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Ciruga y Cirujanos

ISSN: 0009-7411
cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx
Academia Mexicana de Ciruga, A.C.
Mxico

Valenzuela-Flores, A. Gabriela; Valenzuela-Flores, Adriana Abigail; Ortega-Ramrez, J. Alberto;


Penagos-Paniagua, Martn; Prez-Campos, Jos Pascual
Alteraciones fisiopatlogicas secundarias a circulacin extracorprea en ciruga cardaca
Ciruga y Cirujanos, vol. 73, nm. 2, marzo- abril, 2005, pp. 143- 149
Academia Mexicana de Ciruga, A.C.
Distrito Federal, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=66273214

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Alteraciones fisiopatolgicas secundarias a circulacin extracorprea en ciruga cardacaCir Ciruj 2005;73:143-149

Alteraciones fisiopatlogicas secundarias


a circulacin extracorprea en ciruga cardaca

Dra. A. Gabriela Valenzuela-Flores,* Dra. Adriana Abigail Valenzuela-Flores,**


Dr. J. Alberto Ortega-Ramrez,* Dr. Martn Penagos-Paniagua,*** Dr. Jos Pascual Prez-Campos*

Resumen Summary

La circulacin extracorprea (derivacin cardiopulmonar) es uno Cardiopulmonary bypass (CPB) is one of the methods used in
de los mtodos utilizados en la ciruga convencional de myocardial revascularization and can be associated with adverse
revascularizacin coronaria. Su uso puede asociarse con el events that are uncommon, but CPB induces high morbidity and
desarrollo de eventos adversos que, si bien no comunes (<2%), mortality. Cardiac surgery and CPB activate a systemic
pueden aumentar la mortalidad en 70 %. La ciruga cardaca y la inflammatory response characterized by tissular lesions, cells
circulacin extracorprea activan la respuesta inflamatoria movements and blood flow toward the interstice where the harmful
caracterizada por alteraciones cardiovasculares y pulmonares. stimulus has begun, under the influence of the mediators. The
La respuesta inflamatoria se inicia durante la ciruga cardaca systemic inflammatory response may be initiated during cardiac
por diversos procesos, entre ellos el contacto de la sangre con surgery by a number of processes, including blood contact with
el aparato de derivacin cardiopulmonar, desarrollo de isquemia the foreign surface of the CPB apparatus, development of
y dao por repercusin, as como liberacin de endotoxinas. En ischemia and reperfusion injury, and presence of endotoxemia.
el curso de la circulacin extracorprea los tres procesos estn In the course of cardiac surgery using CPB, all three processes
presentes y contribuyen a la respuesta inflamatoria sistmica. El are present and contribute concurrently to the systemic
trmino respuesta inflamatoria sistmica ha sido propuesto inflammatory response. The term systemic inflammatory
para describir los cambios que se sobreponen a la respuesta response syndrome (SIRS) has been proposed to describe an
fisiolgica normal despus de una ciruga. Una complicacin entity that continually overlaps with normal postoperative
frecuente de esta respuesta es el sndrome de falla orgnica physiology. A frequent complication of SIRS is the development
mltiple, que incluye la insuficiencia respiratoria aguda, choque e of organ dysfunction, including acute lung injury, shock, renal
insuficiencia renal. El propsito de esta revisin es examinar y failure, and multiple organ dysfunction syndrome. Finally, long-
entender los mecanismos patolgicos responsables de la term survival in patients developing SIRS may also be adversely
respuesta inflamatoria ocurrida con la utilizacin de circulacin affected. The purpose of this review is to examine and understand
extracorprea en la ciruga cardaca. the pathological mechanisms for inflammatory response that
occur following cardiopulmonary bypass.

Palabras clave: circulacin extracorprea, derivacin cardio- Key words: cardiopulmonary bypass, inflammation.
pulmonar, inflamacin.

Introduccin
* Servicio de Medicina Nuclear, Hospital de Cardiologa, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro So- La cardiopata isqumica representa 20% de todas las muertes
cial. ocurridas en Estados Unidos de Norteamrica.1 Cada ao cer-
* * Unidad en Investigacin en Epidemiologa Hospitalaria, Coordi- ca de 27 mil personas del Reino Unido y 500 mil de Estados
nacin de Investigacin en la Salud, Centro Mdico Nacional Unidos son sometidas a ciruga de revascularizacin coronaria
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
*** Servicio de Lactantes, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Na- a causa de cardiopata isqumica.2 La circulacin extracorprea
cional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. (conocida tambin, como derivacin cardiopulmonar) es uno
Solicitud de sobretiros: de los mtodos utilizados en la ciruga de revascularizacin
Dra. A. Gabriela Valenzuela-Flores, coronaria. Su uso puede asociarse con el desarrollo de even-
Pitgoras 520-3, Col. Narvarte, tos adversos que, si bien no son comunes (<2%), pueden
03020 Mxico, D. F.
Tel. y fax: (52) 5639-8036.
ocasionar 70% de aumento en la mortalidad.3-5
E-mail: almavale@terra.com.mx La ciruga cardaca y la circulacin extracorprea activan la
Recibido para publicacin: 03-12-2003 respuesta inflamatoria, caracterizada por alteraciones
Aceptado para publicacin: 26-08-2004 cardiovasculares y pulmonares. La respuesta inflamatoria

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Valenzuela-Flores AG y cols.

puede ser iniciada durante la ciruga cardaca por procesos se presenta. Por otra parte, la Sociedad de Cirujanos del T-
que incluyen: rax9 refiere que slo 20% de los enfermos presenta complica-
ciones. Este argumento es vlido para enfermos con riesgo
1. Contacto de la sangre con el aparato de derivacin cardio-
bajo, sin embargo, en enfermos con otros factores como la
pulmonar.
ventilacin pulmonar prolongada(intubacin 48 horas), la
2. Desarrollo de isquemia y dao por repercusin.
incidencia de FOM posterior a la utilizacin de la circulacin
3. Liberacin de endotoxinas.
extracorprea fue de 11 %, con mortalidad hasta de 41 %.10
En el curso de la circulacin extracorprea (CEC), los tres Los factores que aumentan la incidencia del FOM no son
procesos estn presentes y contribuyen a la respuesta bien entendidos. Para realizar el diagnstico de respuesta
inflamatoria sistmica.6,7 La extensin y duracin de la res- inflamatoria sistmica se requiere la presencia de dos o ms
puesta dependen de numerosos factores, entre ellos los agen- criterios: temperatura > 38 o < 35C, frecuencia cardaca > 90
tes farmacolgicos usados para disminuir la respuesta, la com- latidos /minuto, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/mi-
posicin de la solucin purgante de la bomba, la presencia de nuto, presin de bixido de carbono inferior a 32 mm Hg,
perfusin pulstil, el uso de la filtracin mecnica, el tipo de cuenta de leucocitos > 12,000 clulas/mm3, o < 4000, o bien
oxigenador, el tipo de cortocircuito extracorpreo y la tempe- > 10 % de formas jvenes (bandas), sepsis o FOM.
ratura durante la circulacin extracorprea. El propsito de esta revisin es examinar y entender los
Se ha descrito que durante la CEC ocurre disminucin del mecanismos patolgicos responsables de la respuesta infla-
flujo esplnico, que induce el cruce de endotoxinas por la luz matoria que ocurren con el uso de la circulacin extracorprea
intestinal, activando la respuesta inflamatoria.8 Las endotoxinas en la ciruga cardaca.
son potentes iniciadores de la cascada inflamatoria, que a su
vez causa produccin de citocinas, produccin del comple- Reaccin inflamatoria vascular sistmica
mento y activacin del complemento (figura 1).
El trmino respuesta inflamatoria sistmica ha sido pro- Los eventos adversos que se observan en el postoperatorio
puesto para describir aquellos cambios que se sobreponen a de la ciruga cardaca se deben, en parte, a la reaccin
la respuesta fisiologa normal despus de una ciruga. Una inflamatoria sistmica inducida por el sistema de circulacin
complicacin frecuente de esta respuesta es el sndrome de extracorprea. El contacto de la sangre con los circuitos du-
falla orgnica mltiple (FOM), que incluye la insuficiencia res- rante la circulacin extracorprea, ocasiona la produccin y
piratoria, el choque y la insuficiencia renal. secrecin de varios mediadores del sistema inmunitario, los
El desarrollo de FOM es el determinante ms importante cuales son liberados a la circulacin sangunea durante y des-
para mortalidad, pues cuando aparece la mortalidad aumenta pus del procedimiento. Es as como la activacin del comple-
hasta diez veces en comparacin con enfermos en quienes no mento, neutrfilos y la liberacin de algunas citocinas, oca-
sionan trastornos en la microcirculacin, coagulopatas, fie-
Ciruga cardaca bre y disfuncin orgnica (rion, pulmn, etctera). Todas las
+
circulacin
manifestaciones clnicas que ocurren despus de la circula-
extracorprea cin extracorprea forman parte de lo que se conoce como el
sndrome de postperfusin o postbomba.11-13
Contacto sangre En los eventos como la disfuncin orgnica, el sndrome
Desarrollo Liberacin
con isquemia endotoxinas de insuficiencia respiratoria aguda, la infeccin y el sangrado
derivacin
postoperatorio se relacionan, adems, con la activacin del
complemento, los fenmenos de hemlisis,14,15 trombocitope-
Dao Produccin nia,16,17 y leucopenia.18 Por lo tanto, la reaccin inflamatoria se
por reperfusin citocinas debe a eventos que ocurren en cadena debido a la circulacin
extracorprea, como la activacin del complemento y neutr-
filos y la liberacin de citocinas, entre otros.
Produccin
complemento
Activacin del complemento
causada por la circulacin extracorprea
Activacin
complemento El comportamiento clnico del sndrome postbomba sugiere la
participacin de las anafilotoxinas C3a y C5a derivadas de la
Figura 1. Produccin del complemento y activacin del com- activacin del complemento; ambos productos estimulan la
plemento. liberacin de histamina, incrementan la permeabilidad vascular

