Nmero 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4

M O N I T O R E S T R A T G I C O

La reforma al sistema de salud

en Estados Unidos: implementacin y
participacin social
Arturo Vargas BustamanteI Introduccin A pesar que Estados Unidos es

a
Resumen
unque Estados Unidos es el
pas que dedica mayor gasto priva-
do y ms dinero en salud por indivi-
duo, no parece tener ningn tipo de
beneficio en cuanto a la expectativa
de vida de sus habitantes. El 16%
de su poblacin no cuenta con un
seguro de salud, situacin atpica en
relacin con otros pases europeos,
Japn o Australia. Este artculo pre-
senta los objetivos que persigue la
reforma al sistema de salud de los
el pas que dedica mayor gasto priva-
Mientras que en los pases eu- do en salud y ms dinero en salud por
ropeos generalmente el porcentaje individuo, no parece tener ningn tipo
de financiacin pblica en salud est de beneficio en cuanto a la expecta-
entre el 60% y el 90%, en los Estados tiva de vida de sus habitantes. Por
Unidos no pasa del 45%, situacin ejemplo, la expectativa de vida de las
comparable con pases como Mxico mujeres en Estados Unidos es de 78
y Turqua, en vas de desarrollo, en aos, similar a la de pases como Re-
donde el gasto privado en salud tiene pblica Checa, Polonia y Dinamarca,
una mayor relevancia que el gasto p- que dedican menos dinero al sector
blico (1) (figuras 1 y 2). de salud, comparados con Estados
Figura 1. Gasto en salud y porcentaje del producto interno bruto (PIB)
en pases de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Eco-
nmico (OCDE)
18

Estados Unidos, as como los me- 16

16.0

canismos de implementacin para 14

aumentar la cobertura en salud, con-
12
trolar el incremento en los costos de 11.0 10.8
10.4 10.2
10.1 10.1 9.9 9.8 9.8
10
la salud y el cambio en las reglas del 9.6
9.3 9.2 9.1
8.9 8.9 8.7 8.7
8.5 8.4
8.2 8.1
mercado de aseguramiento mdico. 8 7.7 7.6 7.4
7.3
6.8 6.8
6.4
Por otro lado, el artculo presenta la 6 5.9 5.7

implementacin de la participacin 4

social como estrategia para lograr 2

que la poblacin se incorpore a la 0
reforma.
UNITED STATES

France

Switzarland

Germany

Belgium

Austria

Canad

Portugal

Denmark

Netherlands

Greece

Iceland

New Zealand

Sweden

OECD

Nurway

Australia (2006/07)

Italy

Spain

United Kingdom

Finland

Japan (2006)

Slovak Republic

Ireland

Hungary

Luxembourg (2006)

Czech Republic

Korea

Poland

Mxico

Turkey (2005)

Palabras clave Source: OECD Health Data 2009.

Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado
en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
Reforma, Estados Unidos, salud.
Figura 2. Comparacin entre el gasto en salud pblico y privado
Public expenditure on health Private expenditure on health
8 000
7 290

7 000 55% es gasto privado

6 000
4 763

I Este artculo es producto de las memorias

4 417

5 000
4 162

3 895

3 837

del III Simposio Internacional de Participacin

3 763

3 601

3 595

3 568

3 512

3 424

3 323

3 319

4 000
3 137

2 992

2 984

Social en Salud, realizado en la ciudad de Ba-

2 840

2 727

2 686

2 671

2 551

2 510

3 000
2 150

rranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013. La

1 688

1 626

1 555

1 388

ponencia fue presentada por el doctor Arturo 2 000

1 035

823

618

Vargas Bustamante, Licenciado en Poltica y 1 000

Administracin Pblica por el Colegio de M- 0
United States

Norway

Switzarland

Luxembourg (2006)

Canad

Netherlands

Austria

France

Belgium

Germany

Denmark

Ireland

Sweden

Iceland

Australia (2006/07)

United Kingdom

OECD

Finland

Greece

Italy

Spain

Japan (2006)

New Zealand

Portugal (2006)

Korea

Czech Republic

Slovak Republic

Hungary

Poland

Mxico

Turkey (2005)

xico. PhD en Polticas Pblicas. Magster en

Ciencias Econmicas y en Polticas Pblicas.

