Professional Documents
Culture Documents
Insuficiena renal acut (IRA) reprezint orice condiie patologic caracterizat prin
scderea rapid a capacitii excretorii renale, filtrarea glomerular este redus brusc, deter-
minnd o retenie acut a cataboliilor endogeni eliminai urinar (uree, creatinin, potasiu,
sulfai, fosfai, radicali acizi etc.) i frecvent asociat cu oligurie.
- Diureza normal este considerat ntre 800-1800 ml/24 de ore
- poliurie>2000 ml/24h
- oligurie relativ 400 ml i 800 ml/24 de ore
- oligurie absoluta/anurie < 400 ml/24 de ore
Diagnosticul diferenial al IRA presupune diagnosticul azotemiei prerenale de cea renal-
parenchimatoas sau postrenal-obstructiv.
IRA prerenal care are ca rezultat necroza tubular acut (NTA) este ntlnit n 45-50%
din cazuri, bolile renale parenchimatoase ce cauzeaz IRA (glomerulonefrit acut, nefrit
interstiial acut, glomerulonefrit rapid progresiv etc.) reprezint 25% din cauze, iar IRA
obstructiv apare tot n 25% din cazuri.
1
3. Creterea raportului rezisten vascular renal / rezisten vascular sistemic:
a. Vasoconstricie renal:
noradrenalin, ergotamin, amfotericin B, ciclosporin, tacrolimus, substane de contrast
inhibitori de prostaglandine (AINS, aspirin)
hipercalcemie
sindrom hepatorenal
stres chirurgical sau anestezic
b. Vasodilataie sistemic:
medicaie antihipertensiv, scderea postsarcinii
oc septic (germeni Gram-negativi)
oc anafilactic
anestezie
supradozaj de droguri
insuficien hepatic.
4. Agravarea hipoperfuziei renale preexistente
Este produs de inhibitori ai sintezei de prostaglandine la pacieni cu: insuficien
cardiac congestiv, sindrom nefrotic, ciroz, hipovolemie, boal renal preexistent.
Particularitatea evolutiv favorabil a acestor leziuni este posibilitatea de a se vindeca
complet, fr sechele, cu refacerea unui tub urinifer normal cu condiia ca membrana bazal s
fie integr pentru a servi drept tutore pentru regenerarea tubular.
Cnd volumul efectiv este sczut, mai multe mecanisme compensatorii intervin pentru a
menine constant rata filtrrii glomerulare:
perfuzia glomerular sczut stimuleaz receptorii de presiune din arteriola aferent
rezultnd vasodilataia printr-un mecanism miogenic local
creterea produciei de substane vasodilatatoare (PGE2, PGI2 i posibil NO) dilat
maximal arteriola aferent
creterea produciei intrarenale de angiotesin II cauzeaz preferenial constricia
arteriolei eferente rezultnd creterea presiunii de filtrare.
n cazul azotemiei prerenale, perfuzia renal este compromis semnificativ i meca-
nismele menionate mai sus nu pot menine perfuzia glomerular i presiunea de filtrare
adecvate, determinnd n acest fel creterea reteniei de creatinin i uree.
n IRA prerenal, sedimentul urinar este cvasinormal.
Fracia de excreie a Na+ urinar <1 (n IRA prerenal se constat o retenie crescut a
sodiului). Aceasta are o valoare limitat atunci cnd azotemia prerenal se asociaz cu IRC,
utilizarea diureticelor, expansiunea acut volemic. De asemenea, exist condiii patologice cu
fracie mai mic de 1%, altele dect azotemia prerenal: glomerulonefrit sau vasculit,
anumite cazuri de nefrit, anumite cazuri de IRA cauzate de substane de contrast sau pigmeni
Hem, sau cnd azotemia prerenal se schimb n necroz tubular acut (aceasta apare n
primele 48 de ore de la eveminentul ischemic). Osmolaritatea ascensioneaz peste 500 mOsm/l
2
i reflect funcia tubular renal normal. Raportul uree /creatinin plasmatic este mai mare
de 20 i reflect creterea absorbiei tubulare a ureei, consecutiv creterii absorbiei de sodiu i
ap la nivelul tubului contort proximal. Toate aceste criterii nu sunt valabile n IRA suprapus
la pacientul cu IRC preexistent.
