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Esta Gua de Prctica Mdica fue desarrollada

Por el Dr. Jaime Tam Ros


Contando con la colaboracin de
Mdicos Asistentes y Residentes
De los Servicios de Pediatra I y II

Se agradece a todos ellos


Su desinteresada participacin

Arte-Logotipo diseado por el Dr. Edgar J. Coila Paricahua

Registrado en INDECOPI
1. Cdigo CIE 10 E86 (Deplecin de volumen)

E86 Deplecin de volumen

2. Definicin

La deplecin de volumen, comnmente llamada deshidratacin, es un estado de dficit de agua y electrolitos de


magnitud variable generalmente asociado a perdidas de lquidos y sales corporales (primariamente cloruro de
sodio), fundamentalmente extracelulares, por diferentes vas. Comnmente esta asociada a una insuficiente
reposicin de las prdidas y a un efecto acumulativo de balance hdrico negativo.

3. Elementos clnicos bsicos

3.1. Fisiopatologa

Dependiendo del tipo de proceso fisiopatolgico, agua y sales (principalmente cloruro de sodio) pueden
perderse en proporciones fisiolgicas (iso-osmolares) o no fisiolgicas, produciendo diferentes cuadros
clnicos. La deshidratacin generada puede ser de tipo isonatremica (clsica), hipernatremica
(hipertnica), hiponatremica (hipotnica). Esta clasificacin tiene implicancias en el tratamiento.

Cuando la deshidratacin ocurre debido a diarrea los mecanismos homeostticos usualmente


contribuyen a que las prdidas de agua y cloruro de sodio se de en proporciones fisiolgicas (iso-
osmolares), manteniendo as la concentracin de sodio srico dentro del rango normal. Cuando tambin
se presentan vmitos, la ingesta de agua se ve afectada, y la prdida de agua es proporcionalmente
mayor que la prdida de sales resultando en hipernatremia. Cuando existe una perdida masiva de agua
y sales, y el nico ingreso es agua, la prdida de sales predomina, resultando en hiponatremia.

La deshidratacin, dependiendo de su magnitud, pone en juego adems otros disturbios. La deplecin


de volumen con prdida de plasma (volemia), la inanicin concomitante y la hipoperfusin renal
generan una produccin y acumulacin de iones hidrogeno, adems de un reducido gasto urinario. La
heces perdidas en la diarrea tambin contiene iones intracelulares, particularmente potasio y
bicarbonato de sodio, y rara vez la homeostasis del calcio se ve alterada. Estos disturbios combinados
pueden agruparse en cinco categoras: volumen, osmolalidad (alteraciones de los espacios corporales),
trastornos cido-base, perdidas de potasio y disturbios del calcio.

3.2. Etiologa

Diarrea aguda
Cetoacidosis diabtica
Diabetes inspida
Stress quirrgico
Deprivacin de agua
Otros

La diarrea aguda infecciosa es una entidad clnica que se produce por la agresin directa de la mucosa
intestinal (polo luminal) por un agente microbiolgico (virus, bacterias, parsitos, hongos), evoluciona

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segn las caractersticas del agente causal y las condiciones del husped agredido (ecosistema
intestinal), generalmente se autolimita.

La diarrea aguda infecciosa es producida por enteropatgenos:

Virus: rotavirus, calicivirus, astrovirus, etc.


Bacterias: Shiguella, Salmonella, Campilobacter, Escherichia coli (ET, EI, EH, EP, EA), Vibrio
cholera, Staphylococcus, Yersinia enterocoltica, etc.
Parsitos: Giardia lamblia, Ciclospora cayetanensis, Entamoeba histoltica, Criptosporidium, etc.

3.3. Historia clnica

En el caso de diarrea aguda infecciosa, considerar:

Tiempo de enfermedad
Consistencia y nmero de deposiciones por da (frecuencia)
Vmitos
Volumen aproximado de las prdidas
Presencia de moco y sangre en la diarrea
Fiebre
Hora de ltima miccin
Oliguria-Anuria
Ultimo peso conocido.
Historia de diarrea en otros miembros de la familia
Historia de signos y/o sntomas respiratorios previos o concomitantes
Historia de infecciones urinarias previas
Otros signos o sntomas de origen extraintestinal
Uso de medicamentos (antibiticos, antidiarreicos, antiemticos)
Antecedente de otros episodios de diarrea
Composicin y volmenes de la ingesta oral ofertada

3.4. Examen fsico

Estado de hidratacin (ojos hundidos, presencia o ausencia de lgrimas, sequedad de la mucosa


oral, sed, signo del pliegue, etc.)
Estado nutricional.
Estado de conciencia
Manifestaciones de probables alteraciones hidroelectrolticas y trastornos del equilibrio cido-base.
Presencia o ausencia de ruidos intestinales.
Exclusin de otras enfermedades (por ejemplo, infeccin urinaria, otitis media aguda, etc.)

