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Manejo de las heridas

MANEJO DE LAS HERIDAS


Vet. Ayud. Del Sole Mara Jos
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Las heridas se clasifican segn la contaminacin y el riesgo de infeccin en:


limpias
limpias contaminadas
contaminadas
sucias infectadas

Una herida limpia es aquella que se origina en forma quirrgica, bajo


condiciones aspticas, con trauma tisular mnimo y exposicin a microorganismos
estrictamente controlada. Un ejemplo de este tipo de heridas es aquella creada para la
reseccin de una neoplasia. Sin embargo, a la mayora de las heridas que se asocian con
cierto grado de traumatismo de la piel se las considera contaminadas o infectadas.

HERIDAS CONTAMINADAS/INFECTADAS
Las heridas contaminadas y las infectadas se producen por varios tipos de
traumas. En general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a
partir de la injuria es corto, los tejidos han sido daados e inoculados con
microorganismos que an no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado.

Una herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente


como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se
caracterizan por inflamacin, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada
a neutrofilia en los ltimos estadios de la infeccin.

El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada vara segn el
tipo, la extensin y la irrigacin del tejido traumatizado; el nmero y la patogenicidad
de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; as
como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por
aplastamiento contaminada en un miembro de un perro de granja se infectar ms
rpido que una laceracin limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento.

PROCEDIMIENTOS PRELIMINARES
Los procedimientos preliminares son maniobras mediante las que se protege a la
herida durante el transporte a la veterinaria, se realiza la evaluacin para la terapia
antimicrobiana y se la protege durante la preparacin del rea adyacente.

Manejo de la herida durante el traslado del paciente. La realizacin de un vendaje


oclusivo con una gasa seca o un vendaje firme improvisado con una tela limpia protege
a la herida y previene una mayor contaminacin, a su vez detiene la hemorragia. Se
deben tomar las precauciones necesarias como para asegurar que todas las cavidades de
la herida se encuentran taponadas para contribuir en la hemostasia.
En presencia de fracturas abiertas, se debe colocar un entablillado sin empujar
los fragmentos seos hacia el interior de la herida. Esto es de especial importancia en
fracturas de huesos largos distales al codo o a la rodilla para impedir dao adicional a
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los tejidos blandos y evitar la diseminacin de la contaminacin sea a las estructuras


ms profundas.
Evaluacin y tratamiento antimicrobiano. El antibitico sistmico seleccionado deber
ser efectivo contra las bacterias que se esperan encontrar en la superficie de la herida
(por ejemplo: estafilococos, estreptococos y Escherichia coli). En las heridas por
mordedura, la Pasteurella spp. es un microorganismo que se encuentra con frecuencia.
En las heridas profundas y en aquellas que muestran gran severidad, la
realizacin de una tincin de Gram en una impronta es til para evaluar la poblacin
bacteriana predominante en las de tipo infectadas y puede ayudar a decidir qu
antibitico sistmico utilizar en una primera instancia. El resultado del cultivo y
antibiograma puede modificar ms tarde el antibitico utilizado.
Proteccin de la herida y preparacin del rea adyacente. La proteccin de la herida
consiste en cubrirla con una gasa estril humedecida y llenar su cavidad con un gel
lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por
medio de pinzas de campo o una sutura continua.
En forma preventiva, antes de preparar el rea adyacente a una herida de la
cabeza, se debe colocar un ungento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la
crnea y la conjuntiva. Asimismo, si el animal est cubierto por suciedad y desechos, se
lo debe baar.
Se realiza la tricotoma de un rea amplia alrededor de la herida (preferen-
temente en presencia de un sistema de succin por vaco). El pelo de los bordes de la
herida se recorta con tijeras, sumergidas previamente en vaselina o agua, de forma tal
que los pelos queden adheridos a sus hojas y no caigan sobre la herida. Idealmente,
contar con un par de hojas de afeitar desinfectadas para la preparacin del rea
adyacente que impida la contaminacin del sitio quirrgico elegido.
Luego, se reemplazan las torundas de gasa o el gel y se lava la piel con un
antisptico quirrgico, de la misma forma que cuando se prepara una zona cutnea para
ciruga. La solucin se debe mantener por fuera de la herida, aun cuando est cubierta
por torundas o gel. Estos ltimos se extraen inmediatamente antes del desbridamiento
quirrgico.
Finalmente, se colocan los paos de campo dejando el espacio suficiente como
para extender la incisin, si resultase necesario.

Ventajas y desventajas. La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo
presin para el traslado del animal puede ser ms segura que la aplicacin de un
torniquete. Si ste no se coloca con la suficiente presin puede provocar una hemostasia
inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un dao neurovascular. La
aplicacin de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se
prepara el rea adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia.

