You are on page 1of 15

LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN

 

Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Alamat Tanggal masuk Ruangan Orang tua / Wali

: An. CJS : 1 tahun 5 bulan 6 hari : Perempuan : Islam : Jawa : Karanggawang Barat 01/14, Kec. Tembalang, Kota Semarang. : 04 Agustus 2017 : Kamar 4 Nakula 4 Bed 2 :

 

Ayah

Ibu

 

Nama

Tn. A

Ny. D

 

Umur

29 tahun

24 tahun

Pekerjaan

 

Pekerja swasta

Ibu rumah tangga

Pendidikan

 

SMA

SMA

Agama

 

Islam

Islam

Suku Bangsa

 

Jawa

Jawa

B.

DATA DASAR

1. Anamnesis

 

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. D (ibu kandung pasien) di ruang Nakula 4, kamar nomor 4 bed 2 di RSUD K.M.R.T Wongsonegoro Semarang,

dilakukan pada tanggal 07 Agustus 2017 pukul 14.00 WIB dan didukung oleh catatan medis.

Keluhan utama : Kejang. Keluhan Tambahan : Pilek, demam, lemas, penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien menyatakan pasien mengalami pilek sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Sekret berwarna bening, konsistensi encer, dan jumlah tidak terlalu banyak. Pada malam hari hidung pasien buntu hingga sekret susah dikeluarkan, dan hidung buntu menghilang pada pagi menjelang siang hari. Pasien kadang mengusap-usap hidungnya. Timbulnya pilek tidak bergantung oleh cuaca atau terpapar oleh benda tertentu. Keluhan mimisan, tidur mengorok, gangguan pada telinga, mata merah, gatal, dan berair disangkal oleh ibu pasien. Pada keadaan ini tidak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pada sore hari pasien mendadak demam hingga 39 o C hasil dari pemeriksaan ibu pasien. Ibu pasien memberikan obat sirup paracetamol setiap empat jam dan mengkompres pasien. Demam sempat turun pada pagi harinya kemudian naik kembali saat menjelang sore, pasien tampak lemas dan tidak mau minum ASI dan makan. Sebelumnya pasien tidak pernah tampak lemas seperti sekarang. Ibu pasien kemudian membawa pasien ke klinik dokter umum untuk memeriksakan demam dan pileknya yang juga belum sembuh. Diberikan satu macam obat puyer dan satu obat sirup untuk rawat jalan. Sampainya dirumah dua jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang kelojotan seluruh badan, ibu pasien tidak memperhatikan kejang dimulai dari bagian tubuh mana, pasien juga mengatupkan gigi hingga ibu pasien mengganjalnya dengan kain, durasi kejang kurang lebih 10 menit dan kemudian kejang berhenti sendiri. Sebelum kejang tidak ada penurunan kesadaran pada pasien. Setelah kejang pasien tampak semakin lemas dan mengantuk namun masih dapat dibangunkan dengan rangsangan seperti ibu menepuk-nepuk bahu pasien. Ibu pasien kemudian membawa kembali pasien ke IGD rumah sakit. Sesampainya dirumah sakit sekitar pukul 23.00 WIB pasien muntah 1 kali berwarna putih berbusa, tidak tampak darah dalam muntahannya dan kesadaran semakin menurun. Ibu pasien menyangkal adanya mata

mendelik, batuk, kejang berulang, sesak dan keluhan sakit kepala sebelumnya. BAB dan BAK sebelumnya dalam batas normal. Saat di IGD sebelum pasien dipindahkan ke ruang ICU, pasien mendapatkan pengobatan berupa infus ringer laktat, injeksi paracetamol, dexamethasone dan phenobarbital, serta peroral paracetamol sirup.

Pasien kemudian di rawat di ruang ICU RS. Setelah satu hari perawatan, keadaan pasien membaik, tidak ada kejang berulang, panas sudah turun, kesadaran mulai pulih, pilek membaik, masih tampak sedikit lemas dan keluhan lain tidak ada. Nafsu makan dan minum baik. BAB dan BAK normal. Rencana untuk pindah ke ruang rawat inap biasa.

Setelah dua hari perawatan di ruang rawat inap biasa di RS, keadaan pasien membaik, tidak ada kejang, tidak lemas, panas kembali naik turun namun tidak terlalu tinggi seperti sebelumnya, dan tidak ada keluhan lain. Nafsu makan dan minum baik. BAB dan BAK normal.

