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Esta Gua de Prctica Mdica fue desarrollada

Por la Dra. Liliana S. Clavo Feria


Contando con la colaboracin de
Mdicos Asistentes y Residentes
De los Servicios de Pediatra I y II

Se agradece a todos ellos


Su desinteresada participacin

Logotipo diseado por el Dr. Edgar J. Coila Paricahua

Registrado en INDECOPI
1. Cdigo CIE 10 J01-J01.9

J01 Sinusitis aguda


J010 Sinusitis maxilar aguda
J011 Sinusitis frontal aguda
J012 Sinusitis etmoidal aguda
J013 Sinusitis esfenoidal aguda
J014 Pansinusitis aguda
J018 Otras sinusitis agudas
J019 Sinusitis aguda no especificada

2. Definiciones

Sinusitis bacteriana aguda (Rinosinusitis bacteriana aguda)

Infeccin bacteriana de los senos paranasales que se caracteriza por la persistencia y/o empeoramiento de
los signos y sntomas respiratorios superiores ms all de los 7-10 das esperados en el curso de una
infeccin respiratoria viral pero menos de 30 das dentro de los cuales los signos y sntomas se resuelven
completamente. El signo clave es la rinorrea persistente.

Sinusitis bacteriana subaguda

Infeccin bacteriana de los senos paranasales que dura de 30 das a 90 das dentro de los cuales los signos
y sntomas se resuelven completamente.

Sinusitis crnica

Episodios de inflamacin de los senos paranasales que duran ms de 90 das. Los pacientes tienen signos y
sntomas respiratorios residuales y persistentes (tos, rinorrea, congestin nasal)

Sinusitis bacteriana aguda recurrente

Por lo menos tres episodios de sinusitis bacteriana aguda en 6 meses o 4 episodios en 12 meses que duran
menos de 30 das y estn separados por intervalos de al menos 10 das durante los cuales el paciente se
encuentra asintomtico.

Sinusitis bacteriana aguda sper impuesta sobre una sinusitis crnica

Los pacientes con signos y sntomas respiratorios residuales desarrollan nuevos signos y sntomas
respiratorios. Con el tratamiento antibitico, estos signos y sntomas desaparecen, pero los signos y
sntomas residuales subyacentes continan.

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3. Elementos clnicos bsicos

3.1. Epidemiologa

Se estima que un 5-13 % de las infecciones respiratorias superiores de origen viral secomplican
con una sinusitis bacteriana aguda.

La sinusitis es rara y ms difcil de diagnosticar en < 1 ao debido a que los senos paranasales estn
pobremente desarrollados antes de esa edad.

Generalmente, una infeccin respiratoria viral precede (80 % de casos), y condiciona, la aparicin
de una sinusitis bacteriana aguda.

Un 20 % de sinusitis bacterianas agudas son condicionadas por una enfermedad alrgica de las va
respiratoria alta.

3.2. Etiologa

TABLA 1. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA - ETIOLOGIA


Bacteria Porcentaje
Streptococcus pneumoniae 30-66
Haemophylus influenzae no tipificable 20-30
Moraxela catarrhalis 12-28
Otros
Anon JB. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Pediatric Medicine. Current Issues in Diagnosis and Management. Pediatr Drugs
2003; 5 Suppl. 1: 25-33
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice guideline: Management of Sinusitis 2001

3.3. Patogenia

Los senos paranasales estn en la comunicacin directa con la nasofaringe y normalmente son
estriles, sin embargo, debido a la proximidad de la flora nasofaringea, la obstruccin inflamatoria
de su drenaje puede causar una infeccin bacteriana.

La patognesis y etiologa de la sinusitis aguda bacteriana es similar a las observadas en otitis media
bacteriana aguda.

TABLA 2. DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES


Senos etmoidales Presentes al momento del nacimiento
Senos maxilares Presentes al momento del nacimiento
Seno esfenoidal Neumatizacin completa a los 5 aos de edad
Senos frontales Aparecen a los 7-8 aos y completan su desarrollo en la adolescencia tarda.
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline: Management of
sinusitis 2001; 108 (3): 798-808.

3.4. Factores predisponentes

Infeccin viral del tracto respiratoria superior (la ms comn)


Inflamacin alrgica (rinitis, asma bronquial)
Infeccin dental
Trauma facial
Plipos nasales
Tumor nasal
Inmunosupresin
Cuerpo extrao intranasal

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3.5. Historia clnica

Es comn la historia de una infeccin respiratoria viral alta precedente.

A pesar de haber pasado un tiempo suficiente para empezar a observar la autolimitacin de la


infeccin respiratoria viral, los signos y sntomas respiratorios altos persisten, y eventualmente
pueden empeorar.

Aparentemente, la infeccin respiratoria viral alta no mejora y esta durando mas de lo usual.

