BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn.A
Nama Ibu : Ny.T
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Solo, Jebres no.34

Tanggal Masuk : 18 Oktober 2013, Pukul 07.30 WIB

2.2 ANAMNESIS
Alloanamnesis
Keluhan Utama : Mencret sejak 2 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya ke IRD RSUD
DR.MOEWARDI Surakarta dengan keluhan mencret sejak 2
hari yang lalu disertasi demam. Orang tua pasien
mengatakan mencret sebanyak 6x/hari warna kuning (+),
ampas (+), bau khas tinja, lendir (+), tidak berbusa (-), tidak
ada darah (-).

Menurut orang tua pasien juga mengalami demam

sepanjang hari naik turun, awalnya demam naik perlahan
dan tidak menggigil. Tidak ada kejang (-), 1 hari sebelumnya
pasien mencret sebanyak 8x/hari, tidak didpatkan mual (-),
muntah (-) namun didapatkan nyeri pada perut, kembung
 4

(+). Orang tua mengaku pasien sebelumnya masih mau

mkan dan minum air juga susu tetapi hanya sedikit. Pasien
juga sering jajan sembarangan di sekitar rumahnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit serupa (-), Riwayat kejang demam (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga dan lingkungan rumah tidak ada yang menderita
penyakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan : Di rumah diberi obat sanmol syrup tetapi panas tidak turun

Riwayat Alergi : Alergi obat, makanan, dan cuaca disangkal

Riwayat Psikososial : An. M merupakan anak 1 dan satu-satunya. Disekitar

lingkungan tidak ada yang menderita seperti ini. Dan
lingkungan sekitar rumah kumuh.
Riwayat Kebiasaan : Pasien sering jajan sembarangan di dekat rumah

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Riwayat kehamilan : ANC di bidan 7 kali

Selama kehamilan : Riwayat minum jamu-jamuan, pijat disangkal

Hamil : 38 minggu

Riwayat Persalinan : Lahir di Bidan, Normal

BBL : 3100 gram

PB : 50 cm

RIWAYAT MAKANAN

6 bulan = ASI diberikan

> 6 bulan - 2 tahun = ASI + MPASI

> 2 tahun = Sufor + Makanan Pokok.

 5

Kesan : Pola makanan sesuai Usia

RIWAYAT PERKEMBANGAN

0-3 bulan : mengangkat kepala 450, menggerakkan kepala miring kanan dan kiri,
terkejut, tersenyum, memgang mainan, membolak balikkan badan.

3-6 bulan : tengkurap, mengangkat kepala 900, meraih benda didekat, melihat benda-
benda kecil, duduk

6-9 bulan : duduk, berdiri, merangkak, memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan lainnya, tepuk tangan, makan kue sendiri, mengajak salaman dan
tepuk tangan

9-12 bulan : mengangkat badan untuk berdiri, berdiri dengan berpegangan kursi,
berjalan dibantu meraih benda, memasukkan benda ke mulut, melatih
berjalan, menggelindingkan bola

12-18 bulan : Berdiri tanpa berpegangan, membungkuk untuk mengambil mainan,

menumpuk 2 kubus, memegang alat tulis, mencoret-coret kertas

18-24 bulan : berjalan dengan stabil, tepuk tangan, melambai, mengambil benda kecil
menggunakan jempol dan telunjuk, memegang alat tulis, belajar makan
dan minum, melempar bola

24-36 bulan : menendang bola, menaiki tangga, mencoret-coret, melepas pakaian

sendiri, makan sendiri, bermain bola, menggambar bebas

Kesan : dbn

RIWAYAT IMUNISASI

BCG :+

DPT :+

Polio :+

Hep. B :+

Campak :+
 6

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5V6
Tanda- tanda Vital :
- S : 38,5 0C
- N : 140x/menit, kuat angkat, reguler
- RR: 25x/menit
- TD : -

Antropometri :

- BB : 15 kg
- TB : 95 cm
- Status Gizi : 2n + 8 : 14 kg

Kesan : Gizi dbn

STATUS GENERALIS

1. Kepala :
Bentuk : normochepal, ubun-ubun sudah menutup
Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata : visus normal, ptosis -/-, lagoftalmos -/-, hordeolum -/-, udem
palpebra -/-, kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, sekret -/-,
refelks cahaya +/+, mata cekung +/+, pupil isokor
Hidung : septum deviasi -, sekret -/-, darah/bekas perdarahan -/-,
pernapasan cuping hidung -/-, edema mukosa -/-, hiperemis mukosa -/-
Mulut : bibir kering +, lidah kotor -, faring hiperemis -, pseudomembran,
tonsil T1/T1, stomatitis -, lidah tremor -, lidah kotor -, gusi berdarah

 7

Telinga : normotia, serumen +/+, membrane tympani intak.

