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Palabras Clave: Dolor crónico; Evaluación del dolor; Dolor neuropático; Multidisciplinario;
Terapia conductual
Anestesia-Reanimación 1
E – 36-030-A-10 ¶ Actitud frente al dolor crónico
forma complementaria, y no competitiva, los trata- datos fisiopatológicos, la distinción de tres grandes tipos
mientos somáticos y los enfoques psicoterapéuticos que de mecanismos conserva un valor operativo en lo que
se centran en niveles diferentes de la integración del respecta a la evaluación y la toma de decisiones
dolor en el sistema nervioso central. Por otra parte, terapéuticas.
considerar el dolor como un fenómeno central, modu-
lado por numerosos factores neuropsíquicos, permite Dolores por exceso de estímulos
liberarse de la relación entre lesión y dolor, admitir la nociceptivos
discordancia entre las manifestaciones clínicas y las
lesiones observables y explicar el efecto placebo, así El exceso de estímulos nociceptivos está implicado en
como los fracasos terapéuticos. la mayoría de los dolores agudos. En la fase crónica, se
encuentra en las enfermedades persistentes, por ejemplo
en las enfermedades reumáticas crónicas o los cánceres.
Presión social El dolor conserva en estos casos su función de señal de
Los progresos de la medicina que se presentan regu- alarma. Se expresa en el plano semiológico con un
larmente en los medios de comunicación hacen que ritmo mecánico (aumento del dolor por la actividad
cada vez resulte más difícil aceptar la infrautilización de física) o inflamatorio (con posibilidad de expresión
los medios disponibles y también los límites de los nocturna). En la exploración física se encuentra este
tratamientos frente a algunos dolores. El miedo a sufrir factor mecánico de desencadenamiento. La exploración
de forma persistente, la discapacidad asociada o la neurológica es normal. Las técnicas de diagnóstico por
disminución de la calidad de vida son temas que indu- imagen permiten descubrir la lesión que lo causa.
cen a la movilización. A menudo, la población tiene A nivel periférico, un proceso patológico activa el
expectativas excesivas, pues espera el alivio total y sistema fisiológico de transmisión de los mensajes
definitivo de cualquier forma de dolor, sea de origen nociceptivos. La información, que nace en los recepto-
canceroso o no. También hay que constatar el habitual res, se transmite a través de fibras nerviosas de pequeño
rechazo que sufren los pacientes con dolor crónico por calibre hacia el cuerno posterior de la médula y después
parte del sistema asistencial clásico, ya que se trata de hacia las estructuras centrales, medulares y supramedu-
pacientes que plantean muchos problemas si un solo lares. Desde el punto de vista terapéutico, es legítimo
médico debe asistirlos y, probablemente, la mejor forma actuar sobre el proceso causal periférico en sí (trata-
de atenderlos sea en el marco de una red asistencial o miento etiológico) o limitar sus efectos excitadores
en un ámbito hospitalario multidisciplinario. utilizando analgésicos que actúen en la periferia o en el
sistema nervioso central, o incluso intentar interrumpir
Evaluación económica los mensajes en los diversos pasos de la transmisión
periférica o central (bloqueos anestésicos, secciones
El coste de las consecuencias económicas del dolor quirúrgicas).
(pruebas complementarias, cuidados, bajas laborales, Junto a este mecanismo periférico clásico, existe una
compensaciones económicas) también ha sido un factor gran variedad de mecanismos que producen dolor, que
determinante del desarrollo de los centros del dolor, en ocasiones incluso se asocian: neurinoma, compresión
primero en Estados Unidos y después en la mayor parte troncular o radicular, disfunción simpática (causalgia,
de los países industrializados. Se calcula que una tercera algodistrofia), participación muscular (contractura
parte de la población de los países industrializados está refleja, falta de uso por la inmovilización o por la
afectada por dolores recurrentes o crónicos (principal- pérdida de actividad física), memorización central,
mente cefalea, lumbociática, afecciones reumáticas). desaferenciación, trastorno psicógeno, etc.
Varios estudios epidemiológicos han confirmado esta
proporción. Dolores neuropáticos
Por otra parte, el coste social de los dolores crónicos
Muchos estudios, tanto clínicos como experimentales,
es claramente superior al de las enfermedades cardiovas-
se han centrado en el mecanismo de los dolores neuro-
culares y los cánceres juntos. En 1996, las raquialgias
páticos. Éstos tienen características semiológicas concre-
ocasionaron en el Reino Unido una pérdida de
tas que hacen más fácil su reconocimiento: dolores
45 millones de días por incapacidad laboral al año, con
espontáneos y provocados, dolores paroxísticos, etc.
un coste asistencial de 9.000 millones de euros. En
(Cuadro I). Su resistencia a los analgésicos y su expre-
Estados Unidos, se calcula que la pérdida de ingresos
sión semiológica constituyen un ejemplo del tipo de
relacionada con los dolores crónicos ronda los
dolor relacionado con mecanismos centrales, opuesto a
20.000 dólares por persona y año, y el coste social total
los dolores por exceso de nocicepción. En la actualidad,
es de 65.000 millones de dólares al año; el dolor crónico
se han implicado diversos mecanismos periféricos y
es la tercera causa de baja laboral y la primera causa de
centrales en los dolores neuropáticos. Una lesión o
incapacidad para trabajar. En los Países Bajos, las
sección de las aferencias periféricas puede originar
enfermedades musculoesqueléticas poseen el récord en
alteraciones locales: actividad eléctrica anormal (descar-
lo que respecta al absentismo laboral, y su coste repre-
gas ectópicas espontáneas o provocadas), sensibilización
senta aproximadamente el 1,7% del producto interior
de los receptores de la nocicepción (disminución del
bruto; las raquialgias conllevaron 1,4 millones de días
umbral y aumento de las respuestas a los estímulos) o
de trabajo perdidos en 1996, y la invalidación consi-
interacciones entre fibras por contigüidad (efapsis). De
guiente supone el 50% del coste total de estas enferme-
manera secundaria, las neuronas de los relevos medula-
dades [5, 14, 16, 20].
res o supramedulares pueden hacerse hiperexcitables:
modificaciones histológicas y funcionales («neuroplasti-
■ Mecanismos fisiopatológicos cidad»), sensibilización central (hiperexcitabilidad),
alteración de los sistemas de modulación de mensajes
del dolor crónico nociceptivos (controles segmentarios, controles inhibi-
dores descendentes) [6, 10].
En el proceso diagnóstico no sólo se debe precisar la En vista de la multiplicidad de los mecanismos
existencia y la naturaleza del proceso patológico impli- descritos y de las variadas expresiones biológicas, es
cado, sino también el mecanismo de generación del posible que los dolores neuropáticos no correspondan a
dolor. El tratamiento sintomático se deriva en gran parte una entidad única; hoy en día, muchos trabajos se
de la comprensión satisfactoria de este mecanismo. orientan hacia la división de estos dolores para seleccio-
Aunque todavía no se entienden a la perfección muchos nar los tratamientos más específicos [12].
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Cuadro I.
Características semiológicas de los dolores neuropáticos c
a
Alodinia [18]: respuesta dolorosa inducida por un estímulo que normalmente no es doloroso.
b
Hiperpatía [18]: respuesta dolorosa exagerada inducida por un estímulo normalmente doloroso; síndrome doloroso caracterizado por una reacción
dolorosa normal a un estímulo, especialmente a un estímulo repetitivo y que presenta las siguientes características: mala identificación y localización del
estímulo, sensación de irradiación, retraso de aparición de la respuesta dolorosa en relación con el momento de aplicación del estímulo, reacción dolorosa
prolongada en relación al final del estímulo (postefecto).
c
Ninguna de estas características semiológicas es obligatoria.
Las principales causas de los dolores neuropáticos puede pensar en distintos cuadros nosológicos: conver-
son: amputaciones (miembro fantasma), enfermedades sión histérica, somatización de un desorden emocional
infecciosas (herpes zóster, virus de la inmunodeficiencia (dolor por contracción muscular), depresión enmasca-
humana [VIH], etc.), adenopatías metabólicas y tóxicas rada, hipocondría, etc.
