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ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Se caracterizan por la presencia de sntomas psicticos como las alucinaciones y los delirios.
Hay todo un rango de severidad:
-En la esquizofrenia el paciente sufre sntomas psicticos y deterioro funcional.
-En el trastorno delirante el paciente experimenta delirios, pero no hay evidencia de alucinaciones o de ninguno de los
otros sntomas tpicos de la esquizofrenia.
El curso de la esquizofrenia es con frecuencia crnico y recurrente.

1.- EPIDEMIOLOGA
Incidencia:
Poblacin general: 0.1-0.2 /1000/ao
Hombres: 15-35 aos
Mujeres: inicio algo ms tardo
Es la misma en todos los pases pero suele elevarse en determinados grupos tnicos (inmigrantes afrocaribeos en el Reino
Unido).

Prevalencia:
4/1000, mucho mayor que la incidencia por ser una enfermedad crnica.
Es mucho mayor en las reas socioeconmicas deprimidas

2.- ETIOLOGA
Permanece sin aclarar.

Factores de riesgo:
1.- Factores genticos:
Predisponentes: - gemelo monocigoto de un paciente esquizofrnico RR=40
- gemelo dicigtico de un paciente esquizofrnico 15
- hijo de un paciente esquizofrnico 10-15
- hermano de un paciente esquizofrnico 10-15

Fuentes:
- estudios de familias: poblacin general RR=1%
hermanos 10-15
un padre 10 -15
los dos padres 40

- estudios de gemelos: indican que la mayor parte de esta agregacin familiar se debe a una causa
gentica ms que a factores ambientales

- estudios de adopcin: confirman lo anterior, pues en nios que han sido separados de su padre
esquizofrnico tras el nacimiento y criados por padres no esquizofrnicos la probabilidad de
desarrollar la enfermedad es similar a la encontrada en nios criados por su propio padre
esquizofrnico.

*Aunque los estudios de gemelos confirman la existencia de factores genticos tambin indican la
importancia de factores ambientales, puesto que incluso en el caso de gemelos idnticos, la mitad no
desarrollarn la enfermedad.

Genes especficos y modelos de herencia:


No se han identificado todava genes especficos: es monognica, polignica o heterognea?

2.-Factores ambientales:
Factores predisponentes:
La importancia de la mayor parte de los factores ambientales permanece controvertida.
- Dificultades durante el embarazo y el parto: rotura precoz de la bolsa
bajo peso al nacimiento
probl. del parto asoc. con infecciones e hipoxia
- Baja clase social (a la vez causa y efecto): La privacin social aumenta la exposicin a diversos
factores de riesgo y los pacientes con esquizofrenia no es raro que terminen por alcanzar un nivel
socialmente bajo como consecuencia del deterioro que produce la enfermedad.
Factores precipitantes:
Acontecimientos vitales estresantes que tienen lugar poco antes del inicio de la enfermedad.
Factores de mantenimiento:
Incluyen las emociones fuertemente expresadas, sobre todo en forma de comentarios crticos por
miembros de la familia. stas pueden conllevar u aumento de recadas y pueden ser modificadas
mediante la terapia familiar.
*crianza infantil?: no existen evidencias y provocan injustificados sentimientos de culpa en algunos padres.

Fisiopatologa:
Es probable que se encuentre implicada una alteracin de la funcin dopaminrgica:
- los antipsicticos a los que responden algunos de los sntomas tienen como mecanismo el bloqueo de la
neurotransmisin dopaminrgica
- las anfetaminas, que producen un aumento de la funcin dopaminrgica, son capaces de reproducir trastorno
similar a la esquizofrenia
Actualmente existen pocas evidencias directas sobre que sta sea la causa de la esquizofrenia
Los frmacos antipsicticos no son especficos de la esquiz., siendo eficaces tambin en las alucinaciones y delirios del
delirium, la demencia y los trastornos depresivos graves.

