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ARTICLE IN PRESS
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 7;x x x(x x):xxxxxx

Revista Colombiana de Anestesiologa


Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Revisin

Manejo analgsico durante el postoperatorio de


cesrea: estrategias farmacolgicas

Germn E. Ramos-Rangel, Leopoldo E. Ferrer-Zaccaro , Viviana L. Mojica-Manrique


y Mariana Gonzlez La Rotta
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Introduccin: Durante el postoperatorio de cesrea se pueden utilizar diversas modalidades
Recibido el 9 de mayo de 2017 analgsicas, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas. Este documento se centra en
Aceptado el 9 de agosto de 2017 las diferentes estrategias farmacolgicas disponibles.
On-line el xxx Objetivos: Establecer las ventajas y desventajas de las diferentes opciones farmacolgicas
usadas despus de la cesrea para el control del dolor, mejorando la seguridad y la satisfac-
Palabras clave: cin de las pacientes.
Cesrea Mtodos: Se realiz una bsqueda en Medline, Embase, Lilacs y The Cochrane Library con los
Dolor postoperatorio trminos Cesarean section, Cesarean pain, Maternal risk y Analgesia for cesarean.
Analgesia Se revisaron artculos publicados en ingls y espanol en los ltimos 20 anos. Se excluyeron
Tratamiento farmacolgico artculos duplicados, con contenido redundante o no pertinente, y aquellos con defectos
Farmacologa metodolgicos.
Resultados: Los opioides neuroaxiales son ampliamente utilizados para la analgesia posto-
peratoria en cesrea; sin embargo, deben usarse a dosis bajas para obtener el mejor perfil
riesgo-beneficio. El uso de opioides sistmicos tambin es vlido en estos pacientes, redu-
ciendo la ocurrencia de algunos efectos adversos asociados a la administracin intratecal.
La analgesia multimodal ha demostrado ser efectiva para el control del dolor postoperatorio
de cesrea, disminuyendo significativamente el consumo de opioides y los efectos adversos
asociados.
Conclusiones: El pilar teraputico analgsico en el postoperatorio de cesrea son los opioi-
des, tanto en su administracin neuroaxial como por va parenteral, a pesar de los efectos
adversos descritos en la literatura. El manejo multimodal con AINE o acetaminofn mejora el
perfil de seguridad y la calidad de la analgesia, disminuyendo el requerimiento de opioides.
2017 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Publicado por Elsevier
Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).


Autor para correspondencia. Fundacin Santa Fe de Bogot. Carrera 7, N.o 117-15. Bogot, Colombia.
Correo electrnico: lfanesthesia@gmail.com (L.E. Ferrer-Zaccaro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2017.08.001
0120-3347/ 2017 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cmo citar este artculo: Ramos-Rangel GE, et al. Manejo analgsico durante el postoperatorio de cesrea: estrategias farmacolgicas. Rev
Colomb Anestesiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2017.08.001
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Management of post-cesarean delivery analgesia: Pharmacologic


strategies

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: Several analgesic modalities pharmacological and non-pharmacological may


Cesarean section be used during the cesarean section postoperative period. This document focuses on the
Pain postoperative different pharmacological strategies available.
Analgesia Objectives: To establish the advantages and disadvantages of the various pharmacological
Drug therapy options used to control pain following a C-section, improving safety and patient satisfaction.
Pharmacology Methods: A search was done in Medline, Embase, Lilacs, and The Cochrane Library using the
terms Cesarean section, Cesarean pain, Maternal risk, and Analgesia for cesarean,
reviewing articles published in both English and Spanish during the last 20 years. Duplica-
ted articles, redundant or irrelevant content, and articles with methodological flaws were
excluded.
Results: Neuraxial opioids are widely used in postoperative cesarean section analgesia.
However, they have to administered at low doses to ensure the best risk-benefit profile. The
use of systemic opioids is also appropriate in these patients, reducing the occurrence of
some adverse events associated with intrathecal administration. Multimodal analgesia has
proven its effectiveness in postoperative pain control after cesarean delivery, significantly
reducing the use of opioids and their associated adverse effects.
Conclusions: Notwithstanding the adverse effects described in the literature, the cornerstone
of analgesia therapy after cesarean section are opioids, both neuraxial or parenteral admi-
nistration. Multimodal management using NSAIDs or paracetamol, improves the safety
profile and the quality of analgesia, reducing the opioid requirements.
2017 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

en el manejo analgsico durante el pre y el intraoperato-


Introduccin rio, y aquellos con fallas metodolgicas importantes (fig. 1).
La revisin comenta estrategias farmacolgicas con opioi-
La Organizacin Mundial de la Salud propone una tasa ideal
des intratecales y sistmicos, as como analgesia multimodal,
de cesreas menor del 15%1 ; sin embargo, recientemente el
estableciendo ventajas y desventajas de cada alternativa.
nmero de cesreas ha aumentado, convirtindose en la ciru-
ga abdominal ms realizada en Estados Unidos2,3 . En el 2008 la
tasa de cesreas en este pas super el 32% y en Colombia pas Opioides neuroaxiales
del 24,9% en 1988 al 45,7% en 20134,5 . En Amrica Latina y el
Caribe las tasas se incrementaron notoriamente del ano 1990
El uso de tcnicas anestsicas neuroaxiales se ha relacionado
al 2014 y permanecieron por encima de las de cualquier otra
con una disminucin en la mortalidad materna asociada a la
regin6 . En Brasil, en los sectores privados, pueden alcanzar
anestesia9 . Sin embargo, el uso de morfina intratecal puede
hasta un 80-90%7 .
producir efectos secundarios como nuseas, vmitos, prurito,
El alivio del dolor en el postoperatorio de cesrea es
sedacin y depresin respiratoria10 . Las guas de anestesia
sumamente importante, con el fin de optimizar el bienestar
obsttrica de la Asociacin Americana de Anestesiologa reco-
materno y neonatal8 . La siguiente revisin expone la eviden-
miendan considerar el uso de opioides neuroaxiales en lugar
cia actual con respecto a las herramientas disponibles para el
de bolos intermitentes parenterales con o sin rescates11 . Aun-
abordaje analgsico farmacolgico durante el postoperatorio
que la administracin por va neuroaxial no est exenta de la
de cesrea.
aparicin de efectos secundarios, estos son por lo general leves
y autolimitados, considerando que los beneficios de la analge-
Mtodos sia y la anestesia por esta va de administracin sopesan los
riesgos12,13 . Por otro lado, Carvalho y Butwick recomiendan
Para esta revisin no sistemtica se consultaron las bases de que el manejo inicial para el dolor moderado sea basado en
datos Medline va PubMed, The Cochrane Library, Embase y opioides orales (oxicodona, hidrocodona y tramadol) y que los
Lilacs con los trminos Cesarean section, Cesarean pain, opioides intravenosos sean reservados nicamente para casos
Maternal risk y Analgesia for cesarean. Se revisaron de dolor severo o pacientes con intolerancia a la va oral14 , ya
ensayos clnicos, estudios de cohorte, casos y controles, e inte- que, aunque los opioides intravenosos no proporcionan mejor
grativos publicados en los ltimos 15 anos en ingls y espanol. control que los orales, tienen la desventaja de presentar una
Se eliminaron los artculos duplicados, con enfoque primario mayor incidencia de efectos adversos14,15 .

