PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION

PAMEC

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD
PAMEC 2012

INDICE

1. INTRODUCCIN
2. MARCO
2.1 MARCO JURDICO
2.2. MISIN
2.3. VISIN
2.4. POLITICA DE CALIDAD
2.5. OBJETIVOS DE CALIDAD
3. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES
4. VALORES INSTITUCIONALES
5. OBJETIVO GENERAL
5.1 OBJETIVO ESPECIFICO
6. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
6.1 ETAPA I: AUTOEVALUACION
6.2. ETAPA II. PRIORIZACIN DE PROCESOS
6.3 ETAPA III. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
6.4 ETAPA IV. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS PRIORIZADOS
6.5 ETAPA V. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
6.6 ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIN1867ETAPA VII. EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO
7. ETAPA VIII. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

ANEXOS

ANEXO 1. Autoevaluacin de Indicadores de Monitoreo del Sistema

ANEXO 2. Priorizacin de Procesos
ANEXO 3. Plan de Mejoramiento
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REGISTRO DE REVISIONES

Fecha revisin 1: DD____ MM____ AA _____ Requiere Cambio: SI ___NO ___ Firma: ____________

Fecha revisin 2: DD____ MM____AA______ Requiere Cambio: SI ___ NO___ Firma: ____________

Fecha revisin 3: DD____ MM____AA______ Requiere Cambio: SI ___ NO__ Firma: ____________

TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS

RESPONSABLE
No FECHA CAMBIO
DEL CAMBIO
LUISA
1 Marzo 21 del 2012 Revisin y Ajustes
SALAMANCA

3
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1. INTRODUCCIN

El propsito principal de la Entidad Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado EPS-S CONVIDA, con la
implantacin del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad es el de orientar a los diferentes
componentes del modelo de atencin a utilizar esta herramienta de gestin para el impacto positivo en
los ndices de satisfaccin, administracin y control del riesgo, de la poblacin pobre y vulnerable de
114 municipios del departamento de Cundinamarca, articulando el recurso humano, tcnico, fsico,
asistencial y financiero, con el fin de garantizar a la poblacin el suministro de servicios de atencin en
salud con estndares superiores de calidad.

Con la implantacin de este programa se busca involucrar a todos y cada uno de los funcionarios de la
entidad, generando e incrementando la cultura de cambio, impulsndolos desde la alta gerencia y los
niveles administrativos y asistenciales al mejoramiento continuo y as alcanzar un cumplimiento de los
estndares superiores de calidad, mediante el control y minimizacin del riesgo durante el proceso
integral de atencin, poniendo en evidencia la utilizacin del autocontrol, auditora interna y la medicin
permanente repercutiendo en el mejoramiento continuo de los procesos.

2. MARCO OPERATIVO

2.1 MARCO JURDICO

La implementacin del PAMEC, ir de la mano de la Misin la Visin, Poltica de Calidad y Operativas,

los principios y Valores de la Institucin, teniendo como base la siguiente normatividad:

Constitucin Poltica de Colombia:

Artculo 48: Define la Seguridad Social como un servicio pblico, bajo la direccin, coordinacin
y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.

Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las polticas para la
prestacin de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

Ley 100 de 1993:

Artculo 153: Fundamentos del Servicio Pblico: Dentro de los cuales se encuentran Equidad,
Obligatoriedad, Proteccin Integral, Libre Escogencia, Autonoma de las Instituciones,
Descentralizacin Administrativa, Participacin Social, Concertacin y CALIDAD. La CALIDAD
Caracterizada como la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de
acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional.

Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen:
Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad
en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
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Artculo 227: Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la

responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garanta de calidad de la
atencin en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestacin de servicios de salud.

Ley 872 de 2003:

Crea el sistema de Gestin de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Pblico.

Decreto 4110 de 2004

Por el cual se reglamenta la ley 872 del 2003 y se adopta la norma tcnica de Calidad en la Gestin
Publica.

Decreto 1011 de Abril 03 2006:

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolucin 1043 de Abril 03 de 2006:

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atencin y se dictan otras disposiciones.