Tratamentul azotemiei prerenale trebuie s respecte mai multe principii:
3
hipotensiune
oligurie
sediment urinar normal
sodiu urinar < 10 mEq/l
lipsa de rspuns la repleie volemic (1,5 l soluie salin) i la retragerea diureticului.
La aceti pacieni, hipovolemia intravascular este regula, precipitat de sechestrarea
venoas mezenteric a sngelui, formarea progresiv a ascitei, sngerarea gastrointestinal,
vrsturi, diaree, abuz de diuretice i vasodilataie arteriolar periferic.
Hemo-dializa deseori dificil de efectuat, datorit instabilitii hemodinamice ntlnit la
aceti pacieni, nu are impact n supravieuirea acestor pacieni, succesul redresrii acestui
sindrom depinznd de severitatea afectrii funciei hepatice. Tratamentul medicamentos al
acestui sindrom are efect minim asupra supravieuirii. Efecte benefice pe loturi mici de pacieni
s-au nregistrat pentu combinaia midodrina (agonist alfa-1 selectiv) i octreotid (analog de
somatostatin); folosirea N-acetilcisteinei mbuntete dilataia splanhnic i producia de NO
pe loturi mici de pacieni cu sindrom hepato-renal.
B. Insuficiena renal acut de cauz renoparenchimatoas (intrinsec)
Cauzele cele mai frecvente ale IRA de cauz renal sunt reprezentate de glomerulo-
nefrita acut, nefrita interstiial acut i necroza tubular acut (cauza cea mai frevent de IRA
la pacienii spitalizai).
Cauzele cele mai frecvente ale IRA de cauz renal sunt reprezentate de
glomerulo-nefrita acut,
nefrita interstiial acut i
necroza tubular acut (cauza cea mai frevent de IRA la pacienii spitalizai).
Pacienii sunt ncadrai n diferite forme n baza rezultatelor biopsiilor renale (imuno-
flourescena)/testelor serologice (titru anti GMB, ANCA, serologie de lupus). Tratamentul
specific fiecrei forme include corticoterapie parenteral, ciclofosfamida, ali ageni
imusupresori, plasmafereza.
1. Glomerulonefrita acut
Diagnosticul pozitiv al GNA este dat de asocierea proteinurie hipertensiune
hematurie cilindrii hematici. Asocierea GNA i pierderea rapid a funciei renale caracte-
rizeaz sindromul de glomerulonefrit acut rapid progresiv.
Diagnosticul diferenial al acestei boli se face cu:
Boli de sistem: LES, boala Goodpasture, purpura Henoch-Schenlein, vasculita necro-zant,
crioglobulinemia (legat de VHC, VHB), neoplazii diverse (colon, pulmon), boala Behcet
Boli infecioase: glomerulonefrita poststreptococic, endocardita infecioas, sepsis,
infecia VHC, VHB
Intoxicaii medicamentoase: allopurinol, d-penicilamina, hidralazina, rifampicina
4
Glomerulonefrita membranoproliferativ (tip I, II), glomerulonefrita membranoas,
nefropatia IgA.
5
dezvolt IRA din cauza tratamentelor cu inhibitori de proteaze (ritonavir, indinavir) ce pot
da cristalurie i obstrucie intrarenal (Olyaei et all, 2000).
Istoria natural a acestui sindrom const ntr-o prim faz oliguric ce ncepe la mai puin
de 24 de ore dup evenimentul iniial i poate dura ntre o sptmn i trei sptmni.
Volumul urinar se situeaz ntre 150-300 ml/zi. Durata acestei faze poate fi mai lung n cazul
pacienilor vrstnici. n aceast perioad trebuie acordat atenie complicaiilor (metabolice,
sngerrile gastrointestinale, infecioase).
Faza diuretic este caracterizat prin creterea progresiv a volumului urinar. Nivelul
seric al creatininei poate s creasc pentru nc 24 pn la 48 de ore, cnd ajunge la un platou i
ulterior va scdea. Trebuie menionat c mai mult de 25% dintre decesele ntlnite n acest
sindrom apar n aceast faz (datorate dezechilibrelor electrolitice, acidobazice, infeciei).
n final, faza de recuperare renal ce se caracterizeaz prin revenirea aproape de normal a
valorilor de retenie azotat, ns cu anomalii de concentrare a urinei i de diluie ce pot
persista sptmni sau chiar luni.
