You are on page 1of 207

Victor-Vlad Costan Dan Gogalniceanu

Carmen Vicol Eugenia Popescu

VALOAREAARTEREITEMPORALE
SUPERFICIALENRECONSTRUCIA
PIERDERILORDESUBSTANDELA
NIVELULEXTREMITIICEFALICE

Editura Gr.T.Popa, U.M.F. Iai


Iai, 2010
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor
de substan ale extremitii cefalice / red. Victor-Vlad Costan - Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2010
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-015-9

I. Costan, Victor-Vlad (red.)

616.13

Refereni tiinifici:
Prof. dr. - U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. - U.M.F. Gr. T. Popa Iai

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin POPESCU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electro-
nic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau
a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
Cuprins
1. INTRODUCERE ................................................................................... 5

I.1. ANATOMIA TERITORIULUI IRIGAT DE VASELE


TEMPORALE SUPERFICIALE .............................................................. 7

I.1.1. FASCIA TEMPOROPARIETAL ....................................................................... 12

I.1.2. MUCHIUL FRONTAL ......................................................................................... 19

I.1.3. FASCIA INNOMINATA ........................................................................................ 19

I.1.4. PERICRANIUL ......................................................................................................... 20

I.1.5. ARTERA TEMPORAL SUPERFICIAL ........................................................ 22

I.1.6. VENA TEMPORAL SUPERFICIAL ............................................................. 28

I.1.7. DRENAJUL LIMFATIC ......................................................................................... 30

I.1.8. RAMUL TEMPORAL AL NERVULUI FACIAL ............................................. 31

I.1.9. NERVUL AURICULO-TEMPORAL .................................................................. 32

I.2. INDICAIILE DE UTILIZARE A LAMBOULUI


TEMPOROPARIETAL ........................................................................... 33

I.3. AVANTAJELE LAMBOULUI TEMPOROPARIETAL ................. 41

I.4. DEZAVANTAJE LAMBOULUI TEMPOROPARIETAL .............. 46

I.5. TEHNICA DE RECOLTARE A LAMBOULUI


TEMPOROPARIETAL ........................................................................... 49

I. 6. EVOLUIA POSTOPERATORIE INTRAORAL A


LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL ................................. 72

I.7. INDICAIILE UTILIZRII LAMBOULUI MUSCULO-


CUTANAT FRONTAL CU PEDICUL LATERAL .............................. 80

I.8. AVANTAJELE LAMBOULUI FRONTAL CU PEDICUL


LATERAL ................................................................................................ 81


3

I.9. DEZAVANTAJE LAMBOULUI FRONTAL CU PEDICUL
LATERAL ................................................................................................ 83

I.10. TEHNICA DE RECOLTARE A LAMBOULUI FRONTAL CU


PEDICUL LATERAL .............................................................................. 85

I.11. TEHNICI DE RECONSTRUCIE ALE PIERDERILOR DE


SUBSTAN ALE PRILOR MOI ALE TERITORIULUI OMF .... 88

I.11.1. PLASTIA DEFECTELOR BIDIMENSIONALE, N SUPRAFA........ 89

I.11.1.1. LAMBOURILE TEMPOROPARIETALE................................................ 90

I.11.1.2. LAMBOURILE FRONTALE ...................................................................... 91

I.11.1.3. LAMBOURILE FASCIOCUTANATE DELTOPECTORALE ........... 93

I.11.1.4. LAMBOUL FASCIOCUTANAT ANTEBRAHIAL RADIAL LIBER


TRANSFERAT ............................................................................................................... 96

I.11.2. PLASTIA DEFECTELOR TRIDIMENSIONALE, N VOLUM .............. 98

I.11.2.1. LAMBOUL MUSCULOCUTANAT DIN MARELE PECTORAL .. 100

II. UTILIZAREA LAMBOULUI PE DIVERSE INDICAII ..............103

II.1. TRIGONUL RETROMOLAR .............................................................................. 104

II.2. MUCOASA JUGAL .............................................................................................. 127

II.3. COMISURA BUCAL ............................................................................................ 134

II.4. FIBROMUCOASA MAXILAR .......................................................................... 147

II.5. MUCOASA PLANEULUI BUCAL I FIBROMUCOASA GINGIVAL


MANDIBULAR.............................................................................................................. 159