42
Ha trabajado como consultor en el Banco In-
teramericano de Desarrollo y en el Programa
de Acceso a la Atencin en California. Actual- Source: OECD Health Data 2009. Figures are adjusted to US$ using Purchasing Power Parities
mente es Profesor-Investigador. Universidad - see Annex 2.
Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado
de California, Los ngeles (UCLA). en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
 Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Nmero 6
I N S T I T U C I O N A L

Unidos. Por otro lado, pases con las Figura 3. Expectativa de vida de las mujeres en diversos pases
mayores expectativas de vida, como Turkey
Hungary

Japn con 86 aos, Espaa y Fran- Mxico

Slovak Republic

cia con 84, dedican menos dinero al Poland

Czech Republic

sector salud comparado con Estados United States

Denmark

Unidos (2) (figura 3). United Kingdom

Netherlands
Luxembourg
As mismo, se presenta un Greece
Ireland

comportamiento similar en cuanto a New Zealand

Portugal

la expectativa de vida de los hom- Belgium

Germany

bres; as, los pases en donde los Korea

Austria
Canad
hombres viven ms tiempo son Is- Norway
Sweden

landia (80 aos), Suiza (79) y Japn Iceland

Finland

(86). Estados Unidos nuevamente se Australia

Italy

ubica en el grupo de pases en don- Switzarland

France
Spain
de los hombres viven menos, junto Japan

con Mxico, Repblica Checa y Por- 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86

tugal, que dedican mucho menos al
sector salud que Estados Unidos y
sin embargo obtiene resultados simi-
Source: Organizador for Economic Cooperation and Development. OECD Health Data, 2008
(Paris, OECD, 2008). Note: For countries not reporting 2006 data, data from previous years is
substituted.
Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado
en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013

lares (figura 4). Figura 4. Expectativa de vida de los hombres en diversos pases
En la actualidad, el 84% de la Hungary

poblacin de Estados Unidos cuenta Turkey

Slovak Republic

con seguro mdico, lo que significa Poland

Mxico

que el 16% de su poblacin no lo tie- Czech Republic

United States
Portugal
ne, situacin atpica en relacin con Korea
Finland
otros pases europeos, Japn o Aus- Denmark
Belgium

tralia, en donde prcticamente toda la Luxembourg

United Kingdom

poblacin cuenta con seguro mdico. Greece

Austria

En cuanto a la distribucin del Germany

Ireland

aseguramiento, el 60% de las perso- France

Netherlands
Spain
nas con seguro mdico lo obtienen a Italy
Canad
travs de sus empleadores, el 6% lo New Zealand
Norway

conforma el grupo de autoasegura- Sweden

Australia

dos (los empresarios o trabajadores Japan

Switzarland

independientes), los militares (el 3%) Iceland

66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86
cuentan con su propio sistema de Source: Organization for Economic Cooperation and Development. OECD Health Data, 2008 (Pa-
aseguramiento, el seguro medicaid ris OECD, 2008) Note: For countries not reporting 2006 data, dara form previous year is subtituted.
Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado en
provee servicios mdicos al 13% la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
de la poblacin que presenta bajos Figura 5. Distribucin del aseguramiento en salud en Estados Unidos
ingresos (en Estados Unidos se mi-
Military Health Care: 3%
den tres lneas de pobreza: 100%, Medicaid: 13%
200%, 300%, todos aquellos que se
encuentran por debajo de la lnea de
pobreza del 100% se encuentran en Medicare: 3%

este seguro). Por otra parte, la pobla-

Employer - sponsored
cin conformada por los mayores de Health Insurance: 59%

65 aos de edad es elegible al segu- Uninsured: 16%

ro medicare, que cuenta con el 3%

de la poblacin afiliada (figura 5).
En cuanto a la distribucin por
edad (0-80 aos) de la poblacin que Non-Group Health

43
Insurance: 6%

corresponde al 16% no asegurado,

se observa un pico en las personas Source: CEA (2009)
Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado
entre los 15 y 35 aos, presentndo- en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
 Nmero 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4
M O N I T O R E S T R A T G I C O
En la actualidad, el 84%
de la poblacin de Estados
Unidos cuenta con seguro
mdico, lo que significa que
el 16% de su poblacin no
se una cada muy drstica en el gru-
po de los 65 aos, debido a que gran
parte de ellos son elegibles al seguro
medicare (3) (figura 6).
El principal objetivo de la re-
forma en Estados Unidos es que las
personas no aseguradas paguen por
un seguro de salud y subsidien a las
personas mayores que se encuen-
tran enfermas.
Por las situaciones descritas
anteriormente, los tomadores de
decisiones en Estados Unidos pen-
saron en un cambio en el sistema de
salud con el propsito de lograr una
mayor eficiencia, equidad y calidad.
La reforma al sistema de
salud en Estados Unidos de
Amrica
A continuacin se describen
los principales objetivos que dieron
origen a la reforma, as como sus
mecanismos de implementacin.
1. Incrementar la cobertura del
aseguramiento en salud
La reforma persigue que el 16%
de la poblacin no asegurada cuente
con una cobertura bsica en salud.
De acuerdo a lo planteado por
la reforma, se espera ofrecer cober-
tura a 32 de los 45 millones no ase-
gurados; su implementacin sera
gradual a partir de octubre de 2013
hasta el ao 2019.
Para lograr el incremento en
la cobertura, se crearon dos man-
datos. El primero de ellos: todos los
residentes en Estados Unidos deben
contar con un seguro mdico, o de
44
lo contrario sern multados. En el
2014, primer ao de implementacin
Figura 6. Grupos de edad a los que corresponde la poblacin no ase-
gurada en Estados Unidos
40%
Percent unisured
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0 5 10 15 20 25
Source: U.S. Census Bureau. 2008 Annual Social and Economic (ASEC) Supplement.
Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado
en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
de la reforma, la multa sera muy baja,
pero cada ao se incrementara hasta
llegar a 695 dlares en el ao 2016.
El objetivo de esta estrategia es in-
centivar a las personas que no cuen-
tan con un seguro de salud para que
paguen por su aseguramiento o, de lo
contrario, tendran que pagar mayores
impuestos a travs de una multa.
El segundo mandato consiste en
que todos los empleadores con ms de
50 trabajadores ofrezcan seguros de
salud a sus empleados; de lo contrario,
tendran que pagar una multa que se
utilizara para subsidiar la compra de
seguros mdicos privados en un nue-
vo mercado de aseguramiento. Los
nuevos mercados de aseguramiento
tienen el nombre de exchanges, simi-
lares a bolsas de valores en donde se
compran y se venden acciones, pero
en los mercados de salud se compran
y se venden seguros. Con estos se pro-
veer de subsidios a las personas de
bajos ingresos.
Una medida adicional para ex-
pandir la cobertura es la ampliacin
del seguro medicaid, en donde las
personas elegibles cambiaron de
100% al 138% por debajo de la lnea
de pobreza.
Uno de los aspectos ms pol-
micos de la reforma en Estados Uni-
dos fue originado por la exclusin de
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
los trabajadores indocumentados el
70% latinos, muchos de ellos no
elegibles a los programas disponibles
con la reforma de salud. Por esta ra-
zn se triplicaron los fondos para las
clnicas comunitarias que ofrecen ser-
vicios a las personas que no podrn
incorporarse a los servicios de salud
dentro de la reforma (tabla 1).
Tabla 1. Incremento de la co-
bertura del aseguramiento en
salud
- Mandato I: todos los ciudadanos
y residentes deben tener seguro
mdico. De lo contrario, sern
multados (multa de 695 dlares
en 2016).
- Mandato II: empleadores con ms
de 50 trabajadores deben ofrecer
seguro o pagar una multa.
- Nuevos mercados de asegura-
miento (exchanges) con sub-
sidios para personas de bajos
ingresos.
- Amplan elegibilidad de Medicaid
(del 100% FPL a 138% FPL),
para ofrecer seguro subsidiado.
- Triplican fondos para clnicas co-
munitarias.
Fuente: memorias del III Simposio Inter-
nacional de Participacin Social en Salud,
realizado en la ciudad de Barranquilla el 2
y 3 de diciembre de 2013