La esquizofrenia como un trastorno de desarrollo cerebral:


Actualmente se cree que es un trastorno del desarrollo cerebral provocado por uno o ms genes, posiblemente en
interaccin con factores ambientales
Hallazgos de investigacin:
1.- alteraciones sobre todo en lbulos temporales evidenciada en TAC y RMN, que no parecen progresar
2.- mayor probabilidad de anomalas en los dermatoglifos y signos neurolgicos menores
3.-en la autopsia no se ve gliosis en el cerebro, lo que implica que las alteraciones cerebrales han tenido lugar
en las primeras etapas de la vida.
4.-tienen ms problemas de desarrollo durante la infancia.

Todo esto sugiere que durante las primeras etapas de la vida tendra lugar algn tipo de proceso patolgico que
desembocara en un neurodesarrollo anormal, que en ocasiones sera detectable durante la infancia.
Pero esta teora no explica porqu el inicio de la enfermedad tiene lugar habitualmente mucho ms tarde ni porqu con
frecuencia episdica

3.- DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS


Caractersticas clnicas de la esquizofrenia:
SINDROME AGUDO SINDROME CRNICO

- Aspecto y conducta................preocupado, retrado, inactivo - Falta de impulso y de iniciativa


inquieto, molesto, inconsistente - Retraimiento social
- Alteraciones de la conducta
- Humor....................................cambios de humor
embotamiento - Alteraciones motoras.............estupor y excitacin
incongruencia movimientos anormales
tono anormal
- Trastornos de pensamiento....vaguedad
trastorno formal del pensamiento - Lenguaje................................reduccin de la cantidad
trastornos del flujo del pensam. evidencia de tras. pens.

- Alucinaciones........................auditivas - Trastornos del humor ...........embotamiento


Visuales incongruencia
tctiles, olfativas, gustativas depresin

- Delirios--------------------------primarios - Alucinaciones.........................sobre todo, auditivas


secundarios (de persecucin)
- Delirios....................................sistematizados
- Orientacin.............................normal encapsulados

- Atencin.................................Alterada - Orientacin..............................desorientacin en edad

- Memoria..................................normal - Atencin .................................normal

- Conciencia de enfermedad.....Alterada - Memoria...................................normal, salvo p edad

- Conciencia de enfermedad......variable
1.- El sndrome agudo (sntomas positivos) ver caso clnico pag.163

Sntomas frecuentes: - alucinaciones


- ideas delirantes de persecucin
- retraimiento social
- deterioro del rendimiento laboral
- creencia errnea de que alguien se refiere al paciente (delirio de referencia)

El trmino sndrome positivo se usa con frecuencia para describir estos sntomas, y se refiere a la aparicin de
alucinaciones y delirios en contraposicin con la prdida de funciones del sndrome crnico (sndrome negativo)-

Aspecto y conducta:

Humor:: Son frecuentes y existen tres tipos fundamentalmente


1.- Cambios del humor: ansiedad
irritabilidad
euforia
depresin, que puede presentarse como:
- parte integral del trastorno: causado por el mismo proceso que provoca los
dems sntomas
- respuesta a la toma de conciencia acerca de la enfermedad y de las
dificultades que entraa
- efecto secundario de la medicacin antipsictica

2.- Embotamiento afectivo = reduccin de las variaciones normales del humor

3.- Incongruencia del afecto = emociones en discrepancia con las situaciones Ej: un paciente puede rer cuando
nos refiera la muerte de su madre

Lenguaje y pensamiento: el lenguaje resulta difcil de seguir en ocasiones


Primeras fases del discurso: el paciente puede ser vago, siendo difcil captar el sentido del mismo.
Posteriormente: aparecen trastornos formales del pensamiento (ms graves) de diferentes tipos
- pensamiento concreto = problemas a la hora de manejar conceptos abstractos
- otros se preocupan en exceso por ideas pseudocientficas o msticas
- asociaciones laxas = falta de conexin entre las ideas expresadas por el paciente
- ensalada de palabras = lenguaje y pensamiento totalmente incoherentes derivados
de las asociaciones laxas en su forma ms extrema
Podemos encontrar alteraciones del flujo del pensamiento, como presin de habla, pobreza de pensamiento o
bloqueo de pensamiento