TABLA 1. EVALUACION DEL PACIENTE DESHIDRATADO


Variable a evaluar Medios de evaluacin
Magnitud del dficit de volumen Historia y examen fsico
Disturbios osmolares Sodio srico
Disturbios cido-base pH sanguneo, Pa CO2, HCO3-
Disturbios del potasio Potasio srico
Estado de la funcin renal Urea, creatinina, densidad urinaria, sedimento urinario

El porcentaje de prdida de peso corporal para cada grado de deshidratacin vara entre los autores.

La determinacin del grado de deshidratacin depende de la historia y el examen fsico; la


estimacin del peso corporal perdido se desprende de dicha evaluacin para ser utilizado en los
clculos necesarios.

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Los signos de deshidratacin evidentes empiezan a aparecer cuando el efecto acumulativo del
balance hdrico negativo empieza a exceder el 5 % del peso corporal inicial.

Un estudio sugiere que un estimado clnico de la severidad de la deshidratacin, basado en signos


fsicos, es inexacto y subjetivo (Mackenzie et al.).

TABLA 2. EVALUACIN DEL PACIENTE CON DIARREA DESHIDRATACION


Deshidratacin Deshidratacin Deshidratacin
Variables a evaluar
leve Moderada Severa
Dficit de H2O 30 50 mL/kg 60 90 mL/kg 100 mL/kg
Prdida de peso 35% 69% 10%
Excesiva o imposibilidad
Sed Normal o leve Moderada
para manifestarla
Oliguria marcada o anuria
Orina Normal Poca cantidad, oscura
(< 1mL/kg/h)
Aspecto Alerta Irritable o somnoliento Deprimido o comatoso
Muy hundidos, llanto sin
Ojos Normales Hundidos
lagrimas
Lagrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Boca y lengua (mucosa)* Hmedas Secas Muy secas, sin saliva
Muy rpida y profunda +
Respiracin Normal Rpida
(acidtica)
Fontanela anterior Normal Se palpa hundida Se palpa y ve muy hundida
Muy rpido, fino o no
Pulso Normal Rpido
palpable +
Frecuencia cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia/bradicardia
Ruidos cardiacos Normales Normales Intensidad disminuida +
Presin arterial Normal Normal a ortostatismo Ortostatismo, hipotensin o
(cambio >10 mm Hg) shock +
Signo del pliegue Ausente Presente-lento Presente-ms de 2 segundos
Llenado capilar Menos de 2 seg. 2-4 segundos Mayor de 4 segundos +
Fra, acrociantica o
Piel Normal Turgor disminuido
moteada +
No visible excepto con No visible an con presin
Vena yugular externa Visible en supino
presin supraclavicular supraclavicular
Densidad urinaria > 1.020 > 1.020 Oliguria o anuria
Estos signos pueden ser difciles de interpretar en pacientes con desnutricin severa.
* Este signo es menos prominente en pacientes con hipernatremia.
+ Estos signos son indicadores de deshidratacin severa o shock
Jospe N, Forbes G. Fluids and Electrolytes-Clinical Aspects. Pediatrics in Review 1996; 17 (11): 395-404.
Clinical Assessment of Severity of Volume Depletion from Mehta DI, Lebenthal E: Curr Prob Pediatr 24:95, 1994. En Rosen:
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 4th ed., 1998 Mosby-Year Book, Inc. Acute Infectious Diarrhea.
Adapted with permission from American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young
children. Pediatrics 1996;97: 427, and Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral
rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992; 41: 1-20. En Burkhart D M. Management of
Acute Gastroenteritis in Children 1999; American Family Physician; 60 (9)

4. Medios auxiliares de confirmacin

El diagnstico de deshidratacin es eminentemente clnico.

