A RT CULOSDEREVI SI ON

Osteosarco ma:enfoq u eact ual

Osteosarcoma:currentapproach

Dr. A lejandro lvarez Lp ezI

Dra. Y enim a Garca Lo ren zoI I

Dr. A nton io
P uentes lvarezI I I Dra.M

aruld isGarcaLore nzoI V

I Especialistade IIGradoen Ortopedia yTraumatologa.ProfesorInstructor.Hospital

UniversitarioProvincialManuelAscunceDomenech.yenima@finlay.cmw.sld.cu
IIEspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.
IIIEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorConsultante.
IVEspecialistadeIGradoenAnestesiologayReanimacin.ProfesorInstructor.

R ESUM EN

I nt rod uccin :elOsteosarcomaeselsegundotumorprimariodehuesomalignoms

frecuentedespusdelMielomaMltiple,representaaproximadamenteel20%detodos
los sarcomas seos. Alrededor de 560 nios y adolescentes son afectados por esta
tumoracinanualmenteenlosEstadosUnidosdeNorteamrica.Desarrollo :serealiz
una revisin bibliogrfica sobre el Osteosarcoma, donde se hizo nfasis en las
variedades intramedulares y de superficie, se hace referencia en cada variedad de
tumor, con mayor importancia en los intramedulares que son los ms agresivos y
frecuentes. Se hace referencia a los exmenes de laboratorio ms tiles para el
diagnsticoascomoalaclasificacinyestadioaplicadaaestetumor.Posteriormente
seenfocanlasvariedadesdetratamientotantodequimioterapiacomoquirrgicos,sus
modalidades, tiempo de aplicacin, uso combinado y los factores asociados al mal
pronstico.
DeCS: OSTEOSARCOMA/diagnstico, TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE
LABORATORIOSTERAPETICASLITERATURADEREVISINCOMOASUNTO
A BSTRA CT

I nt rod uct ion: osteosarcoma is the second primary malignant tumor of bone most
frequent after the multiple myeloma it represents 20% of all the bony sarcomas
approximately. Around 560 children and adolescents are affected annually by this
tumor inthe United States ofNorthAmerica.Dev elop m ent :abibliographicalreview
onosteosarcomawasconducted,whereemphasiswasmadeintheintramedullaryand
surfacevarieties,itismadereferencetoeachtumorvariety,withmoreimportancein
the intramedullary ones that are themost aggressiveand frequent,also to themost
useful laboratory exams for diagnosis as well as to the classification and the stage
applied to this tumor. Later on the varieties of treatment both chemotherapy and
surgical,theirmodalities, time ofapplication,combineduseandassociated factors to
thebadprognosisareapproached.
DeCS: OSTESARCOMA/diagnosis LABORATORY TECHNIQUES AND PROCEDURES
THERAPEUTICSREVIEWLITERATUREASTOPIC

I N TROD UCCI N
El Osteosarcoma es el segundo tumor primario de hueso maligno ms frecuente
despus del Mieloma Mltiple, representa aproximadamente el 20% de todos los
sarcomas seos. Alrededor de 560 nios y adolescentes anualmente estn afectados
porestatumoracinenlosEstadosUnidosdeNorteamrica.13
Lospacientesenlasegundadcadadelavidasonlosmsafectados,existeunaligera
incidencia en el sexo masculino en relacinal femenino de 1.3 a 1, se presentan en
cualquier estructura sea del organismo pero son ms frecuentes en el esqueleto
apendicular y en el 50% de los pacientes se localiza en las zonas metafisiarias
cercanasalarodilla.46
Elcuadroclnicodeestaenfermedadgeneralmenteesdecomienzoinsidiosocondolor,
elcualaumentapaulatinamenteyllegaaserintensoenhorasdelanocheyalreposo.
A medida que avanza la enfermedad se aprecia un aumento de volumen de la zona
afectada de consistencia dura y adherida a planos profundos, ya en estadios ms
avanzados se detecta anemia, astenia, anorexia entre otros sntomas y signos
generales.Lossitiosdemayorincidenciademetstasissonlospulmonesyhueso.4,5
La expectativa de vida de estos pacientes est estrechamente relacionada con la
prontituddesudiagnstico,tipohistolgicoymtodosdetratamientoempleadosenel
enfermo.79
Una vez detectada la enfermedad en el paciente, debe ser valorado por un equipo
multidisciplinarioconformadoporonclogo,traumatlogoyradilogoenvistasatrazar
estrategiasenelmanejodeformaindividualdelenfermo.10,11
Alrededordel85%de losOsteosarcomas sonprimariosypuedensersubdivididos de
acuerdo a su comportamiento clnico, radiolgico e histolgico en intramedulares
(convencional, telangectasico, bajo grado y de clula pequeas) y de superficie
(paraostal,periostalyaltogrado).12,13