Percepcin:
Alucinaciones auditivas: Son uno de los sntomas ms frecuentes.
- simples ruidos
- sonidos ms complejos: - voces: palabras sueltas / frases cortas / conversaciones completas
- darn rdenes al paciente
- repetirn sus pensamientos en voz alta o
- existen 2 o + voces discutiendo acerca del paciente en 3 persona
o comentando sus acciones
- msica
Alucinaciones visuales: ms raras y no suelen aparecer aisladas
Alucinaciones tctiles, olfativas, gustativas o somticas

Alteraciones del contenido del pensamiento: DELIRIOS


D. primarios: son raros
D. secundarios: debidos a otra alteracin mental
- Precedidos de Humor delirante, que es excepcional en trast. distintos de la esquiz.
Alucinaciones
- Delirios de persecucin: frecuentes pero poco especficos
- Delirios de referencia: falsas creencias a cerca del especial significado de objetos, acontecimientos o
personas. (menos frecuentes pero de mayor valor diagnstico)
- Delirios de control: la sensacin de ser controlado por algn ente exterior
- Delirios sobre la propiedad del pensamiento: la idea de que los pensamientos del paciente son
insertados / robados por otros / difundidos a terceras personas
Funciones cognitivas:
Orientacin: normal
Atencin y concentracin: deterioradas, por lo que habr dificultades a la hora de recordar sucesos
Memoria: normal, aunque a veces aparecen recuerdos delirantes

Conciencia de enfermedad:
Suele estar alterada, y los pacientes lo atribuyen a la accin malintencionada de otras personas. As, suele
acompaarse de un rechazo al tratamiento

2.- El sndrome crnico (sntomas negativos) ver caso clnico pg.166

Sntomas frecuentes: disminucin de la actividad


falta de iniciativa
retraimiento social
apata emocional
trastorno del pensamiento

Deterioro de la voluntad: con falta de impulso y de iniciativa


Si al paciente se le deja solo, puede permanecer inactivo durante mucho tiempo o iniciar una actividad
reiterada y sin sentido

Deterioro de las habilidades de la vida cotidiana:


- descuida su higiene y aspecto
- evita los contactos sociales y a veces se comporta sin considerar las normas sociales:
hablando de forma ntima con extraos
diciendo obscenidades en pblico
mostrando una conducta sexual desinhibida
- destrozan los objetos (su entorno aparece suco y descuidado)

Trastornos motores: el conjunto recibe el nombre de catatnicos, y cuando stos dominan la enfermedad,= esquiz.
catatnica
- excitacin y actividad motora descontrolada, alternando con
- estupor: permanece inmvil, mutista y sin responder, aunque totalmente consciente
- movimientos extraos y anormales:
que carecen de finalidad = estereotipias
que parecen tener un fin = manierismos
- flexibilidad crea: alteracin del tono muscular
al colocar al paciente en una postura forzada, ste la mantiene durante mucho tiempo sin aparente
malestar.

Lenguaje y pensamiento: alterados, con los mismos trastornos de pensamiento que en el sindr. Agudo

Humor y percepcin

Contenido del pensamiento: DELIRIOS


Son frecuentes y no es raro que se sistematicen
Pueden someterse sin mucha repercusin emocional. Ej:pueden estar convencidos de ser perseguidos pero
apenas mostrar miedo o ira
Pueden permanecer encapsulados respecto al resto de creencias, sin influir en el resto de su pensamiento ni
repercutir en su vida social o laboral

Funciones cognitivas:
Conciencia de enfermedad:

Factores que modifican las caractersticas clnicas:

Edad de inicio: segn aumenta la edad => es ms frecuente la clnica paranoide


es ms rara la desorganizacin de la conducta

Sexo: la evolucin es ms grave en los varones.

Entorno sociocultural: puede modificar el contenido de los delirios y las alucinaciones


Estimulacin social:
- Infraestimulacin: aumenta los sntomas negativos (pobreza de lenguaje, retraimiento social, apata, falta de
iniciativa y sntomas catatnicos)
- Sobreestimulacin: favorece los sntomas positivos (alucinaciones, delirios e inquietud)

El tto actual se disea para evitar la infraestimulacin, pero se corre el riesgo de conducir a un aumento de los
sntomas positivos.

Alta emocin expresada por las personas que conviven con el paciente:
Incrementa los sntomas, particularmente los comentarios abiertamente crticos

Diagnstico:

Historia clnica y examen del estado mental:


Son la base el dx, y slo utilizaremos las pruebas complementarias para excluir aquellos trastornos de los que
haya sospecha clnica suficiente.