Fiziopatologia NTA
NTA este caracterizat de scderea pn la stoparea filtrrii glomerulare. Exist patru
mecanisme implicate n fiziopatologia acestui sindrom
modificri ale permeabilitii glomerulare
vasoconstricia (mediat prin sistemul RAA, endotelin, scderea produciei de sub-
stane vasodilatatoare PGI2 i NO)
obstrucia intratubular
ruptura tubilor nefronali.
Prognosticul NTA este dependent de boal primar care a determinat accidentul nefronic
acut, de complicaiile care apar n evoluia bolii (infecioase, cardiovasculare, hemoragii
digestive etc.). Rata mortalitii este de 50%, fiind practic neschimbat n ultimele 4 decenii.
Rate mai mari ale mortalitii se constat la pacienii vrstnici, la cei cu insuficien respiratorie,
MSOF, cu IRC de fond, cu hipotensiune sistemic. Cauzele ce conduc la exitus sunt: infeciile
bronhopulmonare, sepsisul, complicaiile cardiovasculare, evenimentele hemo-ragice. Dintre
pacienii care supravieuiesc NTA, aproate un sfert au o recuperare complet a funciei renale,
majoritatea rmnnd cu un grad de insuficien renal, ns doar 5% necesit dializ
permanent.
C. Insuficiena renal acut postrenal
Obstrucia acut de tract urinar poate fi cauz de IRA. Pentru a fi o cauz de insuficien
renal acut, obstrucia tractului urinar trebuie s implice ambii rinichi sau un singur rinichi n
cazul n care avem de a face cu rinichi unic (chirurgical, congenital sau funcional):
1. Litiaz urinar brusc obstructiv
6
2. Obstruie complet a cilor urinare superioare de orice cauz (inclusiv iatrogenii)
3. Neoplasme obstructive i/sau distructive
4. Traumatisme ale aparatului urinar
5. Fibroz retroperitoneal
6. Tuberculoz urogenital
7. Compresii extrinseci ale cilor urinare
8. Hematuria masiv cu cheaguri
9. Orice obstrucie acut subvezical indiferent de etiologie calcul, tumor trauma-tism,
strictur, abces periuretral, etc.
Trebuie menionate i cauze iatrogene de obstrucie de tract urinar ligatura accidental a
ureterelor, hemoragia n retroperitoneu, limforagia secundar chirurgiei retr-peritoneale sau
intraperitoneale pot conduce la IRA prin obstrucie extrinsec. Extravazarea urinar sau fistula
urinar poate duce la creterea ureei sau a creatininei serice prin reabsorbie n circulaia
sistemic, ns funcia renal este prezervat. Diagnosticul revrsatului urinar presupune
analiza biochimic a fluidului recoltat din apropierea zonei suspicionate. Un raport al
creatininei recoltate/creatinin seric de 10/1 este diagnostic pentru revrsat urinos ns
raporturi mai mici se ntlnesc atunci cnd lichidul revrsat a fost diluat de alte fluide. Alte
modaliti de diagnostic sunt: administrarea de substane intra-venos excretate de rinichi
(indigo carmin, albastru de metilen) i demonstrarea radiologic a fistulei (renografie izotopic,
UPR, cistogram, CT).
Diagnosticul insuficienei renale acute
Manifestri clinice
Anamneza i examenul clinic pot evidenia boli renale sau extrarenale preexistente,
intervenii pe tractul urinar, eliminri de calculi, infecii de tract urinar, afeciuni ale vezicu-lelor
seminale, ale uretrei, testiculelor sau prostatei, ct i boli cardiace, pulmonare, vasculare, HTA
sau afeciuni digestive.
Obiectivele examenului clinic sunt: aprecierea strii de hidratare a bolnavului,
detectarea unei posibile obstrucii i evidenierea semnelor clinice de boal sistemic.
Se pot evidenia modificri ortostatice ale presiunii arteriale, mucoase cu aspect uscat,
absena transpiraiei axilare; jugularele devin turgescente, apar raluri pulmonare bilateral,
ascit, edeme, anasarc. Cauze care pot sugera obstrucia cilor urinare sunt sugerate de colic
renal, hematurie cu cheaguri, prostat mrit, mas tumoral abdo-minal sau/i pelvin,
vezic urinar palpabil.
