You are on page 1of 12


Submitted by Beth Aller RN, HE Clinical Education Manager and Falls Committee

Starting January 4th, an updated charting screen in Horizon Clinical

Documentation will be the MORSE FALLS ASSESSMENT and REASSESSMENT.

How will the Morse Fall Scale be used?

According to the new HealthEast protocol for falls prevention, every patient will be
On admission.
Daily on the day shift.
When a patients condition changes or there has been a change in the
patients medication regimen that could put the patient at risk for a fall.
When a patient is transferred to another unit.
After a fall.

Why is this change in the HealthEast Falls Prevention Program being made at this
This change in patient care pertaining to falls assessment has come about at this time
for several reasons.
Working toward the goals of the American Nurses Credentialing Centers (ANCC)
Magnet Recognition Program, HealthEast has chosen to participate in the
National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI).
This change is also coming about because of the 2005 & 2006 JCAHO Patient
Safety Goals pertaining to falls.
o The 2005 goal states Reduce the risk of patient harm resulting from falls.
Assess and periodically reassess each patients risk for falling, including
the potential risk associated with the patients medication regimen, and
take action to address any identified risks.
o The 2006 goal states Reduce the risk of patient harm resulting from falls.
Implement a fall reduction program and evaluate the effectiveness of the
The most compelling reason of all for this change is that a recent study done by a
HealthEast staff nurse in one of the HealthEast hospitals resulted in convincing
o HealthEast hospitals need to improve the consistency of how falls are
managed and evaluated.
o Falls do happen in HealthEast hospitals and have produced serious
o Falls occur at all hours of the day and night; however, patients were most
likely to fall during the nighttime hours.
o Toileting issues were found to be the leading cause of falls in HealthEast

As a result of this study, the HealthEast Nurse Practice Committee charged a group of
nurses to look into the issue of falls. The HealthEast Falls Committee was formed to
develop a nursing policy and procedure with the important purpose of creating a safe
environment that protects patients from harm due to falls.

Obtain a Morse Fall Scale Score by using the variables and numeric values listed
in the Morse Fall Scale table below. (Note: Each variable is given a score
and the sum of the scores is the Morse Fall Scale Score. Do not omit or change
any of the variables. Use only the numeric values listed for each variable. Making
changes in this scale will result in a loss of validity. Descriptions of each
variable and hints on how to score them are provided below.) The Total
value obtained must be recorded in the patients medical record.

Morse Fall Scale

Variables Numeric Values Score
1. History of falling No 0
Yes 25
2. Secondary diagnosis No 0
Yes 15
3. Ambulatory aid
None/bed rest/nurse assist 0
Crutches/cane/walker 15
Furniture 30 _______

4. IV or IV Access No 0
Yes 20
5. Gait
Normal/bed rest/wheelchair 0
Weak 10
Impaired 20 _______

6. Mental status
Oriented to own ability 0
Overestimates or forgets limitations 15 _______
Morse Fall Scale Score = Total ______