Setelah tiga hari perawatan di ruang rawat inap biasa di RS, panas sudah turun, keluhan lain tidak ada, keadaan sudah membaik. Nafsu makan dan minum baik. BAB dan BAK normal. Direncanakan pulang besok menunggu hasil laboratorium terbaru.

Setelah empat hari perawatan di ruang rawat inap biasa di RS, keadaan sudah jauh membaik, pasien sudah mulai aktif bergerak dan berjalan-jalan di dalam kamar. Nafsu makan dan minum baik. BAB dan BAK normal. Direncanakan untuk rawat jalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat kejang, alergi, asma, dan batuk lama sebelumnya. Riwayat penyakit paru, jantung, ginjal, dan lainnya disangkal oleh ibu pasien. Pasien pernah mengalami gejala demam sebelumnya hingga dirawat dirumah sakit dengan demam thypoid pada usia pasien 6 bulan dirawat kurang lebih 3 hari di RS Wongsonegoro. Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi terus-menerus hingga sekarang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi, asma, flek paru, penyakit paru lainnya, darah tinggi, kencing manis, dan keganasan. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Namun, Ibu pasien memiliki riwayat kejang saat setelah melahirkan pasien dan saat ibu pasien berusia 5 tahun.

Riwayat Lingkungan

Ibu pasien mengaku lingkungan tempat tinggal pasien tidak terlalu padat dan memiliki ventilasi cukup dan bersih. Rumah dibersihkan setiap hari. Sumber air berasal dari PDAM.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan satu adik laki-lakinya. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di perusahaan swasta. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS kelas II.

Kesan : keadaan sosial ekonomi baik.

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan puskesmas sebanyak 4 kali. Sempat memeriksakan kehamilannya 2 kali ke dokter kandungan dan dilakukan USG, janin dikatakan dalam kondisi baik. Ibu mendapatkan suntik TT 1 kali selama kehamilan. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat pijat sempat beberapa kali. Ibu memiliki darah tinggi pada saat usia kehamilan genap 8 bulan. Riwayat darah kencing manis, infeksi, penggunaan obat-obatan selama kehamilan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kelahiran

Pasien lahir dari ibu G1P0A0 hamil 38 minggu usia 22 tahun, lahir secara section caesaria atas indikasi PEB. Riwayat penggunaan vacuum dan forcep disangkal. Ketuban jernih, jumlah cukup, dan bau khas (+). Saat lahir bayi langsung menangis. Berat lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm.

Kesan : neonates aterm, berat badan lahir normal, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan. Sejak usia 7 bulan hingga saat ini pasien mendapatkan makanan pendamping ASI berupa nasi lembek, bubur sumsum, buah yang dihaluskan. Pasien makan dengan frekuensi 2 kali sehari.

Kesan : ASI eksklusif terpenuhi.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

  • - Perkembangan Motoric halus

    • - Meraih benda yang ada disekitarnya : 3 bulan

Motorik kasar

  • - Tengkurap : 3 bulan

  • - Duduk

: 7 bulan

  • - Berdiri

: 12 bulan

  • - Berjalan

: 14 bulan

Perkembangan sosial

  • - Menoleh kearah suara

: 3 bulan

  • - Senang bertepuk tangan

: 7 bulan

Bahasa

  • - Meniru bunyi

: 4 bulan

  • - Mengucapkan ma…da

..

: 7 bulan

  • - Pertumbuhan

Pasien beberapa kali dibawa control ke puskesmas untuk mengisi KMS dan pasien selalu berada di garis hijau.

Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan pasien baik.

Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x (usia 2 bulan)

DPT

: 3x (usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

Polio

: 4x (saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

Hep B

: 3x (saat lahir, 2 bulan, 6 bulan)

Campak

: 1x (usia 9 bulan)

HiB

: 3x (usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengikuti program keluarga berencana dengan menggunakan IUD sejak setelah melahirkan adik pasien.

  • C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 07 Agustus 2017 pukul 14.00 WIB di bangsal Nakula 4 kamar 4 bed 2.

  • a. Keadaan Umum Compos mentis, tampak sakit ringan, kesan gizi baik, sesak (-), nafas cuping hidung (-).

  • b. Tanda Vital

Tekanan darah : -

Nadi

: 120x/menit

Suhu

: 36,8 o C

Pernafasan : 22x/menit

SpO2

: 98%

  • c. Status Gizi

 

PB

: 80 cm

BB

: 9,8 kg

CDC

:

1.