- Criterios diagnsticos:
1.- Sntomas de primer rango de Schneider: A. or los pensamientos en voz alta
B. alucinaciones en tercera persona
C. alucinaciones en la forma de comentarios
D. alucinaciones somticas
E. robo o insercin de pensamientos
F. difusin del pensamiento
G. percepciones delirantes
H. sentimientos/actos referidos como debidos a/ influidos
por agentes externos

2.- Sntomas ms frecuentes pero menos especficos que los de primer rango:
ej. alucinaciones muy intensas, asociaciones laxas y aplanamiento o incongruencia del afecto

3.- Deterioro del funcionamiento social y ocupacional.

4.- Duracin mnima = 6 meses en DSM-IV // 1 mes en CIE-10

5.-Exclusin de : un trastorno mental orgnico


una depresin mayor
una mana
la evolucin de un trastorno autista

Clasificacin de los trastornos psicticos que no cumplen los criterios diagnsticos para la esquizofrenia: (CIE-10 y
DSM-IV )

* Duracin demasiado corta:


< 1 mes trastornos psicticos agudos
< 6 meses trastorno esquizofreniforme (DSM-IV, pues sta requiere 6 meses para el dx)

* Sntomas afectivos destacados: trastornos esquizoafectivos

* Delirios en ausencia de otros sntomas de esquiz. : Trastornos delirantes (trastorno por ideas delirantes en la
CIE-10)

Diagnstico diferencial:

1.- Sndromes orgnicos:


- pacientes ms jvenes:
*estados inducidos por drogas (sobre toso las anfetaminas)
*epilepsia del lbulo temporal (cd es de corta duracin y hay obnubilacin de conciencia)
- pacientes ancianos:
*delirium: DD con esquiz. aguda, sobre todo cd predominan las alucinaciones y los delirios,
siendo el sntoma cardinal la alteracin de conciencia.
* demencia: sobre todo cuando hay muchas ideas delirantes de persecucin; alteraciones de la
memoria sugieren el dx de demencia.
* parlisis general progresiva (una forma de neurosfilis)
Para el DD hay que centrarse en el estudio del deterioro cognitivo, incluyendo desorientacin y
defectos de memoria, el cual es una caracterstica de los trastornos orgnicos pero no de la
esquizofrenia. Adems es importante hacer una exploracin neurolgica.

2.- Trastornos afectivos:


- grado y persistencia de las alteraciones del humor: > en los T.A.
- congruencia de los delirios y las alucinaciones con el estado de nimo predominante: > en los T.A.
- naturaleza de los sntomas en los episodios previos: si previamente fue afectivo, lo ms probable es
que ahora tambin lo sea

Trastorno esquizoafectivo: cd los sntomas afectivos y esquizofrnicos estn tan igualados que no es
posible decidir si el trastorno primario es afectivo o esquizofrnico

3.- Trastornos de la personalidad:


Complicado DD, sobre todo en jvenes en que los cambios de conducta se han instaurado
insidiosamente y que niega las alucinaciones y delirios.
Requiere perodos largos de observacin, as como entrevistar a familiares y conocidos.

4.- Trastornos esquizoafectivos:


Suelen necesitar tratamiento combinado con frmacos antidepresivos y antipsicticos
Cuando se recuperan, mejoran juntos los dos tipos de sntomas, aunque pueden tener recadas (mixtas
o predominando uno de los dos trastornos)

Curso y pronstico:

Factores que predicen mala evolucin: (antes del inicio de la enfermedad o dependen del mismo)
- Caractersticas de la enfermedad:
inicio insidioso
episodio inicial prolongado
historia psiquitrica previa
sntomas negativos
edad de inicio precoz

- Caractersticas del paciente:


varn
soltero // separado // divorciado // viudo
escasa adaptacin psicosexual
personalidad previa anormal
escasa historia laboral
aislamiento social
mal cumplimiento del tratamiento

Factores predictores que actan despus del inicio:


- acontecimientos vitales:
Cuando son estresantes precipitan las recadas, estando su n elevado relacionado con evolucin
menos favorable
El pronstico depender de la posibilidad de lograr un equilibrio entre sobre e infraestimulacin

- situacin familiar:
Peor pronstico aquellos que tras el alta regresan con su familia en vez de ir a una residencia.
El riesgo de recada es > si permanecen mucho tiempo en contacto con sus familiares (pto. de corte =
35 hs/sem)
As, el pronstico mejora reduciendo este tiempo mediante la creacin de centros de da.

