
parmetros farmacocinticos, se determin que Ka/F=0,001 y Vd/F=107L
son afectados por el hbito de fumar, mientras que Vmx=435mg/h y
Km/F=64mg/L fueron modificados por el gnero, el peso, el IMC y el hbito de
fumar.

Conclusin: Las covariables evaluadas que presentaron mayor variabilidad


inter e intraindividual en los parmetros PopPk, Vmax y Km del AAS fueron
gnero, peso e IMC, edad y el hbito de fumar.

Palabras clave: farmacocintica poblacional, PopPk, aspirina, cido


acetilsaliclico, AAS.

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ABSTRACT

The use of acetylsalicylic acid (ASA) is very common in acute and chronic
treatments (by its activity analgesic, anti-inflammatory and anti-coagulation).
But, It is unknown the population pharmacokinetic behavior of the drug in
Ecuadorian population. PopPk is derivative from the difference inter and intra-
individual of users of ASA through mixed effects model where fixed, randomized
and residual factors are involved. Therefore, the aim of this research was to
assess the PopPk of ASA in healthy individuals of a model for possible
individual dosage adjustment.

Methods: This research was authorized by Committee of Bioethics of Central


University of Ecuador. Twenty five healthy volunteers of indifferent sex with age
between 18-30 years were evaluated agree with inclusion and exclusion criteria
and we got their signed informed consent. ASA were administered 1000mg
orally. ASA concentrations were assessed by the method of Trinder at random
times. The PopPk parameters was evaluated by mixed effects modeling and
simulation using Monolix MLXTRAN v2.4.3

Results: We found that the best model that was adjusted to this study was the
michaelian (-2Log V=2059.15). The influence of covariates: gender, weight,
age, height, BMI, smoking on the PopPk parameters were evaluated, we found
that values for Ka/F=0,001 and Vd/F=107L and were affected by smoking,
while Vmax=435mg/h and Km/F=64mg/L were modified by gender, weight, BMI
and smoking.

Conclusion: The covariates studied that showed significant inter and intra-
individual variability on PopPk parameters of ASA were gender, weight and
body mass, age and smoking.

Keywords: population pharmacokinetics, PopPk, aspirin, acetylsalicylic acid,


mixed effects modeling.

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INDICE

PORTADA .......................................................................................................... 1
RESUMEN: ........................................................................................................ 2
ABSTRACT ........................................................................................................ 3
INDICE ............................................................................................................... 4
CLUSULAS DE DERECHO DE AUTOR .......................................................... 7
CLUSULA DE PROPIEDAD INTELECTUAL ................................................... 8
DEDICATORIA ................................................................................................... 9
AGRADECIMIENTO ......................................................................................... 10
INTRODUCCIN: ............................................................................................ 11
CAPTULO I ..................................................................................................... 13
1. MARCO TERICO .................................................................................... 13
1.1 FARMACOCINTICA ............................................................................. 13
1.1.1 ADMINISTRACIN VA ORAL ......................................................... 13
1.1.2 PARMETROS FARMACOCINTICOS .......................................... 14
1.1.2.1 PARMETROS DE VELOCIDAD ............................................... 14
1.1.2.1.1 CINTICA DE ABSORCIN ................................................ 14
1.1.2.1.2 CINTICA DE DISTRIBUCIN ............................................ 15
1.1.2.1.3 CINTICA DE ELIMINACIN .............................................. 16
1.2 FARMACOCINTICA POBLACIONAL .................................................. 16
1.2.1 GENERALIDADES ........................................................................... 16
1.2.1.1 Ventajas de la realizacin de una farmacocintica poblacional .. 19
1.2.1.2 Componentes de un modelo poblacional.................................... 19
1.2.2 MODELOS FARMACOCINTICOS POBLACIONALES ................... 20
1.2.2.1 ESTIMACIN DE LOS PARMETROS FARMACOCINTICOS
POBLACIONALES ................................................................................. 21
1.2.2.2 MTODOS DE ANLISIS DE UN ESTUDIO
FARMACOCINTICO POBLACIONAL .................................................. 22
1.2.2.2.1 ANLISIS DIRECTO DE DATOS INDIVIDUALES
COMBINADOS .................................................................................... 23
1.2.2.2.2 MTODOS EN DOS ETAPAS ............................................. 23
1.2.2.2.3 MODELOS NO LINEALES DE EFECTOS MIXTOS ............ 25
1.2.2.2.3.1 Componentes de un modelo farmacocintico de efectos
mixtos............................................................................................... 25

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1.3 CIDO ACETILSALICLICO (ASPIRINA-AAS) ....................................... 26


1.3.1 GENERALIDADES ........................................................................... 26
1.3.2 FARMACODINAMIA ......................................................................... 27
1.3.2.1 INDICACIONES TERAPUTICAS ............................................. 27
1.3.2.2 MECANISMO DE ACCIN......................................................... 27
1.3.2.3 DOSIS ........................................................................................ 28
1.3.2.3.1 DOSIS EFECTIVA: ............................................................... 28
1.3.3 FARMACOCINTICA ....................................................................... 28
1.3.3.1 ABSORCIN .............................................................................. 28
1.3.3.1.1 Modificacin farmacocintica por otras drogas ................... 29
1.3.3.2 DISTRIBUCIN .......................................................................... 29
1.3.3.2.1 Unin de la aspirina a protenas plasmticas ....................... 30
1.3.3.3 METABOLISMO ......................................................................... 31
1.3.3.4 EXCRECIN DE SALICILATOS ................................................ 32
CAPTULO II .................................................................................................... 34
2. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN ................................................ 34
2.1 TIPO DE INVESTIGACION ..................................................................... 34
2.2 MUESTREO Y TAMAO DE LA MUESTRA ......................................... 34
2.3 CRITERIOS DE INCLUSIN: ................................................................. 34
2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN: ................................................................ 34
2.5 VARIABLES E INDICADORES ............................................................... 35
2.5.1 VARIABLES INDEPENDIENTES...................................................... 35
2.5.2 VARIABLES DEPENDIENTES: ........................................................ 35
2.5.3 VARIABLES INTERVINIENTES ....................................................... 35
2.6 TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE ..................................................... 35
2.7 PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO .................................................. 36
2.7.1 Cuantificacin plasmtica del AAS ................................................... 36
2.7.2 Tcnica analtica de Trinder.............................................................. 36
2.7.2.1 Fundamento ............................................................................... 36
2.7.2.2 Reactivos: ................................................................................... 37
2.7.2.3 Tcnica de cuantificacin: .......................................................... 37
2.7.2.3.1 Curva de calibracin ............................................................. 37
2.7.2.3.2 Seleccin y caractersticas de los voluntarios ...................... 38

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2.7.2.3.3 Muestra ................................................................................ 39


2.7.2.3.4 Farmacocintica Poblacional:............................................... 39
2.7.2.3.5 Etapas del estudio farmacocintico poblacional ................... 40
CAPTULO III ................................................................................................... 42
3. RESULTADOS Y DISCUSIN ..................................................................... 42
3.1 RESULTADOS ........................................................................................ 42
3.1.1 Precisin del mtodo analtico .......................................................... 42
3.1.2 Medidas antropomtricas, estadstica descriptiva de las variables ... 42
3.1.3 RESULTADOS DE FARMACOCINTICA POBLACIONAL .............. 45
3.2 DISCUSIN ............................................................................................ 52
CAPITULO IV ................................................................................................... 54
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: .............................................. 54
4.1 CONCLUSIONES ................................................................................... 54
4.2 RECOMENDACIONES ........................................................................... 55
5. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 56
6. ANEXOS ...................................................................................................... 59

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CLUSULAS DE DERECHO DE AUTOR

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CLUSULA DE PROPIEDAD INTELECTUAL

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DEDICATORIA

A Dios por cada una de las bendiciones que me ha dado, a mi papi Jorge (+)
que aunque ya no este conmigo fsicamente, s que siempre estar orgulloso de
mi; a mi mami Marlene, a mis hermanos Luis y Carlos que de una u otra
manera han sido un apoyo importante en mi vida y finalmente a mi hijo Mathas
Andrs, quien me inspira a ser mejor persona cada da.
A mi to Fausto por haber confiado en m y por todo su apoyo.

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AGRADECIMIENTO

Mi ms sincero agradecimiento a mis profesores y a la Universidad de Cuenca


que como institucin educativa ha permitido mi formacin profesional.
A mi directora de tesis, Dra. Maritza Ochoa, por su tiempo y porque con sus
conocimientos y su ayuda permitieron que se lleve a cabo este trabajo.
A mi co-director de Tesis, Dr. Fausto Zaruma T., quien con su experiencia, su
apoyo, sus enseanzas, consejos y correcciones ha aportado de manera
importante con la realizacin de mi tesis.
Al Dr. Freddy Maxi, mdico del dispensario de salud de la Universidad de
Cuenca, por el apoyo en la revisin mdica de cada uno de los voluntarios
participantes en esta tesis.
A la Dra. Sara Criollo, por permitirme realizar la parte prctica de mi tesis en el
laboratorio clnico de su propiedad.
A la Dra. Silvana Donoso, decana de la facultad.
A todos y cada uno de mis amigos que colaboraron para la realizacin de este
trabajo.