Anestesia y analgesia.
Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia
regional o local. Si el animal se encuentra en buen estado, es un candidato para la
anestesia general; de otra forma se utilizar la analgesia local o regional. En general,
esta ltima se utiliza en los pacientes de alto riesgo anestsico debido a las alteraciones
inducidas por el traumatismo que provoc la herida.
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Tcnica.
Antes del lavado y manipulacin de cuerpos extraos puede ser de utilidad lavar
la herida con una solucin de lidocana al 2% o colocar una torunda embebida y dejarla
durante 1 a 2 minutos.
La analgesia local y regional con frecuencia se utilizan en combinacin con
neuroleptoanalgesia; el tranquilizante aquieta al animal y el analgsico ayuda a
controlar el dolor. Se inyecta lidocana al 1 o 2% sin agentes vasoconstrictores (la
epinefrina puede causar necrosis tisular en los bordes de la herida, afectar adversamente
a las defensas de los tejidos y potenciar la infeccin) a travs de la piel intacta adyacente
a la herida en forma paralela a sus bordes, utilizando una aguja calibre 23-25. La
lidocana no se debe aplicar a travs de la herida.
El bloqueo en anillo de un miembro proximal al rea lesionada es una tcnica
simple y efectiva para inducir analgesia y efectuar un desbridamiento completo.
Utilizando una aguja calibre 23-25 se infiltra un agente analgsico en los tejidos
proximales a la herida, desde la piel hasta el hueso, rodeando todo el miembro.

DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento estadificado
El desbridamiento en estratos consiste en la eliminacin de tejidos desvitalizados
desde la superficie de la herida hacia su profundidad. Esta tcnica se utiliza para las
lesiones de los miembros y garras, y en otras reas en donde la conservacin de tejidos
para la reconstruccin es importante.

Tcnica. Durante el desbridamiento se deben eliminar los tejidos desvitalizados,


contaminados e infectados y los cuerpos extraos, se debe obtener una adecuada
hemostasia, lavar la herida con una gran cantidad de solucin y drenar los espacios
muertos.
Asimismo, se debe evitar efectuar una presin prolongada y desgarro por el uso
de separadores, realizar ligaduras masivas que provoquen grandes porciones necrticas
de tejido distal a la ligadura, efectuar electrocoagulacin que provoque tapones de tejido
necrtico y extensa exploracin que separe planos tisulares y rompa barreras naturales
contra la diseminacin de la infeccin.
Para ayudar a proteger la herida de una contaminacin iatrognica se debern
utilizar guantes y barbijo. Tambin es ideal trabajar con ms de una caja de instrumental
para evitar reintroducir material contaminado en la herida que se vuelve cada vez ms
limpia a medida que avanza el desbridamiento. De este manera, se deber considerar la
esterilizacin fra del instrumental en solucin antisptica entre uso y uso y posterior
enjuague con solucin salina, antes de emplearlo para eliminar la solucin germicida.
Cabe considerar que no es esencial para un buen desbridamiento provocar
hemorragia de los tejidos. La hemorragia capilar se puede controlar por medio de
compresin y trombina tpica. Se puede considerar el uso de un electrocauterio de punta
fina; sin embargo, se debe evitar chamuscar el tejido. Si se utilizan ligaduras se prefiere
material sinttico absorbible 4/0.
Durante el desbridamiento, la herida se lava con gran cantidad de solucin hasta
eliminar todas las sustancias extraas. Estas soluciones se pueden aplicar a presin por
medio de una jeringa de 30 ml con una aguja calibre 18. De la misma manera, el
recipiente que contiene la solucin de lavaje se puede conectar a un equipo de
administracin intravenosa agregando una vlvula de tres vas, a la que se unen la
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jeringa y la aguja. A1 girar la llave de la vlvula, la jeringa se llena y se vaca


alternativamente.
En ocasiones se realizan desbridamientos por estadios, se elimina el tejido no
vital y se deja el tejido viable y el dudoso. Se venda la herida y al cambiar este vendaje
se elimina cualquier porcin de tejido que de sospechoso se haya transformado en no
vital.
Cuando la escisin puede comprometer estructuras vitales o cuando se necesita
extraer pequeas cantidades de tejido necrtico y desechos luego del desbridamiento
quirrgico, se puede utilizar junto con los vendajes, un agente enzimtico como
adyuvante. Tambin se pueden utilizar los vendajes hmedo a seco o seco a seco (ver
seccin Vendajes) para terminar con el desbridamiento de la herida.
Debido a que algunas heridas son grandes, presentan gran cantidad de tejido
daado y estn contaminadas o infectadas, se permite que curen como abiertas por
contraccin y epitelizacin. En otros casos, se las deja abiertas hasta que su estado
permita realizar una sutura.
Ventajas y desventajas. El desbridamiento por estratos tiene la ventaja de la selectividad
durante el procedimiento conservando tejido que puede ser utilizado durante la sntesis.
Si la herida se trata en forma abierta, con cada cambio de vendaje se reevala el tejido
sospechoso y de ser necesario, se lo desbrida (por estadios). Si el desbridamiento inicial
es demasiado agresivo, el tejido sospechoso que se elimina tal vez hubiese podido
recuperarse y utilizarse para la reconstruccin posterior.

