You are on page 1of 25

KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius)
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009).
Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal
yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit ( toksik uremik ) di dalam
darah. (Arif Muttaqin, 2011).
Gagal ginjal kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut.
Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit. (Arjatmo
Tjokonegoro, 2007) .
Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan
lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak
dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang
menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 2010).
B. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft
Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)


1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
C. Etiologi
1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di keluarga
2. Bayi dengan berat badan lahir rendah
3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau serangan
akut lainnya pada ginjal
4. Hipoplasia atau displasia ginjal
5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif
6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang dan
parut di ginjal
7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut
8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut
9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein
10. Diabetes Melitus
11. Lupus Eritermatosus Sistemik
12. Riwayat menderita hipertensi
13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid
D. Patofisiologi
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan
penimbunan produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang
sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal
ginjal kronis mungkin minimal karena nefron-nefron lain yang sehat mengambil alih
fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi,
dan sekresinya serta mengalami hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan
mankin banyaknya nefron yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang
semakin berat, sehingga nefron-nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati.
Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-
nefron yang ada untuk meningktkan reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan
progresif nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan penurunan aliran darah
ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan bersama dengan kelebihan beban
cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi mempercepat gagal ginjal, mungkin
dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk mempercepat gagal ginjal,
mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk reabsorbsi) protein
plasma dan menimbulkan stress oksidatif.
Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat
seringkali menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh buruk pada
kualitas hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan
di seluruh tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang ditujukan untuk
meningkatkan curah jantung guna memperbaiki oksigenasi. Refleks ini mencakup
aktivasi susunan saraf simpatis dan peningkatan curah jantung. Akhirnya, perubahan
tersebut merangsang individu yang menderita gagal ginjal mengalami gagal jantung
kongesttif sehingga penyakit ginjal kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait
dengan penyakit jantung.(3)
Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula
masih berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi.
Nefron yang masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan menghasilkan filtrat
dalam jumlah banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi
glomerulus berkurang. Kompensasi nefron yang masih masih utuh dapat membuat
ginjal mempertahankan fungsinya sampai tiga perempat nefron rusak. Solut dalam
cairan menjadi lebih banyak dari yang dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis
osmotic dengan poliura dan haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi
oliguria akibat sisa metabolisme tidak disekresikan.
Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang,
perubahan fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena produksi
eritrosit juga terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang). Pasien mengeluh
cepat lelah, pusing, dan letargi. Hiperurisemia sering ditemukan pada pasien dengan
ESDR. Fosfat serum juga meningkat, tetapi kalsium mungkin normal atau di bawah
normal. Hal ini disebabkan eksresi ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan
produksi parathormon sehingga kalsium serum mungkin normal.
Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal mengeluarkan
vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami hiperpigmentasi serta kulit tampak
kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts adalah kristal deposit yang tampak pada
pori-pori kulit. Sisa metabolism yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal
diekskresikan melalui kapliler kulit yang halus sehingga tampak uremic frosts: pasien
dengan gagal ginjal yang berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang
efektif), dapat mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan
pleuritis. Tanda ini dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan
midifikasi diet, medikasi, dan atau dialysis.
Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat
menyebutkan awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk letargi,
sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat marah, dan
depresi. Gagal ginjal yang berat menunjukkan gejala anoreksia, mual dan muntah
yang berlangsung terus, pernapasa pendek, edema pitting, serta pruritus.

E. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal,
usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis
adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital,
Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis
dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,
konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas
pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
F. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta
Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan
diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya
massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada
usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises,
dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan
ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa
fungsi ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu
untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan
menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolic

H. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi
ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau
mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak
dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena
yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi
ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses
penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan)
dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-
hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori
nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap
atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga
diiperlukan bila :
Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Overload cairan (edema paru)
Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
Efusi perikardial
Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
I. Pencegahan
Untuk dapat menghindari dan mengurangi resiko gagal ginjal kronis ini, anda perlu
menerapkan beberapa tips berikut ini :
1. Jika anda pengkonsumsi minuman beralkohol, minumah dengan tidak berlebihan.
Namun alangkah lebih baik jika anda menghindari minuman tersebut
2. Jika anda menggunakan obat tanpa resep yang dijual bebas, ikutilah petunjuk
penggunaan yang tertera pada kemasan. Penggunaan obat dengan dosis yang terlalu
tinggi dan berlebihan akan dapat merusak ginjal. Jika anda mempunyai sejarah
keturunan berpenyakit ginjal, konsultasikan pada dokter tentang obat apa yang sesuai
dengan anda.
3. Jagalah berat badan anda dengan selalu berolahraga secara teratur
4. Jangan merokok dan jangan pernah berniat untuk mencoba merokok
5. Selalu kontrol kondisi medis anda dengan bantuan dokter ahli untuk mengetahui
BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian primer
1. Airway
a. Lidah jatuh kebelakang
b. Benda asing/darah pada rongga mulut
c. Adanya secret
2. Breathing
a. Pasien sesak nafas dan cepat letih
b. Pernafasan kusmaul
c. Dipsnea
d. Nafas berbau amoniak
3. Circulation
a. TD meningkat
b. Nadi kuat
c. Disritmia
d. Adanya peningkatan JVP
e. Terdapat edema pada ekstremitas
f. Capillary refill > 3 detik
g. Akral dingin
h. Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability
Pemeriksaan neurologis : GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan dan
keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
pada tungkai
A (Allert) : sadar penuh, respon bagus
V (Voice Respon) : kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P (Pain Respon) : kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,
tidak berespon terhadap rangsang nyeri
U (Unresponsive) : kesadaran menurun. Tidak berespon terhadap suara,
tidak berespon terhadap nyeri
Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas dan Istirahat


Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan
ROM
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP, takikardia,
hipotensi ortostatik, friction rub
3. Psikologis
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut.
4. Nutrisi dan Cairan
Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena malnutrisi,
anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan
lemak subkutan.
5. Eliminisi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine pekat, diare,
konstipasi, abdomen kembung.
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan status
mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan
memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma.
7. Aman dan Nyaman
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal, infeksi
berulang, pruritus, ekimosis.
8. Pernafasan
Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk produktif
dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue
5. Kerusakan integritas kulit
6. Resiko infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas b/d edema NOC : NIC :


