BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Wahyu Febrianto

Nama Wahana : RS Muhammadiyah Jombang
TOPIK : Pleuropneumonia + PPOK pada Perempuan Usia 68 Tahun
Tanggal (kasus) : 2 - Maret - 2017
Tanggal Presentasi :-
Nama Pembimbing : dr. Rini, Sp.P
Nama Pendamping : dr. Darussalam, MARS
Tempat Presentasi :-
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Seorang perempuan 68 tahun mengeluh sesak sejak 3 hari.
o Tujuan:
1. Menegakkan diagnosis pleuropneumonia dan PPOK
2. Manajemen dan penatalaksanaan pleuropneumonia dan PPOK

1
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

DATA PASIEN Nama : Ny. J No Registrasi : 17.10.76

Nama fasilitas kesehatan: Telp : - MRS sejak : 2 Maret 2017
RS Muhammadiyah Jombang

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/Gambaran Klinis : Pleuropneumonia + PPOK

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak semakin memburuk untuk aktivitas. Sebelumnya pasien mengeluh batuk pilek selama 2
minggu. Lendir berwarna kuning kehijauan. Demam (-), namun pasien merasa sumer-sumer. Pasien merasa mual namun tidak muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat asma sejak pasien masih kecil. Berobat di puskesmas jika asmanya kambuh. DM (-), hipertensi (-).

Riwayat Pengobatan :

2
Sudah ke dokter umum 3 hari sebelum MRS, sudah diberi puyer dan tablet namun keluhan tak membaik.

Riwayat Keluarga:
Kakak kandung pasien juga memiliki asma.

Riwayat Alergi:
Riwayat alergi tidak didapatkan.

Riwayat Sosial:
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan masih menggunakan kayu bakar untuk memasak.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis & Penatalaksaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
3. Pneumonia. www.nhs.uk/Conditions/Pneumonia/Pages/Introduction.aspx. Diakses tanggal 18 Maret 2017
4. Pleurisy. www.nhs.uk/Conditions/Pleurisy/Pages/Introduction.aspx. Diakses tanggal 18 Maret 2017
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Pengetahuan tentang penegakan diagnosis dari pleuropneumonia dan PPOK
2. Patogenesis pleuropneumonia dan PPOK
3. Pengetahuan tentang tatalaksana kasus pleuropneumonia dan PPOK

3
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjective
Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak semakin memburuk untuk
aktivitas. Sebelumnya pasien mengeluh batuk pilek selama 2 minggu. Lendir
berwarna kuning kehijauan. Demam (-), namun pasien merasa sumer-sumer. Pasien
merasa mual namun tidak muntah.
Pasien memiliki riwayat asma sejak pasien masih kecil. Berobat di puskesmas jika
asmanya kambuh. DM (-), hipertensi (-).
Sudah ke dokter umum 3 hari sebelum MRS, sudah diberi puyer dan tablet namun
keluhan tak membaik.
Kakak kandung pasien juga memiliki asma.
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan masih menggunakan kayu bakar untuk
memasak.
Objective
(Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 02/03/2017 di ruangan)
KU: baik; GCS 456
TD: 120/80 mmHg N: 110x/menit, regular, teraba kuat RR:30x/menit
0
Temp Aksila 37,8 C
K/L : anemis -/- ; icteric; -/- ; Pembesaran KGB (-)
Thoraks : c/ S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
p/ simetris, suara nafas bronkovesikuler | bronkovesikuler
Ronkhi - | - Wheezing - | -
+|+ +|+
+|+ +|+
Friction rub (-)
Abdomen : BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema - | -, anemia - | -, pteki (-), turgor normal

Hasil lab tanggal 02/03/2017

Darah Lengkap
Hb 12,2 gr/dl
Hematokrit 36,5%
Leukosit 11.800 /L
Diff Count -/-/-/92/5/3
Trombosit 191.000 /L
Ureum 33,7 mg/dL
Creatinin 0,9 mg/dL

4
Pemeriksaan thorax PA (2/3/2017)

Foto thorax PA
Cor : ukuran normal, bentuk pendulum
Pulmo : tampak infiltrat lapang paru bawah dan tengah D/S dan parahillar kiri dan
kanan, tampak hiperaerasi paru
Tampak pendataran diafragma S dengan penumpulan sinus phrenicocostalis S, sinus
phrenicocostalis D tidak tampak kelaianan
Kesimpulan : Pleuropneumonia + emfisematous lung

Assessment :
Pleuropneumonia + PPOK
Susp.TB paru

5
Planning
Planning diagnosis : Sputum SPS
Planning therapy :
- O2 nasal canule 3-4 Lpm
- Infus RL 12 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Antrain k/p
- Inj. Ondansentron 1 amp ekstra 4 mg
- Drip amninofilin ampul dalam NS 100 ml, di lanjutkan maintenance 1 ampul
dalam RL 500 ml
- PO: Ambroxol syrup 3x1

Planning Monitoring : Observasi sesak

Planning Education :
Diet: jumlah cukup, banyak minum air, gizi baik dan seimbang
Masak dengan kompor, bersihkan lingkungan, ventilasi rumah baik dan jauhkan
dari lingkungan asap rokok.