O atenie deosebit trebuie acordat semnelor evocatoare ale depleiei relative sau
absolute de volum extracelular: hipotensiune ortostatic (prin exces de medicamente
hipotensoare, diuretice sau afeciuni vasculare), edeme ale membrelor inferioare, ascit,
pleurezie, ileus paralitic.
Diureza anuria brusc instalat sau fluctuaiile mari ale diurezei sunt sugestive de o
cauz postrenal de IRA. Suprimarea diurezei nu este regul n IRA obstructiv, iar absena
hidronefrozei nu exclude o cauz postrenal de IRA.
7
Oliguria relativ sau absolut (scderea diurezei sub 800 de ml respectiv 400 de ml/24
ore) nu este regul n IRA; frecvena IRA cu diurez pstrat (peste 800 de ml/zi) - sau IRA non-
oliguric variaz ntre 25-87% din totalul IRA; apare mai frecvent dup administra-rea de
aminoglicozide, cisplatinium, substane de contrast, n rabdomiolize, arsuri, n chirurgia
cardiovascular. Pacienii relateaz frecvent senzaia de sete, vertij n ortostatism, pierdere
ponderal uneori brutal. Examenul clinic deceleaz frecvent turgor cutanat diminuat, vene
jugulare colabate, mucoase i tegumente uscate, modificri ortostatice sau posturale ale TA i
ale pulsului.
Tulburrile digestive sunt reprezentate de: greuri, vrsturi, inapeten, meteorism
abdominal, constipaie, sindroame subocluzive.
Tulburrile neuropsihice sunt reprezentate de: astenie profund, hiperreflectivitate
osteotendinoas, fibrilaii musculare, micri involuntare, crize convulsive, somnolen,
obnubilare, iritabilitate, agresivitate paradoxal, sau cea mai grav stare, coma uremic.
Manifestrile cardiovasculare constau n: TA normal sau crescut, zgomote cardiace
uor asurzite, tulburri de ritm determinate de hiperkaliemie, hipocalcemie i hiponatremie.
Instalarea hipotensiunii arteriale, asociat cu tahicardie i puls filiform, cu pusee febrile i
eventual frisoane sugereaz urosepsisul, forma grav de septicemie cu punct de plecare urinar.
Tulburrile respiratorii sunt frecvente i reprezentate de: hiperventilaie ca fenomen de
compensare a acidozei, plmnul uremic pneumonit de suprancrcare n zonele pulmonare
profunde cu risc de transformare n atelectazie i brohopneumonie.
Manifestri hemoragice sunt reprezentate de epistaxis, gingivoragii, manifestri
purpurice, sngerri digestive.
Manifestri umorale
8
i scurtarea intervalului QT. La valori ale kaliemiei de 6,5-7,5 mEq/l, complexul QRS se
deformeaz i nglobeaz unda T, unda P scade n amplitudine, intervalul PR este prelungit i
conducerea atrioventricular este ncetinit. Apar tulburri de ritm tahicardie ventricu-lar,
fibrilaie ventricular urmate de asistol. i tulburrile neuromusculare sunt paralele cu nivelul
kaliemiei: parestezii, hiporeflexie, paralizie flasc ascendent care poate produce insuficien
respiratorie.
Acidoza metabolic
Imposibilitatea eliminrii substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin
acidoz metabolic; aceasta poate fi compensat (pH sangvin normal) prin hiperventilaie, dar,
de regul, este decompensat (pH sangvin sub 7,35). n IRA hipercatabolic acidoza metabolic
este sever i impune instituirea de urgen a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenal. Se pot aduga alte cauze de acidoz aa cum se ntmpl n diabetul zaharat
decompensat, strile toxicoseptice. Respiraia Kussmaul apare n acidozele severe. Marele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea brutal a acidozei prin
imposibilitatea compensrii prin hiperventilaie.
Singurul efect benefic l reprezint creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face ca,
n pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA s nu prezinte tetanie.
9
10. Biopsia renal are urmtoarele indicaii:
- IRA de cauz necunoscut;
- IRA asociat cu glomerulonefrite, sindrom nefrotic sau vasculite, unde se poate
indica tratament specific;
- IRA asociat cu nefropatii interstiiale fr o etiologie precis;
- IRA prelungit a crei cauz nu poate fi cu precizie stabilit.