Cmo citar este artculo: Ramos-Rangel GE, et al. Manejo analgsico durante el postoperatorio de cesrea: estrategias farmacolgicas. Rev
Colomb Anestesiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2017.08.001
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Cochrane MEDLINE Embase Lilacs


(n=9) (n=60) (n=193) (n=49)

Filtrados por fecha Filtrados por fecha Filtrados por fecha Filtrados por fecha
(n=9) (n=53) (n=184) (n=44)

Exclusin de duplicados
(n=99)

Exclusin por:
- Contenido redundante
- Impacto de la revista
- Nmero de referencias Solicitud de revisores de
- Metodologa incierta inclusin de nueva
(n=34) informacin
(n=9)

Seleccionados (n=65)

Figura 1 Resultados de la bsqueda.


Fuente: Autores.

La evidencia sobre la relacin entre la dosis de morfina desarrollar depresin respiratoria en este contexto. De igual
intratecal y el efecto analgsico es contradictoria, ya que la manera, las concentraciones elevadas de progesterona en el
dosis necesaria para proporcionar una analgesia postopera- embarazo otorgan cierta proteccin frente a la misma, pues la
toria ptima en cesrea, con la menor incidencia posible de progesterona es un estimulante del centro respiratorio21 . La
efectos secundarios, an no se ha determinado16 . Wong et al. Asociacin Americana de Anestesiologa public una actuali-
demostraron que 200 g de morfina intratecal proporcionaban zacin sobre el abordaje de depresin respiratoria asociada a
una mejor analgesia postoperatoria que 100 g. No obstante, los opioides neuroaxiales22 :
las pacientes que recibieron la dosis ms alta tuvieron una
mayor incidencia de nuseas17 . 1. Monitorizar a los pacientes, asegurando una adecuada ven-
Sultan et al. mostraron que en pacientes sometidas a tilacin, oxigenacin y estado de conciencia.
cesrea bajo anestesia espinal con dosis bajas (50-100 g) y 2. Asegurar monitorizacin adicional en pacientes con un
altas (> 100-250 g) de morfina, las dosis altas prolongaban el mayor riesgo de depresin respiratoria (condicin mdica
tiempo de analgesia despus de la cesrea en comparacin inestable, obesidad, apnea obstructiva del sueno, adminis-
con las dosis bajas, sin diferencias significativas en desenla- tracin concomitante de analgsicos opioides o hipnticos
ces neonatales establecidos por el Apgar o en la incidencia de por otras vas, edades extremas).
nuseas y vmitos maternos18 . 3. Fentanilo:
Otro estudio evidenci que una dosis de 50 g de mor- a. Monitorizar durante un mnimo de 2 h despus de la
fina intratecal proporcionaba una analgesia de igual calidad administracin.
que una dosis de 100 g, pero con menor incidencia de b. Monitorizar continuamente durante los primeros
efectos secundarios. Adicionalmente, propuso que todas las 20 min, y despus al menos una vez por hora hasta
pacientes intervenidas de cesrea deben tener acceso a medi- completar 2 h.
cacin analgsica suplementaria sistmica, debido a que un c. Despus de 2 h, la frecuencia de monitorizacin
nmero importante de pacientes refera dolor entre moderado depende de la condicin clnica del paciente y de los
y severo, independiente de la dosis de morfina utilizada19 . medicamentos adicionales administrados.
4. Morfina:
a. Monitorizar durante un mnimo de 24 h despus de la
Efectos adversos de los opioides neuroaxiales administracin.
b. Monitorizar al menos una vez por hora durante las pri-
Si bien la morfina intratecal se considera el opioide neuroaxial meras 12 h, y luego al menos una vez cada 2 h durante
gold standard20 , an se reportan numerosos efectos adver- las 12 h siguientes.
sos relacionados con su dosis. c. Despus de 24 h, la frecuencia de monitorizacin
Uno de los efectos adversos ms graves asociado al uso depende de la condicin clnica del paciente y de los
de opioides neuroaxiales es la depresin respiratoria. Las medicamentos adicionales administrados.
pacientes obsttricas con un alto ndice de masa corporal,
administracin previa de opioides, infusin de sulfato de mag- En caso de presentarse la depresin respiratoria, se reco-
nesio y comorbilidades respiratorias tienen mayor riesgo de mienda lo siguiente:

Cmo citar este artculo: Ramos-Rangel GE, et al. Manejo analgsico durante el postoperatorio de cesrea: estrategias farmacolgicas. Rev
Colomb Anestesiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2017.08.001
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1. Administrar oxgeno suplementario si hay alteracin del en el control del dolor agudo y reduciendo los picos y valles
estado de conciencia, frecuencia respiratoria menor de en las concentraciones plasmticas del frmaco, obteniendo
10 rpm o saturacin de oxgeno menor de 90%. Continuarlo una mayor satisfaccin del paciente35 . Sin embargo, el grado
hasta que el paciente est alerta, sin signos de depresin de satisfaccin parece ser mayor con el uso de PCA36 .
respiratoria o hipoxemia. La Asociacin Americana de Anestesiologa recomienda el
2. Mantener los accesos venosos. uso de opioides neuroaxiales en lugar de bolos intermitentes
3. Tener disponibilidad inmediata de agentes reversores. parenterales para la analgesia postoperatoria en la cesrea,
4. Considerar la ventilacin no invasiva con presin positiva. pero su uso rutinario suele estar limitado por la disponibilidad
del personal necesario para monitorizar los posibles efectos
Frente a otras alternativas analgsicas como los opioides secundarios37 .
sistmicos, los opioides administrados por va neuroaxial tie- La analgesia epidural tiene un mejor control del dolor que la
nen una mayor incidencia de efectos adversos. En cuanto a PCA, pero es ms costosa, por lo que la segunda se considera
las nuseas postoperatorias, el riesgo de presentarlas es sig- la alternativa ms costo-efectiva38 . Patel et al. demostraron
nificativamente mayor al usar opioides neuroaxiales (RR 1,95; una reduccin en los costos respecto a la PCA usando opioide
IC 95% 1,17-3,26; p = 0,01), al igual que el riesgo de prurito (RR neuroaxial, con una mayor costo-efectividad asociada al uso
2,71; IC 95% 2,05-3,58; p < 0,00001)23 . de morfina intratecal39 .
En cuanto a los efectos adversos de los opioides por PCA,
parece ser que los ms frecuentes son la sedacin excesiva, la
Analgsicos no opioides por va neuroaxial cual suele ser transitoria y presentarse al comienzo del trabajo
de parto, y episodios de desaturacin leve y autorresolutivos
El uso de medicamentos no opioides coadyuvantes a nivel en pacientes que no recibieron oxgeno suplementario. Aun
neuroaxial ha sido tema de gran inters, al disminuir la cuando estos efectos suceden, no suelen afectar el desarrollo
dosis de opioide y, por ende, sus efectos secundarios. Se del trabajo de parto ni la satisfaccin materna40,41 .
ha demostrado que pueden prolongar el efecto analgsico Existe poca informacin relacionada con el perfil de segu-
de los mismos. No obstante, los efectos secundarios asocia- ridad de la oxicodona durante la lactancia, a pesar de que
dos son importantes, lo que limita su uso de rutina24 . La su uso es comn en este contexto15 . Lam et al. concluye-
clonidina est asociada a una sedacin considerable y labili- ron que no brinda mayor seguridad respecto a la codena42 .
dad hemodinmica25 , mientras que la neostigmina produce Seaton et al. estudiaron la administracin oral de oxicodona,
nuseas y emesis severas al administrarse por va intrate- obteniendo un adecuado control del dolor con un riesgo bajo
cal. Con la administracin epidural, adems de disminuir la para los lactantes. Sin embargo, este estudio se limit a las
dosis requerida de analgsico local, disminuye el prurito y no 72 h posparto43 . No se recomienda el uso de codena, ya que
aumenta significativamente el riesgo de hipotensin, seda- la variabilidad metablica y farmacogenmica puede afec-
cin o de efectos adversos fetales26 . tar la eficacia del medicamento y los efectos secundarios
Khezri et al. observaron que la administracin de keta- neonatales44 .
mina junto con la bupivacana a dosis de 0,1 mg/kg en cesrea Edwards et al. demostraron la utilidad de la hidromorfona,
electiva prolongaba el tiempo de solicitud de analgsicos y con una potencia 7 veces mayor a la de la morfina y la posibi-
disminua el consumo total en las primeras 24 h27 . lidad de mltiples vas de administracin. No se ha estudiado
La administracin de dexmedetomidina por va intratecal detalladamente su uso en el postoperatorio de cesrea; sin
prolonga la duracin del bloqueo motor y sensitivo con una embargo, se considera que dosis bajas no afectan al lactante.
disminucin de los requerimientos analgsicos28 . La dexme- Aunque su paso a la leche materna es menor que el de otros
detomidina ha demostrado superioridad frente al fentanilo, agentes narcticos, se recomienda precaucin en su uso45,46 .
ya que facilita la propagacin y brinda una mayor duracin El opioide que pasa a la leche materna en mayor medida
de la analgesia, con una menor incidencia de nuseas y es la morfina, llegando a dosis relativas que pueden llegar a
vmitos29,30 . Magdy et al. estudiaron su efecto en la cesrea ser perjudiciales para el recin nacido. En segundo lugar est
electiva, describiendo una adecuada analgesia postoperatoria, la oxicodona, con dosis cercanas a las nocivas. El que tiene
sin presencia de efectos adversos maternos y neonatales31,32 . menor paso es el fentanilo. Por otra parte, durante los primeros
Se recomiendan dosis entre 5 y 10 g, ya que dosis superiores das posparto el calostro producido por la madre es muy poco,
a 15 g se relacionan con hipotensin y bradicardia28,33,34 . lo que limita el posible paso de opioides al neonato14 . Aunque
La gabapentina disminuye algunos efectos adversos de los los eventos neonatales adversos secundarios al uso de opioi-
opioides, como el vmito y el prurito, pero a costa de una des maternos son poco frecuentes, Hendrickson y McKeown
mayor sedacin y potencial transferencia a la leche materna. recomiendan su uso racional durante la lactancia, adminis-
Por esta razn solo se recomienda su uso como manejo de trando el frmaco ms seguro disponible47 . Anderson et al.
ltima lnea o en el contexto de la paciente con dolor crnico14 . concluyen que aunque los opioides se encuentran entre los
medicamentos con mayor tasa de efectos adversos para el lac-
tante (25%), si se utilizan a bajas dosis, por cortos periodos
Opioide sistmico de tiempo y evitando su combinacin con otros depresores
del sistema nervioso central es improbable que se produz-
La analgesia controlada por el paciente (PCA) es un sistema can efectos adversos48 . La Organizacin Mundial de la Salud
de autoadministracin del medicamento que evita el circuito recomienda que al usar morfina y codena se utilicen dosis
paciente-enfermera-inyeccin, ahorrando un tiempo valioso bajas, se eviten las dosis repetidas, se monitoricen los efectos