En pacientes con deshidratacin severa y de acuerdo al criterio mdico en deshidratacin moderada, solicitar:

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Hematocrito
Sodio srico
Potasio srico
Urea
Creatinina
pH srico
Pa CO2
Bicarbonato srico
Densidad urinaria
Glicemia
Anion Gap
Lactato srico

TABLA 3. CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION SEGN EL SODIO SERICO


Deshidratacin Mecanismos Causas Potenciales
Isotnica Prdida isotnica de agua y sales del LEC Prdidas de lquidos gastrointestinales
No causa movimientos osmticos de agua (diarrea, vmitos, ostomias)
Na = 130 - 150 mEq/L desde el LIC Inadecuada ingesta de agua y sales
La prdida de agua excede la prdida de Inadecuada ingesta de agua
Hipertnica sales Sudoracin excesiva
Hay movimientos osmticos de agua Diuresis osmtica (glucosuria)
Na > 150 mEq/L desde las clulas hacia el LEC (plasma e Uso de diurticos (si la ingesta de agua es
intersticio) inadecuada)
La prdida de sodio es mayor que la
Hipotnica prdida de agua Reposicin de agua sin reposicin de sales
Movimientos osmticos de agua desde el Uso de diurticos (si el ingreso de agua
Na < 130 mEq/L LEC (plasma e intersticio) hacia las libre es excesivo)
clulas
LEC = lquido extracelular, LIC = lquido intracelular
Grandjean AC et al. Hydration: Issues for the 21st Century. Nutrition Reviews 2003; 61 (8): 261-271.

5. Criterios de hospitalizacin

Pacientes con intolerancia oral


Pacientes con deshidratacin moderada y fracaso de rehidratacin por va oral
Pacientes con deshidratacin severa
Pacientes con otra patologa de fondo (co-morbilidades)

6. Nivel de atencin intrahospitalario

Consultorio externo
Emergencia
Sala de hospitalizacin

7. Tratamiento

En el tratamiento del paciente deshidratado, la experiencia del mdico y las prcticas institucionales
tradicionales se combinan con los datos cientficos dando lugar a diferentes esquemas teraputicos todos ellos
validados por la prctica diaria.

De acuerdo al esquema teraputico empleado, las composiciones de las diferentes soluciones empleadas pueden
variar pero a pesar de ello tienden a ser similares. Las variaciones pueden deberse a la concentracin de sodio
empleada para tratar las alteraciones clnicamente significativas del sodio srico (si este fue medido). Varan
tambin los tiempos de duracin de la rehidratacin parenteral, las velocidades de infusin y el fraccionamiento
de la misma durante el tratamiento.

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El tratamiento del paciente deshidratado se puede dividir en: rehidratacin (restauracin del dficit) y
mantenimiento de la hidratacin conseguida (reposicin de prdidas actuales ms administracin de los
requerimientos bsales de agua y electrolitos)

7.1. Deshidratacin leve-tratamiento

El MINSA lo denomina PLAN A

TABLA 4. DESHIDRATACION LEVE - TRATAMIENTO


Tratamiento Ambulatorio
Ofertar lquidos A demanda, de acuerdo a la sed y tanto como el nio lo desee
Modalidad Hidratacin por va oral exclusiva
Procedimiento Reponer las prdidas volumen a volumen
Evaluacin rpida en consulta externa o emergencia
Prevenir deshidratacin de mayor grado
Objetivos
Manejo ambulatorio
Control por consultorio externo
Normal
Alimentacin usual Fraccionada si es que hay hiporexia
Continuar con la leche (sin diluir)
Lquidos acostumbrados Continan de manera normal (caldos, sopas, etc.)
Evitar Bebidas muy azucaradas (por ejemplo: jugos en conserva o gaseosas)
Ensear a los padres Signos de alarma
Aparecen signos de deshidratacin
Diarrea lquida y abundante
Presencia de sangre
Reevaluacin si La diarrea se prolonga (> 5 das)
La fiebre continua por ms de tres das
El nio come y bebe poco
Presencia de vmitos persistentes, etc.
Lavado de manos antes de preparar los alimentos, antes de comer y dar de
Recomendar
comer, despus de cambiar los paales al nio y despus de ir al bao.