pulmonal, kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer yang Respiratory Status : ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
mengakibatkan asidosis laktat dan Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
penurunan curah jantung Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Setelah dilakukan tindakan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran diharapkan gangguan pertukaran gas jalan nafas buatan
karbondioksida di dalam membran kapiler teratasi dengan kriteria hasil: - Pasang mayo bila perlu
alveoli - Mendemonstrasikan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
peningkatan ventilasi dan - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Batasan karakteristik : oksigenasi yang adekuat - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Gangguan penglihatan - Memelihara kebersihan paru tambahan
Penurunan CO2 paru dan bebas dari tanda tanda - Lakukan suction pada mayo
Takikardi distress pernafasan - Berikan bronkodilator bila perlu
Hiperkapnia Mendemonstrasikan batuk efektif - Berikan pelembab udara
Keletihan dan suara nafas yang bersih, tidak - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Somnolen ada sianosis dan dyspneu (mampu keseimbangan
Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu - Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia bernafas dengan mudah, tidak ada Respiratory Monitoring
Kebingungan pursed lips) - Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
Dyspnoe Tanda tanda vital dalam rentang respirasi
Nasal faring normal - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
AGD Normal penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Sianosis supraclavicular dan intercostal
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) - Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hipoksemia - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
Hiperkarbia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Sakit kepala ketika bangun - Catat lokasi trakea
Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal - Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
Faktor faktor yang berhubungan : - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Perubahan membran kapiler-alveolar - Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
- Monitor IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
2. Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, retensi cairan Electrolit and acid base balance Fluid management
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
jaringan perifer dan hipertensi pulmonal - Pertahankan catatan intake dan output yang
Kriteria Hasil: akurat
Definisi : Retensi cairan isotomik Setelah dilakukan tindakan - Pasang urin kateter jika diperlukan
meningkat keperawatan selama 3x24 jam, - Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
Batasan karakteristik : diharapkan kebutuhan cairan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Berat badan meningkat pada waktu yang terpenuhi dengan kriteria hasil: - Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
singkat - Terbebas dari edema, efusi, MAP, PAP, dan PCWP
Asupan berlebihan dibanding output anaskara - Monitor vital sign
Tekanan darah berubah, tekanan arteri - Bunyi nafas bersih, tidak ada - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
pulmonalis berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
Distensi vena jugularis - Terbebas dari distensi vena asites)
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak jugularis, reflek hepatojugular - Kaji lokasi dan luas edema
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (+) - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
(Rales atau crakles), kongestikemacetan - Memelihara tekanan vena intake kalori harian
paru, pleural effusion sentral, tekanan kapiler paru, - Monitor status nutrisi
Hb dan hematokrit menurun, perubahan output jantung dan vital sign - Berikan diuretik sesuai interuksi
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis dalam batas normal - Batasi masukan cairan pada keadaan
Suara jantung SIII - Terbebas dari kelelahan, hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
Reflek hepatojugular positif kecemasan atau kebingungan mEq/l
Oliguria, azotemia - Menjelaskan indikator - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Perubahan status mental, kegelisahan, kelebihan cairan muncul memburuk
kecemasan
Fluid Monitoring
Faktor-faktor yang berhubungan : - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
Mekanisme pengaturan melemah dan eliminasi
Asupan cairan berlebihan - Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
Asupan natrium berlebihan ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
intake yang tidak adekuat Intake - Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
keperluan metabolisme tubuh. Setelah dilakukan tindakan pasien.
keperawatan selama 3x24 jam, - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : diharapkan kebutuhan nutrisi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
Berat badan 20 % atau lebih di bawah terpenuhi dengan kriteria hasil: dan vitamin C
ideal - Adanya peningkatan berat - Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake makanan yang badan sesuai dengan tujuan - Yakinkan diet yang dimakan mengandung
kurang dari RDA (Recomended Daily - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Allowance) tinggi badan - Berikan makanan yang terpilih (sudah
Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Mampu mengidentifikasi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Kelemahan otot yang digunakan untuk kebutuhan nutrisi - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
menelan/mengunyah - Tidak ada tanda tanda makanan harian.
Luka, inflamasi pada rongga mulut malnutrisi - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah - Tidak terjadi penurunan berat - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan badan yang berarti - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan nutrisi yang dibutuhkan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
Perasaan ketidakmampuan untuk - BB pasien dalam batas normal
mengunyah makanan - Monitor adanya penurunan berat badan
Miskonsepsi - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
Kehilangan BB dengan makanan cukup dilakukan
Keengganan untuk makan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama
Kram pada abdomen makan
Tonus otot jelek - Monitor lingkungan selama makan
Nyeri abdominal dengan atau tanpa - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
patologi selama jam makan
Kurang berminat terhadap makanan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Monitor turgor kulit
Diare dan atau steatorrhea - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Kehilangan rambut yang cukup banyak patah
(rontok) - Monitor mual dan muntah
Suara usus hiperaktif - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