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Alteraciones fisiopatolgicas secundarias a circulacin extracorprea en ciruga cardaca

del lecho pulmonar y contraen el msculo liso.19 La C5 a posee, da. La PCR es capaz de activar el sistema del complemento a
adems, la habilidad de interactuar con los receptores de los travs de la va clsica29 durante la fase de reaccin aguda
neutrfilos en sangre perifrica,20 cuya respuesta celular se inducida por la ciruga; la activacin del complemento media-
caracteriza por quimiotaxis, liberacin de lisozimas, genera- da por la PCR, al menos en parte, es evidente por el incremen-
cin de superxido y aumento de la adherencia celular. to de los complejos de C3-PCR y C4-PCR desde el primer
Por lo tanto, los niveles elevados de C3a y C5a en plasma hasta el quinto da del postoperatorio. El nivel de C3d-PCR, el
durante la ciruga cardaca, se relacionan con el efecto de la cual es secretado especficamente por la activacin del com-
circulacin extracorprea. Esta asociacin surge de las obser- plemento modulada por PCR,25 comienza a incrementarse des-
vaciones hechas en diversos estudios,21-23 cuando se compa- de la ciruga y se encuentra asociada con la activacin del
raron los niveles iniciales de C3a y C5a con los obtenidos complemento mucho antes del aumento de los niveles de PCR.
durante y despus del uso de la bomba extracorprea. Una de Por lo tanto, la activacin del complemento por la va clsica
estas observaciones sugiere que el fragmento C3a se eleva de ocurre durante la ciruga cardaca, adems de la activacin por
forma drstica tan pronto como se inicia la derivacin la va alterna. El incremento en los complejos de C4-PCR y C3-
cardiopulmonar desde la canulacin de la aorta, dado que su PCR coincide con la administracin de la protamina, por con-