- factores culturales:
Mejor pronstico en los pases menos desarrollados por:
menores exigencias de la sociedad
mayor soporte familiar
Curso de la esquizofrenia:
- enfermedad aguda con recuperacin completa...........20%
- enfermedad aguda recurrente......................................20%
- enfermedad crnica de inicio agudo...........................20%
- enfermedad crnica de inicio insidioso.......................20%
- suicidio *................................................................10-15%

* sobre todo pacientes jvenes durante las primeras etapas de la enfermedad, cuando la conciencia de
enfermedad permanece preservada y el paciente es capaz de reconocer los probables efectos de la enfermedad
sobre sus planes y esperanzas de futuro

** el mejor pronstico se ve en los casos de inicio agudo asociados a u factor estresante

4.- TRATAMIENTO

A.- Tratamiento de los sntomas psicticos agudos:


- Tratamiento con frmacos antipsicticos:
Es el tto ms eficaz para los sntomas psicticos agudos
Efectos: sedante inmediato
Sobre sntomas psicticos (sobre todo las alucinaciones y delirios)
puede tardar hasta 3 semanas en alcanzar su mximo
Frmacos: difieren sobre todo en sus efectos secundarios

Dosis diaria: convencional atpico


Haloperidol 2-30 mg Risperidona 4-16 mg
Clorpromacina 100-600 mg Olanzapina 5-20 mg
Trifluoperacina 5-30 mg Sertindol 12-20 mg
Sulpiride 400-800 mg Clozapina 100-900 mg *

* A veces eficaz en la esquiz. resistente a otros antipsicticos

Deben introducirse a dosis bajas e incrementarse gradualmente.


Paciente agudo:
- Comenzar con dosis de 100 mg de clorpromacina tres veces al da o su equivalente
de cualquier otro frmaco
- En funcin de los efectos secundarios la dosis se aumentar si no hay respuesta, sin
superar los 900 mg de clorpromacina / da

Efectos secundarios: extrapiramidales


Aparecen frecuentemente cuando los frmacos se usan a dosis plenas
Entre ellos tenemos: Reacciones distnicas, acatisia o parkinsonismo
La medicacin colinrgica puede prevenir su desarrollo, aunque lo ms idneo sera ajustar
bien las dosis

- Terapia electrocunvulsiva (TEC):


No se utiliza de forma rutinaria pero existen dos indicaciones importantes:
1.-cuando est asociada con sntomas depresivos graves
2.-en los raros casos de estupor catatnico
En el resto de casos tambin es eficaz, pero los f. son ms sencillos e igualmente beneficiosos
La nica excepcin es la psicosis puerperal, en donde la respuesta rpida es especialmente importante

B.- Sntomas resistentes a frmacos:


El 70% de los episodios agudos responden bien a f.
Los sntomas resistentes pueden tratarse de dos maneras:
1.- tratamiento farmacolgico alternativo: clozapina
2.- tratamientos psicolgicos: terapia cognitiva para disminuir el malestar asociado a los delirios y
alucinaciones

C.- Prevencin de recadas:


- Tratamiento farmacolgico:
El tratamiento de mantenimiento disminuye el riesgo de recada (frecuentemente intramuscular depot
en vez de v.o. por el pobre cumplimiento que suele tener)
Problemas principales:
1.-20% de los pacientes se mantiene estable sin medicacin
2.- tto a largo plazo con los fs. convencionales produce discinesias tardas crnicas en cerca
del 15% de los pacientes a los 4 aos
Como el punto 1 no se puede predecir, hay que valorar beneficios y riesgos, reduciendo lentamente la
dosis cuando el paciente haya permanecido libre de sntomas varios meses.
Cuando se sigue tto a largo plazo hay que reevaluar a los pacientes cada 6 meses para detectar los
signos de discinesias tardas
Fs. anticolinrgicos: - reducen los efectos parkinsonianos secundarios
- Aumentan la probabilidad de discinesias tardas
Hay que prescribirlos slo cuando los sntomas extrapiramidales no se pueden controlar con
reduccin de la dosis

