* deterioro visual - Cuando se han excluido otras causas de hiperprolactinemia, causa ms probable de - Hiperprolactinemia e hipogonadismo persistentes + resultados normales en estudios hiperprolactinema: prolactinoma neurorradiogrficos: observacin si hipogonadismo es de corta duracin - Pruebas de supresin y estimulacin disponibles no distinguen entre tumores secretores * hipogonadismo > 6-12 meses: agonistas de la dopamina para suprimir la secrecin de PRL de PRL y otras causas de hiperprolactinemia diagnstico debe establecerse mediante y restituir funcin gonadal evaluacin de cifras basales de PRL + estudios neurorradiogrficos - Mujeres con macroprolactinomas, terapia de reemplazo de estrgeno slo debe iniciarse -Tumores grandes e hiperprolactinemia notoria fcil dx despus de que se ha controlado la hipersecrecin de PRL (estrgeno estimula la hiperplasia - Concentracin basal PRL > 200 a 300 ng/ml (9.1 a 13.7 nmol/L) casi diagnstica de de clulas lactotropas y aumenta tamao del tumor) prolactinoma * medicin peridica de PRL en mujeres con microadenomas y terapia con estrgeno y que - Correlacin entre el aumento de PRL y tamao del adenoma hipofisario no estn recibiendo terapia con agonistas de la dopamina. - Concentracin basal de PRL es de 100 a 200 ng/ml (4.5 a 9.1 nmol/L) causa por lo general: A. Agonistas de dopamina prolactinoma 1. Bromocriptina - Cifras basales de PRL >100 ng/ml (4.5 nmol/L), tumor secretor de PRL es evidente en - Estimula los receptores de dopamina radiografas - Efectos en los mbitos tanto hipotalmico como hipofisario - Hiperprolactinemia leve a moderada (20 a 100 ng/ml [0.9 a 4.5 nmol/L]) diagnstico ms - Terapia eficaz para adenoma hipofisario secretor de PRL difcil microadenomas secretores de PRL y muchas enfermedades causan - Dosis diarias de 2.5 a 5 mg son eficaces hiperprolactinemia a este grado. - Sin embargo cabergolina es la mejor terapia. * MRI suele demostrar un microadenoma hipofisario definido 2. Cabergolina - Estudios que muestran anormalidades menores o dudosas deben interpretarse con - Agonista de la dopamina no derivado del cornezuelo de centeno precaucin (positivos falsos) - Administracin: una o dos veces a la semana - Diagnstico no se puede establecer/excluir con estudios neurorradiogrficos - Mejor perfil de efectos secundarios que bromocriptina normales/dudosos se requiere evaluacin adicional/seriada - Igual de eficaz en reduccin de tamao del macroadenoma, ms eficaz para reducir - Pacientes con aumento modesto de prolactina o macroadenomas pueden efectuarse concentracin de PRL. diluciones de muestras de prolactina para excluir interferencia por efecto de gancho de - xito en intolerantes o resistentes a bromocriptina dosis altas - Empezar a una dosificacin 0.25 mg dos veces/semana, y si es necesario aumentar a 0.5 * cantidades grandes de antgeno pueden alterar unin de antgeno-anticuerpo mg 2 veces/semana. -Valvulopata importante rara en prolactinoma pero comn en mediciones de prolactina errneamente bajas parkinsonismo donde dosis son mayores * riesgo parece relacionarse con afinidad de agonistas de dopamina por receptores de Tratamiento serotonina valvulares (5-HT2B) - Microadenomas se logra control satisfactorio de la hipersecrecin, galactorrea y regreso * recomendacin de evaluacin ecocardiogrfica en tratamiento a largo plazo y dosis altas. de la funcin gonadal a. Microadenomas - Hiperprolactinemia NO inducir ovulacin sin evaluacin cuidadosa de caractersticas - Carbegolina xito en 90% de los pacientes anatmicas de la hipfisis, embarazo puede causar expansin adicional de tumores - Correccin de la hiperprolactinemia permite funcin gonadal normal - Casi ningn microadenoma progresa * restitucin de ovulacin y la fecundidad * tx restituir concentracin normal de estrgenos y fertilidad (prevenir osteoporosis - Bromocriptina induce ovulacin en la mayora de las pacientes que desean quedar temprana) embarazadas * terapia mdica o quirrgica es exitosa - En microadenomas, riesgo de expansin importante de adenoma durante el embarazo - Macroadenomas debe recibir tratamiento por: <2% * riesgos de expansin adicional del tumor - No hay aumento del riesgo de embarazo mltiple, aborto o malformaciones fetales en mujeres que estn tomando agonistas de dopamina; sin embargo, es necesario dar - Microciruga transesfenoidal se considera menos exitosa para restituir la secrecin normal instrucciones de suspensin de frmacos en el momento de primer periodo menstrual de PRL en macroadenomas faltante - Resultado quirrgico guarda relacin directa con el tamao del tumor y con concentracin b. Macroadenomas basal de PRL - Agonistas de dopamina son eficaces para controlar hiperprolactinemia en pacientes con - Prdida visual progresiva por la apopleja hipofisaria es indicacin para intervencin macroadenomas aun cuando las cifras basales de PRL son muy altas quirrgica - Agonistas de la dopamina como: - Mayora de estos pacientes debe tratarse con agonistas de la dopamina. * terapia inicial C. Radioterapia * controlar hiperprolactinemia residual en fracaso de intervencin quirrgica o radioterapia - Radioterapia convencional se preserva para macroadenomas secretores de PRL con - No deben usarse agonistas de dopamina para inducir ovulacin y embarazo en mujeres hiperprolactinemia persistente y no han mostrado respuesta a intervencin quirrgica o con macroadenomas no tratados ( se puede causar dficit visual) agonistas de la dopamina - Agonistas de la dopamina normalizan secrecin de PRL y reducen tamao en 60 a 70% de - Radioterapia con 4 000 a 5 000 cGy previene expansin adicional del tumor aunque macroade nomas concentracin de PRL no disminuye hasta el rango normal - Reduccin del tamao del tumor en lapso de das a semanas despus de institucin de - 50 a 60% de los pacientes ocurre deterioro de funcin de parte anterior de la hipfisis. terapia Seleccin de la terapia para prolactinomas * frmacos usados para restituir la visin en extensin supraselar y compresin del quiasma - Seleccin de la terapia para prolactinomas depende de: c. Remisin a largo plazo - deseos del paciente -30 a 40% de los pacientes con microadenomas y macroadenomas permanecer en - planes respecto a embarazo si es mujer remisin a largo plazo despus de suspensin de la terapia con cabergolina de dos a tres - tolerancia de terapia mdica aos de duracin - disponibilidad de un neurocirujano hbil. * siempre y cuando tengan normalizacin de las cifras de PRL y disminucin del tamao del A. Microadenomas tumor - Todos los pacientes deben tratarse para prevenir la progresin - Macroadenomas de mayor tamao (>2.0 cm) tienen probabilidades de recurrir - Terapia mdica con cabergolina restituye con eficacia la funcin gonadal normal y la B. Tratamiento quirrgico fertilidad - Microciruga transesfenoidal mejor procedimiento quirrgico - Pacientes que muestran respuesta deben tratarse durante dos a tres aos, y frmaco se 1. Microadenomas debe suspender para determinar si hay remisin a largo plazo - Microadenomas: remisin se mide por: - Cuando hay recurrencia de hiperprolactinemia despus de suspender la cabergolina: *restitucin de concentracin normal de PRL * reanudar el frmaco o *gestaciones normales * escisin quirrgica *cese de la galactorrea (85 a 90% de casos) - Adenectoma transesfenoidal (inicialmente o despus de un periodo de tratamiento con - xito es ms probable en: agonistas de la dopamina) poco riesgo * cifras basales de PRL < 200 ng/ml (9.1 nmol/L) B. Macroadenomas *duracin de amenorrea <5aos - Terapia quirrgica primaria no da lugar a remisin a largo plazo, de modo - Incidencia de complicaciones quirrgicas <2%, hipopituitarismo es una complicacin rara que terapia mdica es la mejor terapia primaria (en particular cuando concentracin de PRL - En microadenomas es de ms de 200 ng/ml (9.1 nmol/L) y tumor mide ms de 2 cm) * hipersecrecin de PRL se puede corregir - Microciruga transesfenoidal * restituirse la funcin gonadal * disminuye con rapidez el tamao del tumor *preservar secrecin de TSH y ACTH * descomprime el tallo hipofisario, el quiasma ptico y los senos cavernosos - 85% remisiones a largo plazo, 15%, hiperprolactinemia recurrente * hay tumor e hiperprolactinemia residuales 2. Macroadenomas - Se requiere terapia adicional con agonistas de la dopamina. - Fracaso de la teraputica puede depender de intolerancia al frmaco, poco apego a las indicaciones, o resistencia - Radioterapia se reserva para pacientes posquirrgicos con adenomas residuales que no se controlan con agonistas de la dopamina.