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INTRODUCCIN:

La farmacocintica es el estudio del comportamiento en funcin de


velocidad de cambio de un frmaco dentro del organismo humano
(Liberacin, Absorcin, Distribucin, Metabolismo y Eliminacin del frmaco
es decir el proceso LADME). Hace apenas 2 dcadas aparece una nueva
tendencia dentro del campo de farmacocintica clnica propuesta por
Sheiner y Beal quienes la denominaron como farmacocintica poblacional;
estos autores dieron la explicacin del comportamiento cintico de las
substancias farmacolgicamente activas; considerando adems el impacto
o la influencia de las covariables y factores que hasta ese momento se
buscaba que sean controladas, como el sexo, peso, talla, estado fisiolgico,
ndice de masa corporal, polimedicacin etc. En virtud de que los pacientes
pueden responder cinticamente a un frmaco especifico en nuestro estudio
hemos credo de inters cientfico el abordar el estudio farmacocintico
poblacional de un frmaco analgsico muy utilizado, incluso sin prescripcin
mdica como es el cido acetil saliclico o aspirina (AAS) en un grupo de
voluntarios sanos, mediante la estimacin de valores medios de los
parmetros farmacocinticos, as tambin como la covariabilidad intra e
interindividual de los mismos. Adems consideramos todos los factores que
pueden producir dicha variabilidad, tales como peso, talla, raza, edad,
enfermedades concomitantes, antecedentes fisiopatolgicos, hbitos
alimenticios y recreativos, niveles de qumicos plasmticos de inters, etc.

Dicho estudio se realiz en un grupo de voluntarios sanos provenientes del


Austro del pas y sirvi y servir como referente para poder conocer los
parmetros farmacocinticos poblacionales e individuales de la poblacin
ecuatoriana, con el fin de obtener un criterio ms real para el consecuente
uso en medicina personalizada

El objetivo general es determinar los parmetros farmacocinticos


poblacionales e individuales del cido acetil saliclico (AAS) oral en
individuos sanos.

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Los parmetros poblacionales e individuales de la aspirina oral en


sujetos sanos presentan variabilidad inter e intraindividual determinada
por sus covariables (sexo, peso, edad, ayuno, creatinina, hbito de
fumar, ejercicio, etc.).

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CAPTULO I

1. MARCO TERICO

1.1 FARMACOCINTICA

Segn Rollins D. la farmacocintica es una rama de la farmacologa que


estudia la velocidad y la extensin de la absorcin de un frmaco, as tambin
como la velocidad de distribucin en los compartimentos corporales, la
velocidad de eliminacin y los fenmenos relacionados (1), es decir, se ocupa
de estudiar todos los procesos que van a determinar la concentracin del
frmaco en los receptores (proceso LADME) contribuyendo as a la intensidad
de la respuesta que se produce.

1.1.1 ADMINISTRACIN VA ORAL

Este tipo de administracin es muy frecuente, presenta algunas ventajas como


que es una va de fcil administracin y muy cmoda, y ciertas desventajas
como que el frmaco puede tener sabor desagradable y producir irritacin
gstrica, adems de que no se puede utilizar en pacientes con dificultad para
deglutir, inconscientes o que presenten vmito, adems una vez que el frmaco
se absorbe sufre el efecto del primer paso en el hgado, es decir en el hgado el
frmaco puede ser metabolizado e inactivado.

Los frmacos que son administrados por va oral principalmente se absorben


en el intestino delgado, ya que este presenta algunas caractersticas que lo
hacen ptimo para la absorcin de frmacos, tales como:

Presenta una gran superficie de absorcin, adems de tener un elevado


flujo sanguneo
El tipo de transporte por el cual los frmacos llegan hasta el intestino es
a travs de difusin (2).

As los medicamentos de carcter cido se absorbern mejor en el intestino


delgado, luego en el estmago y finalmente se podrn absorber en menor
grado en el colon; algo parecido sucede con los medicamentos de carcter

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bsico, estos se absorbern de mejor manera igualmente en el intestino


delgado, en el colon y en menor grado en el estmago.

Un aspecto muy importante en este tipo de administracin es el vaciamiento


gstrico, ya que este influye en la biodisponibilidad del frmaco, porque
condiciona el periodo de latencia previo a la absorcin; entre otros de los
factores que van a condicionar la biodisponibilidad del frmaco tenemos la
motilidad (aumento el peristaltismo, disminuye la absorcin), la inactivacin de
ciertos frmacos por accin de los jugos digestivos o en el medio cido del
estmago, la solubilidad (se absorben mejor los frmacos liposolubles), la
forma farmacutica del medicamento, y otros aspectos qumicos como el pH
(3).

1.1.2 PARMETROS FARMACOCINTICOS

1.1.2.1 PARMETROS DE VELOCIDAD

Estos parmetros nos indican la velocidad con la cual entra a un


compartimento, se distribuye y se elimina. Dentro de los parmetros
de velocidad podemos encontrar la constante de la velocidad de
absorcin (ka), la constante de distribucin y la constante de la
velocidad de eliminacin (ke).

1.1.2.1.1 CINTICA DE ABSORCIN

Constante de absorcin (ka): la constante de velocidad de absorcin


se puede expresar como la probabilidad que tiene una molcula de un
frmaco de absorberse por unidad de tiempo. Por lo tanto el nmero de
molculas de un frmaco que se absorbe en la unidad de tiempo va a
depender de la constante de absorcin y del nmero de molculas que
se encuentren en solucin en el lugar donde se dar la absorcin. Otro
parmetro que tambin encontramos relacionado con la constante de
absorcin es el tiempo de vida media de absorcin, el cual se lo
define como el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el nmero de
molculas que an no se han absorbido, este es inversamente
proporcional a la constante de absorcin

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(Ecuacin 1)

As, mientras ms rpida sea la absorcin de un frmaco, mayor ser la


constante de absorcin y menor el tiempo de vida media de absorcin
(2).

La absorcin cuando se administra un medicamento va oral, sigue la


cintica de primer orden, en la cual la velocidad de la absorcin va a
disminuir con la cantidad de frmaco que queda por absorberse, es
decir, el nmero de molculas que se absorben por unidad de tiempo
disminuye con el tiempo de forma exponencial (2).

Biodisponibilidad: indica la velocidad y la cantidad de frmaco que


llega libre e inalterada a la circulacin, es decir la cantidad que queda
disponible para actuar sobre los rganos o tejidos blanco (2).

1.1.2.1.2 CINTICA DE DISTRIBUCIN

Volumen aparente de distribucin: es el volumen en que tendra que


haberse disuelto la dosis administrada de un frmaco para alcanzar la
concentracin plasmtica necesaria, el mismo que va a depender del
volumen real en el que se distribuye el frmaco, de su unin a las
protenas plasmticas y de su unin a los tejidos (4).

Volumen real: depende de las caractersticas fisicoqumicas que


condicionan su paso a travs de las membranas.

Aclaramiento: el aclaramiento implica fundamentalmente el proceso de


eliminacin renal de una sustancia, tambin se la puede eliminar en
menor grado por el hgado, por el estmago o los pulmones (2,4).

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1.1.2.1.3 CINTICA DE ELIMINACIN

La cintica de eliminacin cuantifica la velocidad con la que los frmacos se


eliminarn del organismo. Aqu vamos a encontrar dos constantes
farmacocinticas importantes que son el aclaramiento y la constante de
eliminacin.

Constante de eliminacin ( ): esta constante nos indica la


probabilidad que tiene una molcula de un frmaco para que se elimine
del organismo de forma global (incluyendo metabolismo, excrecin renal
y/o biliar)
Tiempo de vida media de eliminacin ( ): este parmetro nos
indica el tiempo que tarda la concentracin plasmtica de un frmaco en
reducirse a la mitad y es la inversa de la constante de eliminacin, es
decir mientras ms rpido se elimina un frmaco, mayor ser la
constante de eliminacin y menor ser el tiempo de vida media de
eliminacin (2,4):

(Ecuacin 2)

1.2 FARMACOCINTICA POBLACIONAL

1.2.1 GENERALIDADES

La farmacocintica poblacional PopPk es una disciplina cuyo objetivo principal


es sistematizar la informacin sobre la cintica de frmacos en grupos de
pacientes y permite estudiar las caractersticas bsicas de un frmaco
disponible en la poblacin teniendo en cuenta que van a influir los factores
fisiopatolgicos y la magnitud de la variabilidad inter e intraindividual (5).

La PopPk por tanto se convierte en una herramienta para la individualizacin


de la dosis del frmaco que maximiza la probabilidad de obtener una respuesta
adecuada tras la administracin del frmaco que es objeto de estudio.

Los factores que se consideran en la aplicacin prctica de PopPk son:

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Demogrficos: edad, peso corporal o superficie corporal, gnero, raza.


De fenotipo gentico al afectar el metabolismo heptico de los frmacos
debido a polimorfismos de las isoformas del citocromo P450 (CYP2D6,
CYP2C19, CYP3A4), protenas transportadoras.
Ambientales: tabaquismo, dieta.
Fisiolgicas-fisiopatolgicas: insuficiencia renal (depuracin de
creatinina), insuficiencia heptica, hipertensin arterial sistmica, etc.
Medicacin concomitante.
Causas de variabilidad por el medicamento: formas farmacuticas, vas
de administracin e interacciones farmacolgicas.
Otros factores: variacin circadiana (5).