Una infeccin respiratoria viral alta no complicada por lo comn ha desaparecido a los 5-7 das;
sin embargo, los signos y sntomas pueden durar unos pocos das ms, pero, mientras ms de 10
das hayan pasado desde su inicio, la mejora tiene que ser evidente y progresiva.

Signos y sntomas respiratorios persistentes (rinorrea o goteo postnatal, tos diurna y con tendencia a
empeorar en la noche) por mas de 10-14 das pero menos de 30 das.

Los sntomas severos incluyen temperatura de al menos 39 C y secrecin nasal purulenta presente
comnmente por al menos 3 o 4 das consecutivos en nios que parecen enfermos.

Por lo general, la fiebre (de estar presente) debida a la infeccin respiratoria viral alta precedente
aparece en los primeros das de la enfermedad y no se prolonga por varios das, ni aparece
tardamente en el curso de la enfermedad, ni reaparece despus de varios das.

3.4.1. Signos y sntomas

Rinorrea mucopurulenta persistente (en 80 % de casos)


Goteo postnasal de secrecin mucopurulenta
Congestin nasal persistente
Tos persistente (con tendencia a ser nocturna)
Fiebre (persiste o reaparece)
Cefalea (en episodios severos )
Edema periorbitario
Dolor en los pmulos (sinusitis maxilar)
Dolor entre las cejas y la zona frontal (sinusitis frontal y etmoidal anterior)
Dolor bitemporal ( compromiso etmoidal posterior o esfenoidal)
Halitosis
Prdida de olfato
Dolor a la percusin o presin directa de los senos maxilar y frontal
Hiporexia
Vmitos
Diarrea (en nios pequeos)

3.6. Diagnstico

El diagnstico de sinusitis es fundamentalmente clnico en un nio con una historia previa de una
probable infeccin respiratoria alta de origen viral que persiste con signos y sntomas respiratorios altos
por ms de 7-10 das, o en pacientes con rinorrea y tos que empeoran luego de 5-7 das.

Un correcto diagnstico clnico predice con mucha exactitud la presencia de alteraciones


radiolgicas relacionadas con sinusitis bacteriana aguda.

3.7. Diagnstico diferencial

Infecciones respiratorias altas de origen viral


Hipertrofia de adenoides
Rinitis alrgica, medicamentosa o vasomotora
Plipos nasales
Cuerpo extrao
Sndrome de cilio inmvil

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3.8. Complicaciones

Celulitis periorbitaria y orbitaria


Abscesos orbitarios
Neuritis ptica
Meningitis
Abscesos epidurales y subdurales
Trombosis del seno cavernoso o longitudinal
Osteomielitis

4. Medios auxiliares de confirmacin

4.1. Aspiracin por puncin directa

Se debe considerar o reservar en caso de:

Pacientes que no respondan al tratamiento antibitico


Sinusitis severa que pone la vida del paciente en peligro
Pacientes inmunodeprimidos.

4.2. Exmenes radiolgicos

Por lo general, los exmenes radiolgicos no son necesarios para el diagnostico de sinusitis bacteriana
aguda en nios menores de 6 aos.

4.2.1. Radiografa de senos paranasales

Debe considerarse en nios mayores de 6 aos con sospecha clnica fundada de sinusitis
bacteriana aguda severa o complicada.

Incidencia de Waters (occisito-mentoniana): evala el seno maxilar; tambin podra


visualizar el seno esfenoidal

Incidencia de Caldwell (ngulo postero-anterior): evala los senos etmoidal y frontal.

Incidencia lateral: evala el seno esfenoidal y confirma enfermedad de los senos maxilar,
etmoidal y frontal.

Submento-vertex: evala los senos esfenoidal y etmoidal; tambin es til para examinar la
pared lateral de seno maxilar.

La incidencia de Waters sola seria suficiente y las otras vistas podran ser aadidas si la incidencia
de Waters es inconclusa.

4.2.2. TAC de senos paranasales

Debe reservarse para pacientes en quienes la ciruga es considerada como una estrategia de
manejo, pacientes con infecciones persistentes o recurrentes que no responden al manejo
medico, o en nios que presentan complicaciones de sinusitis bacteriana aguda.

TABLA 3. EXAMENES AUXILIARES - SINUSITIS BACTERIANA AGUDA


Necesidad Necesidad
Radiografa de senos paranasales DACC Puncin-aspiracin DACC
TAC de senos paranasales DACC Otros DACC
O = obligatorio, DACC = de acuerdo a circunstancias clnicas

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5. Criterios de hospitalizacin

Nios que parecen txicos


Pacientes con complicaciones

6. Nivel de atencin intrahospitalario

Consultorio externo
Emergencia
Sala de hospitalizacin
Consultorio de Otorrinolaringologa

7. Tratamiento

7.1. Medidas generales

Hidratacin por va endovenosa si est deshidratado y con vmitos y/o diarrea.