- Terapia de familia:
Psicoeducacin familiar dirigida a : reduccin de la implicacin emocional y la crtica

D.- Tratamiento de los sntomas depresivos asociados:


- Antidepresivos:
1.-Cuando los sntomas depresivos son graves
2.-En el trastorno esquizoafectivo
Su eficacia es menor que en el trastorno depresivo

- Litio: 1.-trastorno esquizoafectivo (sobre todo cuando hay una mezcla de sntomas esquizofrnicos y
manacos)

E.- Abordaje psicosocial y rehabilitacin:


Objetivo: reducir la incapacidad que experimentan a largo plazo muchos pacientes
Se disean en funcin de las necesidades individuales

- Objetivos especficos:
1.- Entrenamiento en habilidades sociales tcnicas conductuales para mejorar:
contacto interpersonal
autocuidado
afrontamiento del estrs
2.- Rehabilitacin laboral

5.- EVOLUCIN Y MANEJO


La mayora requiere tratamiento en los servicios especializados de Psiquiatra, aunque los primeros signos los detectar
el mdico de cabecera
El retraso en el inicio del tratamiento se asocia con una peor evolucin.

A.- Evaluacin de casos no urgentes:


Ser realizada por su mdico de familia, al que frecuentemente acude la familia por problemas de conducta del pte:
- Conseguir una descripcin detallada de los sntomas y conducta del paciente, completndolo con la
informacin de un conocido siempre que sea posible
- Evaluar el grado de deterioro funcional del paciente (si sigue trabajando...)
- Estimacin del riesgo de agresin hacia s mismo y hacia los dems.
- Informar al paciente de las conclusiones y persuadirle para que acepte la derivacin a los servicios
especializados en Salud Mental
- Si el paciente rechaza la derivacin, discutir el caso con un psiquiatra. A veces puede iniciarse un tto, pero es
aconsejable mantener reuniones peridicas con un psiquiatra si la situacin empeorase

B.- Evaluacin y tratamiento de los pacientes con una descompensacin aguda:


Realizado por el mdico de familia, al que acude por un episodio de alteracin del comportamiento (alterado, agitado o
agresivo)
Hay que tener una precaucin especial hasta que se haya valorado la peligrosidad del enfermo
1.- Realizar un dx provisional:
- trastorno orgnico agudo
- intoxicacin o abstinencia del alcohol u otras drogas
- trastorno de la personalidad
- esquizofrenia
- mana (a veces difcil el DD en esta etapa del dx)
2.- Exploraciones y anlisis necesarios (si el paciente lo autoriza)
3.- Tratamiento antipsictico si es necesario
4.- Decidir la necesidad e ingreso hospitalario (puede necesitar una autorizacin judicial)
C.- Tratamiento hospitalario de un episodio agudo de esquizofrenia:
Despus del ingreso en el hospital, los trastornos agudos de conducta persisten ante el cambio de ambiente, de modo
que si el dx es dudoso, esperar unos das antes de instaurar el tto hasta que se clarifique el dx
1.- Medicacin antipsictica (cuando el dx es suficientemente claro)
*efecto sedante inmediato: si est muy agitado puede usarse un sedante como el Lorazepam para un
control inmediato de la conducta en vez de aumentar la dosis de antipsi., pues sus efectos 2 molestos
pueden hacer que el pte rechace el tto de mantenimiento
*efecto antipsictico que puede tardar 2 3 semanas
2.- Actividades adecuadas:
*ni desocupado (absorto en sus sntomas)
* ni sobreestimulado (lo que alarga la duracin de los sntomas agudos)
3.- Consejos al paciente y a su familia (siempre que el paciente lo autorice)
4.- Buena respuesta y buen pronstico:
- continuar la medicacin durante 6 meses, con una vuelta gradual a las actividades sociales y
laborales
- revisiones regulares y consejo mdico
5.- Respuesta parcial o mal pronstico
- medicacin a largo plazo (considerar depot)
- consejo mdico y apoyo a la familia (reducir la emocin expresada)
- evaluar la necesidad de trabajo protegido o alojamiento