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secundarios del lactante (apnea, bradicardia y cianosis) y que ya que aquellos previamente sanos pueden verse afectados
se suspendan ante la presencia de alguno de ellos49 . por el uso indiscriminado de AINE65 .
Los AINE selectivos, en particular el parecoxib, son tiles
para el manejo del dolor, causando menos lceras gastrointes-
Otros analgsicos sistmicos tinales que los no selectivos. Tampoco afectan la agregacin
plaquetaria, disminuyendo el sangrado postoperatorio. No
Los AINE utilizados para analgesia multimodal disminuyen el inducen broncoespasmo en pacientes sensibles, como tam-
consumo de opioides y sus efectos secundarios, y en algunos poco aumentan la incidencia de eventos tromboemblicos. No
casos se ha demostrado que reducen el puntaje en la escala obstante, no hay diferencias respecto a los efectos adversos a
visual anloga del dolor50,51 . nivel renal66 . Inthigood et al. estudiaron los efectos del pare-
Berger et al. compararon 3 dosis de morfina intratecal (50 coxib como complemento al opioide neuroaxial, encontrando
-100-150 g) combinadas con ketorolaco por horario, deter- que el grupo que recibi parecoxib tena puntajes de dolor
minando la relacin dosis-respuesta, la eficacia analgsica ms bajos, sin diferencias en el requerimiento de opioides
y los efectos secundarios. No se encontraron diferencias en postoperatorios67 . El paso a la leche materna del metabolito
el consumo de morfina durante las primeras 24 h, ni en los activo del parecoxib es mnimo, siendo improbable que afecte
desenlaces de dolor y nuseas. Hubo una mayor incidencia de al lactante68 .
prurito en los grupos de dosis altas que en el grupo de 50 g. La Sociedad Americana de Dolor desarroll una gua de
No se produjo depresin respiratoria o sedacin significativa. manejo del dolor postoperatorio en la cual se destaca la
Los resultados evidencian que 50 g de morfina intratecal pro- importancia del uso de ketamina intravenosa en el manejo
ducen una analgesia similar a la producida con dosis de 100 o analgsico multimodal en las cirugas realizadas con mayor
150 g cuando se utilizan concomitantemente con ketorolaco frecuencia. Sin embargo, no se cuenta con evidencia sufi-
intravenoso por horario52 . ciente en el uso de ketamina en el manejo postoperatorio de
Bozkurt et al. compararon diclofenaco y meperidina para la cesrea69 . Laskowski et al. describieron un menor consumo
analgesia postoperatoria de cesrea. Los pacientes que reci- de opioides y un mayor tiempo entre rescates en cirugas de
bieron solamente diclofenaco no presentaron un adecuado trax, abdomen superior y ortopdicas70 , pero Han et al. no
control del dolor. Sin embargo, al combinarlo con meperidina encontraron ninguna disminucin en el consumo de opioides
el puntaje de la escala visual anloga de dolor fue similar al al utilizar ketamina intravenosa como coadyuvante al uso de
del grupo que era tratado nicamente con dosis ms altas PCA de fentanilo71 . Senapathi et al., en pacientes intervenidas
de meperidina, demostrando la eficacia del diclofenaco como de cesrea de urgencia no evidenciaron diferencias significa-
parte de un esquema de analgesia multimodal53 . tivas en el puntaje de la escala visual anloga del dolor, pero
Hyllested et al. describieron el uso de acetaminofn en observaron que el uso de ketamina intravenosa a dosis bajas,
pacientes de alto riesgo debido a su baja incidencia de efectos previa a la colocacin de anestesia espinal, disminua la res-
adversos54 . El uso combinado de acetaminofn con diclo- puesta inflamatoria al estrs quirrgico evidenciado por los
fenaco demostr una disminucin del 38% en el consumo niveles de protena c reactiva72 . Rahmanian et al. describie-
de morfina en comparacin con pacientes que solo reci- ron una disminucin en dolor, consumo de opioides y efectos
ban acetaminofn55 . En otro estudio, la administracin de adversos al usar ketamina a dosis bajas (0,2 mg/kg)73 . Cabe
acetaminofn por horario result en una disminucin en el anotar que el Apgar del recin nacido no se ve afectado por el
consumo de opioides por PCA56 . Ozmete et al. comprobaron uso de ketamina a bajas dosis72 .
que 1 g de acetaminofn preoperatorio era efectivo en la reduc- Una revisin sistemtica de Cochrane sobre analgesia oral
cin del dolor y de los requerimientos de opioides57 . durante el postoperatorio de cesrea concluy que los estudios
La analgesia multimodal tiene beneficios para el lactante, disponibles eran escasos y con una poblacin reducida, por lo
ya que tanto el acetaminofn como el ibuprofeno se con- que no era posible establecer el analgsico oral ms efectivo
sideran seguros y compatibles con la lactancia materna, para el alivio del dolor con la menor incidencia de efec-
y al disminuir los requerimientos de opioides, reduce los tos adversos. Los estudios no reportaban consistentemente
efectos adversos atribuibles al paso de estos a la leche desenlaces neonatales, das de hospitalizacin o costos del
materna42,43,58,59 . tratamiento, por lo que no se puede concluir al respecto74 .
Fosbl et al. hallaron un aumento en la morbimortalidad
por causas cardiovasculares asociado al uso de AINE, particu-
larmente diclofenaco y rofecoxib60 . Fernndez-Liz y Romero
Suau proponen el naproxeno y el ibuprofeno a dosis bajas Conclusiones
(hasta 1.200 mg/da) como la alternativa ms segura61 . Olsen
et al. describieron un aumento estadsticamente significativo Existen mltiples modalidades para el manejo farmacolgico
en la mortalidad con el uso de todos los AINE, independiente del dolor postoperatorio en cesrea. El pilar teraputico son
de la duracin del tratamiento. Un estudio de seguimiento de los opioides. Por la frecuencia con que se presentan efectos
esta cohorte describi que el riesgo cardiovascular permanece adversos despus de su administracin, y por la severidad de
elevado al reiniciar el manejo con AINE, incluso despus de 5 los mismos, toda paciente que reciba manejo analgsico con
anos de ocurrido un evento coronario62 . Varios metaanlisis opioides debe estar adecuadamente monitorizada y tener fcil
concluyeron que el naproxeno es el ms seguro, aun a dosis acceso a oxgeno y a medicamentos reversores22 . En caso de
altas63,64 . Es importante mencionar que el riesgo no se limita no contar con los medios para administrar de manera segura
a pacientes con historia previa de enfermedad cardiovascular, opioides por va neuroaxial, es posible inyectarlos de forma