Adems en un estudio de PopPk es necesario considerar el nmero de


pacientes o individuos, el nmero de muestras por paciente, el horario en el
que se le administrara la dosis. Considerando los elementos ya mencionados,
los estudios PopPk se pueden clasificar en tres grupos:

1. Diseo en el que se obtiene una muestra de cada paciente: Este


mtodo estima la variabilidad de las concentraciones plasmticas o
sricas de un frmaco y permite realizar en forma cualitativa una
correlacin de las covariables, identificando diferencias entre
subpoblaciones. Sin embargo, este diseo requiere una gran cantidad
de pacientes para que los resultados puedan ser confiables (6).
2. Diseo en el que se obtiene dos o tres muestras por cada paciente
obtenidas en el estado estable: Este diseo estima parmetros
farmacocinticos y permite separar la variabilidad inter e intraindividual
mediante un modelo no lineal de efectos mixtos, requiere un mnimo de
50 sujetos (7).
3. Diseo de ms de tres muestras: En este tipo de diseo se toman
mltiples muestras de acuerdo con un perfil de concentracin-tiempo
posterior a la administracin del frmaco. Este tipo de diseo nos
permite estimar los parmetros farmacocinticos poblacionales de un

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frmaco y explorar la relacin entre la farmacocintica del medicamento


y las caractersticas demogrficas y fisiopatolgicas, utilizando un
modelo no lineal de efectos mixtos (7).

Otro criterio para clasificar a los estudios de PopPk viene dado por el diseo
metodolgico:
1. Diseo experimental: en este diseo se les administra una dosis nica
del frmaco a los pacientes, seguido de un muestreo intensivo en algn
fluido biolgico (sangre u orina) a tiempos previamente establecidos. El
seguimiento de las muestras se hace en forma rigurosa con el fin de
obtener la mayor informacin acerca del comportamiento
farmacocintico del frmaco. Este diseo de estudio, desde el punto de
vista tico y mdico, resulta un poco complicado en ciertos tipos de
pacientes, como por ejemplo en pacientes peditricos o en los pacientes
geritricos, por lo que generalmente se realizan este tipo de estudios en
pacientes sanos o en pacientes que han sido previamente
seleccionados, estos grupos no son representativos ya que no reciben
los frmacos con fines teraputicos (5,7).
2. Diseo observacional: los datos que se utilizan en este diseo son los
datos observacionales, es decir los datos que proceden de la
monitorizacin clnica de los niveles plasmticos de los frmacos
mientras el paciente se encuentra recibiendo el tratamiento con
determinado frmaco. El inconveniente que presenta este tipo de diseo
es que el nmero de pacientes en los que se analiza el frmaco puede
llegar a ser extenso con el paso del tiempo impidiendo que se realicen
todas las observaciones que se necesitan a los pacientes. Adems las
tomas de muestras no se realizaran bajo un esquema previamente
establecido. Y tambin se pueden dar errores de dosificacin o en los
tiempos de administracin que no estarn al alcance del investigador
para controlar (5,7).

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1.2.1.1 Ventajas de la realizacin de una farmacocintica poblacional

Es un mtodo idneo cuando se manejan datos observacionales, es


decir, los que proceden de la monitorizacin de rutina y, en
consecuencia, permiten incluir individuos con un solo dato de
concentracin srica.
Proporciona informacin farmacocintica que representa a la
poblacin de inters que va a ser tratada con un frmaco.
Permite identificar la relacin de factores demogrficos,
fisiopatolgicos, ambientales, con el comportamiento farmacocintico
de un medicamento.
o Estima cuantitativamente la magnitud de la variabilidad
inexplicable en una poblacin de pacientes (7).

1.2.1.2 Componentes de un modelo poblacional

Un abordaje poblacional est constituido por un modelo farmacocintico


y un modelo de regresin. El primer paso es realizar un ajuste de las
concentraciones de cada individuo en funcin del tiempo, estableciendo
los parmetros farmacocinticos individuales. Cuando ste es aplicable,
puede dar estimaciones adecuadas de las caractersticas poblacionales
(Figura 1) (7).
Un concepto importante que aparece este apartado es el de funcin
objetivo (Fobj), la misma que se puede definir como la relacin
matemtica entre las variables de decisin, parmetros y una magnitud
que representa el objetivo o producto del sistema (5).

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Colectar datos (#de


Superior
muestras/paciente)

Estructurar un modelo poblacional bsico


Estimar los parmetros farmacocinticos poblacionales

Clasificar las covariables en orden de importancia


Evaluar su relacin con los parmetros farmacocinticos

Incorporar las covariables en el modelo de farmacocintica poblacional


bsico:
Incluir cada una de las covariables a su vez en cada parmetro
farmacocintico.
Probar el modelo obtenido y repetir el mismo procedimiento
para cada parmetro farmacocintico
Evaluar el valor de la Fobj.

Construir el modelo farmacocintico final con las covariables


evaluadas, considerando el valor de la Fobj para determinar la
significancia estadstica.

Figura-1 Algoritmo general de modelo farmacocintico poblacional (7).

1.2.2 MODELOS FARMACOCINTICOS POBLACIONALES

Los modelos farmacocinticos poblacionales nos permiten describir las


observaciones, predecir y explicar el comportamiento de los frmacos en la
poblacin de estudio, para as poder aplicar a un individuo, los resultados
obtenidos para la poblacin.
Teniendo como objetivos principales:
Determinar el valor medio de los parmetros farmacocinticos en
distintos grupos de poblacin.

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Identificar y evaluar las relaciones cuantitativas que existen entre los


diferentes factores demogrficos, fisiopatolgicos con los parmetros
farmacocinticos.
Evaluar la variabilidad interindividual e intraindividual del
comportamiento farmacocintico que existe entre los individuos que
componen la poblacin (7).

1.2.2.1 ESTIMACIN DE LOS PARMETROS FARMACOCINTICOS


POBLACIONALES

Existen tres tipos bsicos de parmetros farmacocinticos poblacionales:

1. Parmetros de efectos fijos: Cuantifican el comportamiento


farmacocintico medio de un frmaco en una poblacin (por ejemplo, el
aclaramiento medio poblacional o el volumen de distribucin medio) y la
relacin entre los parmetros farmacocinticos y factores
fisiopatolgicos (por ejemplo, los valores del coeficiente de regresin de
la relacin entre aclaramiento del frmaco y aclaramiento de creatinina).
2. Parmetros de efectos aleatorios interindividuales: Cuantifican la
magnitud tpica de la variabilidad interindividual de los parmetros
farmacocinticos, es decir, describen la distribucin de las desviaciones
de los valores de estos parmetros en los individuos con respecto a los
valores medios de la poblacin. Estos parmetros son las desviaciones
estndar de dichas distribuciones.
3. Parmetros de efectos aleatorios intraindividuales: Cuantifican la
magnitud tpica de la variabilidad intraindividual (error residual) que
incluye, fundamentalmente, la variabilidad cintica intraindividual, el error
analtico y el error de especificacin del modelo. Es necesario proceder
a una recogida exhaustiva de datos de los pacientes incluidos en la
poblacin de estudio. Se debe incluir un mnimo de 50 pacientes
suficientemente representativos de la poblacin a estudiar. Los datos
generados en los estudios clnicos suelen estar estructurados de la
siguiente forma:

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1. Datos demogrficos: Incluyen aquellos datos del paciente en los


que se prevea o se pretenda estudiar una posible influencia en el
perfil farmacocintico. Los datos que habitualmente se recogen
son edad, edad gestacional en caso de neonatos, sexo, peso,
altura, etc.
2. Datos clnicos: Incluyen toda la informacin acerca del estado
fisiopatolgico del paciente. Entre los datos que principalmente se
recogen tenemos parmetros de funcionalidad renal, heptica,
cardiaca, etc. es decir, los que pudieran influir en los parmetros
farmacocinticos.
3. Historia de dosificacin: Incluyen las dosis administradas del
frmaco, tiempos de administracin y va de administracin que
se utiliz.
4. Concentraciones en fluidos biolgicos: la concentracin del
frmaco se podr determinar en fluidos biolgicos tales como
plasma, suero u orina. Es importante detallar el tiempo de
muestreo, dependiendo del nmero de parmetros que se desee
estimar, la obtencin de un mnimo de 2 a 4 datos de
concentracin por individuo para la mayora de ellos.
5. Terapia concomitante: si existiese terapia concomitante es
importante valorar ya que se pueden producir interacciones
farmacolgicas con el medicamento en estudio, adems de que
puede alterar la concentracin del frmaco en cada una de las
muestras que se van a analizar (7).

1.2.2.2 MTODOS DE ANLISIS DE UN ESTUDIO FARMACOCINTICO


POBLACIONAL

Los mtodos ms utilizados que podemos encontrar para realizar un estudio


farmacocintico poblacional son:

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1.2.2.2.1 ANLISIS DIRECTO DE DATOS INDIVIDUALES COMBINADOS

Conocido como Naive Pooled Data Methods (NPD), que consiste


en tomar los datos de todos los individuos y fusionarlos como si
se tratase de un mismo individuo. Sobre este paciente
poblacional se estiman los parmetros farmacocinticos
mediante el mtodo de mnimos cuadrados. Segn una
comparacin de Beal y Sheiner de este mtodo con el Mtodo
Estndar en dos Etapas y con la aplicacin del modelo no lineal
de efectos mixtos (Nonlinear Mixed Effects Modeling - NONMEM),
llegaron a la conclusin que este mtodo no era un mtodo
exacto ni preciso ya que presenta algunas desventajas como:
Suposicin de que todos los pacientes son iguales, debido
a la imposibilidad de encontrar relaciones de tipo lineal
entre los parmetros farmacocinticos obtenidos y las
caractersticas individuales de cada paciente (peso, funcin
renal, edad, etc.).
La varianza estimada cuantifica la magnitud de la
variabilidad debida a todos los efectos aleatorios asociados
a cada parmetro farmacocintico, siendo incapaz de
distinguir la variabilidad debida a diferencias entre los
individuos (7).