(alcohol, diabetes, etc.), sección o lesión del nervio, En todos estos casos, se trata de un «dolor expresado
traumatismo medular, la esclerosis en placas, fibroarac- en términos de una lesión tisular», como destaca la
noiditis, algunas cicatrices, los neurinomas. El origen definición de la IASP.
neuropático del dolor se identifica fácilmente en un De hecho, muchos dolores crónicos no son pura-
contexto conocido de afectación neurológica, asociado a mente psicógenos, sino más bien el resultado de la
determinadas características semiológicas; es posible que mezcla de factores orgánicos y psicosociales. En la
no se conozca o que se subestime en el transcurso de un práctica, la indispensable evaluación de los factores
cáncer o en las secuelas posquirúrgicas. En el cáncer, la psicológicos no debe hacer que se pase por alto el
lesión neurológica puede ser secundaria a la invasión diagnóstico del origen funcional u orgánico del dolor.
tumoral o a una complicación de los tratamientos
(plexitis posradioterapia, neuropatía por sales de platino,
etc.). ■ Factor temporal:
En los dolores neuropáticos, es inútil e ilógico recetar
analgésicos del nivel I o antiinflamatorios no esteroi- dolor agudo y dolor crónico
deos. Por el contrario, los tratamientos médicos de
La duración de la evolución es otra variable que hay
primera intención serán de acción central: antidepresi-
que tener en cuenta en la comprensión del dolor. Por el
vos tricíclicos (la amitriptilina es el tratamiento de
hecho mismo de su persistencia, un dolor que en
referencia de los dolores neuropáticos) y antiepilépticos
principio es un simple síntoma (dolor-señal de alarma)
(gabapentina, carbamazepina). Los anestésicos locales
puede modificarse y convertirse en un síndrome com-
por vía tópica, incluso la capsaicina, pueden ser com-
pletamente aparte (dolor-enfermedad). Por ejemplo,
plementos muy valiosos. De igual modo, se proponen
factores secundarios, fisiológicos (contracturas reflejas) o
técnicas de neuroestimulación periférica o medular, y se
psicológicos (comportamientos dolorosos, invalidación,
rechazan las técnicas quirúrgicas de sección nerviosa.
depresión, beneficios secundarios) pueden mantener o
Estas últimas pueden acentuar el cuadro de lesión
acentuar un dolor secundario a un traumatismo físico
nerviosa, a veces con aparición secundaria de nuevos
inicial. Un dolor crónico que evolucione durante más de
dolores neuropáticos.
3-6 meses no puede considerarse simplemente como un
dolor agudo que persiste [8].
Dolor idiopático, dolor psicógeno La Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación de
Aunque la naturaleza sine materia puede sospecharse la Salud (ANAES) (1999) definió el dolor crónico como
de forma precoz, suele ser en la fase crónica cuando un dolor que «evoluciona durante más de 3-6 meses y
finalmente se evoca el origen idiopático o psicógeno del que puede afectar de forma perjudicial al comporta-
dolor. Se pueden considerar diferentes presentaciones miento o al bienestar del paciente». A la evolución
clínicas. temporal del dolor se asocia el impacto negativo sobre
Algunas entidades patológicas se reconocen sin llegar el paciente [2].
a tener una comprensión satisfactoria o criterios diag- Diferencias de orden neurofisiológico, neuropsicoló-
nósticos irrefutables. No obstante, su identificación gico y conductual justifican la distinción entre dolor
permite a los médicos y a los pacientes reconocer el agudo-síntoma y dolor crónico-síndrome (o dolor-
trastorno, lo que constituye una cuestión esencial para enfermedad). Cuando un dolor tiende a persistir, se
establecer el contrato terapéutico. Se pueden citar: la debe ampliar su evaluación a los diversos factores
glosodinia, la fibromialgia (dolores difusos invalidantes, psicológicos y conductuales, causas o consecuencias que
con toda una serie de trastornos funcionales) y la pueden influir en su mantenimiento o su exageración.
cefalea de tensión. En estos casos, es preferible hablar de El Cuadro II presenta las diferencias esquemáticas entre
dolor idiopático, ya que no se conocen los mecanismos dolor agudo y dolor crónico.
fisiopatológicos implicados. De hecho, los dolores crónicos se dividen en dos
En otros casos, la descripción es imprecisa y variable grandes categorías distintas: los dolores cancerosos y los
en el tiempo; la semiología es atípica y está mal siste- dolores crónicos no malignos, a veces denominados,
matizada. La connotación afectiva puede llamar la impropiamente, «benignos». El dolor canceroso está más
atención a causa de los términos empleados para descri- cerca de un dolor agudo persistente o de una sucesión
bir el dolor y su repercusión. El diagnóstico se basa ante de dolores agudos. Las modalidades respectivas de
todo en la negatividad de la evaluación clínica y para- tratamiento son muy distintas (Cuadro III).
clínica, pero la ausencia de una lesión anatómica inicial A excepción de algunos casos de dolores debidos a
no basta para pensar en un origen psicógeno. Es nece- secuelas de tratamientos, el cáncer es una afección
sario evidenciar una semiología psicopatológica; se evolutiva que exige un tratamiento adaptado que se
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Cuadro II.
Comparación de los dolores agudos y crónicos (no cancerosos).
Dolor agudo (síntoma) Dolor crónico (síndrome)
Finalidad biológica Útil Inútil
Protector Destructor
Señal de alarma Enfermedad de pleno derecho
Mecanismo generador Unifactorial Multifactorial
Reacciones somatovegetativas Reactivas Habituación o mantenimiento
Componente afectivo Ansiedad Depresión
Comportamiento Reactivo Reforzado
Modelo de comprensión Médico clásico Multidimensional
«somatopsicosocial»
Cuadro III.
Comparación de los dolores crónicos cancerosos y no cancerosos.
Dolor canceroso Dolor no canceroso
Enfermedad Evolutiva Secuelas
Dolor Agudo persistente Crónico
Síntoma Síndrome
Finalidad biológica Inútil Inútil
Destructiva Destructiva
Señal de alarma y enfermedad por derecho propio Enfermedad por derecho propio
Mecanismo generador Exceso de nocicepción Multifactorial
Multifactorial
Papel de los morfínicos Esencial Excepcional
Componente afectivo Ansiedad y depresión Ansiedad y depresión
Comportamiento Reactivo Reforzado
Actitud por estimular Aceptar la discapacidad Aprender a controlar la discapacidad
Modelo de comprensión Multidimensional «somatopsicosocial» Multidimensional «somatopsicosocial»
aplique con rapidez. El tratamiento sintomático del problema no se puede plantear sólo en términos somá-
dolor no puede disociarse del tratamiento etiológico de ticos y hace indispensable un análisis global, somático
la enfermedad cancerosa. Los dolores cancerosos pueden y psicosocial, para guiar la estrategia asistencial.
beneficiarse de un amplio arsenal terapéutico: uso
frecuente de morfínicos (dolores intensos) por vía oral,
parenteral o central, bloqueos anestésicos, asociaciones ■ Evaluación del enfermo
de varios analgésicos y de coanalgésicos, intervenciones con dolor crónico
neuroquirúrgicas, etc.
Los dolores crónicos no malignos más habituales son: Las recomendaciones de la ANAES (1999) hacen
dolores del aparato locomotor (lumbalgias, lumborradi- hincapié en tres puntos [2].
culalgias, especialmente posquirúrgicas, otras afecciones • La evaluación inicial del enfermo con dolor crónico
reumáticas), dolores neuropáticos, síndromes dolorosos exige tiempo; se puede repartir en varias visitas.
regionales complejos (algodistrofias, causalgias), cefaleas, • La evaluación del enfermo con dolor crónico implica
dolores miofasciales, fibromialgias, dolores psicógenos y una evaluación etiológica mediante anamnesis,
dolores idiopáticos. exploración física y, si fuera preciso, la realización de
Tanto si el médico ejerce solo como si trabajaba pruebas complementarias.
• Los elementos clínicos esenciales en los que se basa la
dentro de un equipo multidisciplinario, para compren-
anamnesis pueden incluirse en una plantilla de
der y tratar mejor un dolor crónico, es necesario saber
evaluación semiestructurada (Cuadro V), herramienta
analizar los diversos factores psicosociales que pueden
de ayuda para el médico, que evalúa la antigüedad
favorecer el carácter rebelde del dolor. El modelo soma-
del dolor, el modo de inicio, las características evolu-
topsicosocial de comprensión del dolor crónico implica tivas, los tratamientos previos y actuales, los antece-
la posible existencia de síntomas psicopatológicos sin dentes y las enfermedades asociadas, la descripción
que sea necesario excluir un posible mecanismo genera- del dolor actual, el contexto familiar, psicosocial,
dor nociceptivo o neuropático subyacente. medicolegal y sus incidencias, los factores cognitivos,
Aún no se comprenden a la perfección los mecanis- los factores conductuales y el análisis de la demanda
mos histopatológicos implicados en el dolor crónico no del paciente. Como complemento, se recomienda el
canceroso. Sin entrar con detalle en las hipótesis, que uso de un esquema de localización de las zonas
son todavía cuestiones académicas, parece preferible dolorosas, una medida de la intensidad del dolor con
designar como «síndrome doloroso crónico» un con- la ayuda de una escala global (la digital o analógica
junto aún mal diferenciado de síntomas conductuales y visual), una lista de adjetivos sensoriales y afectivos
psíquicos que es preciso identificar, ya que pueden que describan el dolor, una evaluación de la ansiedad
intervenir en el mantenimiento y la exacerbación de un y de la depresión, y una valoración de la repercusión
dolor crónico (Cuadro IV). Su presencia indica que el del dolor en el comportamiento.
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Cuadro IV.
Síntomas del síndrome doloroso crónico.