7.2. Deshidratacin moderada-tratamiento

El MINSA lo denomina PLAN B

TABLA 5. DESHIDRATACION MODERADA - TRATAMIENTO


Tratamiento Emergencia
Solucin a emplear Sales de rehidratacin oral (SRO)
Volumen 60 - 90 mL/kg (de manera prctica programar 90 mL/kg)
No < 15 mL/kg/hora pues se corre el riesgo de no hidratar en el tiempo
programado
Tiempo 2 4 horas
Ofertar lquidos A libre demanda, de acuerdo a la sed y tanto como el nio lo desee
Rehidratacin por va oral
Modalidad
Excepcionalmente por va endovenosa
Restaurar el dficit en la emergencia
Mantener una hidratacin adecuada por una va oral confiable
Objetivos Evitar hospitalizaciones innecesarias para hidratacin parenteral
Manejo ambulatorio posterior al alta
Control por consultorio externo

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Suspender las SRO durante 10 minutos, luego se continuar dando
Si el paciente vomita cantidades pequeas a una velocidad menor, de manera transitoria hasta
asegurar una mejor tolerancia
Reintentar la rehidratacin por va oral por otras 2 4 horas en caso de
Siempre considerar
hidratacin incompleta (a criterio del mdico)
Flujo de diarrea
Nmero y volumen de vmitos
Cantidad de SRO administrada
Reevaluar cada hora Desaparicin de los signos de deshidratacin
Ganancia de peso
Presencia de distensin abdominal
Balance hdrico
Llenar Hoja de monitoreo
Flujo alto de diarrea (ms de 10 mL/kg/hora)
Hospitalizar e iniciar Ileo paraltico
hidratacin parenteral Vmitos incoercibles (4 ms en una hora)
Compromiso de conciencia
NPO programado para 6 horas
Dextrosa 5 % con ClNa y ClK segn tabla
Aportar dficit (60-90 mL/kg) ms requerimientos bsales (ver Tabla 8)
ms prdidas actuales prefijadas (50 % del dficit) por va EV en 24 horas
Opcionalmente: aportar dficit de agua (60-90 mL/kg) ms
requerimientos bsales (ver Tabla 8) por va EV en 24 horas, y, en caso de
haber perdidas actuales, reponerlas volumen a volumen por va EV o VO
(si es posible).
Opcionalmente: calcular el volumen total de agua para 24 horas (ver
Hidratacin EV por fracaso
Tablas 14 15) y agregar electrolitos (ver Tablas 12 - 13)
de la va oral
En todos los casos el volumen total de agua para 24 horas se fraccionar
de la siguiente manera: el 50 % en las 8 primeras horas y el 50 % restante
en las siguientes 16 horas.
Luego de que el paciente haya recibido todo el dficit de agua
programado es muy probable que se encuentre en condiciones de
continuar hidratndose por va oral (requerimientos bsales ms prdidas
actuales): disminuir el aporte endovenoso y aumentar el aporte por va
oral de manera gradual y progresiva hasta suspender la va endovenosa
antes de las 24 horas inicialmente programadas.
Patologas de fondo; ms aun si no se hidrata fcilmente o si vomita
Siempre buscar
mucho
Ausencia de signos de deshidratacin
Alta con indicaciones Ganancia de peso de acuerdo a lo esperado (dficit estimado)
Padres conformes
En casa Todo lo indicado para pacientes con deshidratacin leve (PLAN A)

Comnmente, en nuestro medio se emplean con xito las SRO conteniendo 90 mEq/L de sodio para
rehidratacin por va oral.

Sin embargo, dado que la concentracin de sodio puede ser excesiva para el promedio de prdidas en la
mayora de diarreas agudas, y que el empleo inadecuado de las mismas puede ocasionar hipernatremia,
parecera ms racional utilizar SRO de osmolaridad reducida.

Alternativamente a las SRO se puede emplear el llamado cocimiento de arroz o panetela de arroz
debido a que la presencia del aminocido glicina favorece la reabsorcin intestinal de sodio
conjuntamente con agua.

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7.3. Deshidratacin severa-tratamiento

El MINSA lo denomina PLAN C

El esquema de rehidratacin parenteral a emplear depender de la edad, co-morbilidades existentes o


preferencias del mdico tratante.
Al diagnosticar deshidratacin severa por historia y examen fsico se esta asumiendo que el dficit
estimado de agua es 100 mL/kg (10% del peso corporal).
Se iniciara la va oral progresivamente hasta suspender definitivamente la terapia endovenosa.
Salvo excepciones por imprevistos o complicaciones, la rehidratacin parenteral no debe exceder de 24
horas.