Los tomadores de
decisiones en Estados
Unidos pensaron en un
cambio en el sistema de
salud con el propsito de
lograr una mayor eficiencia,
equidad y calidad
2. Controlar el incremento en
los costos de la salud
La reforma persigue el control
en el costo y gasto en salud median-
te el cambio de las reglas de merca-
do. Se propuso la implementacin
de programas piloto para encontrar
medidas y polticas tiles en reducir
los costos.
Inicialmente se propone una
implementacin de cambios gra-
duales en la estructura de pagos
a proveedores. De igual forma, se
propone la implementacin de estos
programas piloto en el seguro medi-
care para mayores de 65 aos (esto
como consecuencia de su desfinan-
ciamiento y el incremento en los cos-
tos de forma acelerada).
Finalmente, se cre un paque-
te de 22 intervenciones preventivas.
La reforma promueve que la preven-
cin adquiera una mayor prioridad
que la provisin de servicios. Estas
intervenciones se proveern sin cos-
to a las personas que cuenten con
el seguro, sin copagos ni deducibles
(tabla 2).
Tabla 2. Control del incre-
mento en los costos de la
salud
Simplificacin administrativa y cam-
bios graduales en la estructura de
pagos a proveedores mdicos.
- Programas piloto en Medicare:
Reducir el crecimiento en los cos-
tos de los adultos mayores.
- Paquete de 22 intervenciones
preventivas sin costo (i. e. no
copagos e independientes de
deducibles).
Fuente: memorias del III Simposio Inter-
nacional de Participacin Social en Salud,
realizado en la ciudad de Barranquilla el 2
y 3 de diciembre de 2013
Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d
3. Cambiar las reglas del
mercado de aseguramiento
mdico
Considerando que muchas
personas entrarn al mercado de
aseguramiento y que se contro-
larn los costos, se requiere el
cambio de las reglas del asegu-
ramiento para prevenir el com-
portamiento estratgico de los
aseguradores privados de salud.
Se trata de cambiar las reglas de
aseguramiento para evitar que su-
cedan los fraudes y que se afecte
el incremento en la cobertura y la
reduccin en los costos.
Se instauraron medidas para
que el mercado se comporte mejor
con los usuarios; as, inicialmente se
prohibi que se impusieran lmites de
gastos en todos los seguros indivi-
duales y colectivos. Adicionalmente,
se prohibi la terminacin temprana
de coberturas (en el pasado en los
seguros privados a la persona que
se enfermaba y era muy costosa su
atencin al siguiente ao le cortaban
su cobertura), solamente siendo fac-
tible la terminacin de la cobertura,
en el caso en que se demuestre frau-
de. De igual forma, se excluyeron las
preexistencias.
Nmero 6
I N S T I T U C I O N A L
Adicionalmente, los jvenes
hasta los 26 aos de edad podrn
permanecer en las plizas de sus
padres (en la actualidad permanece
hasta los 21 aos). Como se mostr
en la figura 1, el mayor grupo de edad
sin aseguramiento est conformado
por los jvenes, que muchas veces no
cuentan con empleos remunerados o
de tiempo completo que permitan te-
ner seguros de salud. Esta poltica tra-
ta de expandir la brecha de edad para
que las personas jvenes compren
su propio seguro en los mercados de
aseguramiento o sean cubiertas por
las plizas de sus padres (tabla 3).
Tabla 3. Cambios en las re-
glas del mercado de asegu-
ramiento
- Prohibicin de lmites de gasto en
todos los seguros individuales y
colectivos.
- Prohibicin de terminacin tem-
prana de cobertura: No se podrn
cancelar coberturas injustificada-
mente.
- La exclusin por preexistencia
prohibida.
- Jvenes de hasta 26 aos pue-
den permanecer en las plizas de
sus padres.
Fuente: memorias del III Simposio Inter-
nacional de Participacin Social en Salud,
realizado en la ciudad de Barranquilla el 2
y 3 de diciembre de 2013
Implementacin de la reforma
En el ao 2012 la Suprema
Corte de Justicia de Estados Uni-
dos ratific la legalidad de la ley,
pero hizo voluntaria la expansin del
Medicaid; los republicanos se han
opuesto a la ley desde su aprobacin
y han sido obstruccionistas en todos
los aspectos de la implementacin,
marcada por lneas partidistas.
La reforma ha experimentado
problemas de implementacin; en
general, el 44% de los estadouniden-
ses se oponen a la reforma porque la
mayor parte de ellos cuentan con un
seguro de salud que les permite re-
solver sus problemas, mientras que
nicamente el 38% de la poblacin
45
 Nmero 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4
M O N I T O R E S T R A T G I C O