1.2.2.2.2 MTODOS EN DOS ETAPAS

En este mtodo existen dos etapas: una primera etapa la cual involucra
la estimacin de los parmetros farmacocinticos por regresin no lineal
usando base de datos de densidad individual de concentracin
plasmtica vs tiempo (individuals dense concentration-time data). En
esta etapa se van a obtener los parmetros individuales, los mismos que
servirn como datos de entrada para la segunda etapa de clculo para
describir un resumen estadstico de la muestra, es decir, la estimacin

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de los parmetros, varianza y covarianza de los parmetros estimados


individuales.

La relacin entre los parmetros de efectos fijos y las covariables


pueden investigarse por mtodos grficos o tcnicas de regresin.
Dentro de sus ventajas tenemos que ste es un mtodo sencillo;
adems comparndolo con el mtodo naive, este mtodo puede reducir
la posibilidad de sesgos y nos permite estudiar cmo influyen las
covariables dentro en la variabilidad interindividual. Como desventajas
del mtodo tenemos que no nos permite diferenciar entre la variabilidad
intra e interindividual de cada parmetro analizado.

Se basan en la estimacin preliminar de parmetros individuales, puesto


que en la primera etapa se obtendrn los datos necesarios de
concentracin plasmtica del frmaco de cada individuo para obtener los
parmetros biodisponibilidad oral (Foral), aclaramiento (Cl) o volumen de
distribucin (Vd) de cada uno de los individuos de la muestra en estudio.
Los parmetros farmacocinticos de cada individuo se obtienen a partir
de un modelo farmacocintico (5,7).

( ) (Ecuacin 3)

Donde es el vector de las observaciones realizadas en el individuo j-


simo por ejemplo, concentraciones plasmticas; es el vector de los
parmetros farmacocinticos del individuo como biodisponibilidad oral
(Foral), aclaramiento (Cl), volumen de distribucin (Vd); es la funcin
que relaciona los parmetros farmacocinticos del modelo y es el error
debido al individuo j.

La estimacin de los parmetros farmacocinticos de cada


individuo, puede realizarse mediante el mtodo de mnimos
cuadrados, mnimos cuadrados ponderados, o mnimos cuadrados
extendidos.

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1.2.2.2.3 MODELOS NO LINEALES DE EFECTOS MIXTOS

Este tipo de anlisis se basa en el principio de que los parmetros


farmacocinticos de un individuo en particular surgen de una distribucin
de dichos parmetros en la poblacin, la cual se puede describir
mediante una media poblacional y una variabilidad interindividual (6).

Este mtodo nos permite realizar una estimacin directa de los


parmetros poblacionales en una sola etapa pudiendo realizar un
anlisis simultneo de los datos provenientes de varios individuos, para
lo cual emplea el mtodo extendido de mnimos cuadrados.

Este modelo se diferencia del mtodo de dos etapas en que en este


mtodo la unidad de anlisis es la poblacin, ms no el individuo. Aqu
ya no se van a dar dos etapas, sino que en una sola etapa se analizan
simultneamente todos los individuos, estimndose los parmetros
farmacocinticos poblacionales medios, la relacin entre dichos
parmetros y las covariables, la variabilidad intra e interindividual y el
error residual.

Este modelo estudia simultneamente la influencia de efectos fijos y


aleatorios sobre las concentraciones del frmaco.

1.2.2.2.3.1 Componentes de un modelo farmacocintico de efectos mixtos

En un modelo farmacocintico de efectos mixtos se pueden distinguir


dos partes:

Un modelo estructural
Un modelo estadstico

En el modelo estructural existe una subdivisin, por un lado est un


modelo farmacocintico y por el otro un modelo de regresin o de
covariables. El modelo farmacocintico nos ayudar a describir con una
media las concentraciones estudiadas basndose en los parmetros
farmacocinticos con relacin a las caractersticas de los pacientes
(hbitos alimenticios, estilo de vida, etc.).

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El modelo estadstico nos permitir evaluar la magnitud de la variabilidad


interindividual y de la variabilidad intraindividual.

1.3 CIDO ACETILSALICLICO (ASPIRINA-AAS)

1.3.1 GENERALIDADES

El ion salicilato es la forma activa del cido acetilsaliclico in vivo y la


mayora de procedimientos de anlisis estn diseados para medir la
concentracin de este metabolito.

Qumicamente, la aspirina es un ster fenlico del cido actico, que se


forma mediante la reaccin del cido actico y el cido saliclico: se
acetila el cido saliclico con anhdrido actico. La parte cida proviene
del cido actico y la parte alcohlica del cido saliclico (8).

La reaccin antes mencionada en la siguiente:

cido saliclico Anhdrido actico cido acetilsaliclico

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1.3.2 FARMACODINAMIA

1.3.2.1 INDICACIONES TERAPUTICAS

La aspirina (cido acetilsaliclico), el ster saliclico del cido actico fue


introducida en la clnica en 1899 siendo utilizada como analgsico,
antinflamatorio, antipirtico y antitrombtico. Una vez en el organismo, el
AAS es hidrolizado a salicilato que tambin es activo.

Las propiedades analgsicas y antiinflamatorias del cido acetil-saliclico


son parecidas a las de otros antiinflamatorios no esteroidales. Es
utilizado en el tratamiento de numerosas condiciones inflamatorias y
autoinmunes como la artritis juvenil, la artritis reumatoidea, y la
osteoartritis. Por sus propiedades antitrombticas se utiliza para prevenir
o reducir el riesgo de infarto de miocardio y de ataques transitorios de
isquemia (9).

1.3.2.2 MECANISMO DE ACCIN

El mecanismo de accin de AAS radica en la capacidad que tiene para


inhibir de manera irreversible a la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2),
bloqueando as la biosntesis de la prostaglandinas y tromboxanos
(mediadores de la inflamacin), producindose de esta manera su efecto
teraputico (antiinflamatorio y antipirtico) y tambin parte de sus efectos
adversos.

La ciclooxigenasa existe en forma de dos isoenzimas: la ciclooxigenasa-


1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2) (10).

La aspirina es el prototipo de los AINES; otro de sus efectos en el


organismo es aumentar el efecto de sangrado, estabiliza a los lisosomas
y reduce la permeabilidad capilar. Se sabe que desacopla la fosforilacin
oxidativa y altera el equilibrio acido-bsico (11).

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1.3.2.3 DOSIS

1.3.2.3.1 DOSIS EFECTIVA:

La dosis efectiva es de 2000 a 6000 mg dividido en


intervalos que van de cada 4 a 8 horas.

1.3.2.3.2 DOSIS TOXICAS:

Dosis txica oral adultos (AAS): 10 g.


Dosis txica oral nios (AAS): 240 mg/kg.
Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 g (12).

1.3.3 FARMACOCINTICA

1.3.3.1 ABSORCIN

Tras la administracin oral de AAS, la absorcin es rpida y casi


completa y alcanza la concentracin plasmtica mxima 2 horas
despus de la administracin oral, se absorbe rpidamente en el tracto
digestivo, pero dicha absorcin se puede ver afectada por el pH del jugo
gstrico. La biodisponibilidad de los salicilatos es del 80-100% por va
oral. AAS por el efecto del primer paso, en el hgado, es hidrolizada
parcialmente a cido saliclico.
En cuanto a la forma de administracin oral hay mltiples factores que
determinan la velocidad y el grado de absorcin y la biodisponibilidad de
la aspirina tras la administracin oral. Lo primero es la solubilidad del
compuesto en un medio acuoso, esto viene determinado por las
propiedades fsico-qumicas de la aspirina, el tipo de formulacin y el pH
del medio.
En segundo lugar se considera la velocidad con la que pasa a travs del
estmago. Esto determina el tiempo de contacto con la mucosa
estomacal y puede variar considerablemente dependiendo del estado en
el que se encuentre la mucosa.

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El efecto analgsico y antipirtico se logra a concentraciones


plasmticas de 20-100g/ml y el efecto antiinflamatorio a
concentraciones de 150-300g/ml (13).

La biodisponibilidad de la aspirina es independiente del gnero y la


edad, pero la ingesta de alimentos puede reducir la biodisponibilidad de
aspirina si esto est asociado con la adsorcin de componentes de los
alimentos o de una exposicin prolongada contra las estearasas en la
mucosa intestinal (13).

1.3.3.1.1 Modificacin farmacocintica por otras drogas

Las drogas que inducen la actividad de la citocromo P450 en el hgado


pueden estimular la actividad estearasa de la aspirina, entre estas
encontramos el fenobarbital, fenitona, carbamazepina y cido valproico.

Los cambios en la actividad estearasa de la aspirina pueden llegar a ser


clnicamente importantes cuando las drogas que afectan la actividad de
esta enzima se usan concomitantemente con la aspirina; por ejemplo,
los inhibidores de la colinesterasa y la succinilcolina pueden aumentar la
proporcin de la aspirina en relacin al salicilato en circulacin (13).

1.3.3.2 DISTRIBUCIN

Se distribuye ampliamente en el organismo incluso en el lquido sinovial,


raqudeo, peritoneal, en la saliva y en la leche materna. Penetra la
barrera hemato-enceflica y atraviesa rpidamente la placenta.

La aspirina y el salicilato se distribuyen ampliamente a lo largo del


cuerpo, aunque su volumen de distribucin durante la fase de
eliminacin es alrededor de 10 litros tras la administracin de pequeas
dosis en adultos. Aunque la aspirina y el salicilato se unen a las
protenas plasmticas en menor medida que otros AINES, su bajo
volumen de distribucin indica que la unin a los tejidos es inferior a la
unin a las protenas plasmticas (10).