Resolucin 2680 de Agosto 03 de 2007:

Por la cual se modifica parcialmente la resolucin 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones.

Resolucin 2955 de Agosto 27 de 2007:

Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del
Servicio Farmacutico, adoptado mediante Resolucin 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones

Resolucin 3763 de Octubre 18 de 2007:

Por la cual se modifican parcialmente la Resolucin 1043 y 1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007
y se dictan otras disposiciones

Resolucin 1446 de Mayo 08 de 2006:

Por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de
monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

Resolucin 1445 de 2006:

Por la cual se establece el Sistema nico de acreditacin.

Resolucin 1995 de Julio 08 de 1999:

Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clnicas.

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Resolucin 2181 junio de 2008:

Gua aplicativa del sistema obligatorio de Calidad para cumplir la ley 872 de 2003.

2.2. MISIN

Somos una entidad promotora de salud del rgimen subsidiado que administra recursos de salud para
garantizar la atencin integral a la poblacin afiliada.

2.3. VISIN

Seremos en el ao 2019, la administradora de recursos de aseguramiento en salud, certificada en

calidad, lder en el mercado regional, implementando una plataforma tecnologogica que permita la
conectividad con los distintos actores del sistema, consolidando un modelo de atencin integral que
mejore la calidad de vida de nuestros usuarios.

2.4. POLTICA DE CALIDAD

La EPS-S CONVIDA, se compromete a Garantizar la calidad de la prestacin de los servicios

soportada en un sistema integrado de gestin en aras de satisfacer las necesidades y expectativas de
nuestros clientes internos y externos.

2,5 OBJETIVOS DE CALIDAD

Administrar eficientemente los recursos para la Adecuada prestacin de los servicios.

Actualizar, estandarizar y alinear los procesos de la entidad.
Fortalecer el sistema de informacin que facilite la conectividad con los actores del SGSSS
Desarrollar indicadores que permitan evaluar la satisfaccin del cliente interno y externo.
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3.0 PRINCIPIOS INSTITUCIONALES

EXCELENCIA EN
AUTOCONTROL
EL SERVICIO

TRABAJO EN
LIDERAZGO EQUIPO

COMUNICACIN EQUIDAD
PARTICIPATIVA

OPORTUNIDAD EN EL
SERVICIO
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4.0 VALORES INSTITUCIONALES

VOCACION DE COMPROMISO
SERVICIO

RESPONSABILIDAD
HONESTIDAD

RESPETO

TRANSPARENCIA
SENSIBILIDAD
HUMANA

El pas se ve avocado cada da a Administrar eficientemente los recursos para la Adecuada prestacin
de los servicios, con una mejor atencin en salud como proteccin y beneficio a la comunidad; por
ende, se hace necesario competir con niveles ptimos de calidad para lograr la permanencia en el
mercado actual. El punto de partida es el Sistema nico de informacin, junto con el Programa de
mejoramiento para la Auditoria de la Calidad (PAMEC) el cual se elabora bajo los ms estrictos
controles de calidad, en lo que esperamos se cumplan las metas propuestas en su desarrollo para
lograr un posicionamiento y empoderamiento de la poblacin objeto de atencin, convirtindonos cada
da en partcipes del mejoramiento continuo, respetando y cumpliendo las normas y decretos con
respecto al sector salud
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5.0 OBJETIVO GENERAL

Garantizar la administracin del riesgo durante el proceso integral de atencin, mediante la

implementacin de programas de auditora que nos permitan garantizar la atencin de los usuarios de
la EPS-S CONVIDA, en trminos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad
mediante la implementacin de estndares superiores de calidad

5.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Garantizar estndares superiores a los propuestos en el Sistema nico de Habilitacin de

calidad de la atencin en salud como punto de partida para el programa de mejoramiento continuo de la
calidad.