II.6. TEGUMENTUL REGIUNILOR GENIENE ................................................... 164

II.7. DEFECTELE LABIALE INFERIOARE SAU SUPERIOARE .................... 171

IV. BIBLIOGRAFIE ............................................................................... 181


4

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

1. Introducere

Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obine re-


zultate estetice i funcionale ct mai bune cu preul unor sechele minime
la nivelul regiunilor donatoare ale lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-
facial este unul dintre marii beneficiari a progreselor nregistrate att de
tehnicile chirurgicale, dar i de medicin n general, de anestezia i terapia
intensiv n particular.
n mod surprinztor, regiunile temporal i cea parietal, dei su-
perficiale i aflate n imediata vecintate a teritoriului OMF au fost ignora-
te pn acum relativ puini ani. Acest lucru poate fi explicat poate, prin
faptul c anatomia descriptiv i funcional de la acest nivel a fost destul
de neclar, nu n ultimul rnd datorit terminologiei, n 1986 ABUL-
HASSAN gsind un numr de 30 de denumiri, n 5 limbi, pentru fasciile
temporale superficiale precum i pentru cea profund.
Nici regiunea frontal, care prin regiunea ei median a fost sursa
primului lambou utilizat pentru reconstrucia nasului i descris de indieni
cu mai bine de 3000 de ani in Susruta, nu are o descriere cu adevrat mai
clar.
Ca urmare, o descriere anatomic corect este esenial pentru n-
elegerea posibilitilor de utilizare ale structurilor anatomice de la acest
nivel dar i pentru mbuntirea tehnicilor chirurgicale ori pentru gsirea
unor noi indicaii terapeutice. Am considerat necesar n consecin o tre-
cere n revist a cunotintelor existente n momentul de fa.
Utilizarea lambourilor axate pe vasele temporale superficiale nu es-
te nou, fiind prezentat pentru prima dat de DUNHAM care n 1893 a

5

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

utilizat un lambou fasciocutanat pentru reconstrucia unui defect genian.


ESSER (1919) introduce termenul de lambou insular pentru utilizarea
unor astfel de lambouri pentru reconstrucii palpebrale.
Vreme de circa jumtate de secol aceast tehnic este uitat pn
cnd WHITE (1956) i LETTERMAN (1956) au descris utilizarea unor
lambouri fasciale temporoparietale pentru reconstrucia urechii.
Lambourile descrise au fost de tip aleatoriu, i nu axial.
Adevarata consacrare a lamboului fascial temporoparietal a venit
odat cu descriera tehnicilor de reconstrucie auricular realizate de ctre
FOX i EDGERTON n 1976 i mai ales de ctre BRENT n 1983.
Ulterior, a aprut o mare diversificare a indicaiilor de utilizare a
acestui lambou.
In Romnia, tehnica a fost aplicat pentru prima dat n Clinica de
Chirurgie Oral i Maxilo-facial din Cluj (BCIU, 1998).
Una dintre cele mai interesante indicaii o reprezint acoperirea de-
fectelor n suprafa de la nivelul mucoasei orale. Transformarea fasciei
temporoparietale ntr-o mucoas similar celei orale, fiind stimulat n
acelai timp i refacerea sensibilitii n regiunea reconstruit reprezint
argumente grele pentru preferarea acestei tehnici n dauna altora, mai la
mod.
Oarecum complementare lambourilor axate pe ramul temporal al
arterei temporale superficiale sunt lambourile axate pe ramul frontal. In
prezent, indicaiile au fost limitate doar la lambouri fasciocutanate n doi
timpi, utile pentru plastia unor defecte cutanate de la nivelul
hemifaciesului homolateral. n cazul unor lambouri cu pediculul bilateral,
indicaiile pot fi extinse, chiar daca in acest ultim caz indicaiile sunt mai
mult de interes istoric.


6

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.1. ANATOMIA TERITORIULUI IRIGAT DE VASELE


TEMPORALE SUPERFICIALE

Delimitarea teritoriului
Artera temporal superficial are dou ramuri principale: frontal
parietal, fiecare irignd dou regiuni care din punct de vedere anatomic
pot fi considerate ca o singur unitate (HOFFMAN, 2001). Exist ns i
dou diferene importante: sistemul musculo-apronevrotic superficial
(SMAS) este reprezentat n regiunea frontal de muchiul frontal iar n
regiunile temporal i parietal de fascia temporal superficial. Pe de alt
parte, tegumentul scalpului este acoperit de pr iar cel al regiunii frontale
nu (Fig. I.1.1).
In cea mai mare parte a acestei uniti anatomice, exist 5 straturi:
pielea, esutul celular subcutanat, SMAS, stratul areolar, i pericraniumul
(periostul calvarian).
Regiunea temporoparietal este situat n partea lateral a crani-
ului. Limita superioar a acestei regiuni este reprezentat de sutura sagita-
l, cea posterioar de sutura lambdoid iar cea anterioar de sutura coro-
nal, apofiza orbitar extern precum i de marginea postero - superioar
a osului malar. In jos, arcada zigomatic separ aceast regiune de fosa
infratemporal.
In treimea medie se descriu liniile temporale, reper deosebit de
important n privina structurii planurilor de acoperire a craniului. Linia