Morse Fall Scale Variable Descriptions and Scoring Hints

1. History of falling
This is scored as 25 if the patient has fallen during the present hospital
admission or if there was an immediate history of physiological falls, such as
from seizures or an impaired gait prior to admission. If the patient has not
fallen, this is scored 0. Note: If a patient falls for the first time, then his or her
score immediately increases by 25.
2. Secondary diagnosis
This is scored as 15 if more than one medical diagnosis is listed on the
patients chart; if not, score 0.
3. Ambulatory aid
This is scored as 0 if the patient walks without a walking aid (even if assisted
by a nurse), uses a wheelchair, or is on bed rest and does not get out of bed
at all. If the patient uses crutches, a cane, or a walker, this variable scores 15;
if the patient ambulates clutching onto the furniture for support, score this
variable 30.
4. IV or IV Access
This is scored as 20 if the patient has an intravenous apparatus or a
saline/heparin lock inserted; if not, score 0.
5. Gait
The characteristics of the three types of gait are evident regardless of the
type of physical disability or underlying cause.
1. A normal gait is characterized by the patient walking with head erect,
arms swinging freely at the side, and striding without hesitation. This gait
scores 0.
2. With a weak gait (score10), the patient is stooped but is able to lift the
head while walking without losing balance. If support from furniture is
required, this is with a featherweight touch almost for reassurance, rather
than grabbing to remain upright. Steps are short and the patient may
3. With an impaired gait (score 20), the patient may have difficulty rising
from the chair, attempting to get up by pushing on the arms of the chair
and/or bouncing (i.e., by using several attempts to rise). The patients
head is down, and he or she watches the ground. Because the patients
balance is poor, the patient grasps onto the furniture, a support person,
or a walking aid for support and cannot walk without this assistance.
Steps are short and the patient shuffles.
4. If the patient is in a wheelchair, the patient is scored according to the gait
he or she used when transferring from the wheelchair to the bed.
6. Mental status
When using this Scale, mental status is measured by checking the patients
own self-assessment of his or her own ability to ambulate. Ask the patient,
Are you able to go to the bathroom alone or do you need assistance? If the
patients reply judging his or her own ability is consistent with the activity
order on the Kardex, the patient is rated as normal and scored 0. If the
patients response is not consistent with the activity order or if the patients
response is unrealistic, then the patient is considered to overestimate his or
her own abilities and to be forgetful of limitations and is scored as 15.

Fall Risk
Use the Morse Fall Scale Score to see if the patient is in the low, medium or high
risk level. (See the Fall Risk Level table below to determine the level and the
action to be taken.)
Implement the interventions that correspond with the patients fall risk level. (See
Fall Risk Prevention Interventions below.)
Use the Morse Fall Scale Score to see if the patient is in the low, medium or high
risk level. (See the Fall Risk Level table below to determine the level and the
action to be taken.)
Risk Level Morse Fall Scale Score Action
Low Risk 0 24 Implement Low Risk Fall Prevention Interventions
Medium Risk 25 44 Implement Medium Risk Fall Prevention Interventions
High Risk 45 and higher Implement High Risk Fall Prevention Interventions
Intervention: Score: 0-24 25-44 45
(low risk) (medium (h
1. All Admitted Patient
Implement low risk interventions for all hospitalized patients. yes no
2. Communication
Orient patient to surroundings and hospital routines yes yes
Very important to point out location of the bathroom
If patient is confused, orientation is an ongoing process
Call light in easy reach make sure patient is able to use it
Instruct patient to call for help before getting out of bed.
Patient/Family Education yes yes
Verbally inform patient and family of fall prevention interventions.
Shift Report yes yes
Communicate the patients at risk status.
Plan of Care yes yes
Collaborate with multi-disciplinary team members in planning care.
Healthcare team should tailor patient-specific prevention strategies.
It is inadequate to write Fall Precautions.
Post a Falls Program sign at the entrance to the patients room. prn yes
(Exception: Bethesda Behavioral units will not use the sign because of
patient/staff safety concerns.)
Make comfort rounds every 2 hours and include change in position, prn yes
toileting, offer fluids and ensure that patient is warm and dry.
Consider obtaining physician order for Physical Therapy consult.* prn prn y
3. Toileting
Implement bowel and bladder program. yes yes y
Discuss needs with patient. yes yes
Provide a commode at bedside (if appropriate). prn prn
Urinal/bedpan should be within easy reach (if appropriate). prn prn
4. Medicating
Evaluate medications for potential side effects. yes yes
Consider peak effect that affects level of consciousness, gait and yes yes
elimination when planning patients care.
Consider having a Pharmacist review medications and supplements to prn prn
evaluate medication regimen to promote the reduction of fall risk.
5. Environment

Low position with brakes locked, document number of side rails. yes yes
Bedside stand/bedside table
Personal belongings within reach. yes yes
Room clutter - Remove unnecessary equipment and furniture
Ensure pathway to the bathroom is free of obstacles and is lighted.
Consider placing patient in the bed that is close to the bathroom. yes yes
Use a night light as appropriate. prn yes
6. Safety
Nonskid (non-slip) footwear. yes yes
Do not leave patients unattended in diagnostic or treatment areas. prn yes
Consider placing the patient in a room near the nursing station, for prn prn
close observation, especially for the first 2448 hours of admission.
Consider patient safety alarm (tab alarm &/or pressure sensor alarm). prn prn
Communicate the frequency of alarms each shift.
If appropriate, consider using protection devices: hip protectors, a prn prn
bedside mat, a low bed or a helmet.
If Fall Risk Prevention Interventions have been initiated and are prn prn y
unsuccessful, refer to HENSA Policy R-3 Use of Restraint and


Dikirim oleh Beth Aller RN, DIA Manajer Pendidikan Klinis dan Terjun Anggota

Mulai 4 Januari th, layar charting diperbarui dalam Dokumentasi Horizon

klinis akan menjadi Morse FALLS PENILAIAN dan penilaian ulang.