TABLA 6. MODALIDAD : REHIDRATACION RAPIDA (3 HORAS)


Tratamiento Hospitalizacin inmediata
Urgencia Mxima
Canalizar un acceso venoso con un catter del mayor calibre posible
Restaurar una volemia adecuada
Prioridades
Sacar al paciente del shock hipovolmico
Restaurar la perfusin cerebral, renal y tisular en general
Solucin a emplear Solucin polielectroltica (SPE)
Volumen 100 mL/kg (para reponer el dficit estimado)
Tiempo En 3 horas (tambin puede hacerse en 4 - 6 horas a criterio mdico)
50 % del volumen programado en la primera hora
Fraccionamiento 25 % del volumen programado en la segunda hora
25 % del volumen programado en la tercera hora
Modalidad Rehidratacin endovenosa exclusiva y rpida para reponer el dficit
Rehidratacin endovenosa inicial exclusiva
Mantener hidratacin reponiendo las prdidas volumen a volumen por va
Procedimiento oral
Mantener la hidratacin administrando requerimientos bsales por va oral
Durante la transicin la hidratacin puede ser mixta (endovenosa y oral)
Rehidratacin rpida
Retiro precoz del tratamiento parenteral
Objetivos
Inicio precoz de la alimentacin por va oral
Reposicin de prdidas por va oral
Alta temprana de acuerdo a evolucin.
Reposicin del dficit SPE 100 mL/kg (para reponer el dficit estimado)
Los primeros 20 mL/kg de la reposicin de dficit restauran la volemia
Reposicin de la prdidas SRO volumen a volumen por va oral
Por va oral
Para el clculo terico ver tabla
Requerimientos bsales De manera prctica, de existir una buena aceptacin de la va oral, el
reinicio de la dieta y lquidos a libre demanda de lejos superan los
requerimientos bsales y adems es autorregulable.
Alternativa para el clculo Esto incluye : dficit + requerimientos bsales + prdidas actuales
del volumen total para 24 En < 10 kg de peso : mL/kg/24 horas (ver Tabla 14)
horas En > 10 kg de peso : mL/m2 SC (ver Tabla 15)
Tentativa y gradualmente se disminuye la va EV y se aumenta la va oral
Transicin EV VO
(ver Tabla 9)
Reevaluar a los 30 minutos Desaparicin de los signos de shock
Flujo de diarrea
Nmero y volumen de vmitos
Reevaluar cada hora
Cantidad de SRO administrada
Desaparicin de los signos de deshidratacin

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Ganancia de peso

Presencia de distensin abdominal

Balance hdrico

Llenar Hoja de monitoreo
Patologas de fondo; ms aun si el paciente no se hidrata fcilmente o si
Siempre buscar
vomita mucho
Recin nacidos y lactantes pequeos
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Precauciones-Excepciones Hipertensin arterial
Desnutricin severa
Estados edematosos
Estados hipervolmicos, etc
El nico requisito para iniciar la va oral es que el paciente est consciente, lo cual ocurre en la mayora
de casos entre la primera y segunda hora.

Al trmino de la rehidratacin rpida (restauracin del dficit):


Si el paciente est hidratado y tolera bien las SRO sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta es mayor
que el flujo diarreico, es probable que se encuentre en condiciones de suspender el tratamiento
parenteral.
Si el paciente est deshidratado y tolera parcialmente la va oral se puede ensayar una terapia de
rehidratacin mixta hasta que el volumen de la ingesta oral sea mayor que el volumen de las prdidas.
Si el paciente contina deshidratado y no tolera definitivamente la va oral la rehidratacin parenteral se
programar, en principio para 24 horas, pero, con la posibilidad de disminuirla progresivamente hasta
suspenderla si es que se logra hidratar al paciente, mejoran las condiciones clnicas y la va oral sea
segura para mantener la hidratacin.

TABLA 7. REQUERIMENTOS BASALES BASADOS EN EL PESO CORPORAL


Agua Para los primeros 10 kg de peso 100 mL/kg
Para los siguientes 10 kg de peso 50 mL/kg
Por cada kilo > 20 Kg 20 mL/kg
Sodio 2 3 mEq/kg
Potasio 2 3 mEq/kg
Cloruro 5 mEq/kg
Adaptado de Jospe N, Forbes G. Fluids and Electrolytes-Clinical Aspects. Pediatrics in Review 1996; 17 (11): 395-404.
Holliday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823.