7

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

temporal superioar reprezint locul de inserie al muchiului temporal -


n consecin stratul muscular va putea fi localizat numai n jumtatea in-
ferioar a regiunii. Pe de alt parte, osul din lambourile osteofaciale va pu-
tea fi recoltat numai de deasupra acestei linii.

Fig. I.1.1. Straturile

TAN (2007) consider c charm ul acestei regiuni a crescut pe


msur ce a crescut experiena clinic i anatomia a fost mai bine nelea-
s. Charm - ul este datorat faptului ca la acest nivel exist o bogat re-
ea vascular cu originea n vasele temporale superficiale, precum i nu-
meroase structuri anatomice: piele, fascie, muchi, os calvarian, galea i

8

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

periost care pot intra, n diferite combinaii, n compoziia unor numeroa-


se tipuri de lambou care s fie recoltate n funcie de necesiti.
In regiunea temporoparietal se descriu mai multe straturi anato-
mice. Structura lor variaz n funcie de situarea lor deasupra ori dedesub-
tul liniei temporale superioare, respectiv de prezena ori de absena mu-
chiului temporal care se inser la nivelul acestui reper anatomic.
Primul strat este constituit din piele i din esut celular subcutanat.
La acest nivel, pielea este constituit dintr-o epiderm subire precum i
dintr-un derm gros. Dermul conine glande pilocebacee, capilare precum
i numeroase invaginaii epidermice n jurul firelor de pr. esutul celular
subcutanat conine grsime i un esut conjunctiv dens fibros septat, la
nivelul cruia exist foliculii firelor de pr i numeroase glande apocrine.
Cel de al doilea strat este cel al sistemului musculoaponevrotic, ca-
re la acest nivel este reprezentat de fascia temporoparietal. Sistemul
musculoaponevrotic este constituit din muchii frontal i occipital precum
i din muchii auriculari: ntre muchii frontal i occipital exist o apone-
vroz lat, respectiv galea aponevrotica. La nivelul regiunii temporoparietale,
aceast aponevroz trimite o extensie cunoscut sub denumirea de fascia
temporoparietal (HOROWITZ, 1984). Dei nu exist dubii asupra exis-
tenei ca dou structuri separate, nu exist o delimitare clar a locului un-
de se termin galea i unde ncepe fascia temporoparietal.
Cel de al treilea plan este cel al esutului areolar subaponevrotic, La
nivelul regiuni temporale CASANOVA (1986) descrie chiar o fascia
innomiata, a crei existent este negat de ali autori (HASSAN, 1986), fi-
ind reprezentat n regiunea parietal de un esut conjunctiv areolar care
separ fascia temporoparietal superficial de pericraniu. Aceast structu-


9

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

r anatomic asigur mobilitatea pielii scalpului pe de o parte


(TOLHURST, 1991) iar pe de alt parte permite o disecie facil a feei
profunde a fasciei temporale superficiale.
Anterior se continu cu esutul areolar situat profund de muchii
orbiculari orbitari, i se fixeaz la nivelul apofizei frontale a osului malar,
coboar apoi pe deasupra arcului zigomatic, ajunge la nivelul apofizei
mastoide pentru a se termina la nivelul liniei nucale superioare unde fuzi-
oneaz cu periostul. Acest strat se continu i n sus, fiind responsabil de
mobilitatea pielii la nivelul scalpului n raport cu pericraniul ori cu fascia
temporal profund.
Din punct de vedere histologic, are o structur trilaminar, cu un
strat mijlociu, constituit din fibre dense de colagen, flancat de esut areo-
lar. Aceast structur i genereaz maleabilitatea i i permite s se muleze
pe suprafeele adjacente. Vascularizarea este asigurat vasele temporale
superficiale prin numeroase perforante cu originea la nivel galeal precum
i de ramuri din artera temporal mijlocie. Important este prezena, dea-
supra arcadei zigomatice, a ramurilor nervului facial care deservesc mu-
chii orbiculari periorbitari.
ABU HASSAN (1986) arat c pe aria de proiecie a fasciei tem-
porale profunde, nu exist vase sangvine care s traverseze stratul esutu-
lui areolar ntre cele dou fascii temporale. La acest nivel, pe de alt parte,
exist un sistem complex ligamentar ntre fascia temporoparietal i peri-
ost ori fascia temporal profund, fcnd ca n regiunea temporal disec-
ia lamboului s se fac ceva mai dificil comparativ cu regiunea parietal
(MOSS, 2000).


