INTRODUCION

El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de administrar

cuidados de enfermera, teniendo como finalidad la prevencin de la enfermedad,
promover y conservar la salud fsica, mental y social, mediante esfuerzos
organizados de la comunidad y el equipo de salud, este proceso tiene un enfoque
holstico por que ayuda a los usuarios a tener la satisfaccin de conseguir los
resultados que se centra en la informacin de la valoracin, diagnostico,
planificacin, ejecucin y evaluacin de sus respuestas tanto en personas
enfermas como en personas sanas.

En el presente Caso Clnico se hace una indagacin continua acerca de la

enfermedad que presenta el paciente y cual se le realizo la recopilacin de datos,
que nos permite tener la informacin necesaria para aplicar el proceso de atencin
de enfermera, con la finalidad de identificar los diagnsticos. El paciente: de 52
aos de edad de sexo femenino, del servicio de Medicina A, con Diagnstico
mdico: Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumona Adquirida en Comunidad
(NAC), en su sexto da de ir a tomar sus medicamento.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

OBJETIVOS

Objetivo general

Fomentar la atencin Integral del paciente a travs de la intervencin

de enfermera.

Objetivos especficos

Realizar una buena recoleccin de datos de parte del paciente y la

historia clnica, juntos como material de recogida de datos.
Identificar datos objetivos y subjetivos.
Agrupar los datos identificados.
Valorar los datos importantes con el anlisis e interpretacin.
Planificar y ejecutar las acciones de enfermera de acuerdo a
fundamentos cientficos.
Evaluar las intervenciones de enfermera.
Contribuir en la salud del paciente a travs de las intervenciones de
enfermera en l.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 I.VALORACIN

SERVICIO DE MEDICINA A

1.1.- DATOS SUBJETIVOS:

Nombre Del Paciente: Maribel Martnez Flores
Sexo: Femenino
Edad: 52 aos
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Ocupacin: comerciante, ama de casa
Fecha de Nacimiento: 07 06 - 1959
Lugar de nacimiento: barrio florido
Procedencia: Iquitos
Estado civil: Madre soltera
Religin: Catlica
Fuente de informacin: Paciente
PERSONA RESPONSABLE : Sra.: Silvia Marn (hermana)
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria completa
OCUPACION : Ama de casa/ Comerciante

1.2..-Datos Clnicos:
Servicio: Medicina A
HC N: 00328236
Das de recibir su medicamento: 6 das
Fecha de Valoracin: 17 04 -17
Diagnstico Mdico:
Tuberculosis Pulmonar (TBC)
Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
1.3...- Antecentes De Enfermedad Y Quirrgicas:
Anemia
Insuficiente Respiradora
1.4.- Motivo de Ingreso:
17/04/2017: Paciente de 52 aos de edad de sexo femenino, informa que
enfermedad inicio hace 45 das de forma insidioso, y curso

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 progresivamente, empez a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas trmicas
durante las noches, y el da de su ingreso.
18/05/2017: Paciente se puso a un ms grave de salud, por lo que decidieron
traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando defini su
hospitalizacin en el servicio de Medicina A.
1.5.- Estado actual:
Paciente adulto de sexo femenino () de 52 aos de edad en su sexto da de recibir
su medicamento con diagnstico mdico: Tuberculosis Pulmonar (TBC),
Neumona Adquirida en Comunidad (BARRIO FLORIDO). Es referido al
servicio de medicina a horas de las 4:00 pm en el rea de medicina en la cama #
25, luego de haber permanecido en el rea de emergencia- observacin por 48
horas.
II. VALORACION FISICA
EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto General: Paciente adulta de 52 aos de sexo femenino se encuentra en mal
estado general a 15 litros con SPO2 de 88% A la observacin, En posesin semifowler,
con cuero cabelludo graso, somnolienta, conjuntivas semipalidas, agitada, dbil, con
fuerza muscular disminuida, piel plida, con presencia de rash y prurito en abdomen y
miembros superiores, mucosas orales secas y laceradas, dificultad respiratoria, dolor en
trax al toser, tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en
menor cantidad, FR: 30 por minuto, trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares
se escuchan sonidos roncantes y estertores, FC: 80 por minuto, abdomen blando
distendido doloroso a la palpacin.
2. PIEL Y ANEXOS
Piel: Color triguea ligeramente seca, con presencia de prurito en el abdomen y
en los miembros superiores, con temperatura 38C.
Pelo: De color negro y lacio, sin brillo, corto, con presencia de parsitos.
Uas: se le encontr larga y sucia.

3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Ovoide, rasgos simtricos, cuero cabelludo con buena implantacin,
con ausencia de hematomas.
CARA: Expresin triste, sucia.
CEJAS: Simtricas, buena implantacin, de color negro.
OJOS: Simtricos, escleras ligeramente amarillentas, iris de color negro, y
presenta dilatacin y contraccin de la pupila, buena agudeza visual de ambos
ojos.
PARPADOS: sin presencia de edemas ocular; no hay presencia de heridas ni de
laceraciones.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 PESTAAS: simtricas, y buena implantacin.
ODOS: pabelln ntegro y sucio sin presencia de laceraciones, con presencia de
cerumen en el lado derecho.
NARIZ: Buena simetra, piel y mucosas plidas con presencia de secreciones,
respiracin espontneamente.
BOCA: simtrica, labios finos y secos, lengua mvil, encas integras, dientes
completos amarillento.
CUELLO: Buena simetra, clavculas integras.
TORAX: Simtrico, clavculas intactas, ndulos mamarios con secrecin lctea,
movimientos respiratorios simtricos, frecuencia respiratoria normal, se evidencia
ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca normal.
ABDOMEN: Blando depresible a la palpacin, con presencia de movimientos
peristlticos a la auscultacin, el ombligo en proceso de cicatrizacin, no hay
signos de infeccin y con buena higiene.

EXTREMIDADES:
Superior: simtricos, piel lisa y suave. En dorso de mano Izquierda presenta llave
de paso da (1), se control la presin arterial presentando cifras de 90/50 mmHg;
se control pulso y presento la cifra de 110 pulsaciones por minuto; dedos
completos y mviles.
Inferior: simtricos, pierna derecha e izquierda simtricos, dedos de pies
completos.

4. Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto
FR: 30 por minuto
T: 36.2C
P/A: 120/50
SatO2: 86%
5. Medidas Antropomtricas:
Talla: 1:62cm
Peso Actual: 45 kg aproximadamente
6. Funciones Biolgicas:
Diuresis: 800cc en 12horas
Deposiciones: solo 2/da
Sueo: sueo no conservado
Dieta: completa hipersodica

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7. Tratamiento Mdico:
17/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25
gotas por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs.
- Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV
- Codeina 1ampolla c/12 IM
- Alprozadina 0,5 mg C/8hrs
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacion 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.

8. EXAMEN DE LABORATORIO:
19- 05- 2017
- Hemoglobina: 11.8 G/dl
- Hematocrito: 35 %
- Leucocitos: 13. 100/ mm3
- Abastonados 02 %
- Segmentados 68%
- Linfocitos 22%
- Monocitos 02 %
- Eosinofilos 04 %
- Urea 21mg/dl
- Glucosa 72mg/dl

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 9. RESULTADO DE LABORATORIO 20/05/2017
Examen Resultados Unidades Valores
Normales
Hemoglobina 11.8 G/dl 12 14
Hematocrito 35 % 35 48
Volumen corpuscular medio Fl. 78.6 102.2
Hemoglobina corpuscular medio Pg. 25. 2 34.4
Concentracin hemoglobina Corpuscular media. G/dl 31.3 35.4

Leucocitos 13. 100 Mm3 5000 10.000

Abasto nados 02 % 0.0 2.0
Segmentados . % .
Linfocitos . % 15.0 45.8
Monocitos . % 0.0 8.0
Eosinofilos 04 % 0.0 3.0
Baso filos 0 % 0.0 1.0

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Grupo sanguneo: 19/05/2017 Turno Noche