TABLA 8. MODALIDAD : REHIDRATACION TRADICIONAL (24 HORAS)


Tratamiento Hospitalizacin inmediata
Urgencia Mxima
Prioridades Canalizar un acceso venoso con un catter del mayor calibre posible
Restaurar una volemia adecuada
Sacar al paciente del shock hipovolmico
Restaurar la perfusin cerebral, renal y tisular en general
ClNa 9 /oo y
Soluciones a emplear
Dextrosa al 5 % con electrolitos (ClNa y ClK)
20 mL/Kg de ClNa al 9 /oo en bolo EV para restaurar la volemia
Volumen Seguido de dextrosa al 5 % con electrolitos (ClNa y ClK) prefijados (ver
Tablas 12 - 13 ) o segn clculos (ver Tabla 10)
Tiempo 24 horas

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Bolo EV inicial de ClNa (incluido dentro del 20 % inicial)
Fraccionamiento 50 % del volumen programado en las primeras 8 horas
50 % del volumen programado en las siguientes 16 horas
Modalidad Rehidratacin endovenosa exclusiva.
Rehidratacin endovenosa exclusiva
Prefijar arbitrariamente (aproximadamente el 50 % del dficit) las
prdidas e incluirlas en el volumen para 24 horas por va endovenosa
Una alternativa, es solamente calcular y programar la reposicin del
Procedimiento
dficit y los requerimientos bsales y reponer, de existir, volumen a
volumen las prdidas actuales por va oral o EV.
Los requerimientos bsales se incluyen en el volumen programado para
24 horas por va endovenosa
Rehidratacin lenta en pacientes intolerantes a la va oral
Objetivos Rehidratacin lenta en pacientes con co-morbilidades (por ejemplo,
dificultad respiratoria, compromiso de conciencia, etc.)
Rehidratacin en pacientes con deshidratacin hipernatremica
100 mL/kg (para reponer el dficit estimado)
Los primeros 20 mL/kg en forma de ClNa 9 /oo
Reposicin del dficit Los siguientes 80 mL/kg en forma de Dextrosa al 5 % con electrolitos
(ver composicin aproximada de acuerdo a Na srico en las Tablas 12 -
13)
Prefijadas (50 % del dficit estimado) e incluidas en el volumen para 24
horas por va EV, o
Reposicin de la prdidas Reponer, de existir, volumen a volumen las prdidas actuales por va oral
o va EV
Por va EV
Requerimientos bsales
Para el clculo terico ver tabla
Luego de haber asegurado la reposicin completa del dficit
(aproximadamente 100 mL/kg), y tan pronto sea posible, tentativa y
Transicin EV VO
gradualmente se puede disminuir la va EV y se aumenta la va oral,
inclusive antes de las 24 horas inicialmente programadas
Reevaluar a los 30 minutos Desaparicin de los signos de shock
Flujo de diarrea
Nmero y volumen de vmitos
Cantidad de SRO administrada
Reevaluar cada hora Desaparicin de los signos de deshidratacin
Ganancia de peso
Presencia de distensin abdominal
Balance hdrico
Llenar Hoja de monitoreo
Patologas de fondo; ms aun si el paciente no se hidrata fcilmente o si
Siempre buscar
vomita mucho
Shock infeccioso concomitante
Recin nacidos y lactantes pequeos
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Precauciones
Hipertensin arterial
Desnutricin severa
Estados edematosos
Estados hipervolmicos, etc

La hipovolemia crtica, el shock hipovolemico, se inicia luego de haber perdido aproximadamente un


25 % del volumen sanguneo.
El rpido aporte de un bolo EV de ClNa 9 /oo, 20 mL/kg, expande transitoriamente el espacio
intravascular (la volemia), equivalente a un 25 % del volumen sanguneo (80 mL/kg).
Kallen RJ, Lonergan JM.Fluid resuscitation of acute hypovolemic hypoperfusion states in pediatrics. En Arnold W C, Kallen R J. Fluid
and Electrolyte Therapy. The Pediatric Clinics of North America 1990; 2 (37): 287-94