Quejas respecto al dolor - dolor permanente desde hace más de 6 meses
- origen fisiopatológico actual incierto
- numerosos antecedentes de tratamientos ineficaces
- discapacidad funcional exagerada
- conducta toxicomaníaca
Comportamiento anormal frente a la enfermedad - convicción somática de la enfermedad
- deseo de cirugía
- negación de conflictos interpersonales
- negación de trastornos emocionales
- disforia admitida como reactiva
Síntomas depresivos - fatigabilidad
- trastornos de concentración
- pérdida de intereses
- insomnio
- estado de ánimo depresivo
Factores de refuerzo - evitación de actividades nefastas
- atención, solicitud del entorno
- beneficios económicos secundarios
Contexto sociofamiliar - ejemplos de dolor crónico en el entorno
- antecedentes familiares de depresión o alcoholismo
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empeorar (por ejemplo, la lumbalgia crónica hace secuencias de círculos viciosos de mantenimiento se
temer la evolución hacia la parálisis de los miembros debe explicar al conjunto del medio familiar y puede ser
inferiores y la silla de ruedas); objeto de tratamientos específicos.
• la incomprensión que pueda engendrar un «aban-
dono» terapéutico, inevitable si el terapeuta y el Contexto socioeconómico
paciente se fijan un objetivo curativo radical;
Se trata de evaluar la posible interconexión entre el
• una creencia exagerada en el origen somático exclu-
dolor persistente por una parte, y la situación profesio-
sivo, reforzada por derivaciones desafortunadas a un
nal y el sistema de seguros sanitarios por otra. Esta fase
psiquiatra, hecho que el paciente vive como la prueba
de evaluación fija el marco en el que se podrá llevar a
de «que no se cree» en su dolor;
cabo la rehabilitación.
• las reservas, las interpretaciones erróneas que deben
Si la discapacidad producida por el dolor mantiene al
ser expresadas, aclaradas, ya que a menudo alimentan
paciente en baja laboral, hay que evaluar, aconsejar y
la angustia del paciente.
quizás imponer la estrategia más adecuada (reclasifica-
La reformulación de la situación ayuda al paciente a
ción, acondicionamiento del puesto, etc.). La búsqueda
tener un comportamiento más adaptado frente al dolor.
de la colaboración precoz con el médico del trabajo
Las estrategias adaptativas (o coping) son una meta
permite evaluar la repercusión profesional y la posibili-
preferente del acompañamiento cognitivoconductual del
dad de reclasificación profesional o de reanudación
dolor crónico.
progresiva posterior (por ejemplo, después de un
período de descanso terapéutico).
Evaluación del componente conductual
El contacto con el médico de la compañía de seguros
La repercusión del dolor sobre el comportamiento sanitarios fija el marco asistencial, limita el estrés de la
proporciona muchos índices para valorar la intensidad consolidación o la persistencia de actitudes reivindicati-
del dolor. Estos datos conductuales constituyen la base vas, y también permite evaluar las expectativas del
de las tablas de heteroevaluación de la intensidad del paciente. Si hay un litigio con el sistema de seguros
dolor. Pero las quejas que suscita el dolor, sus manifes- sanitarios, dicho litigio se convierte en una comorbili-
taciones verbales y gestuales, pueden convertirse en un dad. Aunque casi siempre es ilusorio pretender una
modo de comunicación privilegiado con el entorno que mejoría antes de que el litigio se haya resuelto, la
confiere al dolor una dimensión relacional que también asistencia debe ayudar al paciente a controlar las conse-
se debe tener en cuenta. cuencias negativas de dicho litigio. La reformulación de
Hay que registrar las diferentes manifestaciones los objetivos reales que se pueden esperar es una etapa
motoras o verbales que reflejen el dolor durante la esencial antes de llevar a la práctica el programa tera-
anamnesis, durante la exploración física, y en situacio- péutico. El contrato entre el médico y su paciente puede
nes estáticas y dinámicas: mímica, suspiros, actitudes implicar el apoyo al paciente en los pasos administrati-
antálgicas, limitaciones de los movimientos, actitudes vos y de otro tipo. Puede ocurrir que en el análisis de la
afectadas. Estas manifestaciones pueden constituir uno situación se haya determinado el importante papel de
de los criterios de evaluación del tratamiento. En el los beneficios secundarios (o su búsqueda) en la perpe-
paciente con lumbalgia, el registro mediante vídeo tuación del dolor. En otros casos, una evaluación
durante un recorrido con obstáculos parece un método matizada puede contribuir a desbloquear situaciones de
interesante para evaluar los resultados terapéuticos. Las punto muerto debidas a malentendidos o a errores
quejas verbales pueden cuantificarse a partir de la administrativos.
expresión espontánea del enfermo o en la anamnesis,
así como mediante la observación de la invasión total Evaluación del dolor y del alivio
del lenguaje del enfermo por sus palabras sobre el dolor.
Obviamente, se distingue el paciente que comunica del El dolor es un fenómeno subjetivo que se puede
paciente que no comunica para explicar también la evaluar por métodos normalizados. Esta evaluación es
variabilidad de este componente del dolor. muy necesaria, porque no existe un paralelismo anato-
moclínico que permita basarse en las lesiones para
Evaluación de la repercusión apreciar el dolor ni existen marcadores neurobiológicos
del mismo. Los métodos de evaluación son de dos tipos:
y del campo socioeconómico los que se integran en protocolos de investigación
resultan los más exhaustivos; los que se pueden utilizar
Repercusión funcional y social del dolor
en la práctica clínica habitual son más breves. En ambos
crónico casos, sirven de ayuda en la comunicación entre enfer-
Para evaluar la repercusión del dolor en el conjunto mos y médicos [13].
de las actividades del paciente, se debe entrar en detalles La plantilla de evaluación sugerida por la ANAES
de la vida diaria, a veces con ayuda del entorno. La propone el uso de un esquema que presenta la topogra-
limitación de las actividades es uno de los elementos fía de las zonas dolorosas, una medida de la intensidad
que sirven para medir la gravedad de un síndrome del dolor mediante una escala analógica visual, y una
doloroso: tiempo que se pasa en cama, actividades lista de adjetivos sensoriales y afectivos que describen el
corrientes (asearse y vestirse, ir de compras, subir dolor. Estas evaluaciones refuerzan la apreciación
escaleras) que se mantienen, se evitan o se realizan con clínica. Son elementos del informe y, por otra parte,
ayuda de una tercera persona; mantenimiento o supre- sirven de documento de referencia para el seguimiento,
sión de las actividades de ocio, de la actividad sexual; ya que las preguntas y evaluaciones retrospectivas, que
mantenimiento o no de las relaciones sociales. Se han recurren al recuerdo de una situación pasada, no están
validado algunas escalas de evaluación de la incapacidad exentas de problemas [2, 7].
funcional o de la calidad de vida para algunas enferme- La evaluación del alivio se efectuará en el momento
dades reumáticas (EIFEL, Dallas, SF36, etc.); el médico en que se espera el efecto analgésico del tratamiento
general podrá utilizar con provecho la escala de reper- instaurado: evaluación horaria o varias veces al día en
cusión del dolor crónico de la ANAES [2, 9, 17]. caso de tratamiento mediante analgésicos, semanal si se
Es muy interesante conocer la actitud del entorno trata de tratamiento con antidepresivos imipramínicos.
frente a estas manifestaciones del dolor: actitud de La asistencia del paciente con dolor crónico se facilita si
rechazo, de ayuda, de atención exagerada. Algunas de éste lleva durante varios días un diario del dolor o un
estas reacciones pueden mantener al enfermo con dolor calendario diario de los dolores. Éste revelará las varia-
en su discapacidad: la actualización de determinadas ciones de la intensidad del dolor y, a veces, los factores
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agravantes o atenuantes, los medios (medicamentos, Más que la sucesión en el tiempo de cada trata-
posturas) de alivio que se emplean y el tiempo que dura miento, es preferible considerar de entrada su combina-
su acción, las actividades que se mantienen o se evitan, ción bajo la forma de un programa estructurado o
el tiempo de sueño, etc. La evaluación cuantitativa de la programa multimodal. Esta conducta no impide la eva-
intensidad del dolor se realiza por franjas horarias a lo luación respectiva de los tratamientos introducidos, que
largo del día. La «desaparición completa del dolor» es no tardan el mismo tiempo en actuar, ni tampoco
un criterio de éxito mucho más exigente, por lo que impide respetar la progresión jerarquizada, que debe
puede llegar a ser poco sensible, sobre todo en lo que se tener en cuenta el carácter más o menos invasivo y la
refiere al dolor persistente. Para evaluar el alivio, es relación entre beneficios y riesgos de cada método.
posible basarse en apreciaciones (en términos de por- Aunque no de manera exhaustiva, se van a considerar
centaje, por ejemplo), o bien en comparaciones de las los tratamientos analgésicos más frecuentes, destacando
evaluaciones sucesivas de la intensidad del dolor por las causas habituales de fracaso terapéutico [9]. En lo que
medio de escalas (digital o analógica visual). La evalua- concierne más específicamente al tratamiento del dolor
ción del alivio resulta indispensable para adaptar correc- de origen canceroso, es posible referirse a las recomen-
tamente la dosis y los intervalos de toma de un daciones disponibles [15].
analgésico.
