Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Kepada

Tenaga Teknis Kefarmasian (SRTTK) Yth. Gubernur Jawa Timur
Perpanjangan di Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data- data sebagai berikut:

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF / D3 Farmasi/ Sarjana Farmasi *
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp.
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Telp. / Fax
No HP :
E-mail :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / Paspor;
b. Fotokopi Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi / Asisten Apoteker;
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP;
d. Surat Pernyataan akan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Kefarmasian;
e. Surat Rekomendasi telah memenuhi SKP dari OP PC PAFI dan OP PD PAFI Jawa Timur
f. Asli Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) lama; dan
g. Pas Foto terbaru berawarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas Foto Tanda Tangan
Pemohon
4x6

( ………………………….. )
Nama Terang
 Diisi salah satu yang sesuai