Bagaimana Skala Kejatuhan Morse digunakan?

Menurut protokol HealthEast baru untuk jatuh pencegahan, setiap pasien akan

o Pada masuk.
o Harian pada shift hari.
o Ketika kondisi pasien berubah atau terjadi perubahan dalam
rejimen pengobatan pasien yang bisa menempatkan pasien pada
risiko untuk jatuh.
o Ketika seorang pasien dipindahkan ke unit lain.
o Setelah jatuh.

Mengapa perubahan ini dalam Program Pencegahan Terjun HealthEast

sedang dilakukan saat ini?

Perubahan dalam perawatan pasien yang berkaitan dengan jatuh penilaian telah
terjadi pada saat ini karena beberapa alasan.

Bekerja menuju tujuan dari Amerika Perawat credentialing (ANCC)

Magnet Pusat Program Pengakuan, HealthEast telah dipilih untuk
berpartisipasi dalam Database Nasional Indikator Kualitas Perawatan
Perubahan ini juga datang sekitar karena 2005 & 2006 Tujuan
Keselamatan Pasien JCAHO berkaitan dengan jatuh.
o Tahun 2005 menyatakan tujuan "Mengurangi resiko
membahayakan pasien akibat jatuh Menilai dan. Berkala menilai
kembali risiko masing-masing pasien untuk jatuh, termasuk potensi
risiko yang terkait dengan rejimen obat pasien, dan mengambil
tindakan untuk mengatasi setiap risiko yang teridentifikasi."
o Tahun 2006 menyatakan tujuan "Mengurangi resiko
membahayakan pasien akibat jatuh. Menerapkan program
pengurangan jatuh dan mengevaluasi efektivitas program.
Alasan yang paling kuat dari semua perubahan ini adalah bahwa studi
terbaru yang dilakukan oleh perawat staf HealthEast, salah satu rumah
sakit HealthEast menghasilkan data yang meyakinkan.

o HealthEast rumah sakit perlu meningkatkan konsistensi bagaimana

jatuh dikelola dan dievaluasi.
o Jatuh bisa terjadi di rumah sakit HealthEast dan telah
menghasilkan cedera serius.
o Jatuh terjadi pada semua jam hari dan malam, namun pasien yang
paling mungkin untuk jatuh selama jam malam hari.
o Masalah toilet ditemukan menjadi penyebab utama jatuh di rumah
sakit HealthEast.

Sebagai hasil dari studi ini, Komite Perawat HealthEast Praktek dikenakan
sekelompok perawat untuk melihat ke masalah jatuh. Para HealthEast Terjun
Komite dibentuk untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur keperawatan
dengan tujuan penting untuk menciptakan lingkungan yang aman yang
melindungi pasien dari bahaya akibat terjatuh.

Mendapatkan Skor Morse Jatuh Skala dengan menggunakan variabel dan
nilai-nilai numerik yang tercantum dalam "Skala Kejatuhan Morse" tabel
di bawah ini. (Catatan:.. Setiap variabel diberi skor dan jumlah dari nilai
adalah Kejatuhan morse Skor Skala Jangan menghilangkan atau
mengubah salah satu variabel Gunakan hanya nilai numerik yang
tercantum untuk setiap variabel Membuat perubahan dalam skala ini akan
menghasilkan. hilangnya validitas Deskripsi dari masing-masing
variabel dan petunjuk tentang cara mencetak mereka disediakan di
bawah ini..) The "Total" nilai yang diperoleh harus dicatat dalam rekam
medis pasien.

Morse Jatuh Skala

Variabel Nilai numerik Skor

1. Sejarah jatuh Tidak 0
Ya 25
2. Sekunder diagnosis Tidak 0
Ya 15
3. Ambulatory bantuan
Tidak ada / istirahat / perawat membantu
15 _______
Kruk / tongkat / walker
4 IV atau. IV Akses Tidak 0
Ya 20
5. Kiprah
Normal / tempat istirahat / kursi roda
10 _______
6. Status mental
Berorientasi pada kemampuan sendiri _______
Overestimates atau lupa keterbatasan

Morse Jatuh Skor Skala = Total ______

Deskripsi Variabel Morse Jatuh Skala dan Petunjuk Penilaian

1. Sejarah jatuh

o Hal ini dinilai sebagai 25 jika pasien telah jatuh selama masuk
rumah sakit ini atau jika ada sejarah yang segera jatuh fisiologis,
seperti dari kejang atau gangguan gaya berjalan sebelum masuk.
Jika pasien tidak jatuh, ini adalah mencetak 0. Catatan: Jika pasien
jatuh untuk pertama kalinya, maka nya segera meningkatkan skor
sebesar 25.

2. Sekunder Diagnosis

o Hal ini dinilai sebagai 15 jika lebih dari satu diagnosis medis
terdaftar pada grafik pasien, jika tidak, skor 0.

3. Ambulatory bantuan

o Ini dinilai sebagai 0 jika pasien berjalan tanpa bantuan berjalan

(bahkan jika dibantu oleh perawat), menggunakan kursi roda, atau
pada istirahat dan tidak bangun dari tempat tidur sama sekali. Jika
pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker, ini nilai variabel
15, jika pasien ambulates mencengkeram ke furnitur untuk
dukungan, skor ini 30 variabel.

4. IV atau IV Akses

o Hal ini dinilai sebagai 20 jika pasien memiliki aparat intravena atau
kunci salin / heparin dimasukkan, jika tidak, skor 0.

5. Kiprah

o Karakteristik dari tiga jenis kiprah yang jelas terlepas dari jenis
kecacatan fisik atau penyebab yang mendasari.

1. Sebuah gaya berjalan normal ditandai oleh berjalan dengan

kepala tegak pasien, lengan berayun bebas di samping, dan
berjalan tanpa ragu-ragu. Ini kiprah skor 0.
2. Dengan kiprah lemah (score10), pasien membungkuk tetapi
mampu mengangkat kepala sambil berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan. Jika dukungan dari furnitur diperlukan, ini adalah
dengan sentuhan bulu hampir untuk kepastian, daripada grabbing
tetap tegak. Langkah yang pendek dan pasien mungkin mengocok.
3. Dengan kiprah gangguan (skor 20), pasien mungkin mengalami
kesulitan bangkit dari kursi, mencoba untuk bangun dengan
mendorong lengan kursi dan / atau memantul (yaitu, dengan
menggunakan beberapa upaya untuk naik). Kepala pasien turun,
dan ia mengamati tanah. Karena saldo pasien adalah miskin,
menangkap pasien ke furnitur, orang dukungan, atau bantuan
berjalan untuk dukungan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
ini. Langkah yang pendek dan mengocok pasien.
4. Jika pasien berada di kursi roda, pasien dinilai sesuai dengan
kiprah ia digunakan ketika mentransfer dari kursi roda ke tempat

6. Mental Status

o Bila menggunakan Skala ini, status mental yang diukur dengan

memeriksa pasien sendiri diri-penilaian kemampuan sendiri untuk
ambulasi. Tanyakan pasien, "Apakah Anda bisa pergi ke kamar
mandi sendiri atau apakah Anda perlu bantuan?" Jika jawaban
pasien menilai kemampuan sendiri adalah konsisten dengan urutan
kegiatan pada Kardex, pasien dinilai sebagai "normal" dan
mencetak 0. Jika respon pasien tidak konsisten dengan urutan
aktivitas atau jika respon pasien tidak realistis, maka pasien
dianggap melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan menjadi pelupa
keterbatasan dan mencetak sebagai 15.