En raras ocasiones, el resultado es del tipo «todo o Tratamientos farmacológicos
nada» en lo que se refiere al dolor crónico. El enfermo
es consciente de ello desde el inicio, ya que se han Analgésicos
establecido en común objetivos razonables. Dichos La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
objetivos reaparecerán en esta fase de la evaluación: ¿se propuesto, en el marco de los dolores cancerosos, una
ha alcanzado el objetivo? ¿Total o parcialmente? Los escala de decisión terapéutica que cuenta con tres
cambios se evalúan de forma multifactorial y no se escalones de analgésicos. Este esquema sigue siendo en
limitan al dolor (reducción de las quejas del paciente la actualidad una guía didáctica de referencia en el dolor
con respecto al dolor, porcentaje de alivio), sino que canceroso [15]. Se puede extrapolar a otros dolores de
afectan también al grado de satisfacción general (que, origen nociceptivo utilizando los escalones de la OMS
del mismo modo, tiene en cuenta los efectos secunda- como una escala de prescripción según la intensidad del
rios de los tratamientos), a la reducción o a la mejor dolor [3, 19]. El nivel I corresponde a los analgésicos no
adaptación del consumo de medicamentos, a la dismi- morfínicos (paracetamol y ácido acetilsalicílico) y a los
nución del número de consultas médicas «por todas antiinflamatorios no esteroideos (AINE); el nivel II, a la
partes», a la ampliación de la autonomía, y al inicio de asociación de analgésicos no morfínicos con opioides de
la rehabilitación social o profesional. Es indispensable baja potencia (codeína, dextropropoxifeno, tramadol); el
considerar todos estos criterios para hablar de éxito en nivel III, a los analgésicos opioides mayores, liderados
lo que se refiere al dolor crónico. por la morfina por vía oral (de liberación inmediata [LI]
y prolongada [LP]). La ineficacia de un analgésico
conlleva el paso de un escalón al otro en la escala de la
Evaluación de los objetivos OMS.
La evaluación no sería completa sin haber precisado Cualquiera que sea el contexto clínico, a partir del
las demandas del paciente. En los casos más complejos, momento en que el dolor es continuo a lo largo del día,
no se puede explicitar y una de las primeras medidas es mejor administrar los fármacos de forma preventiva,
terapéuticas será fijar junto con el paciente unos objeti- con un horario fijo, un intervalo regular, teniendo en
vos asistenciales razonables. Ante una demanda del tipo cuenta la duración de la eficacia del producto utilizado.
«todo o nada», con la pretensión de conseguir un alivio Desde el punto de vista psicológico, esta actitud reduce
total y definitivo, hay que reformular estas expectativas la ansiedad de anticipación; desde el punto de vista
hacia otro objetivo más realista: saber qué hacer con el farmacológico, mantiene concentraciones plasmáticas
dolor y reanudar las actividades. estables, dentro de la zona de eficacia.
Algunos pacientes ya han encontrado un modus En esta óptica, es interesante prever protocolos de
vivendi y necesitan ser confortados en lo que se refiere prescripción del tratamiento analgésico en el medio
a esta actitud, o necesitan recibir consejo con respecto hospitalario; estos protocolos, redactados en función de
a las posibilidades reales de alivio. La función de las peculiaridades del servicio y adoptados por equipos
información no es despreciable, dada la diversidad de asistenciales formados, presentan la doble ventaja de
métodos analgésicos con los que se puede «ilusionar» a enmarcar la prescripción de analgésicos (elección de los
los pacientes, en un ámbito publicitario o no. A veces fármacos, reglas de utilización) y poner a disposición de
el paciente, que hasta entonces lo afrontaba, consulta los equipos asistenciales un esquema de administración
porque está agotado, deprimido; entonces puede expre- adaptado a las diferentes evoluciones previsibles del
sarlo con una demanda de alivio completo. Es posible dolor (dosis eficaz, intervalo adecuado entre las tomas,
también que su entorno le haya aconsejado y persua- administración preventiva). Para un escalón analgésico
dido de que se puede hacer mejor, o está cansado de determinado, estos protocolos pueden implicar la
soportar algunas quejas. Si se logra determinado equili- prescripción de uno o varios fármacos dados, adminis-
brio, habrá que sopesar con minuciosidad las ventajas y trados a intervalos regulares, y una prescripción com-
los inconvenientes de los nuevos tratamientos propues- plementaria anticipada («interdosis») en caso de dolor
tos. La decisión se tomará después de haber advertido imprevisto. El empleo de dichos protocolos limita las
perfectamente al paciente de lo que en la actualidad es causas de fracaso del tratamiento analgésico (insuficien-
posible y lo que no. cia de la dosis, tomas «sin orden ni concierto», intervalo
irregular).
La morfina LP se administra cada 12 o cada 24 horas
■ Conducta del tratamiento dependiendo del preparado. Los comprimidos deben
tomarse con un poco de agua y no se pondrán bajo la
de un dolor crónico lengua, ni se masticarán o triturarán. Las cápsulas
pueden abrirse, lo que facilita la absorción de los
La evaluación de los diferentes componentes (somá- microgránulos que contienen; también se pueden
tico, psicológico y social) del dolor crónico conduce a la administrar así (después de la abertura) en una sonda
indicación de medios terapéuticos muy diversos: farma- nasogástrica o una sonda de gastrostomía. En caso de
cológicos, físicos, psicológicos y quirúrgicos. fracaso, hay que verificar el modo de administración.
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Actitud frente al dolor crónico ¶ E – 36-030-A-10
Pese al aporte de morfina LP, la morfina LI conserva (aumento de la liberación de prolactina, reducción de la
su lugar: cuando se instaura el tratamiento morfínico hormona luteinizante [LH] y de la hormona foliculoes-
por vía oral, se puede comenzar por la morfina LI timulante [FSH], disminución de los estrógenos y de la
(«titulación»), para sustituirla después por la morfina LP testosterona).
(la dosis total diaria de morfina se reparte entonces en
¿Qué hacer en caso de aumento progresivo
dos tomas). La morfina LI también puede resultar muy
útil como medicamento de rescate para la prevención y de la dosis?
el control de los accesos dolorosos previsibles y no Hay varias situaciones, mucho más raras, que pueden
previsibles (interdosis), así como durante cualquier hacer que fracase un tratamiento bien instaurado en
período de ajuste de la posología. Si el enfermo debe pacientes que reciben morfínicos a largo plazo [4]:
tomar regularmente más de tres o cuatro interdosis al • la aparición de tolerancia, definida como una reduc-
día (aparte de los dolores asociados a los cuidados), estas ción de la eficacia analgésica de un morfínico, con-
interdosis se deben integrar en la dosis total diaria de duce a un aumento progresivo de la dosis sin
morfina LP después de 2 o 3 días de tratamiento. beneficios; la tolerancia puede provenir de una
La sustitución de la morfina por otro opioide o el adaptación a nivel celular (disminución del número
cambio de un opioide por otro (fentanilo, hidromor- de receptores, desensibilización) o de los mecanismos
fona, oxicodona), denominada «rotación de los opioi- de control (con implicación de los receptores
des», está indicada en caso de efectos indeseables N-metilo-D-aspartato [NMDA]), o bien de la interven-
rebeldes, pese al tratamiento adecuado, o de resistencia ción de factores ambientales o psíquicos;
a la morfina (excepcional). • la aparición de hiperestesia difusa también origina un
En especial, hay que mencionar la posible adminis- aumento rápido de la dosis; puede manifestarse por
tración de morfina por el propio paciente (patient hiperalgesia (percepción dolorosa anormalmente
controlled-analgesia o PCA) con la ayuda de una bomba intensa ante un estímulo doloroso) o alodinia (per-
portátil programable, por vía intravenosa o subcutánea, cepción dolorosa de un estímulo que no suele ser
sobre todo en los casos de dolores inestables, de dolores doloroso); también en este caso, los mecanismos de
difíciles de equilibrar, de efectos indeseables incontrola- adaptación celular o los mecanismos de control son la
bles o de trastornos digestivos que hagan imposible el causa de esta sensibilización central.
empleo de la vía oral. En caso de dolor de origen No obstante, el médico debe tener en mente que el
canceroso, la morfina se administra por infusión conti- primer factor que implica un aumento de las dosis de
nua asociada a interdosis o inyecciones intravenosas analgésicos es la evolución de la enfermedad. Una vez
rápidas que el enfermo se administra con la ayuda de descartado esto, se puede pensar en un mecanismo de
un pulsador. tolerancia o hiperestesia relacionado con la morfina.