6
 TINJAUAN PUSTAKA

Pleuropneumonia dan PPOK pada Pasien Perempuan Usia 68 Tahun

Hasil Anamnesis (Subjective)

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Gambaran klinik
biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi
0
40 C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak
napas dan nyeri dada.
Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit
banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak
disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di
Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak
penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru.
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak
dan menimbulkan penyakit.
Salah satu komplikasi pneumonia adalah penyebaran infeksi ke pleura yang di
kenal dengan pleurisy. Kedua kondisi tersebut bisa di sebut dengan pleuropneumonia.
Kejadian ini meningkat pada penderita pneumonia di atas usia 65 tahun.
PPOK (penyakit paru obstuktif kronik) adalah penyakit yang dapat di cegah
dan di obati yang memiliki karakteristik limitasi aliran udara yang biasanya bersifat
progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi kronik pada jalan nafas dan paru-
paru akibat partikel atau zat beracun. Komorbiditas dan eksaserbasi berperan pada
tingkat keparahan pada pasien.
Gejala PPOK adalah sesak, batuk kronis atau berdahak dan riwayat paparan
faktor resiko seperti rokok, asap saat memasak, kendaraan bermotor, serta debu dan
bahan kimia saat bekerja. Pada pasien dewasa dengan asma memiliki resiko 12 kali
lebih besar di bandingkan pada mereka yang tidak setelah mengurangi kebiasaan
merokok.

7
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Temuan pemeriksaan fisis dada pada penumonia tergantung dari luas lesi di
paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa
palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara
napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. Pemeriksaan tambahan
sederhana yang dapat dilakukan adalah foto thoraks dan pemeriksaan darah lengkap.
Sedang pada pleurisy, biasanya di temukan nyeri yang tajam pada dada saat tarik
nafas yang dalam. Biasa memberat dengan batuk, bersin dan aktifitas fisik.
Meskipun pemeriksaan fisik merupakan hal yang penting dalam prakteknya,
namun hal tersbut memiliki spesifitas dan sensitifitas yang rendah terhadap diagnosa
PPOK. Karena dalam pemeriksaan fisik dapat saja di dapatkan temuan yang normal.
Namun ada juga temuan yang menandakan hiperinflasi seperti barrel chest dan
hipersonor pada perkusi. Dan kadang juga di temukan wheezing dan ronki.
Pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan untuk penegakkan diagnosis adalah
radiologis dan spirometri.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Setelah mendapatkan ananemsa dan pemeriksaan yang mendukung, maka
asesmen juga dapat di dukung dengan pemeriksaan tambahan sebagai berikut:

a. Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan

penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat

berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air broncogram", penyebab
bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat
secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke
arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan
Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus
atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

b. Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,

8
 biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak,
kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita
yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Sedangkan pada PPOK, pemeriksaan yang mendukung penegakan diagnosis

adalah;
a. Tanda hiperinflasi pada pemeriksaan radiologis seperti pendataran diafragma,
hiperlusensi paru dan penurunan gambara vaskuler paru.
b. Spirometri merupakan alat diagnosa utama dalam diagnosis PPOK secara
klinis. Jika setelah pemberian bronkodilator didapatkan FEV1/FVC < 0.70
merupakan tanda pasti adanya limitasi aliran udara yang persisten pada PPOK.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

1. Penatalaksaan pleuropneumonia di dasarkan pada sumber infeksinya yang
merupakan pneumonia komuniti. Penatalaksanaan pneumonia komuniti dibagi
menjadi:
a. Penderita rawat jalan
Pengobatan suportif / simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidras
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun pana
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

9
 c. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jam

Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Antibiotik Empirik untuk Pneumonia

2. Penatalaksanaan PPOK:

Konseling untuk mengurangi paparan faktor resiko seperti merokok,

paparan bahan beracun saat bekerja serta polusi udara di luar maupun di luar
ruangan. Aktivitas fisik yang rutin juga disarankan pada pasien PPOK.
Sedangkan untuk farmakologis, pemberian bronkodilator merupakan
pilihan utama. Pada PPOK dengan prediction FEV1 < 60% disarankan pemberian
kortikosteroid inhaler. Sedangkan pada PPOK tingkat sedang dan berat,
disarankan pemberian kombinasi kortikosteroid dan bronkodilator inhaler.

10
 Kortikosteroid oral jangka panjang sudah tidak direkomendasikan lagi.

3. Kriteria Rujukan :
Pneumonia berat
Pneumonia rawat inap

4. Pencegahan
Menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara
Membiasakan cuci tangan
Isolasi penderita
Menghindari kontak dengan penderita ISPA

5. Komplikasi
Efusi pleura.
Empiema.
Abses Paru.
Pneumotoraks.
Gagal nafas.
Sepsis

6. Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita,
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat.