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TABLA 9. CONCENTRACIONES DE SODIO - REHIDRATACION PARENTERAL
Tipo de deshidratacin Concentracin deseada de Sodio (mEq/L)
Isonatrmica 50 60
Hipernatrmica 30 40
Hiponatrmica 70 - 80
Hiponatrmica 90 - 100
Kallen RJ. The management of diarrheal dehydration in infants using parenteral fluids. En Arnold W C, Kallen R J. Fluid and
Electrolyte Therapy. The Pediatric Clinics of North America 1990; 37 (2): 265-286

TABLA 10 . CONCENTRACIONES DE SODIO Y POTASIO EN UNA SOLUCION STANDARD *


En 1000 mL de Dextrosa 5 %
ClNa 50 - 60 mEq/L 25-30 mL de ClNa 11.7 %
Aproximadamente 15-18 mL de ClNa 20 %
ClK 20 -25 mEq / L 10-12.5 mL de ClK 14.9 %
Aproximadamente 8-9 mL de Cl K 20 %
* Solucin promedio empleada en la mayora de pacientes con deshidratacin severa (isonatremica e
hiponatremica leve) luego de haber administrado el ClNa 9 /oo (20 mL/kg) para reponer la volemia
Kallen RJ. The management of diarrheal dehydration in infants using parenteral fluids. En Arnold W C, Kallen R J. Fluid and
Electrolyte Therapy. The Pediatric Clinics of North America 1990; 37 (2): 265-286

TABLA 11. VOLUMEN DE H20 / 24 HORAS EN NIOS < 10 Kg


Deshidratacin leve 150 - 160 mL/kg
Deshidratacin moderada 160 - 200 mL/kg
Deshidratacin severa 200 - 240 mL/kg
* Requerimiento normal 100 - 150 mL/kg
Weil W B Jr. A unified guide to parenteral fluid therapy. I. Maintenance requirements and repair of dehydration. The Journal of
Pediatrics 1969; 75 (1): 1-12.
Smith H L, Etteldorf J N. Parenteral fluid regimens in the treatment of severe diarrhea in infants. The Journal of Pediatrics 1961; 58
(1): 1-16
Arnold W C, Kallen R J. Fluid and Electrolyte Therapy. The Pediatric Clinics of North America 1990; 2 (37)

TABLA 12. VOLUMEN DE H20 / 24 HORAS EN NIOS > 10 Kg


Deshidratacin leve 2000 - 2500 mL/m2 SC
Deshidratacin moderada 2500 - 3000 mL/m2 SC
Deshidratacin severa 3000 - 3500 mL/m2 SC
* Requerimiento normal 1500 - 2000 mL/m2 SC
West C D. Chapter 27: Parenteral Fluid Therapy. En Shirkey H C. Pediatric Therapy 1968; 252-265
Bruck E, Aceto T Jr, Lowe C U. Intravenous fluid therapy for infants and children. Physiologic principles and a practical regimen with
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Smith H L, Etteldorf J N. Parenteral fluid regimens in the treatment of severe diarrhea in infants. The Journal of Pediatrics 1961; 58
(1): 1-16
Talbot N D, Crawford J D, Butler A M. Homeostatic limits to safe parenteral fluid therapy. The New England Journal of Medicine 1953;
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Talbot N D, Kerrigan G A, Crawford J D, Cochran W, Terry M. Application of homeostatic principles to the practice of parenteral fluid
therapy. The New England Journal of Medicine 1955; 252 (20): 856-862
Foulkes D. Fluids and electrolytes. En Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers by Johns Hopkins Hospital
Children's Medical and Surgical Center; sixteenth edition 2002; 233-251

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TABLA 13. REEVALUACION DEL PACIENTE DURANTE LA REHIDRATACION
En un paciente deshidratado severo:
A los 30 minutos de haber iniciado la reposicin del dficit: desaparicin de los signos de shock
En todos los pacientes:
Cada hora mientras dure la reposicin completa del dficit: las primeras 3, 4 o 6 horas
Evaluar:
Estado de hidratacin
Desaparicin de los signos de deshidratacin
Ganancia de peso (concordante con la prdida de peso corporal inicialmente estimada)
Diuresis adecuada dentro de las dos primeras horas de tratamiento
Objetivos:
Asegurar una correcta hidratacin dentro de los lmites prefijados
Detectar precozmente posibles problemas no previstos y hacer las correcciones pertinentes
referentes a volumen, composicin de electrolitos, y velocidad de infusin de la solucin
programada.
Decidir la suspensin de la rehidratacin parenteral y reemplazarla por rehidratacin oral