Según la autorización de comercialización, la vía Ante una tolerancia o una sensibilización relacionada
transdérmica (parches de fentanilo transdérmico) está con un morfínico que persista después de una fase de
indicada en caso de «dolores crónicos de origen cance- ajuste de la dosis bien realizada, hay que pensar en la
roso que sean intensos o rebeldes a los demás analgési- asociación de un fármaco que bloquee los receptores
cos en caso de dolores estables». NMDA o en la rotación de opioides.
Anestesia-Reanimación 9
E – 36-030-A-10 ¶ Actitud frente al dolor crónico
(neuropatía diabética, mononeuropatía, dolor posherpé- TENS también se ha mostrado eficaz en algunos dolores
tico), pero también en las cefaleas (migraña, cefaleas de de origen no neurológico, como los dolores crónicos
tensión o mixtas) y la fibromialgia. postraumáticos o reumáticos.
Los fármacos que han probado su eficacia en ensayos Aunque la TENS sea una técnica simple, para que
controlados son los antidepresivos tricíclicos (clomipra- resulte clínicamente eficaz es preciso respetar algunas
mina, amitriptilina, imipramina, desipramina). La reglas que se derivan de la comprensión correcta de los
administración se hace con dosis progresivamente factores implicados en su éxito (dolor localizado, cober-
crecientes. El efecto analgésico se manifiesta de forma tura de la zona dolorosa por las parestesias producidas
retardada (después de una o varias semanas). Es razona- por la estimulación, buen efecto de enmascaramiento
ble esperar al menos cuatro semanas antes de considerar del dolor en las pruebas iniciales y buen cumplimiento
que se ha producido un fracaso terapéutico. Las causas del paciente en cuanto a la autoadministración). Hay
de dicho fracaso son la interrupción precoz del trata- que recordar la posibilidad de fracaso terapéutico al
miento, la administración de dosis insuficientes, la falta cabo de algunos meses.
de corrección de los efectos secundarios, el escaso
cumplimiento de los enfermos que no comprenden por Acupuntura
qué se les ha recetado un antidepresivo para el dolor
(falta de información). Los efectos secundarios son El término «acupuntura» se aplica hoy en día a
numerosos y explican algunos de los abandonos cuando prácticas y conceptos muy diferentes. Algunos siguen
se deben prolongar los tratamientos: aumento de peso, estando impregnados por la tradición china antigua y
somnolencia, sequedad de mucosas, estreñimiento o otros se aproximan mucho a las estimulaciones periféri-
trastornos sexuales. cas analgésicas. Los datos actuales permiten comprender
Los inhibidores de la recaptación de la serotonina se cómo determinadas estimulaciones que emplea la
toleran mejor, aunque no se ha demostrado su grado de acupuntura pueden implicar mecanismos fisiológicos
eficacia en el dolor. comunes con diversas técnicas de contraestimulación.
Sin embargo, no es posible confirmar la pertinencia de
Anticonvulsivantes la teoría china clásica. Sigue siendo muy difícil estable-
cer las indicaciones. En nuestra experiencia, la acupun-
Algunos anticonvulsivantes están indicados en los
tura no constituye un tratamiento establecido en los
dolores neuropáticos (neuropatías diabéticas o infeccio-
casos de dolor crónico. Puede tener interés en algunos
sas, algias posherpéticas, dolores centrales) y en la
episodios agudos, especialmente de origen muscular,
neuralgia esencial del trigémino. Los productos más
que se encuentran en los síndromes dolorosos crónicos.
estudiados son la carbamazepina (sobre todo en la
Es inútil proseguir el tratamiento si después de cuatro o
neuralgia del trigémino) y la gabapentina. No se han
cinco sesiones no se ha producido ningún efecto.
realizado trabajos con otros productos como la lamotri-
En líneas generales, este tipo de tratamiento, cuyo
gina y el clonazepam.
estado sigue siendo incierto, plantea el problema de la
Incluso en este caso, es imperativo aumentar de
actitud frente al placebo. Nos parece legítimo respetar la
forma progresiva las dosis para determinar la dosis eficaz
petición del enfermo, siempre que este paso no le aleje
en cada paciente. El nivel de prueba adquirido a través
de tratamientos que pudieran ser útiles en su caso.
de los estudios publicados hace que, en estas indicacio-
nes, algunos anticonvulsivantes sean los medicamentos
de elección de segunda línea en caso de ineficacia o de
intolerancia a los antidepresivos tricíclicos. Rehabilitación y reacondicionamiento
físico
Ansiolíticos y sedantes
El reacondicionamiento físico del enfermo con dolor
Los pacientes con dolores crónicos consumen más
crónico es a menudo uno de los elementos fundamen-
benzodiazepinas que la población general. Sin embargo,
tales del tratamiento, tanto desde el punto de vista
no se ha demostrado su interés en el tratamiento del
curativo, posiblemente en el marco de un programa
dolor. Con frecuencia, se recetan para tratar un tras-
conductual, como desde el punto de vista de la preven-
torno del sueño o como relajantes musculares, pero las
ción de la invalidación progresiva, que sigue siendo el
benzodiazepinas no son medicamentos inofensivos. Sus
destino del paciente con dolor crónico si no se instaura
efectos secundarios (sedación, trastornos cognitivos) van
un tratamiento eficaz.
en contra del programa de reanudación de la actividad.
Debido al riesgo de farmacodependencia, se recomienda El programa de reacondicionamiento físico se pre-
recetarlos durante períodos breves. A menudo pueden senta al paciente como un aprendizaje de técnicas que
perfectamente ser sustituidos por el aprendizaje de una permiten controlar mejor el dolor. En general, implica
técnica de relajación. cuotas de ejercicio crecientes, en función de la capaci-
dad del paciente, y la kinesiterapia (esencial en los
dolores crónicos que afectan al aparato locomotor).
Neuroestimulación eléctrica Estos ejercicios deben evolucionar hacia la rehabilitación
transcutánea y acupuntura autónoma del paciente [1].
Sin embargo, la kinesiterapia o la reactivación física
Neuroestimulación eléctrica transcutánea puede ser iatrógena cuando, si es demasiado pasiva,
La neuroestimulación eléctrica transcutánea (transcu- mantiene al enfermo en los comportamientos dolorosos,
taneous electrical nerve stimulation, TENS) intenta reforzar crea una dependencia o contribuye a dar una visión mal
o suplir un mecanismo inhibidor insuficiente. Por tanto, adaptada del dolor crónico. Es recomendable que el
era lógico proponerla en los dolores neuropáticos, cuyo kinesiterapeuta, el rehabilitador o el ergoterapeuta estén
mecanismo fisiopatológico puede interpretarse como un integrados en el equipo asistencial; si no, se recomienda
defecto de inhibición. La TENS pone en marcha contro- tomar contacto con ellos por escrito o verbalmente. En
les inhibidores segmentarios (gate control), pero es cualquier caso, en la prescripción se debe especificar el
probable que también estimule los controles trabajo esperado.
supramedulares [11]. Una gran cantidad de publicaciones médicas ha
Las indicaciones más interesantes son: dolores neuro- probado de forma adecuada la necesidad del reacondi-
páticos bien sistematizados después de la lesión del cionamiento físico codificado en todas las enfermedades
nervio periférico, o lumbociáticas como consecuencia de dolorosas crónicas que afectan al aparato locomotor (en
otros trastornos. Aparte de estas indicaciones clásicas, la primer lugar las lumbalgias y lumbociáticas crónicas) o
10 Anestesia-Reanimación
Actitud frente al dolor crónico ¶ E – 36-030-A-10
a las estructuras musculares (algoneurodistrofias, fibro- del tratamiento cognitivo es la adquisición o el refuerzo de
mialgias), pero también en todos los dolores «secunda- estrategias de coping, según tres ejes principales:
rios» relacionados con malas posiciones o actitudes, • estrategias de atención: desplazamiento de la atención
contracturas musculares, limitaciones articulares. Algu- a percepciones no dolorosas, distracción, uso de
nos estudios definen estrategias diferenciadas que dan imágenes;
preferencia al reacondicionamiento físico o a la asisten- • estrategias de interpretación: transformación del dolor
cia psicológica, en el caso de subgrupos de pacientes en una experiencia neutra o agradable;
con lumbalgia crónica definidos mediante la escala de • estrategias psicofisiológicas: las técnicas de relajación,
Dallas [1, 17]. en sus diversas formas (relajación, entrenamiento
Esta estrategia es la base de los programas del tipo autógeno, biorretroalimentación), desempeñan una
«escuela de la espalda», que asocian técnicas cognitivo- función importante. Ayudan al paciente a controlar
conductuales de tratamiento del dolor y un reacondi- mejor el dolor y a utilizar la relajación de forma
cionamiento físico, la mayoría de las veces como preventiva frente a situaciones estresantes que pueden
complemento de un tratamiento farmacológico; estos intensificar el dolor.
programas comienzan a superar el marco estricto de las Por tanto, se comprende la gran importancia que
lumbalgias y se imponen también en otros trastornos tienen en los pacientes con dolor crónico, cualquiera
dolorosos, como la fibromialgia. que sea el origen de la enfermedad, los tratamientos
cognitivoconductuales, cuyo objetivo es desarrollar com-
portamientos de adaptación frente al dolor y reducir los
Estrategia cognitivoconductual factores de refuerzo de los comportamientos dolorosos. En
Los habituales consejos de sentido común: «piense su vertiente cognitiva, el paciente intenta detectar y
menos en su dolor», «reanude sus actividades», «no es analizar con su terapeuta las situaciones que facilitan,
grave», rara vez resultan suficientes en el caso de los desencadenan o aumentan los síntomas, ya se trate de
pacientes con dolor crónico. factores físicos (movimiento u oposición inapropiados,
El paciente que sufre dolor crónico reacciona al dolor actividad demasiado intensa o prolongada, fatiga),
con una serie de comportamientos, verbales o simple- conceptos erróneos o inapropiados (catastrofismo,
mente visibles, y a través de la reducción o modifica- miedo de aumentar el dolor) o factores ambientales
ción de determinados comportamientos anteriores. (conflicto con el entorno, diversos tipos de estrés).