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1.3.3.2.1 Unin de la aspirina a protenas plasmticas

Hasta el 50% de AAS se fija a las protenas plasmticas, especialmente


a la albumina. La aspirina, sin cambios, puede unirse tanto reversible
como irreversiblemente a las protenas plasmticas. La unin irreversible
implica la transferencia de un grupo acetilo de la de la unin covalente a
la protena plasmtica. El alcance exacto de la unin reversible a la
albumina plasmtica es difcil de determinar debido tanto a la unin
covalente como a la hidrlisis del salicilato, pero la unin reversible de la
aspirina es alrededor del 60% con la albmina (14).

Figura 2: Farmacocintica de la aspirina, tomado de Variability in


the responsiveness to low-dose aspirin: pharmalogical and disease-
related mechanism de Roca B.& Petrucci G (15).

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1.3.3.3 METABOLISMO

AAS se biotransforma rpidamente en el hgado y en el rin hasta


convertirse en cido saliclico, que es el metabolito activo, el mismo que
se une en un 90% a las protenas plasmticas. La biotransformacin del
cido saliclico es dosis dependiente a la velocidad de excrecin.

La vida media plasmtica, a dosis de analgsico (0.6 1.2g), de cido


saliclico en el plasma es de alrededor de 3 horas. A estas dosis, la
excrecin del cido saliclico ocurre principalmente en un 70 75 %
(conjugado con glicina como cido salicilrico). Una pequea porcin es
excretada como cido saliclico o conjugada como cido glucornico
formando acilo o fenol glucornidos. Otra pequea porcin de cido
saliclico es hidroxilado a cido gentsico y adems se convierte a cido
gentisrico. Adems se forman metabolitos menores (menor al 10%) del
cido saliclico total (14).

Las vas metablicas de AAS podemos observar en la siguiente figura 3


(16):

Figura 3: Vas metablicas de la aspirina. Tomado de Intoxicacin


por Analgsicos y salicilatos de Waksman J.

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La vida media plasmtica de cido saliclico se prolonga notablemente


en dosis mayores a 500 mg, en particular, si los medicamentos se dan
repetidamente pudiendo aumentar hasta 20 horas, y ms en el caso de
intoxicacin por salicilatos. Las razones son la saturacin de va
enzimtica metabolizadora (metabolizing enzymatic pathway), como la
conjugacin con glicina a cido salicilrico y el aumento del porcentaje
libre de cido saliclico libre que puede atravesar fcilmente tejidos, en
particular, a pH cido durante la intoxicacin. Esto lo podemos observar
en la Figura 4 (13).

Figura 4: Acumulacin de salicilato en individuos adultos sanos


una semana despus de la ingesta oral de 0,5 - 1g en intervalos de
8horas. Tomada de Acetylsalicylic acid de Karsten Schrr

1.3.3.4 EXCRECIN DE SALICILATOS

La eliminacin de AAS ocurre completamente (mayor al 98%) como


cido saliclico y metabolitos del cido saliclico en orina. La composicin
de los mltiples metabolitos que se forman es dependiente de la dosis
de aspirina administrada. El balance absorcin/secrecin dentro de los
tbulos renales depende del pH del fluido tubular: la alcalinizacin de la
orina estimula la disociacin del cido y aumenta la excrecin de los

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metabolitos de salicilato. Este efecto es usado teraputicamente en el


tratamiento por intoxicacin (14).

La excrecin renal del cido saliclico y de sus metabolitos depende del


pH, en la orina alcalina se elimina hasta un 85% como salicilato libre, en
tanto que en orina cida solo se elimina en un 5% (13). La cintica de
eliminacin que sigue AAS es una cintica michaeliana (17,18).

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CAPTULO II

2. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

2.1 TIPO DE INVESTIGACION

Se trata de una investigacin descriptiva, analtica, comparativa y de


asociacin.

2.2 MUESTREO Y TAMAO DE LA MUESTRA

Estudio piloto con 25 sujetos sanos provenientes de la zona austral


del Ecuador, quienes fueron valorados mediante un detallado
examen mdico que se llev a cabo en el dispensario mdico de la
Universidad de Cuenca, y a su vez sometidos a los estudios de
valoracin clnica, pruebas bioqumicas e inmunolgicas especficas
para este tipo de estudios y posteriormente, luego de su escrutinio
cumplieron con las siguientes condiciones tales como:

2.3 CRITERIOS DE INCLUSIN:

Edad: 18 a 35 aos
Sexo: indistinto
Firma de consentimiento informado.

2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN:

Pacientes con enfermedad crnica (enfermedad vascular


que requiera anticoagulacin teraputica, epilepsia,
hipertensin, artritis reumatoidea, diabetes, hepatitis).
Pacientes con hipersensibilidad conocida al principio
activo o sus semejantes.
Mujeres embarazadas o en perodo de lactancia.

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Pacientes que estn tomando medicacin concomitante


como medicamentos que contengan salicilatos,
antibiticos utilizados en el tratamiento para el acn;
antiparasitarios, antialrgicos, terapia con anticoagulantes,
analgsicos para migraa, ya que estos aumentaran la
tasa plasmtica de los salicilatos.

2.5 VARIABLES E INDICADORES

2.5.1 VARIABLES INDEPENDIENTES

Concentracin plasmtica de AAS.

2.5.2 VARIABLES DEPENDIENTES:

Parmetros farmacocinticos poblacionales e individuales


(Volumen aparente de distribucin-Vd/F aclaramiento total-
CL/F, constante de velocidad de eliminacin-Ke,
constantes intercompartimentales-Kij, etc.)

2.5.3 VARIABLES INTERVINIENTES

Demogrficas: edad, peso corporal o superficie corporal,


gnero, raza.
Ambientales: tabaquismo, dieta.
Otros factores: variacin circadiana
Medicacin concomitante

2.6 TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE

Se us un muestreo ramdomizado en funcin del tiempo


posterior a la administracin de una dosis oral de AAS de 8-
15mg/Kg. Por paciente se obtuvieron de 3 a 4 muestras de
sangre en tubos con heparina.

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2.7 PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO

2.7.1 Cuantificacin plasmtica del AAS

Se emple la tcnica de colorimtrica basada en la reduccin de cloruro


frrico por el salicilato, la misma que fue descrita por Trinder (19) y que
se resume en la figura 2

La metodologa a seguir ser la siguiente:

Figura 2. Flujograma de tcnica analtica para determinacin de


AAS en plasma

Preparacin de los
reactivos: reactivo de Realizacin de la curva
color, solucion saturada de calibracion
de Salicilato de sodio

Cuantificacin de Acido
acetilsalicico en las
Recoleccin de muestras
muestras (plasma
heparinizado)

2.7.2 Tcnica analtica de Trinder

2.7.2.1 Fundamento

El mtodo de Trinder es un test colorimtrico en el que el cido saliclico


es determinado midiendo la absorbancia del complejo ion frrico-
salicilato. El mtodo de Trinder se basa en la formacin de un complejo
de color prpura por reaccin de los salicilatos con nitrato frrico y la

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 36


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precipitacin simultanea de las protenas sricas en presencia de cloruro


mercrico en medio cido (20).

2.7.2.2 Reactivos:

Reactivo de color: con la ayuda del calor, disolver 40g de cloruro


mercrico (HgCl) en 850ml de agua destilada. Filtrar la solucin y
aadir 120ml de cido clorhdrico (HCl) 1N y 40g de nitrato frrico
(Fe(NO).9HO); cuando todo el nitrato frrico se haya disuelto, el
volumen de la solucin se afora a 1L con agua destilada. Esta
solucin es estable indefinidamente.
Solucin stock de salicilato: disolver 580mg de salicilato de sodio
en cantidad suficiente de agua hasta obtener 250ml de solucin.
Agregar unas gotas de cloroformo (CHCl), el mismo que actuar
como conservante. Esta solucin contiene 200mg de cido
saliclico/100ml.
Solucin estndar de salicilato: tomar 20 ml de la solucin stock de
salicilato y agregar agua destilada hasta obtener 100ml de solucin.
Agregar unas gotas de Cloroformo (CHCl), el mismo que actuar
como conservante. Esta solucin contiene 40mg de cido
saliclico/100ml.

2.7.2.3 Tcnica de cuantificacin:

2.7.2.3.1 Curva de calibracin

Para realizar la curva de calibracin se necesit 7 tubos, en los


cuales se procedi de manera cmo se especifica en la siguiente
tabla:

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TUBO SOLUCI AGUA REACTI ABSORBAN CONCENT


N DESTILA VO DE CIA RACIN
SATURAD DA (l) COLOR PROMEDIO (g/ml)
A DE (ml) nm)
SALICILA
TO (l)
Blanco 0 500 2,5 0 0
2 25 475 2,5 0,248 20
3 50 450 2,5 0,472 40
4 75 425 2,5 0,715 60
5 100 400 2,5 0,966 80
6 125 375 2,5 1,223 100
7 150 350 2,5 1,416 120

Para la determinacin de salicilatos en sangre, en otro tubo colocar:

Plasma.. 1ml
Reactivo de Trinder. 5ml

Agitar y centrifugar a 2000rpm por 5minutos.

Extraer el lquido sobrenadante y leer de inmediato en un fotocolormetro a


540nm. La lectura se har frente a un blanco de reactivo.

2.7.2.3.2 Seleccin y caractersticas de los voluntarios

Se pudo llevar a cabo la realizacin de este estudio previa la autorizacin


concedida por el Comit de Biotica de la Universidad Central de Quito, el
mismo que es precedido por el Dr. Edmundo Estvez (ANEXO 2). Para este
estudio cada uno de los voluntarios seleccionados firm el consentimiento
informado (ANEXO 1).