7. Kriteria Pulang
Gejala dan tanda pneumonia menghilang
Asupan peroral adekuat
Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (per oral)
Keluarga mengerti setuju untuk pemberian terapi di rumah dan rencana kontrol
Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan.

11
Follow Up Pasien
Tanggal 03/03/2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Sesak (+) KU: lemah Pleuropnem O2 nasal canule
Batuk (+) GCS: 456 uonia 3-4 Lpm
dahak putih Tax: 37,5oC PPOK Infus RL 12
sulit keluar RR 24x/menit, Susp.TB tpm
Demam (+) Nadi: 92x/menit paru DD Inj. Ceftriaxone
Mual (+) Saturasi 96-97% bronkiektasi 2 x 1 gr
Muntah (-) Ronkhi - | - wheezing - | - s Inj. Antrain k/p
+|+ +|+
+|+ +|+ Inj.
akral hangat, nadi teraba kuat Ondansentron 1
amp ekstra 4
mg
Drip
amninofilin
ampul dalam
NS 100 ml, di
lanjutkan
maintenance 1
ampul dalam
RL 500 ml
PO: Ambroxol
syrup 3x1

12
Tanggal 04/03/2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Sesak (+) KU: lemah Pleuropneu O2 nasal canule
Batuk (+) GCS: 456 monia 3-4 Lpm
Demam (+) Tax: 36,8oC PPOK Infus RL 12
Mual (+) RR 24x/menit, Susp.TB tpm
Muntah (-) Nadi: 92x/menit Paru Inj. Ceftriaxone
BAB agak Saturasi 82% tanpa O2 tambahan 2 x 1 gr
lembek Ronkhi - | - wheezing - | - Inj. Antrain k/p
+|+ +|+
+|+ +|+ Inj.
akral hangat, nadi teraba kuat Ondansentron 1
amp ekstra 4
mg
Drip
amninofilin
ampul dalam
NS 100 ml, di
lanjutkan
maintenance 1
ampul dalam
RL 500 ml
Ambroxol stop
Omeprazole 2 x
20 mg
Attapulgitte prn
Comtusy syr 4
xI
Codein 10 mg
prn

13
Tanggal 06/03/2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Sesak (+) KU: lemah TB Paru O2 nasal canule
Batuk (+) GCS: 456 Pleuropneu 3-4 Lpm
Tax: 36,2oC monia Infus RL 12
RR 24x/menit, PPOK tpm
Nadi: 80x/menit Inj. Ceftriaxone
Saturasi 62% tanpa O2 tambahan 2 x 1 gr
Ronkhi - | - wheezing - | - Inj. Antrain k/p
+|+ +|+
+|+ +|+ Inj.
akral hangat, nadi teraba kuat Ondansentron 1
amp ekstra 4
Sputum SPS -/-/- mg
Drip
amninofilin
ampul dalam
NS 100 ml, di
lanjutkan
maintenance 1
ampul dalam
RL 500 ml
Ambroxol stop
Omeprazole 2 x
20 mg
Attapulgitte prn
Comtusy syr 4
xI
Codein 10 mg
prn
Nebul
combivent
3x/hari
Rifastin 0-0-2

14
Tanggal 07/03/2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Sesak (+) KU: cukup TB Paru O2 nasal canule
Batuk (+) GCS: 456 Pleuropneu 3-4 Lpm
Tax: 36,4oC monia Infus RL 12
RR 24x/menit, PPOK tpm
Nadi: 92x/menit Inj. Ceftriaxone
Saturasi 81% tanpa O2 tambahan 2 x 1 gr
Ronkhi - | - wheezing - | - Inj. Antrain k/p
+|+ +|+
+|+ +|+ Inj.
akral hangat, nadi teraba kuat Ondansentron 1
amp ekstra 4
mg
Drip
amninofilin
ampul dalam
NS 100 ml, di
lanjutkan
maintenance 1
ampul dalam
RL 500 ml
Ambroxol stop
Omeprazole 2 x
20 mg
Attapulgitte prn
Comtusy syr 4
xI
Codein 10 mg
prn
Cobazin 3x1
Neurodex 1x1

15
Tanggal 08/03/2017 (ACC KRS):
Subjective Objective Assesment Planning
- KU: cukup TB Paru Codein 3 x 10
GCS: 456 Pleuropneu mg
Tax: 36,2oC monia Cobazin 3x1
RR 24x/menit, PPOK Neurodex 1x1
Nadi: 80x/menit Omprazole 2 x
Saturasi 90% 20 mg
Ronkhi - | - wheezing - | - Rifastan 0-0-2
-|- +|+
-|- minimal - | - tab
akral hangat, nadi teraba kuat Salbutamol 3 x
2 mg

16
 Jombang, 3 Maret 2017
Mengetahui,

(dr. Astri Proborini, Sp.A)

Pendamping, Pendamping,

(dr. Darussalam, MARS) (dr. Arif)

17