Desbridamiento en bloque
El desbridamiento en bloque consiste en la escisin completa de la herida sin
ingresar en su cavidad. Est indica en heridas infectadas en las que el paciente an no
muestra signos de infeccin sistmica. Permite eliminar el tejido infectado sin romper
las barreras que se han formado alrededor de la herida, a los efectos de prevenir la
septicemia.
La tcnica slo se debe utilizar en reas donde hay suficiente cantidad de tejido
como para permitir la eliminacin en bloque. En estas zonas no deben existir vasos
vitales, nervios o tendones.

Tcnica. La cavidad de la herida se rellena con gasa y se colocan varios puntos que
afronten los bordes de la herida. Esta ltima se trata como un tumor (imaginando que la
gasa y el tejido infectado adyacente es la masa tumoral). La masa se escinde con un
margen de tejido normal de forma tal que la gasa nunca quede expuesta.
Una tcnica alternativa es colorear los tejidos de la herida con azul de metileno.
Luego se la diseca con un borde de tejido normal, de manera de no exponer tejido
teido durante la diseccin.
Despus de eliminar los tejidos lesionados, los sanos remanentes se consideran
como una herida limpia y se la sutura con el previo cambio de guantes e instrumental.
Ventajas y desventajas. El desbridamiento en bloque es una manera simple de extraer
todos los tejidos contaminados y daados. Sin embargo, la tcnica requiere la
eliminacin de gran cantidad de tejido y deja un gran defecto para suturar. Adems, las
reas del cuerpo donde se puede utilizar son limitadas.
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Heridas abiertas
Debido a que algunas heridas son grandes, tienen una gran cantidad de tejido
daado y estn contaminadas o infectadas se permite que curen por completo por
contraccin y epitelizacin (curacin o cierre por segunda intencin).

Tcnicas. Para determinar en que grado se puede contraer una herida se toman sus
bordes con una pinza y mediante traccin suave se los empuja en un intento de
coaptarlos. Cualquier deformidad o defecto producido por esta maniobra, como una
flexin articular o la distorsin de alguna estructura adyacente, es probable que
permanezca si se permite que la herida cure por contraccin.
En perros y gatos, las heridas que se ubican en zonas donde existe abundante
piel asentada sobre msculo cutneo, con fijacin laxa a las estructuras subyacentes, por
lo general curan de forma completa por contraccin y no requieren un manejo especial.
Aun heridas corporales muy grandes pueden curar por contraccin sin interferencia con
la funcin mecnica de las estructuras subyacentes. Sin embargo, la cicatrizacin de
algunas heridas grandes por este mecanismo puede causar ciertas alteraciones que
requieren un manejo especial bajo la forma de tcnicas de ciruga reconstructiva.
Ventajas y desventajas. La cicatrizacin por segunda intencin tiene la ventaja de
permitir un desbridamiento progresivo de los tejidos en los estadios iniciales,
asegurndose que slo se eliminar el tejido desvitalizado. Adems las heridas abiertas
proveen un ptimo drenaje.
El tiempo necesario para que grandes soluciones de continuidad curen por medio
de esta tcnica puede ser prolongado, as como el vendaje y la medicacin elevar los
costos del tratamiento. Adems, las heridas grandes abiertas pueden permitir la prdida
de una considerable cantidad de lquido, electrlitos y protenas a medida que progresa
la cicatrizacin.
Cuando las heridas grandes cicatrizan como heridas abiertas y se encuentran
cerca de la superficie de flexin de una articulacin en la porcin proximal o distal de
los miembros, se puede formar una membrana cutnea tirante o un tejido fibroso que
cruce la superficie flexora, limite los movimientos de extensin y requiera una ciruga
reconstructiva para corregir la alteracin.
La cicatrizacin por segunda intencin de las heridas grandes cercanas a los
orificios corporales puede provocar su estenosis. Aquellas que se encuentran en los
miembros donde la movilidad de los tejidos adyacentes no es suficiente como para
permitir que la cicatrizacin se realice en su totalidad por contraccin, pueden hacerlo
mediante la epitelizacin. Sin embargo, el epitelio se traumatiza con facilidad y adems,
algunas reas pueden no epitelizar.
El manejo posterior de estas heridas puede requerir la realizacin de un injerto
para proveer un tejido viable durante ms tiempo.

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