Risiko Jatuh

Gunakan Skor Morse Kejatuhan Skala untuk melihat apakah pasien

dalam tingkat, risiko rendah menengah atau tinggi. (Lihat "Kejatuhan
Risiko Level" tabel di bawah ini untuk menentukan tingkat dan tindakan
yang akan diambil.)
Melaksanakan intervensi yang sesuai dengan tingkat resiko pasien jatuh.
(Lihat "Kejatuhan Intervensi Pencegahan Risiko" di bawah.)
Gunakan Skor Morse Kejatuhan Skala untuk melihat apakah pasien
dalam tingkat, risiko rendah menengah atau tinggi. (Lihat "Kejatuhan
Risiko Level" tabel di bawah ini untuk menentukan tingkat dan tindakan
yang akan diambil.)


Tingkat Risiko Morse Jatuh Skala Aksi

Risiko Rendah 0-24 Melaksanakan Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh Rendah
Risiko 25-44 Melaksanakan Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh
Menengah Menengah
Risiko Tinggi 45 dan lebih tinggi Melaksanakan Intervensi Pencegahan Risiko Tinggi Jatuh
Intervensi: Skor: 0-24 25-44 45-100

(Risiko (Risiko (Risiko

rendah) sedang) tinggi)
1. All Admitted Patient
ya No No
Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien dirawat di rumah
2. Komunikasi
Orient pasien untuk lingkungan dan rutinitas rumah sakit ya ya ya
o Sangat penting untuk menunjukkan lokasi kamar mandi
o Jika pasien bingung, orientasi adalah proses yang berkelanjutan
o Nurse call mudah dijangkau - membuat pasien yakin dapat

o Instruksikan pasien untuk meminta bantuan sebelum turun dari tempat

Pasien / Keluarga Pendidikan ya ya ya

o Menginformasikan secara verbal pasien dan keluarga intervensi

pencegahan jatuh.
Pergeseran Laporan ya ya ya

o Mengkomunikasikan pasien "berisiko" status.

Rencana Perawatan ya ya ya

o Berkolaborasi dengan anggota tim multi-disiplin dalam perencanaan

perawatan. .
Pasang " fall program " tanda di pintu masuk ke kamar pasien prn ya ya
Membuat "kenyamanan" setiap 2 jam dan termasuk perubahan dalam posisi, prn ya ya
toilet, cairan menawarkan dan memastikan bahwa pasien hangat dan kering.
Pertimbangkan untuk mendapat konsultasi .* Terapi Fisik dari dokter prn prn ya *
3. Toilet
Melaksanakan program kandung kemih dan usus. ya ya ya
Diskusikan kebutuhan dengan pasien. ya ya ya
Menyediakan toilet di samping tempat tidur (jika sesuai). prn prn ya
Urinoir / pispot harus mudah dijangkau (jika sesuai). prn prn ya
4. Mengobati
Evaluasi obat untuk efek samping potensial. ya ya ya
Mempertimbangkan efek puncak yang mempengaruhi tingkat kesadaran, kiprah ya ya ya
dan penghapusan ketika merencanakan perawatan pasien.
Pertimbangkan memiliki telaah obat dan suplemen dari apoteker untuk prn prn ya
mengevaluasi rejimen obat untuk mempromosikan pengurangan risiko jatuh.
5. Lingkungan
Tempat Tidur
ya ya ya
o Posisi rendah dengan rem terkunci,
Nakas samping tempat tidur
ya ya ya
Barang Pribadi dalam jangkauan.
Singkirkan peralatan dan furniture yg tidak diperlukan
o Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dari hambatan dan diterangi.
ya ya ya
Pertimbangkan menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
Gunakan cahaya malam yang sesuai. prn ya ya
6. Keselamatan
Alas kaki non-slip. ya ya ya
Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan di daerah diagnostik atau prn ya ya
Pertimbangkan menempatkan pasien di ruangan dekat nurse station prn prn ya
keperawatan, untuk pengamatan dekat, terutama untuk 24-48 jam pertama
Pertimbangkan alarm keselamatan pasien (tab alarm & / atau tekanan alarm prn prn ya

Komunikasikan frekuensi alarm setiap shift.

Jika sesuai, pertimbangkan untuk menggunakan perangkat perlindungan: prn prn ya
pelindung pinggul, kasurr di samping tempat tidur, tempat tidur rendah