Cualquier comportamiento es una conducta adquirida, En primer lugar, es importante brindar al paciente
en especial los dolorosos que, más allá del aprendizaje una representación lo más tranquilizadora posible de su
según las reglas clásicas (refuerzo, inhibición, extinción), dolor y ayudarle a eliminar las distorsiones cognitivas
pueden considerarse como mantenidos, condicionados, que favorecen los comportamientos mal adaptados. En
desde el momento en que el dolor se hace crónico. El este proceso de información se puede recurrir a folletos
comportamiento puede mantenerse más allá de la o vídeos educativos.
persistencia de la causa nociceptiva inicial que ha Después de una fase de análisis conductual, se asig-
podido originar el cuadro doloroso. Puede sufrir dos nan objetivos claros. El paciente se evalúa regularmente,
tipos de refuerzo: refuerzo positivo (que cubre los «bene- lleva un diario de sus logros y analiza las situaciones
ficios secundarios» del vocabulario médico) y refuerzo problemáticas. Es esencial la motivación del enfermo,
negativo (evitación de situaciones agresivas, de responsa- pero también de su entorno y del terapeuta. Esta estra-
bilidades, de actividades desagradables, incluido un tegia se puede llevar a cabo durante las consultas
trabajo que el paciente considere poco satisfactorio). individuales, pero también en las reuniones de grupo
Los comportamientos dolorosos conducen progresi- (escuela de la espalda, grupo de migraña, grupo de
vamente a una reducción de las actividades diarias, fibromialgia, etc.). El objetivo es ayudar al paciente a
tanto físicas como intelectuales, profesionales, sociales y aumentar su tolerancia al dolor, a aceptarlo mejor y a
familiares; la persistencia de conductas de evitación realizar actividades de la forma más normal posible. Los
puede tener consecuencias nefastas desde el punto de cambios de actitudes y comportamientos deben ser
vista físico (reducción de la fuerza, de la movilidad, reforzados por el cónyuge o por otros miembros de la
síndrome de descondicionamiento), psicológico (pérdida familia. Cuando parece que las interacciones familiares
de autoestima, depresión, preocupaciones somáticas) o constituyen un factor de cronicidad, conviene solicitar
social (incapacidad, aislamiento profesional y familiar); la participación del cónyuge en algunas entrevistas.
muchos dolores crónicos evolucionan de forma natural Estos tratamientos son cortos (3 meses-1 año en
hacia una invalidación creciente. Así pues, el objetivo general).
del tratamiento conductual es la reprogramación de las Junto a las técnicas conductuales que se orientan
actividades y de los comportamientos del paciente. directamente al dolor y a la discapacidad, en principio
Por otra parte, los factores cognitivos pueden hacer se pueden proponer a un paciente con dolor crónico
que el dolor aumente de intensidad y se haga persis- todas las demás formas de psicoterapia. En la práctica,
tente. La representación que el paciente tiene de su los enfermos aceptan, no sin reticencia, el hecho de ser
enfermedad desempeña una importante función en el remitidos a un psiquiatra. En nuestra experiencia, a
mantenimiento de comportamientos inadaptados y, en menudo puede surgir una auténtica demanda de psico-
consecuencia, en la cronificación del dolor. Contribuyen terapia después de un período de tratamiento conduc-
a aumentar o a perpetuar el dolor los pensamientos tual, que ayuda a reformular el concepto de los
erróneos o inapropiados (catastrofismo, miedo a la enfermos en cuanto a su actitud frente al dolor crónico.
evolución de la enfermedad, temor de algunas activida-
des), los conflictos con el entorno o, por el contrario, Técnicas anestésicas
una asistencia inútil. Estos factores se pueden identificar
con la ayuda de una «agenda del dolor», en la que el Existen diversas técnicas anestésicas que tienen
paciente registra todas las circunstancias que lo incre- interés no sólo terapéutico, sino también diagnóstico.
mentan o reducen, sus propios comportamientos y los
de su entorno.
Bloqueos nerviosos diagnósticos
El enfermo con dolor crónico hace muchos esfuerzos El interés y las indicaciones de los bloqueos diagnós-
para controlar sus dolores. Estas estrategias de ajuste, de ticos varían en función de las escuelas: los efectos
adaptación, de afrontamiento se designan con el tér- inducidos sobre el dolor, en comparación con los datos
mino de «coping», cuya traducción más aproximada tal de la exploración física neurológica, pueden ayudar a
vez sería «estrategias de adaptación». Uno de los objetivos delimitar mejor la parte periférica y central de dicho
Anestesia-Reanimación 11
E – 36-030-A-10 ¶ Actitud frente al dolor crónico
dolor. Estos efectos pueden utilizarse como prueba posteriores produce inhibiciones similares a la TENS, por
predictiva de un tratamiento analgésico secundario, ya activación antidrómica de fibras de gran calibre a nivel
sea una técnica interruptiva neurolítica o una neurólisis segmentario.
quirúrgica. En otros casos, estas intervenciones invasivas La estimulación medular puede practicarse mediante
se comentan con el paciente y pueden ayudarle a electrodos introducidos por vía percutánea, o bien
aceptar otra representación de su dolor y de los trata- mediante electrodos implantados quirúrgicamente tras
mientos indicados. una laminectomía limitada. Cualquiera que sea la
técnica empleada, es indispensable un período de
Bloqueos nerviosos terapéuticos prueba de varios días. Si las parestesias desencadenadas
Algunos bloqueos no neurolíticos, realizados con por la estimulación cubren bien el territorio doloroso y
anestésicos locales, se practican en los puntos muscula- si la prueba percutánea es positiva, los electrodos y el
res desencadenantes de dolor, en cicatrices o en troncos receptor se internalizan de forma definitiva. Las condi-
nerviosos. En los dolores de poca antigüedad ciones de eficacia de la estimulación cordonal posterior
(6-24 meses), producen un alivio que se prolonga más son de la misma naturaleza que las de la TENS:
allá de la duración prevista de los efectos farmacológi- • dolores de origen neuropático;
cos. Existe un acuerdo para interpretar estos efectos • localización del dolor limitada a los miembros infe-
como relacionados con la interrupción de un meca- riores, de tal forma que pueda ser «cubierta» por las
nismo automantenido por vía refleja muscular o parestesias inducidas por la estimulación medular;
simpática. • integridad de las fibras lemniscales (o de los cordones
En los dolores con disfunción del sistema nervioso posteriores) que podrán transmitir la estimulación
simpático (algoneurodistrofia, causalgia), hoy en día inhibidora.
denominados síndrome doloroso regional complejo La estimulación medular es un método más invasivo
(SDRC), se pueden realizar bloqueos simpáticos en que la TENS. En consecuencia, obliga a una selección
distintos niveles: preganglionar (peridural), ganglionar rigurosa de los pacientes idóneos para este método,
(bloqueo del cambio estrellado o simpático lumbar) o tanto en lo que respecta a las causas del dolor y sus
posganglionar (bloqueo locorregional con guanetidina o características clínicas, como en cuanto al «perfil psico-
reserpina, según el método de Bier por inyección intra- lógico». Al igual que en el caso de otras modalidades de
venosa bajo torniquete). En la actualidad, la eficacia de estimulación, un buen efecto inmediato no garantiza el
los bloqueos simpáticos sobre el dolor en los SDRC se mantenimiento de la eficacia a largo plazo.
halla en tela de juicio en varios metaanálisis. Las indicaciones más frecuentes de este método son
Los bloqueos neurológicos efectuados con alcohol las radiculalgias que han persistido después del trata-
etílico (93%) o con fenol (8%) pretenden destruir las miento quirúrgico (discectomía lumbar) y los dolores
vías de conducción periféricas de los mensajes nocicep- persistentes tras la amputación.