Este o manevr invaziv, iar indicaia de elecie o reprezint insuficiena renal de cauz
renal.
Sindromul urinar
Este dominat de cel mai important semn, oligoanuria. Diureza n 24 de ore este sczut sub
400 de ml i frecvent sub 100 de ml.
Examenul urinei va evidenia urmtoarele modificri sugestive n anumite circum-stane
pentru un anume tip de insuficien renal:
Un sediment urinar srac, cu cteva celule i rari cilindrii hialini sugereaz IRA prerenal
sau postrenal de alt cauz dect litiaza
Densitatea urinar> 1022 ->cauz prerenal de IRA sugernd meninerea n funcie normal
a mecanismelor de concentrare urinar
Glucozuria, n absena hiperglicemiei, arat afectarea TCP prin medicamente nefrotoxice
sau ali ageni nefrotoxici
pH-ul urinar sub 5,5 este mai frecvent n azotemia prerenal; n IRA postrenal, exist un
defect de acidifiere urinar maxim i pH-ul urinar nu poate fi sczut sub 6
n necrozele tubulare acute, proteinuria este redus; o proteinurie important predo-
minnd albumina apare n afeciuni glomerulare
Prezena de numeroase leucocite, eritrocite, numeroi cilindrii epiteliali + rari cilindrii
celulari este constatat n inflamaiile tubulointerstiiale i infeciile de tract urinar
Hematuria microscopic + numeroase cristale n obstruciile intraureterale sau intratu-
bulare prin compui exo- sau endogeni
Intoxicaia cu etilenglicol necroz tubular acut, plus cristale de oxalat de calciu, inclusiv
intracelulare.
Nefropatie uric acut asemenea necrozei tubulare acute, plus cristale de acid uric.
Necroz tubular acut (NTA): urin maronie, densitate 1010, pH 6-7, proteine urme
fine, snge prezent, sediment: hematii, leucocite, celule epiteliale tubulare, cilindri
epiteliali i pigmentari.
Indicii urinari dau informaii asupra integritii nefronilor i permit diferenierea rapid
a unei IRA prerenale de o necroz tubular acut (NTA); orienteaz practicianul asupra primelor
decizii terapeutice.
Tabelul 1.
10
IRA prerenal IRA renal
Osmolaritatea urinei (mOsm / kg H2O) > 500 < 350
Na+ urinar, mmol/L < 20 > 40
Uree urinar/uree sangvin >8 <3
Creatinin urinar/creatinin sangvin > 40 < 20
Index de insuficien renal <1 >1
Excreia fracionat de Na+ <1 >1
Aceti indici sunt doar orientativi exist pacieni cu valori situate ntre cele de mai sus.
Mai mult, indici tipici de IRA prerenal nu exclud cu certitudine o IRA intrinsec; de exemplu,
pacienii cu IRA dup substane de contrast, din rabdomioliz sau dup arsuri au excreie
fracionat a sodiului extrem de mic i Na urinar mult sczut n faza de debut a IRA, ulterior
indicii evolund ctre aspectul de IRA intrinsec.
Dintre complicaiile sindromului urinar enumerm:
1) complicaii infecioase: pulmonare, genitale, parotidite, tromboflebite supurative, osoase -
osteomielite etc.
2) complicaii generate de dezechilibre hidroelectrolitice (edeme, hipertensiune de supra-
ncrcare, insuficien cardiac congestiv, edem pulmonar)
3) complicaii hemoragice (melene i hematemeze masive, hemoptizii, hemoragii cere-brale)
4) sunt citate n literatur nu neaprat cu caracter de raritate: edemul glotic, embolia
pulmonar, peritonita i moartea subit.
vrsta avansat
alte comorbiditi (insuficien cardiac, hepatic, insuficien renal preexistent, dia-betul
zaharat)
substanele de contrast
medicamente aminoglicozide, inhibitori ai enzimei de conversie, antiinflamatoare
nesteroidiene.
11
Cantitatea de urin/24 ore poate face diagnosticul diferenial n IRA. Astfel, oligo-anuria
instalat brusc sugereaz obstrucia urinar acut, ocluzia vascular i necroza cortical.
Diagnosticul IRA non-oliguric se face prin decelarea nivelului crescut al creatininei serice.
Examenul urinei este o investigaie fundamental n evaluarea pacienilor cu IRA.