2. Leher : pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid
3. Torax : Paru : I : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi iga -,
pernapasan abdominotorakal, laserasi-, penonjolan -,
pembengkakan -, bintik-bintik merah -
: P : nyeri tekan -, vocal premitus kanan kiri sama, krepitasi-
: P : sonor di kedua lapang paru
: A : vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal,
tidak ada bunyi tambahan
4. Abdomen : I : retraksi epigastrium -, cembung, simetris, spider nevi -,
bintik-bintik merah -, distensi -
: A : bising usus + meningkat, metallic sound -, bruit -
: P : soefl (+), nyeri tekan (+), hepatomegali (-), turgor kulit < 2
dtk, splenomegali (-), ginjal tidak teraba dan tidak nyeri.

- + +

- + +
:
- - +

P: hipertympani seluruh lapang abdomen

5. Genitalia : skrotum dan testis normal, tidak fimosis, tidak hipospadi.
6. Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik
merah -/-
: bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik
merah -/-
7. Turgor kulit : Baik, < 2 detik.

2.4 DIAGNOSIS BANDING

Diare Akut e.c Viral Infection/bakterial/parasit dengan Dehidrasi Ringan Sedang
 8

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
- DL + widal
- Serum Elektrolit
- Kultur feses

2.6 RESUME

Pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya ke IRD RSUD DR.MOEWARDI
Surakarta dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu disertasi demam. Orang tua
pasien mengatakan mencret sebanyak 6x/hari warna kuning (+), ampas (+), bau khas tinja,
lendir (+), tidak berbusa (-), tidak ada darah (-).

Menurut orang tua pasien juga mengalami demam sepanjang hari naik turun, demam
naik perlahan dan tidak menggigil. Tidak ada kejang (-), 1 hari sebelumnya pasien mencret
sebanyak 8x/hari, tidak didpatkan mual (-), muntah (-) namun didapatkan nyeri pada perut,
kembung (+). Orang tua mengaku pasien sebelumnya masih mau mkan dan minum air
juga susu tetapi hanya sedikit. Pasien juga sering jajan sembarangan di sekitar rumahnya.

Pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, GCS 456 (compos mentis) VS: S =
38,5 C, N = 140 x/m, RR = 25 x/m, Mata cekung +/+, bibir kering, BU meningkat, nyeri
tekan perut, hipertimpani seluruh lapang abdomen.

Pemeriksaan Laboratorium : Dilakukan usulan pemeriksaan darah lengkap + widal,

Serum elektrolit dan kultur feses.

ASSESSMENT

1. Demam
2. Diare
3. Intake inadekuat
4. Dehidrasi
 9

2.7 DIAGNOSIS
Gastroenteritis akut dengan Dehidrasi Ringan - Sedang

2.8 RENCANA TERAPI

Kebutuhan cairan
10 x 100 = 1000 Kebutuhan maksimal 1250 + 1875 = 3125
5 x 50 = 250
0 x 20 = 0
1250
Cairan rehidrasi dehidrasi ringan sedang kaen 3b
=70 cc/kgbb/3 jam
=1050 cc/3jam
Cairan rumatan
=1250cc/21 jam
=20 tpm makro
Inj. Ceftriaxone 3 x 375 mg
Inj. Antrain 3x 225 mg
Inj. Ranitidin 3x 30 mg
Zinc tablet disperse 1x1 tab dilarutkan dalam 20 cc air
2.9 KOMPLIKASI :
1. Dehidrasi (Ringan/Sedang/Berat)
2. Gangguan keseimbangan asam basa
3. Gangguan sirkulasi
4. Hipoglikemia
3.0 PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam