IDENTIFIKASI PASIEN

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PEMERINTAH TILIK Tgl. Mulai : UPT PUSKESMAS
KAB. Berlaku RANDUDONGKAL
PEMALANG Halaman : 1 dari 1

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. H Mustofa
Plt. Kepala UPT Puskesmas NIP.196611112007011010
Randudongkal
......................................

Nama Petugas : ..............................................................
Unit Pelayanan : ..............................................................
Tanggal Penilaian : ..............................................................

NO APAKAH YA TIDAK

1 Apakah petugas menanyakan kartu identitas pasien untuk
pasien baru
2 Apakah petugas pendaftaran menanyakan kartu berobat
untuk pasien lama
3 Apakah petugas menanyakan identitas pasien kepada
pasien/keluarga pasien yang akan berobat mengenai :
1. Nama : nama lengkap atau minimal dua suku kata
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal lahir
4. Alamat lengkap sesuai kartu identitas
5. Nama Kepala Keluarga
6. No Rekam Medis (untuk pasien lama)
4 Apakah petugas pendaftaran mencatat identitas pasien
pada buku register pendaftaran,rekam medik,family
folder,resep,dan diinput ke komputer
5 Apakah petugas menulis identitas pasien dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca

CR =......................................................%

Auditor

..................................................