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B.

Diagnstico especfico * hipopituitarismo


* deterioro visual
- Cuando se han excluido otras causas de hiperprolactinemia, causa ms probable de
- Hiperprolactinemia e hipogonadismo persistentes + resultados normales en estudios
hiperprolactinema: prolactinoma
neurorradiogrficos: observacin si hipogonadismo es de corta duracin
- Pruebas de supresin y estimulacin disponibles no distinguen entre tumores secretores
* hipogonadismo > 6-12 meses: agonistas de la dopamina para suprimir la secrecin de PRL
de PRL y otras causas de hiperprolactinemia diagnstico debe establecerse mediante
y restituir funcin gonadal
evaluacin de cifras basales de PRL + estudios neurorradiogrficos
- Mujeres con macroprolactinomas, terapia de reemplazo de estrgeno slo debe iniciarse
-Tumores grandes e hiperprolactinemia notoria fcil dx
despus de que se ha controlado la hipersecrecin de PRL (estrgeno estimula la hiperplasia
- Concentracin basal PRL > 200 a 300 ng/ml (9.1 a 13.7 nmol/L) casi diagnstica de
de clulas lactotropas y aumenta tamao del tumor)
prolactinoma
* medicin peridica de PRL en mujeres con microadenomas y terapia con estrgeno y que
- Correlacin entre el aumento de PRL y tamao del adenoma hipofisario
no estn recibiendo terapia con agonistas de la dopamina.
- Concentracin basal de PRL es de 100 a 200 ng/ml (4.5 a 9.1 nmol/L) causa por lo general:
A. Agonistas de dopamina
prolactinoma
1. Bromocriptina
- Cifras basales de PRL >100 ng/ml (4.5 nmol/L), tumor secretor de PRL es evidente en
- Estimula los receptores de dopamina
radiografas
- Efectos en los mbitos tanto hipotalmico como hipofisario
- Hiperprolactinemia leve a moderada (20 a 100 ng/ml [0.9 a 4.5 nmol/L]) diagnstico ms
- Terapia eficaz para adenoma hipofisario secretor de PRL
difcil microadenomas secretores de PRL y muchas enfermedades causan
- Dosis diarias de 2.5 a 5 mg son eficaces
hiperprolactinemia a este grado.
- Sin embargo cabergolina es la mejor terapia.
* MRI suele demostrar un microadenoma hipofisario definido
2. Cabergolina
- Estudios que muestran anormalidades menores o dudosas deben interpretarse con
- Agonista de la dopamina no derivado del cornezuelo de centeno
precaucin (positivos falsos)
- Administracin: una o dos veces a la semana
- Diagnstico no se puede establecer/excluir con estudios neurorradiogrficos
- Mejor perfil de efectos secundarios que bromocriptina
normales/dudosos se requiere evaluacin adicional/seriada
- Igual de eficaz en reduccin de tamao del macroadenoma, ms eficaz para reducir
- Pacientes con aumento modesto de prolactina o macroadenomas pueden efectuarse
concentracin de PRL.
diluciones de muestras de prolactina para excluir interferencia por efecto de gancho de
- xito en intolerantes o resistentes a bromocriptina
dosis altas
- Empezar a una dosificacin 0.25 mg dos veces/semana, y si es necesario aumentar a 0.5
* cantidades grandes de antgeno pueden alterar unin de antgeno-anticuerpo
mg 2 veces/semana. -Valvulopata importante rara en prolactinoma pero comn en
mediciones de prolactina errneamente bajas
parkinsonismo donde dosis son mayores
* riesgo parece relacionarse con afinidad de agonistas de dopamina por receptores de
Tratamiento
serotonina valvulares (5-HT2B)
- Microadenomas se logra control satisfactorio de la hipersecrecin, galactorrea y regreso
* recomendacin de evaluacin ecocardiogrfica en tratamiento a largo plazo y dosis altas.
de la funcin gonadal
a. Microadenomas
- Hiperprolactinemia NO inducir ovulacin sin evaluacin cuidadosa de caractersticas
- Carbegolina xito en 90% de los pacientes
anatmicas de la hipfisis, embarazo puede causar expansin adicional de tumores
- Correccin de la hiperprolactinemia permite funcin gonadal normal
- Casi ningn microadenoma progresa
* restitucin de ovulacin y la fecundidad
* tx restituir concentracin normal de estrgenos y fertilidad (prevenir osteoporosis
- Bromocriptina induce ovulacin en la mayora de las pacientes que desean quedar
temprana)
embarazadas
* terapia mdica o quirrgica es exitosa
- En microadenomas, riesgo de expansin importante de adenoma durante el embarazo
- Macroadenomas debe recibir tratamiento por:
<2%
* riesgos de expansin adicional del tumor
- No hay aumento del riesgo de embarazo mltiple, aborto o malformaciones fetales en