Proteinuria, hematuria, cilindrii hematici sunt patognomonice pentru glomerulonefrit.
Sedimentul clasic al NTA include celule epiteliale renale i cilindri granulari pigmentari.
Profilaxia IRA
1. Manitolul
Are efect de prevenire sau atenuare a IRA ischemice sau nefrotoxice, efectul se
datoreaz prezervrii sau restabilirii FSR i prevenirii precipitrii intratubulare, previne
agregarea eritrocitelor n microcirculaia medularei externe, reduce stresul oxidativ, prote-jeaz
funcia mitocondrial (Schrier et al, 1984). Se administreaz profilactic la anumite grupe de
pacieni cu risc crescut: nainte de operaii pe cord sau aort, pacienii cu icter obstructiv care
urmeaz s sufere o intervenie chiururgical abdominal, pacienii cu rabdomioliz (asociat cu
alcalinizarea urinei n acest ultim caz). Manitolul nu pare a avea efect superior n comparaie cu
administrarea de soluii saline, nu poate fi folosit ca substitut al soluiilor saline pentru repleia
volumului circulant. Este utilizat, de asemenea, naintea clamprii arterei renale (n cazul
nefrectomiei pariale sau la recoltarea pentru transplant).
2. Diureticele de ans (acid etacrinic, furosemid, bumetanida)
Sunt folosite n prevenia IRA ischemice, nu i a celei nefrotoxice (aceste medica-mente
pot agrava o IRA dup cefalosporine sau gentamicin). Produc vasodilataie renal prin
stimularea secreiei de PG, ntrerup feed-back-ul tubuloglomerular, previn obstrucia
intratubular prin cilindrii, inhib transportul NaCl la nivelul ansei Henle, reducnd necesitile
de oxigen la acest nivel.
Nu au efect n faza de stare a NTA, dar administrate n primele 48 de ore de la debut pot
transforma o IRA oliguric ntr-o IRA non-oliguric, efectul de cretere a diurezei este mai mare
n administrare n PEV dect n injecii i.v. n bolus
3. Dopamina
n doze de 1-2 g/kg/min are efect de prevenie a IRA n aceste doze crete FSR i RFG
ca urmare a vasodilataiei produse prin stimularea receptorilor specifici din microcircu-laia
renal; cresc excreia fracionat a Na+ datorit creterii fraciei filtrate i a scderii reabsorbiei
proximale. Eficiena bun n prevenirea IRA postoperatorii, mai ales n combinaie cu furosemid
i/sau manitol. n combinaie cu furosemidul poate transforma o IRA oliguric n IRA non-
oliguric. Dopamina n doze renale poate preveni dar nu poate vindeca IRA.
12
4. Blocantele de calciu protejeaz mpotriva IRA produs de substane de contrast sau de
ciclosporin, dar nu de aminoglicozide (chiar o pot agrava!). Mecanisme protectoare:
antagonizeaz vasoconstricia renal generat de AGTII, endote-lina, norepinefrina, ADH.
13
A) Tratamentul farmacologic. Reconvertirea necrozei tubulare acute oligurice n non-
oligurice prin motivele prezentate mai sus reprezint un scop n sine n managementul necrozei
tubulare acute. Beneficiul diureticelor, dopaminei, peptidului natriuretic atrial, blocantelor de
canale de calciu n convertirea NTA oligurice n non-oligurice a fost demonstrat prin studii
experimentale; aplicabilitatea acestor studii rmne nedovedit. Studii necontrolate arat c
pacienii care rspund la manitol, furosemid sau dopamin prin creterea diurezei au un
prognostic mai bun dect cei care nu rspund.
B) Tratamentul conservator al NTA are drept scop meninerea unei balane meta-bolice
echilibrate, recuperarea funciei renale, asigurarea nutriiei adecvate, minimizarea injuriei
parenchimatoase.
Optimizarea statusului volemic este imperativ mai ales la pacienii oligoanurici.
Pacienii crora li s-au administrat volume mari de lichide intravenos i au un aport lichidian
oral nerestricionat prezint riscul suprancrcrii lichidiene. La pacienii oligurici aportul
lichidian trebuie calculat prin suma volumul urinar / 24 ore + piederi insensibile la nevoie pot
fi administrate diuretice de ans pentru creterea volumului urinar.