Promover el desarrollo de planes de mejoramiento, que conduzcan a la entidad a asegurar el

logro de niveles superiores de calidad en su red prestadora en beneficio de los usuarios

Priorizar los procesos de Promocin y Prevencin, Sistema de Informacin y atencin al

usuario para implementar estrategias y actividades de Mejoramiento continuo de la calidad.

Desarrollar e implementar mtodos de trabajo que propicien el mejoramiento continuo de

nuestros servicios y productos.

Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la Red Prestadora de servicios.

Estimular y propiciar la participacin de la entidad y su red prestadora para favorecer la

cultura de la calidad y el autocontrol.
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6. METODOLOGIA DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

Para la formulacin e implementacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la

Calidad de la Atencin en Salud - PAMEC, se aplic la metodologa establecida por la Secretaria
Distrital de Salud en las Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud 2007, con lo cual se aplico la siguiente ruta critica:

DESCRIPCIN DE LA RUTA CRTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC

Seleccin de Priorizacin de
Auto evaluacin Procesos a Procesos
Mejorar

Aprendizaje Definicin de la
Organizacional Calidad Esperada

Evaluacin del
Mejoramiento Medicin inicial
del desempeo
de los Procesos

Ejecucin del
Plan de Accin
Plan de accin
para Procesos
Seleccionados
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6,1 ETAPA I. AUTOEVALUACIN

Teniendo en cuenta que la EPS-S CONVIDA, es una institucin administradora de recursos para
asegurar la prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre y vulnerable, debidamente
identificada, se procedi a realizar la evaluacin del sistema de la calidad para determinar la eficacia de
los procesos y facilitar el logro y cumplimiento de las metas y objetivos institucionales.
.

El proceso de autoevaluacin liderado por una profesional especialista en calidad, se bas en la

realizacin de auditoras concurrentes y retrospectivas, empleando para ello como metodologa la
observacin, revisin de la documentacin y comparacin entre el quehacer diario y el desempeo
ideal, teniendo como base los indicadores del sistema de informacin (Resolucin 1446 del 2006), el
anlisis de los registros del Proceso de atencin de los Usuarios, y la evaluacin de la efectividad de
los programas de promocin y prevencin.

Una vez de identificados los procesos considerados como prioritarios y propensos a mejorar y cuya
incidencia es fundamental en el desarrollo y razn de ser institucional, se contina con la etapa de
anlisis y valoracin cualitativa cuyo objetivo es la identificacin de:

-Fortalezas
-Soportes de Fortalezas y
-Oportunidades de Mejora

Para dar cumplimiento con la Autoevaluacin en campo se realiz un trabajo participativo y crtico con
cada uno de los responsables de los procesos, siguiendo los siguientes pasos:

1. Presentacin por cada funcionario dueo del proceso, el informe de las actividades realizadas
y su manejo transversal para el cumplimiento de los objetivos institucionales.

2. Anlisis, revisin y evaluacin de la informacin presentada, para establecer la brecha entre la

calidad observada de la esperada.
.
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3. Identificacin de las fortalezas y Oportunidades de Mejora para cada proceso.

4. Definicin de las metas de cumplimiento para cada uno de ellos.

5. Calificacin Cuantitativa, utilizando como herramienta la matriz de Autoevaluacin del

Ministerio de Proteccin Social para el proceso de Acreditacin.

(ver anexo 1)

6.2 ETAPA II. PRIORIZACIN DE PROCESOS

La priorizacin de los procesos a intervenir, se realizo de la siguiente manera:

Paso 1: Se elaboro el consolidado de los resultados de la autoevaluacin correspondiente a los

procesos de:
A. Sistema de Informacin (Indicadores de Gestin y de Calidad)
B. Atencin al Usuario
C. Promocin y Prevencin.

Finalizado el proceso se identificaron las oportunidades de mejora sobre las cuales se debe realizar
mayor nfasis teniendo en cuenta la calificacin obtenida dentro de la matriz.

Paso 2: Se adoptaron los criterios de valoracin para realizar la priorizacin de los estndares
teniendo en cuenta la metodologa propuesta por el Ministerio de la Proteccin Social.

Riesgo: Riesgo al que se expone el

usuario y/o la institucin y/o los clientes
internos si no se lleva a cabo el
mejoramiento

Costo: Posible impacto econmico de no

realizar el mejoramiento.

Volumen: Alcance del mejoramiento /

cobertura
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Igualmente se defini y semaforiz la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar. (Ver
Tabla 3. Criterios de Priorizacin de Estndares y Semaforizacin.

Tabla 3. Criterios de Priorizacin de Estndares

RIESGO CALIFICACIN
No presenta NINGUN RIESGO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la 1
institucin
Representa un IMPACTO MINIMO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la 4
institucin
Representa un IMPACTO MODERADO para los pacientes,
familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos 7
de la institucin
Representa un ALTO IMPACTO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o en el logro de los objetivos de la 10
institucin

COSTO CALIFICACIN
No invertir en la solucin generara bajos costos de No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 1
para la institucin
No invertir en la solucin generara medianos No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 3
para la institucin
No invertir en la solucin generara altos costos de No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 5
para la institucin

VOLUMEN CALIFICACIN
Menos del 2% de los clientes internos o externos que se
1
benefician de la mejora.
Las personas beneficiadas por la mejora no superan el 20 % de
los clientes internos, con baja cobertura hacia los usuarios y partes 4
interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora pueden estar entre el 30%
y el 60% de los clientes internos, con mediana cobertura hacia los 7
usuarios y partes interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora ascienden a ms del 70%
de los clientes internos, con amplia cobertura hacia los usuarios y 10
partes interesadas.
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CONCEPTO SEMAFORIZACIN INTERVALO

NO PRIORITARIO Menor o igual
PARA MEJORAR a 166
MEDIANAMENTE
ENTRE 167 Y
PRIORITARIO PARA
334
MEJORAR
MUY PRIORITARIO
Mayor a 335
PARA MEJORAR

Paso 3: Se realizo la calificacin de cada agrupacin de indicadores, teniendo en cuenta los criterios
definidos: Riesgo, Costo y Volumen. (Ver Tabla 4 Calificacin).

Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo o el resultado semaforizado lo que permiti
identificar los procesos prioritarios a intervenir, segn el orden arrojado por la matriz descrita
anteriormente.

Tabla IV: CALIFICACION

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6,3 . ETAPA III. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en trminos de la obtencin de los
mejores resultados de calidad esperados (calidad tcnica-cientfica, seguridad, costo racional, servicio,
disposicin del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la
poblacin, con el menor riesgo posible. Implica tambin definir los criterios y estndares de calidad
conducentes a obtener la mejor utilizacin de los recursos (eficiencia), as como tambin un esfuerzo
por conocer las necesidades, expectativas y perfil epidemiolgico de nuestros clientes, y traducir esas
necesidades en especificaciones de servicios y procesos para monitorear a travs de indicadores, la
satisfaccin de las expectativas legtimas acerca de la atencin esperada.

Para la presente aplicacin del PAMEC, la calidad esperada es la reflejada en:

-Cumplimiento de las metas establecidas para cada uno de los indicadores del sistema obligatorio de
garanta de la calidad en salud.
-Asegurar un cumplimiento mayor del 90% de las metas establecidas para cada uno de los programas
establecidos en promocin y prevencin.

- Mantener un porcentaje de satisfaccin de nuestros usuarios superior al 90%

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- Oportunidad en la respuesta a quejas y reclamos, con tendencia a la disminucin de las mismas por la
implementacin de estrategias efectivas tendientes al cumplimiento de los criterios del sistema
Obligatorio de Garanta de la calidad: Continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad.

Dentro de la etapa de cuantificacin de la brecha existente entre la calidad esperada y la observada,

se establece la necesidad de realizar la medicin de las lneas bases de los Indicadores que
acompaaran la medicin de los procesos crticos, a fin de lograr el seguimiento y medicin de los
mismos, frente al avance en la implementacin de las acciones definidas para alcanzar las metas
establecidas.

6,4 ETAPA IV. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS

PRIORIZADOS

Con los insumos anteriores, la Auditora de Calidad, as como los funcionarios responsables del
proceso, realizaran la medicin inicial del desempeo de los mismos, en el sentido de determinar el
nivel de conformidad actual del proceso con los indicadores o metas pre-establecidos y determinar las
posibles brechas de desempeo u oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora que
les permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.

Como herramientas para la evaluacin y medicin inicial del desempeo de los procesos priorizados, la
EPS-S CONVIDA, utilizar las siguientes herramientas: Auditoria Interna, la Medicin del Desempeo
de los Procesos, los resultados de la Autoevaluacin en los indicadores del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad

Auditoria Interna: Entendida como una herramienta de estandarizada de evaluacin-

monitorizacin sistemtica y permanente, cuyo propsito fundamental es contribuir al
mejoramiento y mantenimiento de la calidad en los procesos.

La evaluacin debe ser planeada, basada en criterios explcitos predeterminados, aplicndose

con un enfoque sistmico, con unidad de propsito y cohesin y llevarse a cabo con una
periodicidad establecida.

En este sentido, entenderemos la auditoria como una funcin de toda la organizacin que debe
ser congruente con la bsqueda de los mayores beneficios para el usuario y la reduccin de los
riesgos durante el proceso integral de prestacin de los servicios, optimizando los recursos
disponibles.

Para la ejecucin de la Auditoria Interna de Calidad (AIC) en la EPS-S CONVIDA , es necesario

cumplir las siguientes condiciones:

La auditora interna de calidad, debe ser una persona calificada que cumpla con el perfil
establecido para este rol.

Todo ejercicio de auditoria debe realizarse en cumplimiento de la Gua de auditoria;

teniendo en cuenta dos de los niveles de operacin de la Auditoria para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad en la Atencin en Salud: el Autocontrol y la Auditoria Interna.
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Medicin de los Procesos: Este mecanismos esta relacionado con la consolidacin y

verificacin de los resultados de los indicadores de los procesos, el anlisis de la satisfaccin y
quejas y reclamos de los usuarios y el seguimiento al cumplimiento de las metas establecidas
para cada uno de los programas de Promocin y Prevencin, priorizados a travs del PAMEC.

La medicin y anlisis de los indicadores encuestas, quejas, reclamos y seguimiento a las

metas de Promocin y Prevencin es realizada directamente con los responsables del proceso
y su equipo interdisciplinario que interviene, como apoyo en la aplicacin de un proceso
transversal.

Para su ejecucin, se requieren, las siguientes condiciones:

Contar con la informacin relacionada con los procesos como son:

Los indicadores, las quejas y reclamos, las encuestas de satisfaccin y la matriz de
consolidacin del cumplimiento de metas en los programas de promocin y prevencin, con
sus documentos de soporte o anexos.

En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se debe contar con los
registros y papeles de trabajo correspondientes a la ejecucin en las actividades a
evaluar.

La medicin y anlisis ser realizada directamente por los responsables del proceso,
siguiendo la frecuencia de los tableros de control, con una supervisin y seguimiento por
la Auditora de Calidad.

Resultados de la Auto evaluacin: Este mecanismos se refiere al seguimiento realizado a la

calificacin cualitativa obtenida en el proceso de autoevaluacin de los indicadores de
monitoreo del sistema, del proceso de atencin de Usuarios y del Proceso de promocin y
prevencin, la cual se le realizara monitoreo, mediante la ejecucin de un nuevo ejercicio de
autoevaluacin planificado para el tercer trimestre del ao 2012
.

Teniendo en cuenta el tipo de informacin requerida para realizar la construccin de las lneas bases de
los procesos prioritarios a mejorar, el responsable del proceso, con su equipo de trabajo y la asistencia
tcnica de la Oficina de Calidad, determinaran el mecanismo mas adecuado para realizar la medicin
solicitada (auditoria interna o medicin del desempeo de los procesos) y de este modo asegurar la
construccin de una lnea base confiable que sirva como parmetro para evaluar la mejora.
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6.5. ETAPA V. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de las
oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluacin y en la medicin inicial del desempeo de
los procesos.
Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los procesos auditados y con la
aplicacin de las herramientas estadsticas bsicas, se establecen las acciones de mejora a
emprender, identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las fechas
previstas para el desarrollo de la accin, de acuerdo al formato establecido.