Tratamiento de la fiebre o el dolor

Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6 horas condicional a la presencia de fiebre y/o dolor.


Paracetamol: 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas condicional a la presencia de fiebre y/o dolor.

7.2. Medidas especficas

7.2.1. Tratamiento antibitico

El manejo antibitico de sinusitis no complicada varia dependiendo de la historia previa de


exposicin antibitica (1-3 meses) y la edad del paciente.

En la ausencia de algn factor de riesgo, aproximadamente el 80 % de nios con sinusitis


bacteriana aguda responderan al tratamiento con amoxicilina.

Factores de riesgo para la presencia bacterias probablemente resistentes a la amoxicilina:


tratamiento antibitico reciente (en los ltimos 90 das), edad < 2 aos y paciente
proveniente de una guarderia.

La respuesta clnica luego de las 48-72 horas define el xito del tratamiento antibitico.

Cuando hay falla en la respuesta con amoxicilina, ni el trimetropin-sulfametoazol ni la


eritromicina son apropiados.

TABLA 4. FRACASO CON DOSIS ESTANDARD DE MOXICILINA - SINUSITIS AGUDA *


Prevalencia de
Cura espontnea Falla a la amoxicilina
Bacteria Prevalencia resistencia
(%) (%)
(%)
Streptococcus pneumoniae 30 15 25 3
Haemophilus Influenza 20 50 50 5
Moraxella catarrhalis 20 50-75 100 5-10
* Esta tabla esta basada en datos obtenidos del tratamiento de otitis media aguda
Considerar que el 50 % de cepas resistentes son altamente resistentes a penicilina y slo ellas fallaran en
responder a la dosis estndar de amoxicilina (45mg/kg/da)
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline: Management of
Sinusitis. Pediatrics 2001; 108 (3): 798-808.

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La decisin de iniciar antibiticos y la dosis a emplear se debe basar en:

La seguridad del diagnstico de sinusitis


La edad del paciente
La severidad de la infeccin
Recomendaciones generales de la AAP
Factores de riesgo para la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a drogas
La sensibilidad antibitica conocida o presunta en el medio local.
La experiencia del mdico con los diferentes antibiticos de uso potencial en sinusitis.
En nuestro pas no existen grandes estudios de eficacia antibitica.

La duracin ptima de la terapia para pacientes con sinusitis bacteriana aguda no ha


recibido estudio sistemtico, sin embargo, se propone como suficiente un curso de 10 das
de tratamiento.

10 das de tratamiento antibitico implica que el recibir unos tres das de tratamiento hasta observar el
inicio de la mejora clnica (pudiendo estar asintomtico en ese momento) y 7 das ms a partir de ese
entonces.

TABLA 5. ANTIBIOTICOTERAPIA SINUSITIS BACTERIANA AGUDA - AAP - AAFP


Uso de antibiticos el mes previo: NO
Nios con sinusitis bacteriana aguda no complicada leve-moderada y < 2 aos que no asisten a
una guardera.
Amoxicilina 45 mg/kg/da VO dividido en cada 12 horas por 10 das
Paciente con riesgo elevado de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
Amoxicilina 90 mg/kg/da VO dividido en cada 12 horas por 10 das
Ausencia de mejora luego de 48-72 horas de amoxicilina o uso de antibiticos el mes previo: SI o
sinusitis bacteriana aguda moderada- severa o paciente asiste a una guardera
Amoxicilina 90mg/kg/da de amoxicilina con 6.4 mg/kg/da de Acido Clavulnico VO
Acido Clavulnico dividido cada 12 horas por 10 das
50 mg/kg/da IM o IV cada 24 horas hasta el inicio de la mejora clnica; luego
Ceftriaxona
rotar a un antibitico oral para completar 10 das de tratamiento.
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline: Management of
sinusitis 2001; 108 (3): 798-808.

TABLA 6. ALERGIA A PENICILINA - AMOXICILINA - AAP - AAFP


Reaccin alrgica no de tipo I a -lactmicos
Cefuroxima 30 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das
Reaccin alrgica severa (Tipo I o anafilctica) a -lactmicos
Azitromicina 10 mg/kg/da VO una vez al da por 4 das
Claritromicina 15 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das
Alergia a la penicilina e infeccin con Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina
Clindamicina 30-40 mg/kg/da VO dividido en cada 8 horas por 10 das
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline: Management of
sinusitis 2001; 108 (3): 798-808.

Azitromicina y claritromicina tienen una efectividad limitada contra los principales patgenos
responsables de la sinusitis bacteriana aguda pudiendo existir hasta un 20-25 % de fracaso teraputico.
De los macrolidos, claritromicina es ms activo que la azitromicina, por lo tanto, claritromicina es de
eleccin en pacientes con alergia a penicilina/amoxicilina.

