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CAPITULO 59

OXIGENOTERAPIA
FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO

Existen diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos


con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e
inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el
sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos
domiciliarios.

Figura 59-1. Sistemas de administracin de


oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el
extremo superior izquierdo; concentrador de
oxgeno, en el extremo superior derecho; y un
baln estacionario de oxgeno lquido junto a un
reservorio porttil (al centro, abajo). Los objetos
no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se


describen en la Tabla 59-1. Los ms empleados son los balones
metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta
presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes
que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas),
pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan,
consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son
superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo
pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el
nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran
el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial,
pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que
emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de
aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el
suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los
concentradores no permiten la deambulacin de los pacientes fuera del
domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos
de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar
reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a
flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado
de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna
actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.

Tabla 59-1
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Sistema Gas Lquido Concentrador
Costo inicial Moderado Alto Alto

Costo de Moderado Alto Bajo


mantencin
Portabilidad Uso Excelente Uso
domiciliario domiciliario
Disponibilidad Amplia Limitada Amplia

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante


sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las
nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas
con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.

Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los


vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que
presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin
inspirada de oxgeno (FIO2) por el agregado de diferentes cantidades
de aire ambiente. En pacientes estables, una aproximacin til es que 1
L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4
L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es
predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad
pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el
mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando
la hipoxemia es de poca magnitud.

Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen


como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno,
reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el
costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno
durante la espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones
respiratorias, activndose slo durante la inspiracin.

Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio


que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo
inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La
mascarilla de reservorio ms usada posee tres vlvulas de una va que
impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el
reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio
durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle
con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a
cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al
ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire
ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2. Estas
mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica
porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son
claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan
con la administracin excesiva de O2.

Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la


ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del
paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo
alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten
FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del
estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las
portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla
depender del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y
determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2
alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para
satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2 es bastante
estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a
cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda
ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del
ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable.
Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos
situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren


concentraciones altas y estables de O2 en forma que permiten
seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la
relacin entre la FIO2 y la PaO2.
Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia
respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno
en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se
discutir ms adelante.

Figura 59-2. Mascarilla con sistema de


Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por
un pequeo orificio a alta velocidad,
arrastrando aire de las portezuelas laterales. La
mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que
si es excesivo se elimina por las aberturas
laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de


manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se
ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de
stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy
crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y
cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento
del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los
humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con
oxgeno son bsicamente:

Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se


logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera
mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido
y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso
corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.

Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua,


incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la
humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en
ventiladores mecnicos.

RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO

En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas


funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el
aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por
reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones
por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del
parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce
como "toxicidad por oxgeno".

Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de


oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del
alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno
difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que
ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra
en zonas con relaciones /Q bajas, porque est limitada la velocidad
de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno,
porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo.

Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la


hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres
fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y
disminucin de la ventilacin minuto:

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del


flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en
pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones
V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms
caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se
produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la
perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno
compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los
territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el
oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria,
aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como
consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar
suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2
de la sangre arterializada.

El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de


la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un
aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la
ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en
los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol
menor, comparado con los dos anteriores.

Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo


de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2"
probablemente debido a que los efectos ansiolticos y
antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir
sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia
respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta
ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el
estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una
hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas.

Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se


produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la
oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una
hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de
disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento
de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente
como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de
esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2
inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas
concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y
tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De
acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30
minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente
hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se
produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas
condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no
se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse
nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.
Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a
voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las
primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han
atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado
mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de
la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas
de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de
hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan
precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.

Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de


distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de
concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao
pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al
sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por
ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al
ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao
pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La
escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si
esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.

Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar


el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina,
amiodarona y radioterapia.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones


agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias
mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria
(ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere
asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock
de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral,
etc.

En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico


de oxgeno, que ya ha sido tratado en el Captulo 36. La
oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su
alto costo. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la
sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes
con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en
que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades
neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los
efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la
disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del
sueo y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el
uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales (Tabla
59-2).

Tabla 59-2
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRONICA
Oxigenoterapia continua (18-24 h/da)

PaO2 < 55 mmHg en reposo


PaO2 56-59 en reposo si hay:
Edema sugerente de insuficiencia cardaca
P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)
Poliglobulia (Hcto > 56%)
Oxigenoterapia intermitente
PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio
PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo

En cambio, no existe an consenso respecto de su empleo intermitente,


en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin
modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades
mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas
(disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si
existe tratamiento farmacolgico para la enfermedad que ha originado
la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la
oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4
semanas de tratamiento ptimo.