Raportul caloric trebuie meninut constant, iar aportul de glucide trebuie s fie de
minimum 100 de g/zi. Se consider necesar un aport moderat de proteine de 1-1,8 g/kg/zi. La
valori mai mari de 2,5 g/kg/zi poate fi util n cazul pacienilor cu IRA sever aflai n regim de
dializ continu, dei nu s-a constatat nici un beneficiu n creterea supravieuirii.
Trebuie tiut c un aport mic de proteine (sub 0,5 g/kg/zi) nu este necesar n IRA.
Hiperpotasemia este cea mai comun i mai periculoas dintre complicaiile IRA. La valori ale
potasiului seric mai mari de 6 mEq/l trebuie efectuat o electrocardiogram i trebuie instituit
tratament n funcie de modificrile decelate ascuirea undelor T, scurta-rea intervalului PR
etc.
Scopurile tratamentului hiperpotasemiei acute cu modificri electro-cardiografice sunt:
1) stabilizarea electric a membranei celulelor din sistemul de conducere cardiac prin
administrarea de sruri de calciu intravenos (efect imediat ns cu durat scurt de
aciune)
2) introducerea potasiului n celul (combinaii de glucoz i insulin intravenos sau
bicarbonat de sodiu)
3) eliminarea (eventual) a potasiului din corp (chelatori de potasiu kayexelat).
Dac se constat persistena hiperpotasemiei n ciuda msurilor terapeutice mai sus
menionate, se recomand dializ acut!!
14
Tratamentul prin dializ al IRA
15
Avantajele metodelor continue sunt: stabilitate hemodinamic, nutriie adecvat, lipsa
dezechilibrelor hidroelectrolitice brutale, corecie agresiv a dezechilibrului acidobazic,
ultrafiltrare important, eliminare mediatori de inflamaie (discutabil).
Dezavantajele metodei sunt: imobilizare prelungit, ncrcare cu lactat, anticoagulare
continu.
Mortalitatea prin hemofiltrare este mare datorit aplicrii sale pacienilor cu IRA aflai
n stare critic. Durata de supravieuire a fost crescut prin continuarea tratamentului prin
dializ convenional.
Dializa peritoneal
Dei se consider c dializa peritoneal este mai puin eficace dect hemodializa, sunt
anumite condiii n care eficiena sa este recunoscut:
insuficien cardiac congestiv sever
infarct miocardic acut, boal coronarian ischemic
oc hipovolemic
pacienii cu risc hemoragic
hipercalcemia
pacienii cu risc de hipotensiune n timpul hemodializei
afeciuni cerebrovasculare
la pacienii care nu au forme hipercatabolice de boal
la pacienii la care nu au aprut complicaii hiperpotasemie
la copiii cu IRA se prefer DP datorit dificultii realizrii abordului vascular pentru
hemodializ
acidoza lactic sever.
Eliminarea de K+ prin DP este redus, astfel nct la o concentraie seric de 7 mEq/l rata
de eliminare este de 12 mEq/or sau chiar mai mic. Kayexalatul ajut la ndeprtarea a 30
mEq/l K+, fiind mult mai eficient dect DP.
La pacienii cu hiperkaliemie necontrolat HD reprezint soluia de elecie.
16
hemodializ fr heparin (cu citrat sau prostaciclin) sau fr anticoagulant dar
necesit un flux sangvin peste 250 de ml/min.
17
7) tuberculoza ulcero-cazeoas a rinichiului cu invadarea cazeumului la nivelul cavit-ilor
8) parazitoze urinare cu evoluie acut
9) traumatisme renale, ureterale, vezicale sau uretrale cu suprimarea evacurii urinare
dinspre rinichi spre vezica urinar sau subvezical
10) hematuria masiv cu cheaguri abundente ce mpiedic evacuarea urinar
11) infecii supraacute ale tractului urinar pionefroze, periuretrite, abcese.
18
n acelai timp se constat spasm i la nivelul musculaturii papilare, care va avea ca
expresie urografic rinichiul mare alb cu pielogram invers (substana de contrast ajuns pe
cale vascular la rinichi, va impregna parenchimul renal, dar nu se va excreta n cile urinare
datorit presiunii superioare; parenchimul va deveni radioopac, iar cile urinare radio-
transparente).
Manifestri clinice
Semnul clinic major al anuriei obstructive litiazice este suspendarea brusc a diurezei.