I N TRA M EDULAR ES
Convencional
El Osteosarcoma convencional es el ms frecuente de todos, representa el 80% de
todosloscasos.Lospacientesenlaprimeraysegundadcadadelavidasonlosms
afectados, son tumores de alto grado histolgico originados en la cavidad
intramedular. El cuadro clnico clsico de esta enfermedad se conforma por la
presenciadedoloralreposoynocturno,ademsdeunamasatumoraldura,adherida
aplanosprofundos,irregularydecrecimientorpidoconlimitacionesfuncionalesdela
articulacin vecina segn el tiempo de evolucin del enfermo, en estadios muy
avanzados se puede observar anemia, prdida de peso y otros sntomas y signos
tpicos del toda enfermedad tumoral maligna. Desde el punto de vista radiolgico se
observanimgenesosteoblsticasyosteolticascondestruccincorticallocalizadasen
aproximadamente en un 80% de los casos, en las metfisis cercanas a la rodilla
aunquetambinsepuedenpresentarenladifisisyelesqueletoaxial.1416

Telang ectsico
Representamenosdel4%detodoslosOsteosarcomas,afectaaniosyadolescentes,
en un 25% de los enfermos se presenta por fractura patolgica. Desde el punto de
vista radiolgico se observan imgenes osteolticas excntricas que rompen la
superficie metafisiaria distal del fmur o proximal de la tibia, se asemejan a las
imgenes del Quiste seo Aneurismtico. El tumor se compone por mltiples
sinusoides llenos de sangre que pueden observarse claramente por la Resonancia
MagnticaNuclear(RMN).17,18

Osteosarco mad eb ajo g rad o

Esta variedad representa del 1 al 2% de todos los Osteosarcomas y generalmente
afectaapacientesenlaterceraycuartadcadadelavida,selocalizaenfmurytibia
en las zonas metafisiarias cercanas a la rodilla. La apariencia radiogrfica es
aparentemente no agresiva con imgenes lticas, blsticas o generalmente mixtas
pudiendo observarse osificacin y esclerosis interseptal. Aunque el tumor puede
simular muy fcilmente a la Displasia Fibrosa la RMN y la Tomografa Axial
Computarizada(TAC)demuestranviolacindelacortical.1921

Osteosarco mad ec lulasp eq ueas

Estaesunavarianteraraque representasloun1,5%.Estavariedadesmuysimilar
al Osteosarcoma clsico en la edad de presentacin y localizacin. En la radiografa
simple se observanreas lticas y cierta cantidadde esclerosis. LaRMN muestra una
granmasacircunferencialmuysimilaralaaparienciadelSarcomadeEwing.22

P ERI SFER I COSODESUP ERF I CI E

P araost al
El Osteosarcoma Paraostal se origina en la superficie de los huesos largos
especficamenteenlaszonas metafisiarias ysoloinvade elcanalmedularenestadios
avanzados. La incidencia tpica de esta variedad es durante la tercera dcada de la
vida,afectamsalsexofemeninoque elmasculinoyeslavariedadjuxtacorticalque
msseencuentran,representade1a6%detodoslosOsteosarcomas.Laradiografa
simplemuestraunamasalobuladayosificadaenelaspectoposteriordistaldelfmur,
los tumoresgrandespueden rodear todo elhuesoy estavariedad es considerada de
crecimientolento.2325