Grupo RH

O positivo

10. LISTA DE

CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:
20/05/2017 Turno maana Hora de visita Medica
o Diagnstico Mdico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)
o Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
o AMEG
o REH
o MEN
o Paciente refiere: la tos no me deja dormir
o Mi cuerpo me duele no lo aguanto
o Tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien
o Estoy preocupada por mis hijos
o En posesin semifowler
o Cuero cabelludo graso
o Con ceo fruncido
o Diafortica
o Somnolienta
o Conjuntivas semipalidas
o Agitada
o Dbil
o Fuerza muscular disminuida
o Piel plida
o presencia de rash y prurito

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o Mucosas orales secas y lesionadas
o Dificultad respiratoria
o Dolor al toser
o Tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en regular
cantidad.
o FR: 30 por minuto
o Trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos
roncantes y estertores
o FC: 80 por minuto
o Va perifrica permeable en MSD diluyendo CLNa 9/oo ms agregados, 1
ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio.
o Abdomen blando distendido doloroso a la palpacin
o Inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas
o deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia
o Frecuencia vesical: 3/da
o Ambos miembros inferiores edematizados (+)
o capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.

11. 21/05/2017
- Mantener Indicaciones Medica
12. 22/05/2017
- Exmenes de Radiografa Pulmonar
- Mantener Indicaciones Medicas
13. 23/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25 gotas
por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs.
14. 24/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
15. 25/05/2017
- Dieta Completa Hipersodica

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 - Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
- Mascarilla permanente.
- Oxigeno condicional

ORGANIZACIN DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Paciente refiere: Paciente: Maribel Martnez flores.
Dominio 01: PROMOCION DE LA Edad: 52 aos
SALUD Estado civil: Madre Soltera
Mi enfermedad inicio hace 45 das Direccin: San Martin s/n, centro
de forma insidioso, y curso poblado Bagazan.
progresivamente, empeze a toser, tuve Diagnstico Mdico: Tuberculosis
dificultad respiratoria Pulmonar (TBC).
Agitada, Dbil Neomenia Adquirida en Comunidad
Me pusieron Clorfenamina 1 ampolla c/ (NAC).
12 hace unos das por indicacin Fecha de ingreso 17/05/2017
Mdica Procedencia: Barrio Florido.
Dominio 02: NUTRICION Dominio 02: NUTRICION
Tena tos y fiebre me puse a un ms -Rostro plido, prdida de peso.
grave de salud, por lo que decidieron
traerme al hospital la cual ingreso por Dominio 03: ELIMINACION
emergencia, Medico al evaluando defini -Presencia de secreciones
su hospitalizacin.
amarillenta.
no siento el sabor de los alimentos Tos seca por ms de 15 das,
sudoraciones por las noche.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

me siento saciada con poca cantidad
de alimentos Dominio 04: ACTIVIDAD/REPOSO
Dominio 03: ELIMINACION -ojos hundidos, rostro agotado
hay presencia de aleteo nasal Y deshidratado con signos de pliegue.
``Siento dolor en los pechos ``
``a cada rato estoy que toseo`` Dominio 05: PERCEPCIO/ COGNICION
Dominio 04: ACTIVIDAD/ REPOSO Incapacidad para mantener la
Tengo dificultar para conciliar el atencin.
sueo Problemas de memoria
necesita de otras personas para
movilizarse porque muchas ces Dominio 09: AFRONTAMIENTO
toseo TOLERANCIA AL ESTRS
-facies de angustia ,tristeza y
Dominio 05: PERCEPCION / preocupacin
COGNICION
Soy muy olvidadiza a veces me siento DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
agitada y cuando eso sucede me vuelvo un PROTECCIN:
poco agresiva y rabiosa. -secreciones gastrointestinal orofaringe
Dominio 09: AFRONTAMIENTO liquida.
TOLERANCIA AL ESTRS
tengo sentimientos de ansiedad DOMINIO 12: CONFORT
``me siento culpable de todo lo malo que Dolor en abdomen miembros superiores,
pasa. por problemas respiratorios.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y Mucosas orales secas y laceradas,

PROTECCIN: dificultad respiratoria.
trax a la auscultacin de ambos campos
pulmonares se escuchan sonidos roncantes
y estertores

DOMINIO 12: CONFORT

siento dolores fuertes en la espalda.