tivos. La neurólisis que más se practica es la alcoholiza- Gracias a las técnicas de estereotaxia, algunas zonas
ción del plexo celíaco para el tratamiento del dolor en centrales pueden ser estimuladas para tratar determina-
los cánceres digestivos (páncreas, estómago) y de algu- dos dolores crónicos o de origen neoplásico. En la
nas pancreatitis crónicas. Los efectos duran un prome- actualidad, estas técnicas se utilizan cada vez menos
dio de dos o tres meses, pero, si fuera necesario, se debido a los efectos secundarios desagradables que
puede repetir la neurólisis. induce la estimulación central (fundamentalmente
movimientos oculares) y, sobre todo, al fracaso a medio
Técnicas neuroquirúrgicas y largo plazo. No obstante, algunas indicaciones man-
Las técnicas neuroquirúrgicas pueden dividirse en dos tienen su vigencia, como la estimulación cortical.
grandes grupos:
• las técnicas de estimulación, que tienen la ventaja de Técnicas de sección
conservar la integridad anatómica del sistema ner- Puede estar justificado recurrir a intervenciones
vioso central; las principales indicaciones son los neuroquirúrgicas de sección con un propósito analgésico
dolores neuropáticos rebeldes al tratamiento médico; cuando los dolores no obedezcan al tratamiento anti-
• las técnicas de sección destruyen más o menos selec- neoplásico ni a los analgésicos (morfínicos por vía oral
tivamente las vías del dolor; su empleo se justifica en y por vía central, asociación de diferentes clases de
algunos dolores de origen neoplásico que no respon- analgésicos). Esto quiere decir que dichas intervenciones
den a los tratamientos oncológicos ni a los trata- se proponen cada vez de forma más excepcional. Están
mientos analgésicos médicos. representadas por:
No consideraremos las técnicas neuroquirúrgicas de • las radicotomías químicas mediante inyecciones
afecciones específicas como la neuralgia del trigémino. peridurales o intradurales de sustancias neurolíticas,
En esta afección, la termocoagulación percutánea del en especial alcohol o fenol;
trigémino y la descompresión neuroquirúrgica del • las radicotomías posteriores completas o selectivas;
trigémino se deben utilizar siguiendo indicaciones estas últimas se realizan mediante métodos térmicos
graduadas, tras el fracaso del tratamiento médico, en o microquirúrgicos (radiculectomía selectiva poste-
función de la edad y de la semiología. rior);
• las intervenciones de sección de las vías espinotalá-
Técnicas de neuroestimulación central micas: mielotomía comisural posterior o, con más
Basándose en los mismos principios que la neuroesti- frecuencia, cordotomía anterolateral.
mulación transcutánea, se han desarrollado métodos de Las indicaciones de estas diferentes técnicas se esta-
analgesia por electroestimulación de los nervios perifé- blecen en función de tres tipos de factores: el pronóstico
ricos o de los cordones posteriores de la médula espinal. vital, el estado neurológico y la localización y extensión
Paralelamente, ha sido posible establecer, gracias a las de los dolores.
técnicas estereotáxicas, métodos analgésicos por estimu- Sólo es legítimo plantear una intervención neuroqui-
lación de zonas cerebrales profundas. rúrgica si se prevé que la supervivencia será igual o
Cuando la estructura nerviosa que lógicamente debe superior a 3-6 meses. En cuanto a los enfermos cuya
ser estimulada resulta inaccesible a los electrodos probabilidad de supervivencia sea relativamente larga,
externos, la eficacia de la estimulación transcutánea es en especial en los que tienen lesiones que se consideran
nula. Por razones anatómicas o de efecto analgésico estabilizadas, se deben elegir técnicas que produzcan
insuficiente de la TENS, es posible recurrir a la estimula- interrupciones nerviosas lo más limitadas y selectivas
ción medular. La estimulación eléctrica de los cordones posible, como permiten en la actualidad las cordotomías
12 Anestesia-Reanimación
Actitud frente al dolor crónico ¶ E – 36-030-A-10
espinotalámicas y las radicotomías posteriores selectivas. plazo, lo que implica revisar al paciente para evaluar los
Esto es especialmente importante en los enfermos que resultados y asesorarle de la mejor forma posible para el
no presentan déficit neurológicos invalidantes, sobre postoperatorio.
todo en lo que se refiere a las funciones genito-
esfinterianas.
La neurocirugía de sección sigue manteniendo indi- ■ Interés de los centros
caciones interesantes en algunos dolores crónicos
neuropáticos no cancerosos, como los dolores que
multidisciplinarios
surgen después de la extirpación del plexo braquial, que de evaluación y tratamiento
se alivian mediante lesiones de la zona de entrada de la
médula espinal: DREZ-tomía (DREZ: dorsal root entry
del dolor
zone). La organización de tratamientos sintomáticos de un
Pese a su interés en indicaciones bien seleccionadas, dolor crónico se debe concebir como un programa
el enfermo no debe considerar ninguna de estas técnicas estructurado; éste respeta la combinación de procedi-
como una solución milagrosa. Casi siempre son uno de mientos terapéuticos que surge del análisis de los
los elementos que contribuye a controlar el dolor. Por síntomas, pero también una progresión lógica de los
tanto, es preciso que el paciente esté preparado para medios. Se pueden considerar muchos casos. Los Cua-
afrontar un efecto parcial de dichas técnicas y que el dros VI, VII, VIII sugieren un árbol de decisiones para
médico no apueste todo por esta ayuda, una vez se haya algunos tipos de dolores crónicos: dolores cancerosos,
sopesado su indicación adecuada. Hay que integrar la dolores neuropáticos y lumbalgias crónicas.
intervención técnica propuesta en una estrategia más Cualquiera que sea el marco de evaluación de un
global de control del dolor y prever la evolución a largo dolor crónico (por un equipo multidisciplinario, en el
Cuadro VI.
Estrategia de evaluación y tratamiento de los dolores de origen canceroso.
¿Causa? Cáncer Efecto analgésico de los tratamientos antitumorales: cirugía,
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia
¿Causas específicas? Metástasis óseas Cirugía de exéresis y de consolidación AINE - Bisfosfonatos
Invasión nerviosa Corticoides
Cáncer de páncreas Bloqueo celíaco
¿Mecanismo del dolor? Exceso de nocicepción Paracetamol
AINE
Analgésicos del escalón II
Morfina por vía oral y morfínicos potentes
Morfina subcutánea o intravenosa
Morfina central
Bloqueos neurolíticos
Neurocirugía de sección
Neuropático Antidepresivos (tricíclicos)
Anticonvulsivantes
Estimulación eléctrica transcutánea o central
Muscular Kinesiterapia
Relajación
¿Sufrimiento psicológico? Relajación
Relación cuidador-paciente
Acompañamiento
Antidepresivos
Ansiolíticos
Cuadro VII.
Estrategia de evaluación y tratamiento de los dolores neuropáticos.
¿Causa? ¿Dolor como secuela? ¿Síntoma?
¿Causas específicas? ¿Neurinoma? ¿Ocultamiento quirúrgico?
¿Mecanismo del dolor? Componente continuo Antidepresivos tricíclicos
Componente fulgurante Neuroestimulación (transcutánea,
de los cordones, talámica)
Anticonvulsivantes
Componente simpático Bloqueos simpáticos
¿Factores psicológicos y conductuales? Interpretación del dolor Reformulación
Educación
Ansiedad-depresión Antidepresivos
Ansiolíticos
Psicoterapia
Capacidad de control Relajación
Reactividad al estrés Gestión del estrés
Pérdida de actividades Reanudación progresiva
físicas Rehabilitación funcional
de ocio Recalificación o adaptación profesional
Anestesia-Reanimación 13
E – 36-030-A-10 ¶ Actitud frente al dolor crónico
Cuadro VIII.
Estrategia de evaluación y tratamiento de las lumbalgias crónicas.
Dolor Tratamiento farmacológico Analgésicos de los escalones I o II
Relajantes musculares
Infiltraciones articulares
Tratamiento no medicamentoso Papel activo del enfermo
Aprender a vivir con su dolor Limitar los métodos pasivos (masajes, bal-
neoterapia, estimulación eléctrica)
Educación
Reformulación de creencias
Terapias cognitivas y conductuales
¿Incapacidad? Recuperación funcional precoz Reacondicionamiento físico (deporte, aficio-
nes)
Ejercicio individual
Kinesiterapia
Escuela de la espalda
¿Repercusión psicológica, Tratamiento de la depresión, la ansiedad Psicoterapia
social, familiar? Terapias cognitivas y conductuales
Antidepresivos
Ansiolíticos
¿Repercusión profesional? Reinserción profesional Contacto precoz con el médico del trabajo
Reinserción, recalificación
seno de una unidad de tratamiento del dolor o en otro de esta consulta parece superar más fácilmente la
marco), el principio de la evaluación conjunta sistemá- reticencia de los enfermos a consultar a un psiquiatra y
tica de los posibles factores somáticos y psicológicos es a aceptar la asistencia psicológica cuando sea necesario.
una noción clásica. La pareja médico-psiquiatra consti- El equipo debe incluir especialistas de las disciplinas
tuye el núcleo básico de estas estructuras. En esta aptas para analizar los síntomas dolorosos examinados:
evaluación, se puede recurrir a personas con diversas internista o médico general, neurólogo, neurocirujano,
competencias; entonces se sintetizarán las diferentes anestesista, reumatólogo, especialista en fisioterapia,
opiniones que se transmitirán al enfermo: hay que psicólogo y psiquiatra, oncólogo, pediatra, etc. Obvia-
evitar la división del enfermo entre varios especialistas mente, en la práctica, es inútil reunir muchas opiniones
y favorecer la comunicación de los diversos profesiona- redundantes. En cuanto al equipo paramédico, cabe
les que intervienen. El seguimiento estará coordinado señalar la ayuda útil que pueden aportar una enfermera,
por uno de los médicos, que hará la recapitulación de un kinesiterapeuta y un asistente social. Este último
los resultados de las diversas modalidades utilizadas, casi puede ayudar al paciente a defender mejor sus derechos
siempre asociadas, dentro de un programa terapéutico y a limitar las consecuencias de los frecuentes litigios
estructurado. con la Seguridad Social.