=>Eleccin del frmaco antipsictico:


1 F. convencional:
clorpromacina: de eleccin cuando se quiere sedacin
trifluoperacina: de eleccin cuando no se requiera sedacin
2 F. atpico:
- si el paciente no responde al cabo de dos intentos de tto con dosis adecuadas de un F. de 1 lnea,
administrados durante el tiempo suficiente, hay que considerar el uso de Clozapina

*efectos secundarios:
- convencionales:
70-80% sedacin
10-50% efectos anticolinrgicos y antiadrenrgicos
60% efectos secundarios extrapiramidales (parkinsonismo, distona, acatisia, S. neurolptico
maligno)
4% x ao de tto: discinesia tarda
efectos endocrinos: galactorrea y oligomenorrea
aumento de peso
disfuncin sexual
alergia
- Clozapina:
sedacin
aumento de peso
hipersalivacin
taquicardia
hipotensin ortosttica
3% convulsiones
<1% agranulocitosis
- Otros F. atpicos:
Sedacin
Hipotensin ortosttica
Disfuncin sexual
Aumento de peso

*efectos de lo antipsicticos:
En pocos das: responden la excitacin, irritabilidad e insomnio
Tras varias semanas: alucinaciones y delirios
=>si no existe mejora:
1 investigar cumplimiento
2 incrementar la dosis con cuidado salvo que se hubiera llegado al mx. dentro del rango
recomendado
D.- Prevencin de recadas tras la recuperacin completa de un episodio agudo:
Objetivos:
1.- mantener mejora con tto antipsictico + control aspectos de la vida diaria que impliquen un >r
estrs p el pte
2.- ayudar al pte en la recuperacin del mejor nivel de funcionamiento, acercndole a su estado
premrbido

Incluso en los ptes libres de sntomas, se mantiene el tto 6 + meses en dosis inferior a la del episodio agudo
Ser til la terapia de familia cuando los pacientes vivan con ella

E.- Tratamiento a largo plazo de los pacientes con recuperacin incompleta de un episodio agudo:
*Hay que evaluar sistemticamente las necesidades mdicas y sociales del paciente, pues suelen ser pacientes
con mltiples necesidades sociales
*La Enfermera Psiquitrica Comunitaria (EPC) es con frecuencia uno de los profesionales clave en el
cuidado de los ptes con esquiz. crnica. Su papel incluye:
- actuar con el personal de referencia responsable de la coordinacin del plan de asistencia
- monitorizar el estado mental
- administrar la medicacin neurolptica depot
- monitorizar el cumplimiento del tto y la presencia de efectos adversos
- programar y desarrollar intervenciones psicolgicas y conductuales especficas
- educacin y apoyo del pte y sus familiares
- coordinacin con otros profesionales implicados

F.- Tratamiento de la esquizofrenia en atencin primaria:


*Ofrecen asistencia al 25% de los pacientes tras el episodio agudo, que adems de este trastorno tienen con
frecuencia enfermedades fsicas importantes, las cuales no se detectan con la misma facilidad que en resto de
ptes
*Se ocupan de las pautas de tto indicadas por los psiquiatras

=>objetivos para mejorar la atencin de estos ptes en la comunidad: ver pgina 179. Poco importante

F.- Tratamiento de loa pacientes esquizofrnicos violentos:


- Son frecuentes la agitacin y los trastornos de conducta, pero la violencia hacia terceras personas y el
homicidio son excepcionales
- An as se debe valorar el riesgo, sobre todo cuando existen delirios de persecucin o alucinaciones auditivas
- Las amenazas de violencia se consideran un peligro. Generalmente ste desaparece cuando los sntomas
agudos quedan bajo control, pero a veces persiste y ser necesaria una supervisin estrecha.
- Tto: similar, aunque con frecuencia es necesaria una autorizacin judicial de tto involuntario

APENDICE: criterios de la CIE-10 para la esquizofrenia (ver pgina 182)