DATOS PRIORIZADOS POR ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS

DOMINIOS

Dominio 03: ELIMINACION

Dato subjetivo: Se puede sentir exactamente donde la orina sale
`` empeze a toser, tuve del cuerpo o se puede sentir dentro del cuerpo,
dificultad respiratoria`` por detrs del pubis, o en la vejiga o la prstata.
Agitada, Dbil El dolor al orinar es un problema bastante

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 comn y las personas que lo padecen tambin
pueden experimentar ganas de orinar con ms
Dato objetivo: frecuencia. La miccin dolorosa casi siempre es
causada por una infeccin o inflamacin en
Presencia de alguna parte de las vas urinarias. La retencin
secreciones amarillenta. de lquidos es la consecuencia de la acumulacin
Tos seca por ms de 15 de lquido en los tejidos de nuestro cuerpo. Se
das. produce cuando existe un desequilibrio entre las
sudoraciones por las fuerzas que regulan el paso de los lquidos de
noche. una zona a otra. Si el paso de agua es abundante
del espacio Intravascular al intersticial, se
produce la retencin de lquidos.

Las nuseas se presentan como una situacin de

Dominio 02: NUTRICION malestar en el estmago, asociada a la sensacin
Dato subjetivo: de tener necesidad de vomitar (aunque
tena nuseas y frecuentemente el vmito no se da). Sensacin
vmitos cuando que indica la proximidad del vmito y esfuerzos
ingrese al hospital que acompaan a la necesidad de vomitar. Se
no siento el sabor pueden disminuir evitando alimentos slidos, y
de los alimentos farmacolgicamente empleando antiemticos.
me siento saciada No se debe comer demasiada comida, ya que el
con poca cantidad de estmago se llena de alimentos, por lo que los
alimentos jugos digestivos aumentan, y como los jugos
digestivos tienen mayor peso que la comida, la
Dato Objetivo: comida asciende al esfago, produciendo
Rostro plido, prdida de molestias, y dando lugar al vmito.
peso.Hb:4mg/dl.

Dominio 04: ACTIVIDAD/

REPOSO
Dato subjetivo: Dificultad para dormir, incapacidad para dormir
Tengo dificultar para o conciliar el sueo, desvelo, estado insomne o
conciliar el sueo vigilia puede implicar dificultad para conciliar el
no veo el motivo para sueo apenas uno se acuesta en la noche,
estar arreglada despertarse muy temprano en la maana o
despertarse frecuentemente durante la noche.
Dato objetivo: Tambin puede involucrar combinaciones de
-ojos hundidos, rostro estos patrones. La falta de sueo reparador
agotado puede afectar su capacidad para llevar a cabo las
responsabilidades diarias, debido a que usted

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Y deshidratado con signos est demasiado cansado o porque tiene
de pliegue. problemas para concentrarse. Todos los tipos de
insomnio pueden llevar a somnolencia diurna,
Dominio 05: PERCEPCION/ mala concentracin e incapacidad para sentirse
COGNICION renovado y descansado en la maana.
Dato subjetivo:
Soy muy olvidadiza aveces
me siento agitada y cuando
eso sucede me vuelvo un
poco agresiva y rabiosa.
Dato objetivo: Trastorno de hiperactividad con dficit de
Incapacidad para mantener atencin: Es un problema de no ser capaz de
la atencin. concentrarse, ser hiperactivo, no ser capaz de
Problemas de memoria controlar el comportamiento o una combinacin
de stos. Para diagnosticar estos problemas
como trastorno de hiperactividad con dficit de
Dominio 09: atencin (THDA), deben estar por fuera del
AFRONTAMIENTO rango normal para la edad y desarrollo del nio.
TOLERANCIA AL ESTRS El THDA generalmente comienza en la niez
Dato subjetivo: pero puede continuar en la adultez. Es el
tengo sentimientos de trastorno de la conducta ms comnmente
ansiedad diagnosticado en los nios. Este trastorno se
diagnostica mucho ms frecuentemente en
Dato objetivo: nios que en nias.
-facies de angustia y
preocupacin
La ansiedad constituye un aspecto normal del
estado emocional de los seres humanos. La
angustia se define como un afecto similar al
miedo pero que, a diferencia de este, no
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y obedece a un estmulo amenazante externo,
PROTECCIN: sino que es vivida como procedente de la
Dato subjetivo: interioridad psquica del individuo. El sntoma
se me sale manchas que los pacientes refieren como sentirse
negras en mis piernas nervioso es el de mayor frecuencia y gravedad,
seguido por sentirse irritado; el pnico es ms
Dato objetivo: frecuente en mujeres. Los dolores de espalda y
nevos hiperpigmentados en cuello y las cefaleas son las afecciones ms
miembros inferiores. comunes, seguidas por cansarse fcilmente y
sentirse dbil.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA


Dominio 12: CONFORT
Dato subjetivo:
siento dolores fuertes en la habitualmente no causan sntomas ni graves
espalda
Dato objetivo:
Dolor en dorso
inferoposterior por
problemas renales
Los pacientes con alteraciones de la
pigmentacin cutnea consultan principalmente
por motivos estticos. Les preocupa tanto la
falta como el exceso de pigmento o no estn
satisfechos con su distribucin. Aunque
consecuencias pueden ser marcadores de
enfermedades sistmicas. En este trabajo se
describe los trastornos de la pigmentacin
melnica ms frecuentes con sus principales
diagnsticos diferenciales, efectuando una
aproximacin a su tratamiento.

El dolor que se siente en la parte baja de la

espalda proviene de la columna vertebral, los
msculos, los nervios u otras estructuras en esa
regin de la espalda e igualmente se puede
irradiar desde otras reas como la parte media y
superior de la espalda, una hernia inguinal o un
problema en los testculos o los ovarios. La
persona puede sentir una variedad de sntomas
si se lastima la espalda, tales como una
sensacin de hormigueo o quemazn, un dolor
sordo o un dolor agudo, al igual que se puede
experimentar debilidad en las piernas o los pies.
No ser necesariamente un evento el que cause
realmente el dolor, ya que es posible que la
persona haya estado haciendo muchas cosas de
manera inadecuada, como pararse, sentarse o
levantar algo, durante mucho tiempo. Luego,
sbitamente, un movimiento simple, como

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 alcanzar algo en la ducha o agacharse, lleva a la
sensacin de dolor. El dolor de espalda desde
rganos en la pelvis o en otro lugar abarca:
Infeccin de la vejiga, Clculos renales.

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO

REAL POTENCI DETERMINAN CONDICIONA
AL TE NTE
Desequilib Incapacidad Desequilibrio
rio para digerir nutricional: ingesta
nutricional los alimentos inferior a las
: ingesta necesidades
inferior a R/Crelacionados
las con: incapacidad
necesidade para digerir los
s. alimentos,
evidenciado por:
nauseas, vmitos,
rostro plido.
Real Potencial Determinant Condicionante Diagnostico
e
Riesgo de Perdida Riesgo de shock
shock contina de R/Crelacionado con:

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 sangre con -Perdida
riesgo a contina de
hipovolemia. sangre con
riesgo a
hipovolemia.
Real Potencial Determinant Condicionante Diagnostico
e
Ansiedad Cambios en Ansiedad R/Cr/a
el estado de cambios en el
salud estado de salud e/p
insomnio,
preocupacin,
facies de angustia
Real Potencial Determinant Condicionante Diagnostico
e
Deterioro Cambios en Deterioro de la
de la la integridad cutnea
integridad pigmentacin R/Cr(c cambios en la
cutnea de la piel. pigmentacin de la
piel e/p rash
cutneo, prurito,
eflorescencia
Real Potencial Determinant Condicionante Diagnostico
e
Insomnio Ansiedad Factores del Insomnio R/Cr/c
entorno ansiedad y factores
(temperatura, del entorno
humedad (temperatura/hume
ambiental) dad ambiental) e/p
falta de sueo,
rostro agotado, ojos
hundidos.

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