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2.7.2.3.3 Muestra

Para este estudio se incluyeron 25 sujetos sanos de ambos sexos, de la


provincia de Azuay, comprendidos en edades entre los 18 y 35 aos, los
mismos que fueron evaluados clnicamente para descartar alguna enfermedad
(tales como diabetes, hipotiroidismo, hipertensin, hepatitis, HIV, etc.) o riesgo
para el voluntario derivado de alguna reaccin idiosincrsica. Dicha valoracin
la realiz el Dr. Freddy Maxi, mdico del dispensario de salud de la Universidad
de Cuenca.

2.7.2.3.4 Farmacocintica Poblacional:

Cada voluntario recibi una dosis nica de 1000mg de cido acetilsaliclico


ASPIRINA DIRECT, Bayer. Se obtuvieron 4 muestras aleatorias de cada
voluntario que cumpli con los criterios de inclusin; las mismas que fueron
cuantificadas por el mtodo de espectroscopa, Mtodo de Trinder (19,20).

El procesamiento se inici dando formato de archivo de texto con extensin csv


a la base de datos, tal como se muestra en la figura 1, donde se contemplaron
las covariables: gnero, edad, peso, ndice de masa corporal (IMC), talla,
hbito de fumar y de ingesta de bebidas alcohlicas, hemoglobina, hematocrito,
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, INR y creatinina plasmtica.
Para el anlisis farmacocintico se utiliz el programa Monolix-MLXTRAN 4.3.2
(Francia) (21).

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Figura 2 Formato de la tabla de datos para anlisis de PopPk.

2.7.2.3.5 Etapas del estudio farmacocintico poblacional

El estudio farmacocintico poblacional const de cuatro etapas:

1. Determinacin del mejor modelo estructural: Se realizaron 24 distintos


modelajes farmacocinticos con combinaciones de efectos de error residual
(error aditivo, proporcional, combinado). Los modelos farmacocinticos
evaluados fueron de 1, 2, y 3 compartimentos hasta el modelo mickaeliano.
Se escogi el mejor modelo de acuerdo al valor ms bajo de la funcin
objetivo, dada por el criterio de -2LogLikelihood(-2log verosimilitud), de
Akaike(AKI) y Bayes (BIC)
2. Etapa de inicializacin: se plante un ajuste de la influencia de efectos
fijos asignndoles un valor de 0.0115, 905, 1 y 1 para Ka, Vd, Vmax y Km
respectivamente. De su parte el impacto de los efectos aleatorios fueron
ajustados a 1, y la desviacin del modelo residual hasta un valor de 0.2 que
corresponde a una tolerancia de 20% de error residual.
Ajuste de algoritmo de cadena de Markov y Monte-Carlo: para esta fase se
ejecutaron con un nmero de 10000 iteraciones para 50 cadenas de Markov
y 100 cadenas de Monte-Carlo.
3. Anlisis de covariables: Con el modelo del mejor ajuste se determin el
impacto de las covariables sobre el modelo final, as las covariables

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 40


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nominales fueron clasificadas de acuerdo a sus categoras ya sean


binomiales o multinominales, por ejemplo para el gnero se asign el valor
de 0 para el gnero femenino y 1 para el masculino; para el hbito de fumar
(1=SI y 0= NO).
4. Anlisis estadstico: Los valores individuales de cada parmetro fueron
analizados inicialmente para determinar su distribucin de normalidad con el
test de Kolmogorov-Smirnov. Adems se realiz un anlisis de correlacin
mediante el test de Spearman, utilizando Statistica v7 (USA).

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CAPTULO III

3. RESULTADOS Y DISCUSIN

3.1 RESULTADOS

3.1.1 Precisin del mtodo analtico

Previo el inicio del anlisis farmacocintico, lo primero que se obtuvo fue la


curva de calibracin del salicilato (figura 1), donde r2=0.9992 y la ecuacin
correspondiente es y = 0.239x - 0.236.
Figura 1: Curva de calibracin del salicilato. Fuente: La Autora

CURVA DE CALIBRACIN DEL SALICILATO


1,6
1,4
1,2
Absorbancia

1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 20 40 60 80 100 120 140
Concentracion (g/ml)

3.1.2 Medidas antropomtricas, estadstica descriptiva de las variables

Para esta investigacin evaluamos 25 individuos de ambos sexos en edades


comprendidas entre 18 y 35 aos, cuyos datos antropomtricos constan en la
siguiente tabla:

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Tabla 1. Medidas antropomtricas de los voluntarios sanos. Fuente: La


Autora

Parmetro o medida Valor Rango


Mediana (IC)
Edad (aos) 25 31-18
Peso (kg) 59,1 95-38
Talla (m) 1,635 1,82-1,48
IMC (kg/m2 ) 22,0 32,1-16,3
Parmetros bioqumicos clnicos
Hemoglobina(mg/dL) 15,5 18,5-8,8
Hematocrito (%) 46,8 56,1-39,9
TP(min) 12,1 12,9-11,7
TPT(min) 27,2 35,8-20,8
INR 1 1-1
Creatinina
plasmtica(mg/dL) 0,76 0,99-0,54
Posologa 1000mg STAT, PO

Figura 2. Grfico del porcentaje de voluntarios segn el gnero, se


puede observar que en su mayora (64%) pertenecen al gnero femenino.
Fuente: La Autora

GNERO

36%
MASCULINO
FEMENINO
64%

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Figura 3. Prevalencia del tipo de dieta de los 25 voluntarios; se puede


observar que la mayora de la poblacin mantiene una dieta equilibrada
(80%). Fuente: La Autora.

DIETA

4%
8%
8% EQUILIBRADA
PROT-CH-GRASAS
PROT-FRUT-VERD
PROT-CH-VERD
80%

Figura 4. Prevalencia del Hbito de fumar en los 25 voluntarios, se pude


observar la clasificacin de los fumadores y no fumadores donde el 60%
indica no fumar, mientras que el resto en mayor o en menor proporcin
son fumadores, por lo cual esto puede tener influencia en el metabolismo
de ASA. Fuente: la Autora

HABITO DE FUMAR

8% NO FUMA

20% 2 VECES X SEMANA


3 VECES X SEMANA
4% 60%
A DIARIO
8%
1 VEZ X SEMANA

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 44


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Figura 5. Prevalencia del hbito de ingerir alcohol en los 25 voluntarios;


se pude observar la clasificacin de los bebedores y no bebedores donde
penas el 24% indica no ingerir bebidas alcohlicas mientras que el resto
si se consideran bebedores sociales, lo que pudiera tener influencia en el
metabolismo y sistema enzimtico heptico. Fuente: La Autora.

HBITO DE BEBER ALCOHOL

24% NO INGIERE
36%
UNA VEZ X SEMANA
8% UNA VEZ X MES
DOS VECES X MES
32%

3.1.3 RESULTADOS DE FARMACOCINTICA POBLACIONAL

Determinacin de la funcin objetivo

Se obtuvieron los siguientes resultados indicados en la tabla 2. Adems se


presenta la interfaz del modelo que reprodujo el mejor ajuste (ver figura 6).
Cabe sealar que no se han registrado los 24 algoritmos utilizados. El modelo
del mejor ajuste se consider aquel que present el menor valor absoluto de
los criterios de informacin de -2Log verosimilitud (-2Log Likelihood), Akaike
(AIC) y Bayes (BIC).

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 45


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Figura 6. Interfaz de ajuste de algoritmo ptimo. Fuente: La Autora.

Modelo poblacional -2Log AIC BIC


estructural, error residual Likelihood
oral1_1cpt_kaVk , constant -334.77 -318.77 -309.02
oral1_1cpt_kaVk , -410.30 -394.30 -385.55
proporcional
oral1_1cpt_kaVk , comb1 -116.98 -98.88 -88.01
oral1_1cpt_kaVk , comb2 -18.25 -36.25 -47.22
oral1_1cpt_kaVk , -431.52 -413.52 -402.53
proporcionalc
oral1_1cpt_kaVk , -436.22 -416.22 -404.03
proporcional1c
oral1_1cpt_kaVCl , comb2 -405.90 -387.90 -376.93
oral0_1cpt_koVk , comb2 -100.26 -84.26 -74.51
oral0_1cpt_koVk , comb1 -100.26 -82.26 -71.29
oral0_1cpt_TlagTk0Vk -291.00 -271.00 -258.81
mixt:oral0_1cpt_Tk=VVmKm, 2059.15 2001.5 2094.5
comb2

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 46


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Segn lo indicado el mejor modelo fue el algoritmo


mixt:oral0_1cpt_Tk=VVmKm, comb2 que registr un valor de funcin
objetivo, es decir con menos error en los 3 criterios estudiados.

Resultados de los parmetros farmacocinticos por covariables

El ajuste de efectos fijos de los perfiles PopPk se muestra en la figura 8.

Figura 8. Ajuste de efectos fijos

El ajuste de efectos fijos es una aplicacin que sirve para que los clculos de
parmetros poblacionales tengan un punto de partida.