BB/U

: P25

: 10,8

: 9,8/10,8 x 100%

: 90,7%

2.

TB/U

: P50

: 79

: 80/79 X 100%

: 101,2%

3.

BB/TB : 10,8

: 9,8/10,8 x 100

: 90,7%

WHO

:

1.

PB/U

: Antara median & 1 SD

: Perawakan normal

2.

BB/U

: Antara -1 SD & median

: Gizi baik

3.

BB/PB : Antara median & 1 SD

: Perawakan normal

4.

IMT/U : Antara -1 SD & median

: Normal

 

Kesan : gizi baik.

  • d. Status Generalis

Kepala : normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil

isokor 2 mm. Telinga : bentuk normal, sekret -/-, nyeri tekan tragus -/-.

Hidung : bentuk normal, sekret +/+ minimal, konsistensi kering, nafas

:

:

cuping hidung -/-, septum deviasi -/-. Mulut : faring hiperemis (-), sianosis (-), tonsil T1/T1, lidah kottor (-),

perdarahan gusi (-), bibir kering (-), labioschizis (-). Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-), trachea terdorong (-).

Thorak

- Paru-paru

  • : hemithoraks dextra dan sinistra simetris, retraksi (-).

Inspeksi

  • : suara nafas vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.

Auskultasi

  • : vocal fremitus simetris kanan dan kiri.

Palpasi

  • : sonor pada kedua lapang paru.

Perkusi

 

-

Jantung

:

 

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak.

 

Palpasi

:

iktus

cordis

teraba

pada

setinggi

ICS

V

linea

 

midclavicularis sinistra.

 
 

Auskultasi

: Bunyi jantung I & II regular, gallop (-), murmur (-).

 

Abdomen

:

-

Inspeksi

: buncit, scaphoid (-), asites (-).

 

-

Auskultasi

: bising usus (+) normal.

 

-

Palpasi

: nyeri tekan dan lepas (-), supel, hepar dan lien tidak teraba .

 

-

Perkusi

: timpani di seluruh region abdomen.

 

Genitalia

: jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan.

 

Anorektal

: anus (+) dalam batas normal.

Ekstremitas

:

   

Superior

 

Inferior

 

Sianosis

   

-/-

 

-/-

Edema

 

-/-

 

-/-

Akral dingin

   

-/-

 

-/-

Capillary refill time

   

<2”/<2”

 

<2”/<2”

 

Deformitas

   

-

 

-

Kulit

 

: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

 

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 04 Agustus 2017

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hematologi Hemoglobin

11,0 g/dL

11-15

Hematocrit

33.60%

35-47%

Jumlah leukosit

17.900

3.600-11.000

Jumlah trombosit

383.000

150.000-400.000

Kimia klinik Glukosa darah sewaktu

132 mg/dL

70-115

Natrium

129,0 mmol/L

135-147,0

Kalium

3,60 mmol/L

3,50-5,0

Calcium

1,22 mmol/L

1,12-1,32

Tanggal 07 Agustus 2017

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hematologi Hemoglobin

11,1 g/dL

11-15 g/dL

Hematocrit

33.60%

35-47%

Jumlah leukosit

8.700

3.600-11.000

Jumlah trombosit Kimia klinik

322.000

150.000-400.000

Natrium

Kalium

134,0

135-147,0

Calcium

4,50

3,50-5,0

1,27

1,12-1,32

Kesan : leukositosis perbaikan, hematocrit turun, hiponatremia perbaikan.

D. FOLLOW-UP

Tanggal

TTV

 

Keterangan

5-8-2017

HR : 134x/m

Hasil lab :

Hematocrit : 33,60%

S :

RR : 24x/m Suhu : 36,5 o C

Kejang (-), panas (-), lemas (+), pilek (+) O :

Sat : 99%

Compos mentis, sekret hidung +/+, jumlah sedikit, warna bening, konsistensi encer, status generalis lain dbn A :

Leukosit : 17.900

1.

Kejang demam simplex

Gds : 132

2.

Rhinitis

Natrium : 129

3.

Obs. Febris

4.

Hiponatremia

P :

1.

Infus RL 27 cc/jam

2.

Inj. Ceftriaxone 2x250mg

3.

Inj. Dexamethasone ½ ampul (extra)

4.

Inj. Phenobarbital 25 mg (extra)

5.

Inj. Paracetamol 90 mg

6.

PO pamol syrup 3x3/4cth

7.

PO pulv (ambroxol 4mg, cetirizine 1/3tab, B6 5mg)

8.