mujeres que estn tomando agonistas de dopamina; sin embargo, es necesario dar - Microciruga transesfenoidal se considera menos exitosa para restituir la secrecin normal
instrucciones de suspensin de frmacos en el momento de primer periodo menstrual de PRL en macroadenomas
faltante - Resultado quirrgico guarda relacin directa con el tamao del tumor y con concentracin
b. Macroadenomas basal de PRL
- Agonistas de dopamina son eficaces para controlar hiperprolactinemia en pacientes con - Prdida visual progresiva por la apopleja hipofisaria es indicacin para intervencin
macroadenomas aun cuando las cifras basales de PRL son muy altas quirrgica
- Agonistas de la dopamina como: - Mayora de estos pacientes debe tratarse con agonistas de la dopamina.
* terapia inicial C. Radioterapia
* controlar hiperprolactinemia residual en fracaso de intervencin quirrgica o radioterapia - Radioterapia convencional se preserva para macroadenomas secretores de PRL con
- No deben usarse agonistas de dopamina para inducir ovulacin y embarazo en mujeres hiperprolactinemia persistente y no han mostrado respuesta a intervencin quirrgica o
con macroadenomas no tratados ( se puede causar dficit visual) agonistas de la dopamina
- Agonistas de la dopamina normalizan secrecin de PRL y reducen tamao en 60 a 70% de - Radioterapia con 4 000 a 5 000 cGy previene expansin adicional del tumor aunque
macroade nomas concentracin de PRL no disminuye hasta el rango normal
- Reduccin del tamao del tumor en lapso de das a semanas despus de institucin de - 50 a 60% de los pacientes ocurre deterioro de funcin de parte anterior de la hipfisis.
terapia Seleccin de la terapia para prolactinomas
* frmacos usados para restituir la visin en extensin supraselar y compresin del quiasma - Seleccin de la terapia para prolactinomas depende de:
c. Remisin a largo plazo - deseos del paciente
-30 a 40% de los pacientes con microadenomas y macroadenomas permanecer en - planes respecto a embarazo si es mujer
remisin a largo plazo despus de suspensin de la terapia con cabergolina de dos a tres - tolerancia de terapia mdica
aos de duracin - disponibilidad de un neurocirujano hbil.
* siempre y cuando tengan normalizacin de las cifras de PRL y disminucin del tamao del A. Microadenomas
tumor - Todos los pacientes deben tratarse para prevenir la progresin
- Macroadenomas de mayor tamao (>2.0 cm) tienen probabilidades de recurrir - Terapia mdica con cabergolina restituye con eficacia la funcin gonadal normal y la
B. Tratamiento quirrgico fertilidad
- Microciruga transesfenoidal mejor procedimiento quirrgico - Pacientes que muestran respuesta deben tratarse durante dos a tres aos, y frmaco se
1. Microadenomas debe suspender para determinar si hay remisin a largo plazo
- Microadenomas: remisin se mide por: - Cuando hay recurrencia de hiperprolactinemia despus de suspender la cabergolina:
*restitucin de concentracin normal de PRL * reanudar el frmaco o
*gestaciones normales * escisin quirrgica
*cese de la galactorrea (85 a 90% de casos) - Adenectoma transesfenoidal (inicialmente o despus de un periodo de tratamiento con
- xito es ms probable en: agonistas de la dopamina) poco riesgo
* cifras basales de PRL < 200 ng/ml (9.1 nmol/L) B. Macroadenomas
*duracin de amenorrea <5aos - Terapia quirrgica primaria no da lugar a remisin a largo plazo, de modo
- Incidencia de complicaciones quirrgicas <2%, hipopituitarismo es una complicacin rara que terapia mdica es la mejor terapia primaria (en particular cuando concentracin de PRL
- En microadenomas es de ms de 200 ng/ml (9.1 nmol/L) y tumor mide ms de 2 cm)
* hipersecrecin de PRL se puede corregir - Microciruga transesfenoidal
* restituirse la funcin gonadal * disminuye con rapidez el tamao del tumor
*preservar secrecin de TSH y ACTH * descomprime el tallo hipofisario, el quiasma ptico y los senos cavernosos
- 85% remisiones a largo plazo, 15%, hiperprolactinemia recurrente * hay tumor e hiperprolactinemia residuales
2. Macroadenomas - Se requiere terapia adicional con agonistas de la dopamina.
- Fracaso de la teraputica puede depender de intolerancia al frmaco, poco apego a las
indicaciones, o resistencia
- Radioterapia se reserva para pacientes posquirrgicos con adenomas residuales que no se
controlan con agonistas de la dopamina.

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