El impacto de cada una de las variables se muestra en la tabla 3 en la misma


que constan los valores de beta significan el estimado poblacional y omega ()
indica la variabilidad interindividual y han sido remarcados los parmetros que
presentaron diferencias estadsticas significativas para un nivel de confianza
del 95%.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 47


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Tabla 3. Parmetros farmacocinticos poblacionales e impacto de las


covariables

Modelo Ka/F Vd/F(beta;) Vmax/F(beta; Km/F(beta;


(beta;) (L) ) (mg/h) ) (
(
Sn covariables 0.001 107 435 64
(oral1_1cpt_kaVk ,
comb2)
Gnero: 0.0006/ 59.1/ 104 213/ 82.5 52.3/ 10.6
Femenino/masculi 0.001 11% 12% 9%
no 7%
Edad (aos) 0.108; 1.4*104 ; 7.31*105; 39% 780; 68%
15% 18%
Peso(Kg) 0.0001; 20; 18% 2.07, 50% 2.91, 41%
17%
Talla (m) 44; 75% 2.13*106; 66 ND ND
%
IMC(Kg/m2) 2.45e- 3.07;58% 63.5; 52% 673; 30%
005; 56%
Hbito fumar 0.0007; 65.1;65% 684; 54% 157 ; 46%
19%
Hbito beber 0.0001; 49.9;8% 390; 15% 130; 7%
10%
Hemoglobina 0.0001; 0.634; 61% 13.3; 52% 804; 19%
(mg/dL) 62%
Hematocrito % 0.0001; 0.32; 30% 2.81e+005; 2.32e+007;
24% 21% 32%
TP (min) 5.73e+01 2.4e+018;36 7.49e+012;22 0.658;16%
2; 42% % %
TPT(min) 0.0095; 1.02e+03; 7.83e+05; 1.83e+04;9
29% 27% 14% %

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 48


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INR ND ND ND ND
Creatinina 7.28e- 0.56;27% 7.07;52% 105;50%
plasmtica(mg/dL) 006;26%

Impacto del gnero sobre la distribucin farmacocintica.

En la figura 9 se muestra el comportamiento de las concentraciones de los


voluntarios segn su sexo. Se puede apreciar que los varones tuvieron mayor
tendencia a eliminar el frmaco. (Group#1) comparado al grupo femenino.

Figura 9. Distribucin de las concentraciones plasmticas en funcin del


tiempo segn el gnero Group#1: masculino; Grupo#2: Femenino
ID:Group #1 ID:Group #2
0.25 0.35

0.3
0.2
0.25

0.15
0.2
y1

y1

0.15
0.1

0.1
0.05
0.05

0 0
0 50 100 150 0 20 40 60 80 100 120
time time

La distribucin de la influencia de los efectos aleatorios (residuales) se muestra


en la siguiente grfica donde claramente se aprecia una distribucin estable de
los parmetros farmacocinticos.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 49


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Figura 10. Estimacin de los parmetros farmacocinticos poblacionales


de acuerdo a efectos aleatorios

Tambin se obtuvieron los parmetros farmacocinticos individuales (ANEXO


4).

Anlisis estadstico

El anlisis de normalidad mediante la aplicacin del test de Kolmogorov-


Smirnov sobre los parmetros farmacocinticos indicaron un valor de Z-KS de
2.224 con una p=0.000101, lo que indica que los valores mencionados no
tienen una distribucin normal por lo cual los siguientes tratamientos
estadsticos se evaluaron mediante pruebas no paramtricas.

Anlisis de correlacin (pruebas de asociacin):

Luego de realizar el impacto de cada covariable con el valor de cada una de los
parmetros PopPk especialmente con Km como parmetro predictivo de ajuste
de dosis pudimos comprobar que solamente peso, IMC, Hb y Hto tuvieron
influencia sobre la velocidad de eliminacin (Km). En la siguiente tabla (Tabla
4) se puede apreciar lo antes mencionado:

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 50


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Tabla 4. Valores de correlacin de Spearman.

Los celdas con color rojo indican la una significancia estadstica de p<0.05, y el
signo negativo explica una correlacin inversa. Se estima que los valores de
Spearman superiores a 0.4-0.6 son considerados moderados y superiores a 0.6
se establecieron como buena fuerte correlacin.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 51


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3.2 DISCUSIN

Segn los hallazgos encontrados al finalizar este trabajo se pudo observar que
el modelo que mejor se ajust fue un modelo Michaeliano (modelo de orden
cero), no se han realizado estudios de PopPk de AAS, sin embargo si hay
reportes de otros frmacos de uso crnico que han sido administrados por va
oral como un AINE. COX2 selectivo, meloxicam (utilizado en artritis
reumatoide) (22). Adems la metformina (utilizado para diabetes) (23) de
acuerdo a los trabajos de Barranco M et al (23), indican que su mejor modelo
fue es similar al de nuestro estudio, lo que para nuestro caso es importante
tomar en consideracin puesto que la metformina utiliza una va metablica
general oxidativa a nivel heptico, tal como el AAS, y por tanto se infiere que el
sistema enzimtico sea el que regule su biodisponibilidad y eliminacin.

Por otro lado es posible tomar como referencia este estudio poblacional debido
a que aparte de analizar el frmaco en pacientes enfermos se lo realiz en
individuos sanos, pudiendo as encontrar la relacin entre los parmetros
farmacocinticos evaluados con las covariables analizadas. Mientras que en el
estudio farmacocintico realizado por Meineke I. et al y Trk D et al (22) el
modelo farmacocintico poblacional se ajusta a un modelo
monocompartimental de primer orden, las diferencias entre este estudio y el de
AAS pueden deberse a que la poblacin de estudio son personas que
presentan artritis reumatoide y adems en la mayora de los casos se les
administra medicacin concomitante, lo cual va a causar distinto impacto de las
covariables analizadas sobre los parmetros farmacocinticos estudiados.

Los valores de los parmetros farmacocinticos obtenidos en este estudio son:


Ka/F=0,001 , Vd/F=107L, Vmx/F=435mg/h y Km/F=64mg/L.

Entre las covariables que presentan impacto en la variabilidad interindividual de


los parmetros farmacocinticos en el estudio tenemos:

Gnero: esta covariable no presenta influencia ni en la velocidad de


absorcin, ni en el volumen de distribucin, pero si en la velocidad
mxima, y en cintica de eliminacin, como lo explica Schrr et al (13)

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 52


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que despus de realizar un estudio en voluntarios sanos, de ambos


gneros, tras administrar va oral AAS 1000mg no se detectaron
diferencias significativas con respecto a la vida media y al volumen de
distribucin, pero si hay diferencias en cuanto a la eliminacin, la
eliminacin de AS en las mujeres es ms lenta, es decir hay una mayor
eliminacin en los hombres (22,24) debido tambin a las diferencias
fisiolgicas existentes entre gneros (25).
Peso e ndice de masa corporal: estas covariables van a intervenir sobre
la Velocidad mxima, debido a que mientras ms haya un aumento
excesivo de peso menor ser la respuesta bioqumica de la aspirina
(15), as como tambin se presentar una disminucin en el
aclaramiento renal (26,27,28).
Hbito de fumar: este hbito interfiere tanto en la absorcin, el volumen
de distribucin, en la velocidad mxima y en la constante de eliminacin;
esto se debe a que la nicotina va a competir con los sitios activos de
unin a la aspirina, evitando que se absorba la cantidad normal que se
absorbera en una persona no fumadora, al no haber la suficiente
absorcin va a haber modificaciones tanto en el volumen de absorcin,
en la velocidad mxima y en la cintica de eliminacin (29,30,31).
Con respecto a las dems covariables que tenemos estn el
hematocrito, Tp y Tpt y la creatinina. Las pruebas de Tp y Tpt que se les
realiz a los pacientes fueron con el fin de evitar posibles
complicaciones debido a que uno de los mecanismos de accin de AAS
es ser antiagregante plaquetario.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 53


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CAPITULO IV

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

4.1 CONCLUSIONES

Luego de finalizado este estudio se pudo concluir que las covariables


estudiadas que presentaron variabilidad inter e intraindividual en los
parmetros farmacocinticos (constante de absorcin, volumen de
distribucin, velocidad mxima y constante de eliminacin) de la aspirina
son gnero, peso e ndice de masa corporal, edad y el hbito de fumar.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 54


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4.2 RECOMENDACIONES

Al finalizar este estudio, se recomienda seguir con la realizacin de este


tipo de investigaciones, utilizando la misma metodologa seguida en
este trabajo o con algunas modificaciones. Puesto que este es un
estudio piloto y se trabaj con individuos sanos, se puede continuar con
este estudio realizndolo en individuos pero que presenten alguna
patologa de base o que se les administre terapia concomitante.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 55


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5. BIBLIOGRAFIA

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12. Indice de txicos: cido acetilsaliclico. [Online]. [cited 2014 Abril 16.
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Mara Fernanda Zaruma Villamarn 56


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Ackermann y Toro para determinacin de salicilatos en sangre. Tesis.
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Tesis. Mxico: Instituto Politcnico Nacional, Escuela Superior de Medicina;
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Mara Fernanda Zaruma Villamarn 57


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31. Miller L. Recent Developments un the study of the effects of cigarette


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Clinical Pharmacokinetics. 1989 August; 17.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 58


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6. ANEXOS

4.1. ANEXO 1:
CONSENTIMIENTO INFORMADO VOLUNTARIO PARA LA PARTICIPACIN
DE ADULTOS EN EL ESTUDIO DE FARMACOCINTICA POBLACIONAL
DEL CIDO ACETIL SALICILICO (AAS) ORAL EN INDIVIDUOS SANOS

Estimado Paciente:
La presente tiene por objetivo informarle que Ud. puede participar en el estudio
investigativo que se va a realizar con la participacin de los docentes y
estudiantes de la carrera Bioqumica y Farmacia de la Universidad de Cuenca.
El estudio que se va a desarrollar es: FARMACOCINTICA POBLACIONAL
DEL CIDO ACETIL SALICILICO (AAS) ORAL EN INDIVIDUOS SANOS.
Este estudio est autorizado y con visto bueno por las autoridades de la
Facultad de Ciencias Qumicas de la Universidad de Cuenca.

PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO:

1) Establecer el mejor modelo farmacocintico poblacional para AAS


mediante modelizacin de efectos mixtos y bayesianos.
2) Determinar tanto la variabilidad intra como la interindividual de los
parmetros farmacocinticos de la aspirina oral.
3) Establecer los factores de impacto causantes de la variabilidad intra e
interindividual de los parmetros farmacocinticos en los pacientes para
un ajuste de dosis.
4) Asociar los parmetros farmacocinticos poblacionales con las
covaribles de inters/edad, sexo, peso, talla, hbitos, parmetros
clnicos hepato-renales, etc.).
5) Definir la expresin general para el modelo poblacional

IMPORTANCIA DEL ESTUDIO: Si Ud. participa en este estudio, usted podr


ayudar a la determinacin de los parmetros farmacocinticos de AAS en la
poblacin del Austro del Pas.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 59


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PROCEDIMIENTOS A SEGUIR: Si Ud. participa en este estudio se realizar el


siguiente procedimiento:

Cada paciente voluntario sano tomar 1000mg de aspirina con 500ml de agua
(en ayunas).

Se realizar 3 tomas de muestra de sangre (una antes de la toma de las


tabletas y las dems a distintas horas) en la vena superficial de la flexura del
codo, en cada procedimiento se extraer 1 tubo de muestra con capacidad
aproximada de 4ml de sangre.

Preparacin del paciente para la toma de la muestra:

1. Correcta identificacin del paciente (dos nombres y dos apellidos)


2. Posicin (sentado)

Tcnica:

1. Aplicar el torniquete
2. Cerrar el puo del paciente
3. Seleccionar la vena superficial de la flexura del codo o lugar de puncin
4. Limpiar con alcohol el lugar elegido para realizar la puncin
5. Practicar la puncin.
6. Liberar el torniquete
7. Abrir el puo del paciente
8. Extraer la aguja
9. Presionar suavemente el lugar de la puncin con algodn humedecido
en alcohol
10. Etiquetar correctamente cada tubo.
11. Traslado y procesamiento de las muestras de sangre en los laboratorios
de la Universidad de Cuenca.

RIESGOS: Si usted acepta participar en este estudio le informamos que la


administracin de este medicamento es segura, es decir, no provocar ningn
riesgo a su salud, ya que la dosis administrada se encuentra dentro del rango

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 60


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teraputico para AAS. Los exmenes que se van a realizar (toma de muestra
de sangre post-administracin de AAS) no genera ningn riesgo para su salud.

BENEFICIO:

Si Usted autoriza su participacin en este estudio, tendr el siguiente beneficio:

Conocer cmo puede obtener efectividad o riesgo al consumir los


salicilatos.

La participacin en este estudio es estrictamente voluntaria. La informacin


que se recoja ser confidencial y no se usar para ningn otro propsito. Sus
respuestas a las encuestas sern codificadas y annimas. Si alguna de las
preguntas durante las encuestas le parece incmoda, tiene usted el derecho de
hacrselo saber al investigador.

Usted puede retirarse en cualquier momento si as lo desea.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier
momento durante su participacin a la Dra. Maritza Ochoa/Facultad de
Ciencias Qumicas de la Universidad de Cuenca. Celular: 0998052559

Desde ya le agradecemos su participacin.

Yo, con CEDULA:

Acepto voluntariamente participar en esta investigacin. He sido informado/a


en todos los aspectos de este estudio: FARMACOCINTICA POBLACIONAL
DEL CIDO ACETIL SALICILICO (AAS) ORAL EN INDIVIDUOS SANOS

-----------------------------------

Firma del Paciente Voluntario

Dra. Maritza Ochoa

CI: 0301843090

Celular: 0998052559

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6.2 ANEXO 2
PERMISO DEL COMIT DE BIOETICA

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 62


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6.3 ANEXO 3

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

Toma de muestra (en


ayunas M1)

El paciente toma 1g de
ASA

Toma de muestra a los


60 minutos (M2) y a los
120 minutos (M3).

Procesamiento de la
muestra

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 63


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Procesamiento de las muestras

Centrifugar las muestras


(5min/2000rpm)

Colocar 5ml del


sobrenadante +1ml de
reactivo de Trinder

Centrifugar
(5min/2000rpm)

Leer el sobrenadante a
540nm en el
espectofotometro
frente a blanco de
reactivo.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 64


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6.4 ANEXO 4:

TABLA DE LOS PARMETROS FARMACOCINTICOS INDIVIDUALES:

Los valores obtenidos para cada voluntario se encuentran en la siguiente tabla,


la cual muestra las medianas, promedios y desviacin estndar de la constante
de velocidad de absorcin, volumen aparente de distribucin, velocidad
mxima y constante Mickaelis -Menten

Km Ka Vd Vm Km
Ka Vd Vm Mod mean mea me me Ka Vd Vm Km
ID Moda moda moda a * n* an* an* sd* sd* sd* sd*
0.000
9785 150.4 29.4 0.001 137. 147. 35.0 0.000 97.1 20. 23.
1 7 107.4 8 33 2622 42 99 91 90714 03 643 245
0.000 0.000
1402 156.0 138. 1934 21.7 157. 162. 0.000 24.1 19. 94.
2 2 15.99 9 37 8 74 19 53 22097 63 881 179
0.000 0.000
1377 15.70 155.7 141. 1993 22.4 144. 163. 0.000 22.0 22. 99.
3 5 7 6 19 8 83 93 93 20101 94 982 99
0.000
4554 50.72 54.4 0.001 130. 151. 60.2 0.002 233. 19. 38.
4 7 2 153.1 39 2124 32 58 32 2269 75 825 917
0.000 0.000
3008 33.79 75.4 4797 52.6 154. 89.9 0.000 97.6 19. 54.
5 6 1 153 74 4 6 24 47 9263 66 586 818
0.000 0.000
3861 43.19 151.8 61.3 7797 84.2 152. 76.9 0.001 156. 22. 45.
6 6 3 3 03 1 69 32 02 4911 31 677 443
2.25E 2.655 163.7 605. 3.49E 4.04 169. 874. 4.44E- 4.98 20. 957
7 -05 5 1 91 -05 63 45 7 05 76 176 .98
8 0.000 71.33 155.0 41.0 0.001 156. 156. 60.5 0.002 265. 19. 50.

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 65


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6446 8 2 26 4605 34 16 69 5339 21 469 484


6
0.001 155.4 153.8 21.9 0.002 221. 155. 29.0 0.001 182. 23. 23.
9 428 7 2 08 0673 74 5 14 7358 82 544 747
0.000 0.000
2198 24.81 160.8 98.3 8722 92.5 159. 143. 0.002 265. 19. 123
10 6 4 9 56 3 32 66 99 5575 43 544 .62
0.000
0.000 60.01 46.9 8646 94.4 149. 51.9 0.000 91.1 16. 33.
11 5402 7 148.6 84 5 64 42 94 85565 84 609 414
0.000 0.000
2117 23.88 161.4 102. 3203 35.5 163. 123. 0.000 48.6 23. 74.
12 4 9 4 6 2 09 11 03 45068 55 066 301
8.28E 0.997 1341 1.28E 1.51 174. 179 1.21E- 1.39 25. 121
13 -06 19 164.9 .3 -05 25 07 3.7 05 82 615 4.7
4.90E 0.598 153.8 1959 5.99E 0.72 155. 227 3.05E- 0.36 21. 145
14 -06 49 9 .3 -06 612 33 6.7 06 276 417 3
0.000
0.000 47.36 161.6 59.3 9873 106. 162. 84.2 0.001 168. 23. 62.
15 426 6 7 11 3 13 93 47 6055 59 59 279
0.000 0.000
1895 21.47 156.3 109. 4044 43.9 157. 140. 0.001 149. 20. 102
16 5 5 2 6 3 87 54 7 448 74 356 .79
0.001 175.0 152.1 19.9 0.002 247. 141. 25.4 0.001 184. 18. 22.
17 6121 8 8 18 2964 18 34 49 7446 87 875 052
0.001 109.8 154.8 29.0 0.001 186. 155. 39.1 0.002 217. 17. 31.
18 0022 7 3 84 7305 09 04 47 0623 03 829 688
0.002 306.3 144.5 12.5 0.003 348. 147. 13.8 0.001 178. 17. 5.6
19 8496 1 1 14 2589 54 58 07 6915 37 898 361
0.000 17.62 153.9 127. 0.000 61.0 155. 163. 0.002 270. 21. 105
20 1548 6 7 5 5752 5 38 95 625 3 129 .39

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 66


UNIVERSIDAD DE CUENCA

2 2
0.000 0.000
3568 39.90 66.6 5937 64.8 157. 79.6 0.001 127. 18. 46.
21 2 1 158.2 16 2 86 23 97 2156 89 7 384
0.000 0.000
4184 46.68 152.7 58.1 7341 80.4 155. 54.5 0.000 81.2 18. 27.
22 7 8 9 28 3 15 87 16 76747 83 965 722
0.000 0.000
2326 26.24 155.0 93.3 4677 51.6 151. 86.4 0.000 82.3 19. 54.
23 3 2 2 87 8 58 24 64 77498 82 979 756
0.000
8255 90.92 149.4 33.6 0.001 152. 149. 44.5 0.001 186. 18. 32.
24 9 4 4 56 4131 4 78 56 7609 03 29 879
0.000 0.000
4242 47.30 156.8 7500 81.5 156. 75.9 0.001 122. 20. 54.
25 9 1 7 57.8 2 96 34 12 1628 75 204 095

6.5 ANEXO 5:

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 67


UNIVERSIDAD DE CUENCA

CERTIFICADO MDICO DE LOS PACIENTES REVISADOS

Mara Fernanda Zaruma Villamarn 68