Los insumos bsicos para realizar la formulacin del Plan de Mejoramiento son:

El anlisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las auditorias realizadas para

medir el desempeo inicial de los procesos y las realizadas para evaluar la prestacin de los
servicios.

Las oportunidades de mejora detectadas en la autoevaluacin de los procesos.

El resultado del anlisis de los indicadores, encuestas, quejas, reclamos, desarrollo de

programas de promocin y prevencin relacionados con los procesos prioritarios a mejorar,
especialmente aquello que presentan brechas importantes frente a la obtencin de resultados
de calidad.

Tomando como base estas tres fuentes, se debe realizar un anlisis previo para la formulacin del Plan
de Mejoramiento. El anlisis requerido debe realizase bsicamente en tres fases:

Definicin concreta de la dimensin del problema.

Observacin y documentacin del problema, teniendo en cuenta las perspectivas de los

diferentes grupos de inters involucrados (usuarios, dueos de procesos, clientes de los
procesos, etc.)

Anlisis de las causas fundamentales a travs de la aplicacin de herramientas estadsticas

bsicas y tcnicas de anlisis causal que permita centrarse en soluciones, que bloqueen las
causas raz de los resultados no deseados.

Como herramientas a utilizar para la identificacin de causas raz de las No Conformidades se tendrn:
lluvia de ideas y tres por ques, cuya construccin ser realizada en los formatos establecidos y
mediante la asistencia tcnica de la Oficina de Calidad. etc.

Conociendo ya las causas raz de las No Conformidades se implementan planes de accin, se definen
soluciones, tomando en consideracin que sean prcticas y posibles de implementar.

Los planes contemplarn: los objetivos de los mismos, los indicadores de medicin de las metas, las
acciones de mejora (QU), las estrategias (CMO) y las metas (CUNDO Y CUNTO) a desarrollar.
En su formulacin los Planes de Mejoramiento deben ser consensuados y concertados con el personal
que participa y/o es responsable de los procesos intervenidos, hasta que todas las metas sean
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acordadas y todos los actores comprometidos. Su formulacin se realizara durante los meses de Abril
y Mayo del 2012. (Ver Anexo 3. Plan de Mejoramiento)

6,6 ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIN

El HACER enfocado al cumplimiento del Plan de Mejoramiento es el compromiso a seguir por parte de
los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados (QUIN), frente a las actividades
definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.

En el desarrollo de las actividades propuestas, cada responsable de proceso con apoyo del
Subgerente del rea, debe gestionar la implementacin de las actividades y tareas propuestas en el
Plan, promoviendo la participacin del equipo de trabajo a cargo.

Para asegurar el cumplimiento de los propsitos, el equipo de trabajo, tanto asistencial como
administrativo debe generar y mantener una cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento
de los compromisos adquiridos.

La vigencia para la ejecucin de los Planes de Accin se establece entre junio de 2012 y Septiembre
de 2012. (Ver Anexo 3. Planes de mejoramiento de Indicadores de Monitoreo del Sistema)

6,7 ETAPA VII. EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO

Para evaluar el mejoramiento continuo en la EPS-S CONVIDA, se tendrn en cuenta tres (3) niveles
de control, determinados as:
Autocontrol: Realizado por parte del Responsable del proceso y su equipo de trabajo.

Este nivel logra su operatividad a travs del autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo
de trabajo, a fin de lograr la ejecucin de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a
cargo, as como la ejecucin de los controles y seguimientos establecidos para asegurar la
ejecucin de las acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimizacin de los recursos
disponibles.

