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COORDINACIN ZONAL /SUBSECRETARA

DIRECCIN DISTRITAL
UNIDAD DISTRITAL DE TALENTO HUMANO
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS Y PERMISOS

Apellidos y Nombres:
C.C. Nro.:

Direccio n Domiciliaria:

N mero (s) telefo nico (s) domicilio: N mero Cellar:

Unidad
Administrativa/Institcio n
Edcativa:

PERMISO:

ASUNTO: Particlar Cita me dica Otros:

Comisio n Oficial

LICENCIA:

ASUNTO:
Matrimonio o Unio n de Hecho Cidado de Familiar con discapacidad

Calamidad Dome stica Enfermedad

Maternidad y/o Paternidad Cidado del recie n nacido

Asencia aproximada de:

DESDE: HASTA: Hora Salida:


Fecha:

Hora Retorno:
Firma del servidor (a) :

Apellidos y nombres del jefe (a) inmediato :

Firma del jefe (a) inmediato :

Para uso exclusivo del Proceso de


Movimiento de Personal