P eriostal
Representadel1al2%detodoslosOsteosarcomasyesmsagresivoquelavariedad
Paraostal.Lalocalizacinmsfrecuenteesladifisisdelfmurydetibia.Aparecenen
ungrupodepacientesligeramentemayoresyheterogneos.Alaradiografasimplese
observa una imagen radiolucida que respeta el canal medular y generalmente se
localizaenlareginproximaldelatibiaydistaldelfmur.26,27

Osteosarco mad e alt og radohisto lg ic o

El Osteosarcoma de altogrado histolgico desuperficie representa menos del 1% de
todoslosOsteosarcomas,generalmenteselocalizaenfmurytibia,desdeelpuntode
vistaradiogrficomuestrarupturadecorticalconinvasinapartesblandas.28
Exm enesd elab oratorio
Los exmenesdesangredemayorutilidadparaeldiagnsticodeestetumormaligno
lo constituyen la determinacin en sangre de fosfatasa alcalina y deshidrogenasa
lctica, las cuales aumentan por la actividad osteoblstica y osteoclstica
respectivamente.Lospacientes con nivelesaltosde estas enzimas estnasociados a
unpronsticomsreservado.29

Clasificac iny estad io

Para conocer el estadio preciso enque se encuentra el enfermoademsdel examen
clnicominuciosoesdegranimportancialarealizacinde:radiografasconvencionales
yRMNdelaextremidadafectada,TAC detrax ygammagrafasea.LaTACesmuy
superior para detectar metstasis pulmonar sobre la radiografa convencional y debe
ser realizada en todo paciente con el diagnstico de Osteosarcoma. Las metstasis
pulmonaressonpequeas,redondasenformadendulosconcalcificacincentralyse
localizan frecuentemente en la periferia aunque tambin pueden ser centrales. Las
metstasispulmonaresrepresentandel80al85%ylassegundasenfrecuenciasonlas
metstasisseas,otrossitiosson:hgado,nduloslinfticos,sistemanerviosocentral,
glndulas suprarrenales, msculo y piel, de forma general alrededor del 20%
presentanmetstasisdetectablesenelmomentodeldiagnstico.3032
Una vez realizado estos exmenes se establece el estadio en que se encuentra el
enfermo, y elbasamento en la clasificacin de Ennekingque tiene en consideracin:
grado histolgico (bajo, alto), sitio o extensin (intracompartimental, extra
compartimental)ypresenciaoausenciademetstasis,locualresultaenlassiguientes
posibilidades: 1,33

Estad io Grad ohisto lg ic o Sitio

IA Bajo Intracompartimental
IB Bajo Extracompartimental
IIA Alto Intracompartimental
IIB Alto Extracompartimental
III Bajooalto Presenciademetstasis

LavariedadquemssedetectaenlospacientesconOsteosarcomaeslaIIB.1
Tratam ient o
Los pacientes con Osteosarcoma deben valorarse en un grupo multidisciplinario
conformado por onclogos, ortopdicos, radilogos, patlogos y tantos especialistas
como necesite cada enfermo ya que el trabajo en equipo obtiene una mayor
expectativadevidaespecialmenteenpacientessinmetstasisaldiagnsticoinicial.11
EltratamientodelpacienteconOsteosarcomaclsicodealtogradohistolgicoconsiste
enelusodequimioterapiapreoperatoria,reseccinquirrgicaamplia,yquimioterapia
postoperatoria. Los pacientes a los que no se les detecta desde el punto de vista
clnico metstasis se debe suponer que tienen micrometstasis y son tratados con
quimioterapiapreypostoperatoria.34,35
En caso de pacientes con osteosarcoma de bajo grado esta indicada se indica la
reseccinquirrgicaamplia ylaquimioterapiasereservaparaaquellospacientes que
presentenunatransformacinaaltogradohistolgico.36,37

Quim iot erap ia

El objetivo fundamental de la quimioterapia preoperatoria es tratar las metstasis
detectables o lapresunta presenciade micrometstasis.Posteriormentelaoperacin
serealizardetresacuatrosemanasdeterminadalaltimadosisdelaquimioterapia.
Laquimioterapia postoperatoriase realizageneralmentedos semanasdespusde la
intervencinquirrgicaparagarantizarlacicatrizacinadecuadadelaherida.38,39
Se define como respuestapobrea la quimioterapia aquellos enfermos quepresenten
menosde un 90%de necrosisde la pieza tumoral al momentode la ciruga,lo cual
indica aumentar ladosis, aumentar el tiempo de aplicacin y realizar cambios de los
agentes quimioteraputicos. Losagentes dems empleo en el manejo de pacientes
conosteosarcomason:doxorubicina,cisplatino,methrotexateeifosfamida.40,41
Elusodelaradioterapiaesslopaliativoyaqueestetumoresradioresistente.

Tratam ient oq uirrg ico

Lasdosmodalidadesdetratamientoquemsseutilizansonlacirugadesalvamentoy
laamputacin.37,42
Antes de los aos 70 elmanejo rutinariode toda tumoracin maligna consistaenla
amputacinodesarticulacin,obtenindoseunndicedesupervivenciadeun1020%.
Coneldesarrollodeagentesquimioteraputicosmseficacesyelusoenprotocolode
losmismos,elndicedesupervivenciamejoraconsiderablementedespusdelosaos
70 y 80, de esta manera se permite introducir en la oncolgica la ciruga de
salvamento.37
Paralarealizacindelacirugadesalvamentoesimportanteconsiderarlossiguientes
principiosbsicos:42
1. Las recurrencias locales no deben ser mayores que las logradas con la
amputacin,ademselndicedesupervivenciadebeserigualomayor.
2. Elprocederquirrgicoolascomplicacionesdelmismonodebenretrasareluso
delaquimioterapia.
3. Losprocederesdebenserefectivosconnmeromnimodecomplicacionesque
requieranprocederessecundariosuhospitalizacionesprolongadas.
4. El nivel funcional de la articulacin debe ser lo suficientemente bueno para
justificarelmismo.Aunqueenesteprocederinfluyeladecisindelpaciente.
Despusdelograrlareseccindelamasatumoralexisteungrandefectoseoparalo
cual se pueden usar las tcnicas como: endoprotesis modulares, injertos
osteoarticulares,artrodesis,rotanioplastiayalargamientosseos.4345
Eltratamientoquirrgicodelasmetstasisconsisteenlareseccindetantascomosea
tcnicamente posible, lo cual debe realizarse despus de la ciruga del tumor
primario.46

P ronst ico
Los factores de mal pronstico son: presencia de metstasis en el momento del
diagnstico,localizacindeltumorenelesqueletoaxialocercanosaeste,tumoresde
gran tamao (por encima de los 8cm), niveles elevados de fosfatas alcalina y
deshidrogenada lctica, pobre respuesta a la quimioterapia preoperatoria y afeccin
ganglioslinfticos.4749

CON CLUSI ON ES

El Osteosarcoma es un tumor seo primario agresivo, representa un papel muy

importante establecer el diagnstico lo antesposible para elaborar una estrategia de
manejoenungrupomultidisplinarioconelfindeerradicareltumor,mejorarlacalidad
y expectativa de vida de los enfermos. Es muy importante el conocimiento de las
variedadesdetratamientotantodequimioterapiacomoquirrgicosenvistasaenfocar
cadacasoenparticularparatratardeobtenerelmejorresultadosegnlosdiferentes
factoresdemalpronsticoquepuedanencontrarse.
R EF ER EN CI A SBI BLI OGR FI CA S

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Recibido:7dediciembrede2009
Aprobado:10demarzode2010

Dr.AlejandrolvarezLpez.Email:yenima@finlay.cmw.sld.cu