Monitor KU & TV

9.

Pindah ruang bangsal

6-8-2017

HR : 120x/m

S :

RR : 22x/m Suhu : 37,8 o C

Panas (+) naik turun, lemas (+), pilek (-), kejang (-) O :

Sat : 100%

Compos mentis, status generalis dbn A :

1.

Kejang demam simplex

   

2.

Rhinitis

3.

Obs. Febris

4.

Hiponatremia

P :

1.

Infus RL + NaCl 3% 5meq (65cc) 17cc/jam

2.

Inj. Ceftriaxone 2x250mg

3.

Inj. Paracetamol 90mg

4.

PO pulv (ambroxol 4mg, cetirizine 1/3tab, B6 5mg)

5.

PO pamol syrup 3x3/4cth

6.

Monitoring KU & TV

7.

Anjurkan kompres bila panas

8.

Anjurkan makan/minum sedikit tapi sering

9.

Besok cek DR & elektrolit ulang

7-8-2017

HR : 115x/m

S :

RR : 22x/m Suhu : 36,5 o C Sat : 100%

Panas mulai turun, kejang (-), pilek (-), makan dan minum baik O :

Hasil lab :

Compos mentis, status generalis dbn A :

Hematocrit : 33,60%

1.

Kejang demam simplex

Natrium : 134

2.

Rhinitis

3.

Obs. Febris

4.

Hiponatremia

P :

1.

Infus RL + NaCl 3% 5meq (65cc) 17cc/jam

2.

PO pulv (ambroxol 4mg, cetirizine 1/3tab, B6 5mg)

3.

Cefadroxil 3xcth1

4.

Monitoring KU & TV

5.

Anjurkan kompres bila panas

6.

Hasil lab baik besok boleh pulang

8-8-2017

HR : 120x/m

S :

RR : 22x/m Suhu : 36,3 o C

Tidak ada keluhan O :

Sat : 100%

Compos mentis, status generalis dbn A :

1.

Kejang demam simplex

2.

Rhinitis

3.

Obs. Febris

4.

Hiponatremia

P :

1.

Cefadroxil 3xcth1

2.

Anjurkan untuk control

3.

Anjurkan untuk minum obat tepat waktu

4.

Boleh pulang

E. RESUME

Ibu pasien menyatakan pasien pilek sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sekret berwarna bening, konsistensi encer, dan jumlah tidak terlalu banyak. Hidung sering mampet terutama pada malam hari, dan menghilang jika siang hari. Tidak bergantung oleh cuaca atau terpapar oleh benda tertentu. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada sore harinya pasien mendadak demam hingga 38 o C hasil dari pemeriksaan ibu pasien. Diberikan obat paracetamol sirup dan dikompres. Demam turun pagi harinya dan naik kembali menjelang sore hari, pasien tampak lemas dan tidak mau minum dan makan. Pasien di bawa ke klinik dokter umum untuk diperiksakan demam dengan pilek yang juga tidak kunjung sembuh. Diberikan 1 macam obat puyer dan 1 obat sirup untuk rawat jalan. Sampainya dirumah 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang kelojotan seluruh badan, pasien mengatupkan gigi hingga ibu pasien mengganjalnya dengan kain, durasi kejang kurang lebih 10 menit dan kejang berhenti sendiri. Sebelum kejang tidak ada tanda-tanda penurunan kesadaran. Setelah kejang pasien tampak semakin lemas dan selalu mengantuk namun masih dapat dibangunkan dengan ditepuk- tepuk. Pasien kemudian dibawa ke rumah sakit sekitar pukul 23.00 WIB, sesampainya di IGD pasien muntah 1 kali berwarna putih berbusa, kesadaran semakin menurun. Keluhan lain seperti kejang berulang, mata mendelik, batuk, sesak dan sakit kepala sebelumnya disangkal ibu pasien. BAB dan BAK sebelumnya dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik 7 Agustus didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit ringan, kesan gizi baik. Dari tanda vital didapatkan nadi 120x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 36,8 o C, saturasi 98%, tekanan darah tidak diperiksa. Panjang badan pasien 80 cm dan berat badan 9,8 kg, dari pemeriksaan menurut CDC dan WHO didapatkan status gizi pasien dalam batas normal atau gizi baik. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hidung terdapat sekret +/+ minimal, konsistensi kering, putih kekuning-kuningan, status generalis lainnya dalam batas normal.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 4 agustus 2017 didapatkan hematocrit menurun 33,60%, leukosit meningkat 17.900, glukosa darah sewaktu meningkat 132mg/dL, natrium menurun 129,0mmol/L. Pemeriksaan laboratorium tanggal

7 agustus 2017 didapatkan hematocrit masih menurun 33,60%, leukosit perbaikan menjadi 8.700, natrium masih turun 134,0mmol/L.