10

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Cel de al patrulea strat este reprezentat de fascia temporal pro-


fund, care este n fapt aponevroza muchiului temporal. Important este
de precizat c aceast fascie este separat de fascia inomiata printr-o atmo-
sfera de esut conjunctiv gras, la nivelul cruia se continu ramurile nervu-
lui facial. Vascularizarea fasciei temporale este asigurat de ramuri din ar-
tera temporal profund.
Muchiul temporal reprezint cel de al cincilea strat. Are originea
pe linia temporal superioar de la nivelul osului temporal i se inser pe
apofiza coronoid mandibular. Trece pe sub arcul zigomatic i, mpreun
cu grsimea profund temporal formeaz peretele lateral al fosei
infraorbitare.
Ferm ataat de osul calvarian se gsete pericraniumul - periostul
de la acest nivel care reprezint cel de al aselea strat. Pericraniul coboar
pn la nivelul liniei temporale superioare unde fuzioneaz cu fascia tem-
poral profund (STUZIN 1989, TOLHURS 1991). Aceast fascie, la
rndul ei se divizeaz n dou foie: una superficial care se ataeaz pe
faa medial a arcadei zigomatice i cealalt profund care se ataeaz pe
faa medial a arcadei zigomatice, ntre ele fiind grsimea regiunii tempo-
rale (STUZIN, 1989).
Regiunea frontal formeaz 1/3 superioar a feei. Structurile
anatomice pn la nivelul osului frontal sunt similare celor din regiunea
temporal.
Exist ns i o serie de diferene. Poate cea mai important i care
face, adesea, i diferena de indicaii terapeutice ntre lambourile recoltate
n aceast regiune i cele recoltate n cea temporal este reprezentat de
prezena pielii glabre i nu a celei cu pr.


11

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Exist diferene individuale foarte mari n privina disponibilitii


de tegument, la unii indivizi nlimea regiunii frontale fiind mai mare iar
la alii mai mic. Pe de alt parte, calviia, prezent la brbai cu o frecven-
mai mare comparativ cu femeile care, pe de alt parte crete n frecven-
i amploare i cu vrsta, este un alt factor care influeneaz
diponibilitatea tisular pentru diferitele tipuri de reconstrucie.
Sub acest tegument, aproape pe toat ntinderea lui, se etaleaz
muchiul frontal parte a SMAS. Acest muchi este separat de periostul
osului frontal printr-un esut conjunctiv areolar care faciliteaz disecia de
la acest nivel. Periostul, subire, este ferm ataat la osul subjacent.

I.1.1.FASCIATEMPOROPARIETAL

Fascia temporoparietal este cunoscut sub mai multe denumiri,


sinonime (HASSAN, 1986): fascia temporal superficial, aponevroza
epicranian ori extensia galeal i este rezultatul involuiei fibrino-
conjunctive a muchiului pielos fronto-auriculo-occipital primitiv
(COULY, 1975)
Aceast fascie este subire, fin, foarte bine vascularizat i consti-
tuit din esut conjunctiv dens. Este situat imediat sub nivelul foliculilor
piloi i al esutului fibrogrsos n care se gsesc acetia. Singurul loc unde
exist legturi laxe ntre fascie i stratul profund al dermului este deasupra
arcadei zigomatice, densitatea legturilor crescnd rapid pe msur ce se
apropie de vertex. Aceste conexiuni nu sunt constituite numai din esut
conjunctiv lax dar i din numeroase vase perforante ce urc de la nivelul
fasciei pentru a iriga tegumentul suprajacent.