Control de Eficacia y Adecuacin: Realizado por parte de la Oficina de Calidad y su equipo

de auditoria, mediante el seguimiento a la implementacin de los Planes de Mejoramiento y la
auditoria interna.

Control de Efectividad: Realizado por parte de la Oficina de Control Interno Organizacional

desde su evaluacin independiente.

Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer
seguimiento permanente.
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION
PAMEC

Fecha de aprobacin :
CODIGO: ST-GC-
20 MARZO de 2012 Pgina 19 de 20
001-MPE-002-V2V2

Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como no conformidades de calidad o

incumplimiento de metas , se procede a implementar de acciones correctivas en tiempo real, es decir,
que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan las soluciones
oportunas. Esta actividad estar a cargo de los responsables del proceso y su equipo de trabajo a
travs del autocontrol. Como apoyo el equipo de auditoria participara en el proceso de verificacin a
travs de la ejecucin de las auditorias e inspecciones programadas.

Todas las acciones sern monitoreadas por la alta direccin, quien a travs del Comit de Gerencia,
conocern el avance y estado de la implementacin, participando activamente en la asignacin de los
recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo
parmetros de eficacia, eficiencia y efectividad.

Si por el contrario del seguimiento y la verificacin surge el cumplimiento de los requisitos de calidad,
los responsables del proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y ltima etapa de la
Ruta Crtica, de la implementacin del PAMEC (Aprendizaje Organizacional, ver numeral 7.0).

El seguimiento de la evolucin de las acciones de mejora implementadas, se realizar mediante el

mantenimiento de los procesos peridicos de medicin, comparacin, anlisis y evaluacin; es
necesario que estos planes incluyan la medicin de los indicadores definidos para las metas, los cuales
deben ser monitoreados por los responsables del proceso y su equipo de trabajo relacionado.

El programa adems utilizara a los Comits Institucionales, pertinentes en cada caso, como insumos de
informacin, mecanismo de seguimiento y retroalimentacin a la calidad de los procesos objeto de la
auditoria.

Definicin de los indicadores que permitirn evaluar los procesos y las metas esperadas:

Anlisis de los resultados que arrojen las diferentes Auditorias Internas de Calidad. Para el logro
de los niveles mencionados, se realizarn auditorias internas de calidad peridicamente, que
garanticen los avances hacia la mejora continua.

Medicin del desempeo de los procesos, a travs, de los indicadores trazadores de la

organizacin

Porcentaje de adherencia a los procedimientos y dems documentos que proporcionan

lineamientos dentro de la organizacin y estn relacionados con los procesos elegidos como
priorizados..

Porcentaje de cumplimiento en la calidad formal y de contenido de los diferentes registros

relacionados con los procesos priorizados. (Encuestas, Quejas, reclamos, Fichas, Kardex, etc).

Determinacin de las medidas correctivas y formulacin de los Planes de Mejoramiento.

Seguimiento y evaluacin de los Planes de Mejoramiento.

 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION
PAMEC

Fecha de aprobacin :
CODIGO: ST-GC-
20 MARZO de 2012 Pgina 20 de 20
001-MPE-002-V2V2

Ver Anexo 4. Programa de Auditoria del Sistema Integrado de Calidad

7. ETAPA VIII. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar a las personas de la organizacin en

la obtencin de estndares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se
produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta
establecida por la auditoria para el mejoramiento ha surtido claramente las etapas previas a la
estandarizacin, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos
priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.

La Auditora de Calidad ser la responsable de capacitar a los ejecutores y responsables, en la

metodologa escogida para la estandarizacin de los procesos prioritarios, as como de acompaarlos
en la aplicacin de la misma, la cual debe asegurar el mantenimiento y mejora de la calidad esperada.

La estandarizacin de este aprendizaje organizacional, se realizar, inicialmente, a travs de la

documentacin y medicin de la adherencia sobre los escritos y estrategias que hayan obtenido
resultados satisfactorios, promoviendo el apoyo de la alta direccin para asegurar que las buenas
practicas se adopten como actividades regulares en el quehacer diario de la EPS-S CONVIDA.