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parenteral obteniendo un adecuado control del dolor y satis- 12. Armstrong S, Fernando R. Side effects and efficacy of
faccin de la paciente3638 . neuraxial opioids in pregnant patients at delivery: A
Las recomendaciones actuales incluyen la terapia multi- comprehensive review. Drug Saf. 2016;39:38199.
13. Carvalho B. Respiratory depression after neuraxial opioids in
modal, la cual mejora la calidad de la analgesia, disminuye el
the obstetric setting. Anesth Analg. 2008;107:95661.
requerimiento de opioides, reduce efectos adversos y aumenta 14. Carvalho B, Butwick AJ. Postcesarean delivery analgesia. Best
la seguridad materna y neonatal51,52,5557 . Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31:6979.
15. Davis KM, Esposito MA, Meyer BA. Oral analgesia compared
with intra-venous patient-controlled analgesia for pain after
Financiacin cesarean delivery: A randomized controlled trial. Am J Obstet
Gynecol. 2006;194:96771.
La realizacin de esta revisin fue financiada en su totalidad 16. Girgin NK, Gurbet A, Turker G, Aksu H, Gulhan N. Intrathecal
con recursos propios del Departamento de Anestesia de la morphine in anesthesia for cesarean delivery: Dose-response
Fundacin Santa Fe de Bogot. relationship for combinations of low-dose intrathecal
morphine and spinal bupivacaine. J Clin Anesth.
2008;20:1805.
Conflicto de intereses 17. Wong JY, Carvalho B, Riley ET. Intrathecal morphine 100 and
200 g for post-cesarean delivery analgesia: A trade-off
between analgesic efficacy and side effects. Int J Obstet
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses
Anesth. 2013;22:3641.
para la publicacin de este artculo. 18. Sultan P, Halpern SH, Pushpanathan E, Patel S, Carvalho B.
The effect of intrathecal morphine dose on outcomes after
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