You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAWO
Jl. Lintas Bima-Sape

“ FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI “

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................Tahun, L/P
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya / Suami / Istri / orang tua / Keluarga dari penderita :
Nama : ...........................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................Tahun, L/P
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Dengan ini menyatakan menolakuntuk melanjutkan perawatan penyakit yang saya derita
saat ini ( pulang atas permintaan saya sendiri ).

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya tidak akan menuntut sesuai
hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 2017

Pukul : WITA

Dokter yang Merawat Yang membuat Pernyataan

( ) ( )