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TABLA 7. FACTORES DE RIESGO PARA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE A DROGAS
Exposicin reciente a antibiticos
Paciente < 2 aos
El paciente asiste a una guardera
Matz P. Acute Otitis Media. Pediatric Case Reviews 2002; 2 (4): 209-219

7.2.2. Ciruga

Las complicaciones supurativas generalmente requieren drenaje quirrgico.

7.2.3. Interconsulta a Otorrinolaringologa

Pacientes quienes no mejoran con un segundo curso de antibiticos o estn agudamente


enfermos
Consideracin de aspiracin de seno maxilar para obtener secrecin para cultivo y
sensibilidad
Si el paciente no mejora con el tratamiento intravenoso.
Paciente con recurrencias frecuentes

8. Criterios de alta

Paciente hospitalizado

Evidencia de mejora clnica luego de 48-72 horas de tratamiento antibitico


Hidratacin adecuada
Buena tolerancia oral

Atencin ambulatoria

Paciente asintomtico luego de 10 das de tratamiento antibitico

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9. Anexos

9.1. Bibliografa

Goldsmith AJ, Rosenfeld RM. Treatment of pediatric sinusitis. Pediatr Clin North Am. 2003; 50
(2): 413-26.

American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice
Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108 (3): 798-808.

Leung AKC, Kellner JD. Acute Sinusitis in Children: Diagnosis and Management. J Pediatr Health
Care 2004; 18, 72-76.

Otolaryngology. Head & Neck Surgery, 4th ed., Copyright 2005 Mosby, Inc.

Piccirillo JF. Acute Bacterial Sinusitis. N Engl J Med 2004; 351:902-10

Anon JB. Acute Sinusitis in Children Current Treatment Strategies. Pediat Drugs 2003; 5(2); 71-80

Conrad DA, Jenson HB. Management of acute bacterial rhinosinusitis. Curr Opin Pediatr. 2002 Feb;
14 (1):86-90.

Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial
rhinosinusitis. Supplement to OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2000; 123 (1) Part 2: s1-s32.

Ueda D, Yoto Y. The ten-day mark as a practical diagnostic approach for acute paranasal sinusitis
in children. Pediatr Infect Dis J. 1996 Jul; 15 (7): 576-9.

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OBSERVACIONES IMPORTANTES

La presente Gua de Prctica Mdica ha sido desarrollada por los Mdicos Asistentes y
Residentes de los Servicios de Pediatra I y II del Departamento de Pediatra del Hospital
Nacional Alcides Carrin para uso interno en nios de 1 mes a 14 aos de edad.

Hasta donde fue posible se revis la literatura mdica ms reciente y ms relevante disponible a
nuestro alcance.

Hasta donde fue posible se busc la participacin activa de la totalidad del personal mdico del
Departamento de Pediatra y el consenso en los puntos divergentes. En consecuencia, esta Gua
no necesariamente representa la totalidad de puntos de vista de los Pediatras del Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrin.

Deliberadamente la informacin contenida en esta gua ha sido redactada de la manera ms


sucinta posible de modo que contenga suficiente informacin para servir de consulta en la toma
de decisiones en el mbito del diagnostico y tratamiento de las patologas mas frecuentes o mas
graves que pudieran afectar al paciente peditrico.

La presente Gua de Prctica Mdica de ninguna manera reemplaza cualquier otra fuente de
informacin mdica a la cual (es) remitimos en bsqueda de mayores elementos de juicio para
beneficio del paciente.

De manera imperativa recomendamos a todos los usuarios de esta Gua confirmar, mediante la
revisin de otras fuentes bibliogrficas independientes, que la informacin vertida en esta Gua es
correcta, en particular, los esquemas teraputicos y las dosis de las drogas empleadas.

Somos concientes que esta Gua ser consultada por alumnos e internos de medicina, por
personal mdico de otras instituciones, y por personal no mdico de nuestro hospital; a ellos
pedimos especial cuidado al momento de interpretar el contenido vertido en ella.

Esta Gua no constituye un rgido estndar de atencin peditrica, pues siempre existirn
diferentes formas de encarar un problema clnico; ni contempla situaciones particulares (casos
individuales) o casos poco frecuentes, para los cuales se recomienda la aplicacin del criterio
clnico.

Los autores de esta Gua no se hacen responsables de la interpretacin errnea de los conceptos
vertidos, ni del xito o fracaso de determinado esquema u opcin teraputica.

Cualquier sugerencia u observacin por favor comunicarse a pediatria_hndac@yahoo.es

El Editor

Dra. Liliana Clavo


Mdico Residente de Pediatra
Departamento de Pediatra
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Bellavista-Callao
2005

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