Kurangnya informasi, misinformasi kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
mencerna makanan atau mengabsorpsi jaringan konjungtiva
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor - Monitor kalori dan intake nuntrisi
biologis, psikologis atau ekonomi. - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :
yang rendah, ketidakmampuan memenuhi Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, kongesti Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien dalam
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, melakukan aktivitas
dyspneu dan status nutrisi yang buruk Kriteria Hasil : - Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
selama sakit Setelah dilakukan tindakan terhadap keterbatasan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue keperawatan selama 3x24 jam, - Kaji adanya factor yang menyebabkan
diharapkan klien dapat beraktivitas kelelahan
Definisi : Ketidakcukupan energi secara dengan kriteria hasil: - Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
fisiologis maupun psikologis untuk - Berpartisipasi dalam aktivitas - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan emosi secara berlebihan
yang diminta atau aktifitas sehari hari. tekanan darah, nadi dan RR - Monitor respon kardivaskuler terhadap
- Mampu melakukan aktivitas aktivitas
Batasan karakteristik : sehari hari (ADLs) secara - Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
Melaporkan secara verbal adanya mandiri pasien
kelelahan atau kelemahan.
Respon abnormal dari tekanan darah atau Activity Therapy
nadi terhadap aktifitas - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Perubahan EKG yang menunjukkan Medik dalammerencanakan progran terapi yang
aritmia atau iskemia tepat
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
saat beraktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
Faktor-factor yang berhubungan : yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
Tirah Baring atau imobilisasi dan social
Kelemahan menyeluruh - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
dengan kebutuhan diinginkan
Gaya hidup yang dipertahankan. - Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
5. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
Definisi: Tissue integrity: skin and mucous Pressure Management
Perubahan/ gangguan epidermis dan/ atau membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
dermis Hemodyalis akses yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil : - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Kerusakan lapisan kulit (dermis) Setelah dilakukan tindakan kering
Gangguan permukaan kulit (epidermis) keperawatan selama 3x24 jam, - Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
Invasi struktur tubuh diharapkan kerusakan integritas kulit - Monitor kulit adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria hasil: - Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
Faktor yang berhubungan: - Integritas kulit yang baik bisa - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Eksternal dipertahankan (sensai, - Monitor status nutrisi pasien
- Internal elastisitas, temperature, hidrasi, - Memandikan pasien dengan sabun dan air
pigmentasi) hangat
- Tidak ada luka/ lesi pada kulit Insition care
- Perfusi jaringan baik Dialysis Acces Maintenance
- Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
6. Resiko infeksi NOC : NIC:
Definisi: Mengalami peningkatan resiko Immune status Infection control
terserang organism patogenik Knowledge: infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko: - Batasi pengunjung bila perlu
- Penyakit kronis Kriteria Hasil : - Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
- Pengetahuan yang tidak cukup untuk Setelah dilakukan tindakan saat berkunjung dan setelah berkunjung
menghindari pemajanan patogen keperawatan selama 3x24 jam, - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Pertahanan tubuh primer yang tidak diharapkan resiko infeksi tidak - Tingkatkan intake nutrisi
adekuat terjadi dengan kriteria hasil: - Berikan terapi antibiotic bila perlu
- Ketidakadekuatan pertahanan - Klien bebas dari tanda dan Infection protection
sekunder gejala infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Vaksinasi tidak adekuat - Mendiskripsikan proses lokal
- Pemajanan terhadap patogen penularan penyakit, factor yang - Monitor kerentanan terhadap infeksi
lingkungan meningkat mempengaruhi penularan serta - Batasi pengunjung
- Prosedur invasive penatalaksanaannya - Pertahankan teknik isolasi
- Malnutrisi - Menunjukkan kemampuan - Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
untuk mencegah timbulnya kemerahan, panas, drainase
infeksi - Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah
- Jumlah leukosit dalam batas - Dorong masukan nutrisi dan cairan
normal - Dorong istirahat
- Menunjukkan perilaku hidup - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
sehat infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC : NIC :
Circulation status Peripheral Sensation Management
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
perifer yang dapat mengganggu kesehatan Kriteria Hasil : peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul
Setelah dilakukan tindakan - Monitor adanya paretese
Batasan karakteristik: keperawatan selama 3x24 jam, - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
Tidak ada nadi diharapkan perfusi jaringan perifer kulit jika ada lesi atau laserasi
Perubahan fungsi motorik efektif dengan kriteria hasil: - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Perubahan karakteristik kulit - Mendemostrasikan status - Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas sirkulasi yang ditandai dengan: punggung
Waktu pengisian kapiler >3 detik Tekanan systole dan diastole - Monitor kemampuan BAB
Warna kembali ke tungkai saat tungkai dalam rentang yang diharapkan - Kolaborasi pemberian analgesic
diturunkan Tidak ada ortostatik hipertensi - Monitor adanya tromboplebitis
Kelambatan penyembuhan luka perifer - Mendemonstrasikan - Diskusikan mengenai penyebab perubahan
Penurunan nadi kemampuan kognitif sensasi
Edema - Menunjukkan fungsi sensori
Nyeri ekstremitas motori cranial yang utuh
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan:


- Kurang pengetahuan tetang factor
pemberat
- Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok
DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical
Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc. 2005
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing Intervention
Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.
Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: EGC. 2012.
Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010
Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002
Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2
Edisi 8. Jakarta : EGC. 2001
Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006