TABLA 14. PARAMETROS UTILES PARA MONITORIZAR EL ESTADO DE HIDRATACION


Signos de deshidratacin en el examen fsico
Peso corporal-variaciones
Volumen urinario
Densidad urinaria
Balance hdrico (ingresos y egresos diferenciados)
Urea
Creatinina
Hematocrito
Osmolalidad srica y urinaria simultaneas
Sodio y potasio sricos
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8. Criterios de alta

Ausencia de signos de deshidratacin


Ingesta oral mayor que el flujo diarreico.
Ganancia de peso de acuerdo a lo esperado (dficit estimado)
Flujo urinario normal (> 1 mL/kg/hora en menores de 10 kg o > 12 mL/m2 SC/hora en mayores de 10 kg)
Flujo diarreico < 5 mL/kg/hora
Presencia de 2 orinas claras con densidad urinaria 1010
Padres conformes con el estado del paciente.

9. Anexos

TABLA 15. SOLUCION POLIELECTROLITICA - COMPOSICION


Na 90 mEq/1
Cl 80 mEq/1
K 20 mEq/1
HCO3- 25 mEq/1
Glucosa 139 mOsm/1 (Equivale a una dextrosa al 2 %)
Osmolaridad total 379 mOsm/l

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TABLA 16. SIGNOS DE ALTERACIONES ELECTROLITICAS EN DESHIDRATACION
Hipernatremia Piel caliente
Piel y TCSC empastados
El signo del pliegue puede estar atenuado en deshidratacin severa
Hipertonia
Hiperreflexia
Letargia
Marcada irritabilidad al estmulo
Hiponatremia
Hipokalemia Debilidad
Ileo con distensin abdominal
Arritmias cardiacas
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OBSERVACIONES IMPORTANTES

La presente Gua de Prctica Mdica ha sido desarrollada por los Mdicos Asistentes y
Residentes de los Servicios de Pediatra I y II del Departamento de Pediatra del Hospital
Nacional Alcides Carrin para uso interno en nios de 1 mes a 14 aos de edad.

Hasta donde fue posible se revis la literatura mdica ms reciente y ms relevante disponible a
nuestro alcance.

Hasta donde fue posible se busc la participacin activa de la totalidad del personal mdico del
Departamento de Pediatra y el consenso en los puntos divergentes. En consecuencia, esta Gua
no necesariamente representa la totalidad de puntos de vista de los Pediatras del Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrin.

Deliberadamente la informacin contenida en esta gua ha sido redactada de la manera ms


sucinta posible de modo que contenga suficiente informacin para servir de consulta en la toma
de decisiones en el mbito del diagnostico y tratamiento de las patologas mas frecuentes o mas
graves que pudieran afectar al paciente peditrico.

La presente Gua de Prctica Mdica de ninguna manera reemplaza cualquier otra fuente de
informacin mdica a la cual (es) remitimos en bsqueda de mayores elementos de juicio para
beneficio del paciente.

De manera imperativa recomendamos a todos los usuarios de esta Gua confirmar, mediante la
revisin de otras fuentes bibliogrficas independientes, que la informacin vertida en esta Gua es
correcta, en particular, los esquemas teraputicos y las dosis de las drogas empleadas.

Somos concientes que esta Gua ser consultada por alumnos e internos de medicina, por
personal mdico de otras instituciones, y por personal no mdico de nuestro hospital; a ellos
pedimos especial cuidado al momento de interpretar el contenido vertido en ella.

Esta Gua no constituye un rgido estndar de atencin peditrica, pues siempre existirn
diferentes formas de encarar un problema clnico; ni contempla situaciones particulares (casos
individuales) o casos poco frecuentes, para los cuales se recomienda la aplicacin del criterio
clnico.

Los autores de esta Gua no se hacen responsables de la interpretacin errnea de los conceptos
vertidos, ni del xito o fracaso de determinado esquema u opcin teraputica.

Cualquier sugerencia u observacin por favor comunicarse a pediatria_hndac@yahoo.es

El Editor

Dr. Jaime Tam Ros


Jefe de Servicio
Pediatra Asistente
Servicio de Pediatra I
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Bellavista-Callao
2005

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