La aplicación de estos requisitos se facilita en el seno Sin duda, es preferible que la constitución definitiva
de una estructura multidisciplinaria de tratamiento del del equipo sea consecuencia de colaboraciones informa-
dolor. Los enfermos que son derivados a estos servicios les previas satisfactorias. El equipo debe llegar a funcio-
son los que siguen sufriendo pese al diagnóstico médico nar sin luchas por la prevalencia de un concepto o de
somático aparentemente correcto y al tratamiento una técnica. En contacto con el grupo, cada miembro
clásico. Las condiciones en las que el paciente es del equipo está impulsado a ampliar sus intereses hacia
enviado a una consulta del dolor reflejan a veces la las múltiples facetas del dolor crónico. Evidentemente,
dificultad del médico para soportar solo la asistencia de la indicación y el lugar respectivo de cada método
tales pacientes. pueden apreciarse mejor en este clima.
El desarrollo de estructuras de tratamiento del dolor
El carácter multidisciplinario no constituye simple- constituye un progreso indudable para facilitar la
mente la yuxtaposición de las disciplinas. asistencia y el tratamiento de los pacientes con dolor
El funcionamiento en equipo es esencial. La motiva- crónico. Aún faltan por realizar muchos esfuerzos para
ción del equipo asistencial, médico y paramédico reforzar estas estructuras en su organización, garantizar
constituye un aspecto básico del buen funcionamiento su continuidad y permitir que los enfermos accedan a
de la unidad. Esta motivación permite limitar los ellas en una fase adecuada, es decir, antes de que el
inevitables fracasos terapéuticos. Por otra parte, el marco síndrome doloroso se haga crónico.
14 Anestesia-Reanimación
Actitud frente al dolor crónico ¶ E – 36-030-A-10
“ Puntos importantes
• El modelo multidimensional del dolor hace considerar componentes sensoriodiscriminativos,
afectivoemocionales, cognitivos y conductuales.
• Los dolores, principal factor de incapacidad laboral, tienen un considerable coste social y económico.
• Los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor son el exceso de estímulos nociceptivos, los dolores
neuropáticos, los dolores psicógenos y los idiopáticos. Pueden asociarse.
• Aunque la duración de la evolución esté incluida en la definición del dolor crónico (más de 3-6 meses), éste es la
simple prolongación de un dolor agudo. Se tiene en cuenta la repercusión sobre el comportamiento y el bienestar
del paciente.
• La entrevista con el enfermo que sufre dolores crónicos debe incluir, aparte de la evaluación orgánica y el
inventario de los tratamientos, una evaluación de los aspectos cognitivos, conductuales y afectivoemocionales,
pero también de la repercusión socioeconómica.
• La conducta terapéutica ante un dolor de origen canceroso se basa esencialmente en el tratamiento
farmacológico, respetando los tres escalones propuestos por la OMS, y casi siempre recurre a los morfínicos, con
los que se pueden emplear diversas vías de administración.
• El tratamiento de un dolor crónico de origen no canceroso se basa en la asociación de tratamiento farmacológico,
técnicas de rehabilitación y reacondicionamiento físico, y un enfoque cognitivo y conductual.
• Las técnicas anestésicas o neuroquirúrgicas pueden constituir alternativas terapéuticas en algunas indicaciones.
• Los centros multidisciplinarios de evaluación y tratamiento del dolor son estructuras de recurso que facilitan la
asistencia a los pacientes con dolor crónico.
“ Autoevaluación
Cuestiones
I
A - El exceso de estímulos nociceptivos es la causa de la mayoría de los dolores agudos.
B - Sólo los mecanismos periféricos están implicados en los dolores neuropáticos.
C - Los dolores del miembro fantasma son dolores por exceso de estímulos nociceptivos.
D - En los dolores de tipo neuropático, los analgésicos del escalón I o los antiinflamatorios no esteroideos tienen que
recetarse como primera elección, debido a su eficacia en este tipo de dolor.
E - Los fármacos de acción central, como los antidepresivos tricíclicos o los antiepilépticos, son el tratamiento de primera
línea en los dolores neuropáticos graves.
II
A - La sección nerviosa quirúrgica permite tratar de manera eficaz los dolores neuropáticos.
B - El dolor crónico puede definirse como un dolor que evoluciona durante más de 3-6 meses y que puede afectar de
forma desfavorable el comportamiento o el bienestar del paciente.
C - En las enfermedades dolorosas persistentes, no cancerosas, se encuentra un síndrome depresivo en el 8-10% de los
casos.
D - La evaluación del alivio del dolor debe realizarse en el momento en que se espera el efecto analgésico del tratamiento
instaurado.
E - Los analgésicos del nivel II, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), asocian analgésicos no morfínicos y
opioides menores.
III
A - Según la autorización de comercialización, los parches transdérmicos están indicados en los dolores crónicos
cancerosos intensos o rebeldes a otros analgésicos en caso de dolores estables.
B - La alodinia es una percepción dolorosa anormalmente intensa ante un estímulo doloroso.
C - La necesidad de aumentar las dosis de morfina debe hacer sospechar en primer lugar un mecanismo de tolerancia o
una hiperestesia a la morfina.
D - En los dolores neuropáticos, los antidepresivos no son activos, excepto sobre el componente paroxístico.
E - Se ha demostrado claramente el interés de las benzodiazepinas en el tratamiento del dolor.
IV
A - La neuroestimulación eléctrica transcutánea sólo está indicada en los dolores neuropáticos.
B - El bloqueo locorregional con guanetidina es un bloqueo posganglionar.
C - La duración de acción de los bloqueos neurolíticos con alcohol etílico o con fenol es, por término medio, de seis meses
a un año.
D - Las técnicas neuroquirúrgicas de estimulación están indicadas en los dolores neuropáticos rebeldes al tratamiento
médico.
E - La estimulación de los cordones posteriores de la médula está indicada en los dolores de origen neuropático.
Anestesia-Reanimación 15
E – 36-030-A-10 ¶ Actitud frente al dolor crónico
Respuestas
I
A - Verdadero
B - Falso
C - Falso: se trata de dolores neuropáticos.
D - Falso: su prescripción es ilógica e inútil.
E - Verdadero
II
A - Falso: las técnicas quirúrgicas de sección nerviosa pueden aumentar el cuadro de la lesión nerviosa, apareciendo a
veces nuevos dolores neuropáticos.
B - Verdadero
C - Falso: la depresión es frecuente (30-50%)
D - Verdadero: la evaluación se hará cada hora o varias veces al día en caso de tratamiento con analgésicos; será
semanal en caso de tratamiento con antidepresivos imipramínicos.
E - Verdadero
III
A - Verdadero
B - Falso: la alodinia es una percepción dolorosa ante un estímulo que no suele ser doloroso.
C - Falso: hay que sospechar en principio la evolución de la enfermedad.
D - Falso: los antidepresivos actúan a la vez sobre el componente continuo y sobre el componente paroxístico.
E - Falso
IV
A - Falso: la neuroestimulación eléctrica transcutánea ha demostrado su eficacia en algunos dolores de origen no
neurológico, como los dolores crónicos posteriores a un traumatismo o los dolores reumáticos.
B - Verdadero
C - Falso: los efectos duran, por término medio, 2-3 meses.
D - Verdadero
E - Verdadero
16 Anestesia-Reanimación
Actitud frente al dolor crónico ¶ E – 36-030-A-10
C. Guy-Coichard.
S. Rostaing-Rigattieri.
J.-F. Doubrère.
F. Boureau (francois.boureau@sat.ap-hop-paris.fr).
Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-St-Antoine, 75012 Paris, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Guy-Coichard C., Rostaing-Rigattieri S., Doubrère J.-F., Boureau F. Actitud
frente al dolor crónico. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anestesia-Reanimación, 36-030-A-10, 2005.
Anestesia-Reanimación 17