SNDROMES DELIRANTES:
1.- CONCEPTO DE TRASTORNO DELIRANTE:
Definicin: presencia de un sistema delirante crnico e irrebatible, que se desarrolla insidiosamente en un
paciente de edad media o avanzada
- Este sistema delirante est encapsulado, y el resto de las funciones mentales del pte son normales
- Con frecuencia el pte es capaz de seguir trabajando y realizar una vida social razonable
- Pocos ptes se ajustan exactamente a esta definicin: la mayora se convierten en una forma precoz de
esquizofrenia

2.- SNDROMES DELIRANTES ESPECFICOS:


* Con un tipo especial de sntomas: Celotipia patolgica o Sndrome de Otelo
- Concepto: creencia anmala en la infidelidad de la pareja sexual
=>patolgica porque se basa en unos fundamentos errneos que no se modifican con la
argumentacin lgica, independientemente de la intensidad de los sentimientos o de la
violencia de la respuesta
- Caractersticas clnicas:
Ms frecuente en los varones
Puede acompaarse de otras creencias: ej. que la pareja conspira contra el pte
Estado de nimo: variable (pena / preocupacin / irritabilidad / ira)
Frecuentemente hay una bsqueda incesante de pruebas sobre la infidelidad:
=>Esto provoca violentas discusiones y accesos de ira, que en ocasiones terminan en
una agresin peligrosa o un homicidio.
=>La pareja puede terminar por ceder e incluso realizar una confesin falsa para
intentar calmar al pte
- Etiologa:
otros trastornos psiquitricos: esquizofrenia
trastorno depresivo
alcoholismo
trastornos orgnicos
contexto de un trastorno de la personalidad:
=>sentimiento permanente de insuficiencia y vulnerabilidad a todo aquello que
pueda incrementar ese sentimiento (ej. prdida de posicin social)
=>as, para afrontar esas amenazas, puede proyectar la culpa sobre su pareja en
forma de acusaciones sobre la infidelidad
- Pronstico: en general es malo, segn el trastorno psiquitrico subyacente y la personalidad del
paciente
- Evaluacin:
La pareja debe entrevistarse a solas
El mdico debe averiguar:
- gravedad de las creencias del paciente sobre la infidelidad de su pareja
- intensidad del rencor y si planea una venganza
- factores que desencadenan explosiones de rencor, acusaciones o interrogatorios
- reaccin de la pareja a esos arrebatos, pues una reaccin airada puede agravar el
problema
- si ha habido violencia, y en caso +, cmo se ha ejercido y si ha derivado en alguna
lesin
- otros datos adicionales en pgina 40
Hay que recoger una historia marital y sexual de ambos cnyuges.
Buscar trastornos psiquitricos subyacentes (imp para tto)
- Tratamiento:
*Es complejo, pues el pte no suele cooperar.
*Requiere opinin del especialista
*tto:
si existe trastorno 1 =>tratarlo
si no lo hay => trifluoperacina / clorpromacina en dosis habituales en la
esquizofrenia disminuyen la intensidad de las creencias y la reaccin emocional
*La discusin del problema de forma franca ayuda a aliviar la tensin emocional, as como el
animar a la pareja para que evite las discusiones
*Si no existe respuesta al tto / riesgo de violencia alto: desde el principio debe ser necesario
el rgimen de ingreso, pudiendo ser necesaria una separacin temporal o permanente para
proteger a la pareja
*que aparecen en situaciones especiales: psicosis inducida (folie deux)
- Concepto: Sistema delirante paranoide que se desarrolla en una persona sana que mantiene una
relacin estrecha con otra persona, habitualmente un familiar, que presenta un sistema delirante
similar
=> los delirios son casi siempre de carcter persecutorio
- Ms frecuente en la mujer
- Antes de que aparezca:
la persona con el sistema delirante crnico suele mantener una relacin de poder
la otra persona (que desarrollar la psicosis inducida) es con frecuencia dependiente y
sugestionable
- Suelen haber convivido durante mucho tiempo en una relacin ntima, con frecuencia aislados del
resto del mundo
- El trastorno persiste hasta que las dos personas son separadas, mejorando gradualmente.
- La mejora suele ser espontnea, pero puede ser necesaria medicacin antipsictica