valor se eleva de forma significativa a los 10 minutos de co- siguiente sta puede inducir tambin la activacin del com-
menzar el procedimiento (p < 0.001). Durante la circulacin plemento modulada por la PCR (figura 2).
extracorprea el nivel de C3a permanece alto despus de un Por otra parte, los niveles altos de PCR, complemento y los
aumento progresivo en sus titulaciones de plasma a los 20, 30 de los complejos del complemento-PCR, observados durante
y 60 minutos del procedimiento, hasta alcanzar niveles mxi- los primeros das y despus de la ciruga en este estudio,
mos al momento de retirar la bomba extracorprea. Chenoweth corresponden a fenmenos clnicos como leucocitosis, fie-
y colaboradores20 observaron que despus del retiro de la bre, y la ocurrencia de arritmias en ese mismo perodo. Es as
derivacin cardiopulmonar, C3 a alcanza valores cinco veces que el nivel de PCR puede indicar el riesgo de ciertos eventos
mayores a los basales. Sin embargo, otros autores22 refieren adversos en el postoperatorio, de la misma forma como se
que tal efecto puede prolongarse de forma significativa hasta aplica en otras condiciones clnicas, como enfermedades
dos horas despus del retiro de la circulacin (p < 0.0001). Cabe autoinmunes e infecciones nosocomiales, entre otras.30
sealar que el nivel de C3a observado en la primera hora del La activacin del complemento ocurre no slo durante la
postoperatorio (postbomba extracorprea) no slo es ms ele- ciruga sino tambin en los primeros das y se debe a una serie
vado que los niveles iniciales, sino tambin es superior a los de mecanismos liberados durante y despus de la circulacin
niveles de los enfermos intervenidos sin circulacin extracorprea; su activacin se relaciona con eventos graves
extracorprea.24 Otra consideracin al respecto de C3a es que como la disfuncin multiorgnica en el postoperatorio.31,32
despus de la primera hora del postoperatorio, su nivel en
plasma experimenta un descenso gradual en las siguientes La derivacin cardiopulmonar
horas, aunque permanece por encima de los valores iniciales; causa activacin de los neutrfilos
en algunos pacientes puede permanecer elevado a los 194
minutos despus del proceso y para otros se prolonga hasta Al trmino de la circulacin extracorprea se observa que la
seis horas despus del postoperatorio (p < 0.015 y p < 0.05, cuenta total de leucocitos experimenta un incremento dentro
respectivamente). Aun as, en ambos casos los niveles de C3a de las primeras 24 horas del postoperatorio, con cambios sig-
regresan a los valores iniciales entre las 24 y 48 horas.
Los reportes en la literatura en cuanto a los niveles de C5a Circulacin
extracorprea
varan entre valores normales y valores incrementados a las
24 horas del postoperatorio.9 Activacin Protena C
complemento reactiva
La activacin del complemento durante la circulacin
extracorprea sucede principalmente a travs de la va alterna
C3a C5a
y la va clsica. Esta ltima ocurre probablemente despus de
la administracin de la protamina.25,26
Liberacin
Los sntomas que se observan en los tres primeros das del Neutrfilos
histamina
postoperatorio se relacionan con la liberacin de reactantes
de fase aguda, a consecuencia de la produccin de protena Aumento Aumento
Quimiotaxis
permeabilidad contractilidad
de reaccin aguda, protena C reactiva (PCR) y niveles altos
de C3 y C4.27 Un estudio prospectivo28 mostr que los niveles Pulmn Msculo liso
de la PCR de fase aguda se incrementan a las seis horas des-
pus de la ciruga y alcanzan sus niveles mximos al segundo Figura 2. Activacin del complemento modulada por la PCR.

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Valenzuela-Flores AG y cols.