  • F. DIAGNOSIS BANDING

Kejang

  • 1. Kejang demam simpleks / kompleks

  • 2. Ensefalitis

  • 3. Meningitis

  • 4. Epilepsy

Demam

  • 1. Infeksi saluran pernafasan atas (faringitis, tonsillitis)

Pilek

  • 1. Rhinitis alergi

  • 2. Rhinitis virus

  • 3. Rhinosinusitis

  • 4. Sinusitis

Penurunan kesadaran

  • 1. Hipoglikemia

  • 2. Asidosis metabolik

  • 3. Ensefalitis

  • 4. Status epileptikus

G.

DIAGNOSIS UTAMA

Rhinitis akut

Kejang demam simpleks

H.

DIAGNOSIS GIZI

Status gizi baik dan perawakan normal.

  • I. DIAGNOSIS TUMBUH KEMBANG Normal developmental

  • J. DIAGNOSIS IMUNISASI Imunisasi dasar lengkap

  • K. DIAGNOSIS SOSIAL EKONOMI Sosial ekonomi baik

  • L. PEMERIKSAAN ANJURAN

Rhinitis akut

  • 1. Skin prick test

  • 2. Kadar eosinophil darah dan IgE total

  • 3. Foto rontgen sinus

Kejang demam simpleks

  • 1. Pungsi lumbal

  • 2. Elektroensefalografi

    • M. TATALAKSANA

Medikamentosa

  • 1. Infus RL 3cc/kgBB/jam

  • 2. Simptomatik :

    • - Inj. Paracetamol 90 mg

    • - Inj. Ceftriaxone 2x250mg

    • - Peroral cetirizine 0,25mg/kgBB

    • - Peroral vitamin B6 5mg

    • - Inj. Phenobarbital 8mg/kgBB/hari

Saat kejang

:

  • 1. Tenangkan dan yakinkan orang tua mengenai prognosis penyakit.

  • 2. Pastikan jalan nafas tidak terhalang, pakaian ketat dilonggarkan, anak diposisikan miring agar lendir atau cairan dapat mengalir keluar dan berikan oksigen.

  • 3. Periksa tanda vital.

  • 4. Pemberian antipiretik (paracetamol 10-15mg/kgBB/kali sampai 4-5kali atau ibuprofen 5-10mg/kgBB/kali sampai 3-4kali).

  • 5. Siapkan obat yang diperlukan : diazepam rektal 5 mg dan 10mg, diazepam injeksi, fenitoin injeksi dan phenobarbital.

  • 6. Siapkan alat-alat resusitasi : oksigen, kanul atau sungkup oksigen, ambubag, laringoskop, endotracheal tube yang sesuai usia.

  • 7. Tatalaksana kejang akut

Saat kejang : 1. Tenangkan dan yakinkan orang tua mengenai prognosis penyakit. 2. Pastikan jalan nafas

Sesudah kejang

:

  • 1. Pencegahan intermiten

    • - Diazepam oral 0,3mg/kgBB sampai 3x/hari diberikan sampai 2-3 hari jika masih demam.

    • - Diazepam rektal 5mg atau 10mg.

  • 2. Pencegahan terus-menerus

    • - Phenobarbital 3-4mg/kgBB/hari dibagi 2 kali sehari

    • - Sodium valproate 15-40mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-3 kali dosis.

  • Non Medikamentosa

    • - Tirah baring

    • - Edukasi o Memberi informasi tentang penyakit yang diderita pasien dan

    :

    o

    kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.

    o

    Memberitahukan cara penanganan kejang.

    o

    Menberi informasi mengenai risiko berulang.

    o Pemberian obat untuk mencegah rekurensi efektif, tetapi harus diingat risiko efek samping obat. Amati benda-benda yang dapat menjadi pencetus. Beri asupan yang bergizi dan menjada kebugaran dan kesehatan pasien.

    o

    o

    N. PROGNOSIS

    Quo ad vitam

    : dubia ad bonam

    Quo ad sanationam

    : dubia ad malam

    Quo ad functionam

    : dubia ad bonam