Aceasta poate fi precedat i nsoit de dureri renale de tipul colicii nefretice sau nefralgiei.
Din anamneza bolnavului se pot reine antecedente patologice sugestive pentru
accidentul prezent: colici renale, eliminri spontane de calculi, hematurii macroscopice, infecii
urinare repetate. Semnele clinice sunt variabile n funcie de durata anuriei.
Prima faz se caracterizeaz mai ales prin semne locale i locoregionale ce in strict de
distensia renal. Deoarece consecinele suprimrii diurezei nu au nc corespondent clinic, pe
plan epurator semnele de uremie lipsesc, astfel nct aceast faz iniial a fost denumit faza
de toleran clinic.
Pe msur ce obstrucia n evacuarea urinar persist, se fac resimite clinic
consecinele acesteia, traduse prin simptomatologia complex a uremiei faza clinic sau
uremic. n aceast faz, manifestrile locale i loco-regionale diminu sau chiar se terg,
semnele generale ale insuficienei renale dominnd tabloul clinic.
Faza de toleran clinic are un tablou clinic superpozabil celui al colicii nefretice la care
se adaug ns i suprimarea diurezei (bolnavul se prezint la medic n urma constatrii c nu a
mai urinat de o perioad anormal de timp, ns nu are nici senzaia de a urina). Astfel, loja
renal de partea obstruat este dureroas, plin, uneori cu contractur muscular antalgic.
Semnele digestive sunt reprezentate de greuri, vrsturi, distensie abdominal,
constipaie i, uneori, de un veritabil tablou de ocluzie intestinal paralitic, funcional.
Semnul clinic caracteristic este suspendarea brusc i total a diurezei tradus prin
vezic urinar uscat la cateterismul uretrovezical explorator. Aceast constatare are o
deosebit importan semnificnd caracterul obstructiv al anuriei, chiar cnd antecedentele i
semnele locale nu sunt sugestive.
Faza critic sau uremic succede fazei de toleran clinic, n condiiile persistenei
obstacolului pe calea urinar i a nerestabilirii diurezei. Manifestrile locale trec pe plan
secundar sau nu mai pot fi recunoscute n contextul general dominat de semnele clinice ale
uremiei. n aceast faz clinic tulburrile digestive progreseaz spre intoleran gastric i
vrsturi incoercibile, meteorismul abdominal crete, provocnd dureri care mascheaz colica
nefretic iniial. Se adaug semne respiratorii caracteristice acidozei metabolice i semne
neuropsihice care culmineaz cu coma uremic.
Alte constante umorale (cloremie, natriemie, kaliemie) prezint modificri legate mai
ales de pierderile pe cale digestiv dect de insuficien renal propriu-zis. Treptat se
instaleaz tabloul umoral caracteristic oricrei insuficiene renale i care a fost expus n prima
19
parte a acestui capitol. Oarecum particular anuriei obstructive, semnalm kaliemia care
rmne o mai lung perioad relativ normal i acidoza metabolic mai puin pronunat.
Diagnostic
20
b) Nefrostomia percutanat ecoghidat va asigura restabilirea diurezei i eventual
ulterior dezobstrucia percutanat (PNL) pentru calculi situai n jonciunea pielo-
ureteral sau n ureterul lombar superior. De regul, se va practica ca prim timp
nefrostomia percutanat de drenaj, urmnd ca dezobstrucia endoscopic s se
efectueze ntr-un timp secundar, dup echilibrarea pacientului, la rece.
c) Dezobstrucia chirurgical (ureterolitotomie) se practic n situaia lipsei instrumen-
tarului endourologic sau dac toate aceste metode nu au dat rezultat. Ureterolito-
tomia sau pielolitotomia poate fi urmat de o form de drenaj ureteral (intern cu sond
double J; extern ureterostomie in situ, sau prin nefrostomie chirurgical etc.).
21
Cele mai frecvente situaii n care sunt interceptate ureterele n chirurgia gineco-logic sunt:
1. n timpul ligaturii ligamentului infundibulopelvic
2. n timpul ligaturii arterei uterine la ncruciarea ureteral
3. n fosa ovarian
4. n timpul limfodiseciei pelvine n cadrul operaiei Wertheim
5. n timpul efecturii hemostazei n pelvis.
22