nificativos en la cuenta diferencial (p < 0.01). La leucocitosis La presencia de endotoxina en la circulacin sistmica se
persiste en las siguientes 72 horas y se aprecia que el valor de asocia con el desarrollo de acidosis lctica, disminucin de
los leucocitos es superior que el inicial. Los valores mximos las resistencias vasculares perifricas y disfuncin del
se reportan en los siguientes momentos: ventrculo izquierdo. Los efectos cardiovasculares de las citoci-
nas son mediados por el xido ntrico, lo cual implica inter-
1. Despus de la administracin de la protamina (9.5 109
accin entre leucocitos y endotelio.
clulas/l, con valores entre 7.3 y 11.4 109 clulas/l).
Los mecanismos disparadores para estos efectos son la
2. En el segundo da (10.8 109 clulas/l, con un intervalo de
presencia de endotoxinas circulantes, lipopolisacridos de la
8.9 a 13.3 109 clulas/l).28
pared celular, de bacterias gramnegativas, que interactan con
En la cuenta diferencial se reporta un incremento significa- las clulas del hospedero para promover la liberacin de me-
tivo de los neutrfilos (p < 0.01) y monocitos (p < 0.05), as diadores. Los lipopolisacridos aumentan la respuesta inmune
como disminucin de la cuenta de linfocitos (p < 0.05) durante de la endotoxina porque al unirse forma un complejo que es
los primeros das.23 mil veces ms potente para inducir la liberacin del factor de
La fiebre postoperatoria en el segundo y tercer da en los necrosis tumoral (FNT). La unin que ocurre entre los
pacientes con ciruga cardaca, se acompaa por incremento lipopolisacridos y el complejo de la endotoxina con el receptor
en los neutrfilos, dos veces superior a los valores iniciales de macrfagos CD14 es la que produce la activacin de la
(p < 0.01). La respuesta inmediata de activacin de neutrfilos quinasa y por ende del FNT.
se puede apreciar por el nmero de receptores activos y su La respuesta inflamatoria puede ser mantenida por varios
superficie celular mediante inmunofluorescencia indirecta con factores que incluyen la produccin de citocinas como el FNT
anticuerpos monoclonales anti-C3b. El aumento de stos tiene alfa (), la interleucina 1 (IL-1), IL-1 (beta), interleucina 2 (IL-2),
lugar a los 10 y 30 minutos despus de iniciada la circulacin interleucina 6 (IL-6), interleucina 8 (IL-8), interleucina 10 (IL-10),
extracorprea.22 Otros mecanismos propuestos que activan los interfern y factores estimulantes de colonias, los cuales pue-
leucocitos durante la derivacin cardiopulmonar son el sistema den relacionarse con las complicaciones postoperatorias.41 La
de calicrena,33 productos liberados de las plaquetas,34, 35 y las liberacin de citocinas que produce las manifestaciones clni-
endotoxinas.36 cas en los enfermos con derivacin cardiopulmonar, como fie-
Durante la circulacin extracorprea, la activacin de los bre, alteraciones en el nivel de conciencia, inestabilidad hemodi-
neutrfilos se manifiesta por secuestro de leucocitos en la nmica y depresin miocrdica. Varios estmulos inducen a los
circulacin pulmonar en el momento de la reperfusin del le- monocitos, mastocitos, clulas endoteliales, macrfagos
cho vascular, que puede dar lugar a lesin endotelial y paren- alveolares y peritoneales, clulas de Kupffer y linfocitos, a la
quimatosa; en enfermos inmunocomprometidos e intubacin sntesis de FNT- , el cual se produce por transcripcin.42
prolongada favorece el desarrollo de infecciones.37,38 La IL-8 es producida principalmente por neutrfilos y clu-
Por otra parte, los neutrfilos representan la fuente ms las endoteliales por estimulacin de la secrecin de IL-1
significativa de radicales libres de oxgeno.39 La produccin (activador de linfocitos, 80% es intracelular, observndose su
elevada de radicales libres durante la circulacin extracorprea aumento durante la derivacin cardiopulmonar) y del FNT-.
se asocia con la disfuncin miocrdica y pulmonar.40 Esta interleucina es un potente factor quimiotctico para
neutrfilos y linfocitos. Se ha observado que la elevacin de
Produccin y secrecin de citocinas la IL-8 precede al pico de elevacin de IL-6 y su liberacin se
ve influida directamente por el FNT-. Se asocia con aumento
Se ha descrito que la CEC provoca disminucin del flujo de la elastasa, protena contenida en los grnulos de los linfo-
esplnico e induce que endotoxinas crucen la luz intestinal y citos que se libera en respuesta a la activacin celular y que
activen la respuesta inflamatoria. Se ha encontrado que los interviene probablemente en el dao por reperfusin.43
niveles de endotoxinas correlacionan con el grado de com- La IL-1 induce la expresin de genes para la sntesis de
promiso hemodinmico experimentado por el enfermo someti- factores activadores del sistema de la coagulacin e inhibidores
do a ciruga cardiovascular y con el tiempo de pinzamiento de la fibrinlisis, con la subsiguiente migracin de neutrfilos
artico (isquemia relativa). De forma adicional se observa que al espacio subendotelial que es mediada por aumento de la
elevaciones secuenciales de la endotoxina van seguidas de expresin de molculas de adhesin de clulas endoteliales, y
elevaciones en los niveles de citocinas; en enfermos mayores produccin del factor estimulador de las colonias de
de 60 aos estos niveles se correlacionan con el grado de granulocitos y monocitos (FEC-GM).
disfuncin miocrdica. La IL-2 se ha visto involucrada en la respuesta inmune
La endotoxina es un potente iniciador de la cascada celular, es responsable de la produccin de la diferenciacin
inflamatoria que causa produccin de citocinas, produccin en la hipersensibilidad tarda y aumenta en respuesta al incre-
del complemento y activacin del complemento. mento en la prostaglandina E2 (PGE2).

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Alteraciones fisiopatolgicas secundarias a circulacin extracorprea en ciruga cardaca

La IL-10 es una interleucina antiinflamatoria caracterizada Th2 sintetizan IL-4 e IL-5, que actan favoreciendo la res-
recientemente que regula la funcin de varias clulas. Un es- puesta humoral e inhibiendo la respuesta de tipo Th1, que
tudio prospectivo44 analiz la respuesta de FNT-, IL-8 y de predomina en las placas aterosclerticas inestables. La IL-10,
IL-10 en pacientes peditricos durante y despus de la ciruga junto con la IL-12, desempea un importante papel regulando
cardaca. Los niveles de FNT- y de IL-8 mostraron un incre- estos dos tipos de respuesta inmunolgica.45
mento progresivo a los 10 minutos despus de comenzar el La IL-6 constituye una citocina multifuncional46,47 y un im-
proceso y durante la circulacin extracorprea; sus niveles portante mediador de la fiebre y de la inflamacin. Es secretada
mximos se evaluaron despus de la administracin de principalmente por leucocitos y regula las funciones de las
protombina y dos horas despus de concluir el procedimien- clulas B y T, e induce la secrecin de protenas de fase aguda.
to, seguido por un descenso en los niveles de ambos en el Los neutrfilos son activados durante la ciruga cardaca y
primer da del postoperatorio. El patrn de los niveles de estas circulacin extracorprea, como se evidencia por la liberacin
citocinas durante la circulacin extracorprea traduce quizs de la elastasa y de radicales libres.48,49 Tal activacin se expli-
un mecanismo comn de estimulacin en las clulas produc- ca parcialmente porque ocurre desbalance en la perfusin
toras de FNT- y de la IL-8, el cual podra ser responsable de pulmonar. La adhesin de los neutrfilos al endotelio es un
la activacin del complemento ya que la liberacin de los pro- prerrequisito esencial. El primer paso de la adhesin es regu-
ductos del complemento preceden la produccin de las lada en parte por las citocinas IL-I, FNT- y endotoxinas, los
citocinas proinflamatorias durante la circulacin extracorprea. neutrfilos disminuyen su velocidad, cambian la direccin del
Los niveles de FNT- y de la IL-8 apoyan la sospecha del movimiento y se adhieren a las paredes; este proceso involucra
papel del FNT- en la falla orgnica postoperatoria. Por otro la expresin de molculas de adhesin llamadas selectinas. La
lado, estos resultados muestran que la IL-8 podra inducir adhesin es mediada por receptores de superficie de los
degranulacin en los neutrfilos y liberacin de enzimas pro- neutrfilos, donde la IL-8 aumenta estos receptores conoci-
teolticas; sto podra estar implicado en el dao tisular post- dos como integrinas. La adhesin secundaria provoca la libe-
operatorio. Se observ un incremento significativo de la IL-10 a racin de elastasa y mieloperoxidasa. Bajo la influencia de
los 10 minutos despus de iniciar la circulacin extracorprea tales citocinas se produce xido nitroso y de ah los radicales
(p < 0.05), aumento que permaneci elevado durante todo el libres. Todo esto se asocia con el desarrollo de FOM (figura 3).
procedimiento. Despus de administrar la protamina, los nive-
les de IL-10 descendieron a niveles cercanos a los basales para Morbilidad y mortalidad
luego presentar incrementos significativos durante las prime-
ras horas del postoperatorio, alcanzando niveles mximos a las Los pacientes que desarrollan disfuncin o falla orgnica des-
24 horas despus del la ciruga cardaca con circulacin extra- pus de una ciruga de corazn con circulacin extracorprea
corprea (p < 0.01). La diferencia entre los patrones del FNT-, pueden presentar adems de pulmn de bomba, 50,51
IL-8 e IL-10 sugiere que existe relacin en la liberacin de las encefalopatas, infeccin profunda de sitio quirrgico (regin
citocinas durante y despus de la circulacin extracorprea. esternal) o falla renal.52 La encefalopata se cree que ocurre
La IL-10 difiere de la IL-4, otra interleucina antiinflamatoria, la por microembolismos, perfusin no fisiolgica y, finalmente,
cual inhibe igualmente la sntesis de factores pro inflamatorios, por la reaccin inflamatoria per se.53 El sangrado postoperato-
pero por una va que no involucra al FNT- sino un aumento rio es causado por la disfuncin de plaquetas y coagulopatas.
secundario de la degradacin del ARN de dicha molcula. Por otra parte, las soluciones cristaloides que se utilizan para
Otro posible mecanismo para explicar los efectos antiinfla- purgar la bomba extracorprea ocasionan hemodilucin
matorios de la IL-10 disminuye la expresin de antgenos de mientras que la turbulencia y la presin osmtica durante la
clase II en macrfagos e inhibe la produccin de citocinas. El circulacin extracorprea causan lesiones en la membrana
resultado es la inhibicin de la sntesis de citocinas por los celular de los eritrocitos y, finalmente, hemlisis. Es posible
linfocitos T ayudadores activados y por los linfocitos ase- que la falla renal durante la circulacin extracorprea se deba
sinos. Otros efectos son la inhibicin de la produccin de a cambios en la perfusin renal durante los perodos de
xido ntrico e inhibicin de la adherencia de macrfagos. hipotensin, o bien, por bajo riego sanguneo, vasoconstriccin
Paralelamente, la IL-10 puede inhibir la expresin de genes pro o microembolismo. As mismo, la hemoglobinuria podra tambin
inflamatorios que presentan regiones ricas en elementos AU ocasionar disfuncin renal significativa como resultado de la
(ARE)90, como el FNT-, IL-1 (), IL-1(beta), FEC-GM, IL-8, hemlisis durante la circulacin extracorprea.
desestabilizando su ARN al actuar sobre stos. La circulacin extracorprea puede ocasionar, adems, sus-
Por otro lado, las clulas T participan en la respuesta ceptibilidad a la infecciones. Sabick y colaboradores52 obser-
inmunolgica mediante la liberacin de citocinas. Dentro de varon que la infeccin esternal profunda ocurre en 2 % en los
las clulas T ayudadoras se distinguen 2 tipos: las clulas pacientes sometidos a bomba extracorprea versus 0.2 % en
tipo Th1 producen principalmente IL-2 y FNT- y las clulas los pacientes sin bomba (p < 0.04).

Volumen 73, No. 1, enero-febrero 2005 147


Valenzuela-Flores AG y cols.

Por otra parte, el sndrome de respuesta inflamatoria El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con falla
sistmica con falla orgnica mltiple es responsable por mu- orgnica mltiple es responsable de la mortalidad
cho de la mortalidad postoperatoria.3-5 postoperatoria. Entre los determinantes ms importantes
Entre los determinantes para el desarrollo de la falla orgni- estn la ventilacin mecnica por ms de 48 horas y los
ca mltiple ms importantes estn la ventilacin mecnica por pinzamientos de aorta mayores a 85 minutos.
ms de 48 horas y el pinzamiento de aorta por ms de 85
minutos (p = 0.016).10
La cascada coagulacin-fibrinlisis y la inflamacin son
Referencias
procesos interconectados durante la circulacin extracorprea;
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148 Ciruga y Cirujanos


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Volumen 73, No. 1, enero-febrero 2005 149

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