Son cuatro estrategias para Figura 7. Sondeo de opinin sobre la reforma en los Estados Unidos
lograr que la poblacin
se incorpore a la reforma, Views of ACA Largely Unchanged This Year

As you may know, a health reform bill was signed into law in 2010. Given what you know about the health reform law, do you have

implementando la a generally favorable or generally unfavorable opinion of it?

participacin social 80%

ACA signed into law
on March 23, 2010

Favorable unfavorable Dont know/Refused

60%

est a favor de la reforma y el 18% 46

48
50
49 50 48
46 46
51
44 44 43 45 43
45 44 44 43 44 43 43 44 43 43 44 43 42 43
44%
44 42 42
se ha mantenido escptica sobre los 40% 43
41 41 41 43 42 40 40

40 41 41 42 43 42
41 42 42 42 42 40 42 40
beneficios (4) (figura 7). 35
40 40 41 41 39
41

34
37
41
37 37
41
38 38 38
39
36 37
35 35
37
39
38%

20% 24
23 23 23
18 18 19 19 19 19 18 19 19 19 20
18 17 16 17 17 17 18%
15 15 15
Participacin social 14 14 14 14 15 15 14
12 11 13 12
10 3 5
0%
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Son cuatro estrategias para 2010 2011 2012 2013

lograr que la poblacin se incorpo-
re a la reforma, implementando la
participacin social: la primera, una
campaa de medios y redes socia-
les; la segunda, la participacin de
promotores o facilitadores que llegan
a las casas de las personas o rea-
lizan llamadas telefnicas para dar
a conocer sus derechos para incor-
porarse a un programa de salud; la
tercera la constituye la organizacin
de ferias de salud en donde se invita
a la poblacin sin seguros de salud
a conocer los beneficios o derechos;
y, finalmente, la convocatoria de l-
deres comunitarios que transmiten el
mensaje sobre los diferentes progra-
mas de seguros de salud (tabla 4).
Tabla 4. Afiliacin y participa-
cin social
Campaa en medios y redes so-
ciales.
- Visitas a casas y llamadas:
promotoras.
- Organizacin de ferias de
salud.
- Lderes comunitarios organi-
zan campaas de afiliacin.
Fuente: memorias del III Simposio Inter-
nacional de Participacin Social en Salud,
realizado en la ciudad de Barranquilla el 2
y 3 de diciembre de 2013
Conclusiones
Source: Kaiser Family Foundation Health Tracking Polis.
Tomado de: memorias del III Simposio Internacional de Participacin Social en Salud, realizado
en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
reflejados en la esperanza de gastos en todos los seguros, la
vida de sus habitantes origi- prohibicin para la terminacin
naron en Estados Unidos una temprana de coberturas y la ex-
reforma al sistema de salud. clusin de preexistencias.
La reforma persigue incre-
mentar la cobertura en salud
a travs de mecanismos como Referencias
la ampliacin del seguro medi- 1. Organization for Economic Cooperation and
caid y la implantacin de mul- Development-OECD. Health data, 2009.
tas por no asegurarse, dinero 2. Organization for Economic Cooperation and
Development-OECD. Health data, 2008.
que se utilizara para subsidiar 3. U.S. Census Bureau. 2008. Annual Social and
la compra de seguros mdicos Economic (ASEC) supplement.
4. Kaiser Famiily Foundation Health Tracking.
privados a las personas de ba- 2013.
jos ingresos.
La reforma busca el control en
los costos y gasto en salud me-
diante el cambio de las reglas
de mercado. Se propuso la
implementacin de programas
piloto para encontrar medidas
y polticas tiles en reducir los
costos. Se cre un paquete de
22 intervenciones preventivas
para promover su prioridad so-
bre la provisin de servicios.
La reforma requiere el cambio
en las reglas del mercado del
aseguramiento mdico para
evitar fraudes y la afectacin en
el incremento en la cobertura y
reduccin en los costos. Dentro

46 El alto gasto en salud, la cober-

tura limitada del sistema actual
y los pocos resultados en salud
de algunas medidas implemen-
tadas se encuentra la prohibi-
cin para imponer lmites de