12

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Inferior este aderent la arcada zigomatic, la corpul osului malar


i la latura extern a cadrului orbitar (BARRY, 2007)
UPTON (1986), CHENEY (1993), DAVID (1995) precum i
PARBISCAR (2002), innd cont att de disecii efectuate pe cadavre
proaspete dar i pe experiena clinic, consider ca grosimea fasciei tem-
porale superficiale n regiunea preauricular variaz considerabil, ntre 1,4
i 3,8 mm la copil iar la adult ntre 2,2 i 4,2 mm.
De asemeni, HERMAN (1997) arat c poate fi utilizat, fr ris-
curi, o suprafa de minim 180 cm2 putndu-se ajunge pn la 238 cm2 i
la dimensiuni de pn la 14 x 17 cm (MARTY 1986, TOLHURST -
1991).
Fascia temporoparietal are o structur robust pe toat ntinderea
ei, cu excepia unei mici zone situate n jos i spre frontal. Din aceast ca-
uz dar i din cauza prezenei ramului temporal al nervului facial imediat
sub fascie la acest nivel, utilizarea acestei regiuni este mai prudent s fie
evitat.
TELLIOGLU (2000), printr-un studiu efectuat pe 10 cadavre
proaspete, a demonstrat c fascia temporoparietal este constituit din
dou staturi: unul extern precum i unul intern. Vasele sangvine abordea-
z fascia ntre cele dou foie dar apoi se plaseaz la nivelul celei externe,
venele fiind situate ntr-un plan mai superficial comparativ cu arterele
(BEHEIRI, 2007).
Foia extern este cea care se continu cu elementele sistemului
aponevrotic. Fr s se poat face o distincie net ntre galeea i compo-
nenta superficial a fasciei, exist totui o serie de elemente care pot ajuta
la determinarea nivelului acestei jonciuni, cum ar fi de exemplu faptul c


13

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

la nivelul galeei vasele temporale superficiale sunt prezente la nivelul


dermului.
Cele dou foie sunt separate de un strat muscular subire pn la
nivelul liniei temporale, pentru ca deasupra acestei linii, stratul muscular
s dispar. Stratul intern, care poate fi cu uurin disecat de cellalt, con-
ine o bogat reea vascular cu originea n cea extern. Spre deosebire de
foia extern, parte a sistemului aponevrotic superficial, cea intern se
unete inferior, la nivelul arcadei zigmatice cu fascia innominata pentru a se
continua cu fascia maseterin.
Intre ele exist i diferene histologice: dac la nivelul foiei externe
exist esut adipos abundent, fibrele de colagen fiind mai groase i orien-
tate perpendicular pe fibrele elastice, care la rndul lor sunt orientate para-
lel cu fibrele de colagen ale foiei interne; n schimb, la nivelul acesteia din
urm, fibrele de colagen au o orientare mult mai regulat, n schimb lip-
sesc fibrele elastice iar esutul adipos este n cantitate redus.
Sub fascia temporal superficial exist stratul subfascial areolar
(MARTY, 1986) care nu este constituit numai din esut conjunctiv lax ci,
n anumite zone bine precizate exist anumite structuri fibroase, ce con-
stituie septuri ori chiar veritabile ligamente. Prezena acestor structuri are
o dubl importan chirurgical. Pe de o parte, la nivelul lor, detaarea
fasciei temporale superficiale, obinuit facil, devine dificil. Cel mai im-
portant este ns rolul de semnalizator al prezenei unor elemente nobile
reprezentate de ramurile temporale ale nervului facial precum i de filetele
senzitive de la acest nivel (MOSS, 2000).
Aceste elemente sunt cuprinse ntr-un triunghi format ntre arcada zi-
gomatic, apofiza frontal a osului malar precum i septul temporal inferior.


14

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Septul temporal inferior este o structur fibroas ce pornete de la


fascia temporal profund i se inser pe faa profund a fasciei temporale
superficiale. Ea se ntinde de la nivelul meatului auditiv extern i pn la
arcada sprncenar, unde la unirea 2/3 interne cu 1/3 extern se unete
cu septul temporal superior.
Septul temporal superior se ntinde de-a lungul liniei temporale de
la nivelul calvariei. Spre deosebire de regiunea situat inferior de septul
temporal inferior, superior de el, ntre cele dou septuri, disecia se face
fr dificulti i fr preocuparea de a ntlni structuri nervoase ori vascu-
lare importante.
Aceste elemente anatomice fibroase mpiedic micrile ntre fas-
cia temporal superficial i cea profund n plan orizontal, dar nu i pe
cele n plan vertical, limitare a mobilitii fasciale care nu este transmis
structurilor situate superficial de fascia temporal superficial.
CUTTING (1983), prin injectarea de colorani n artera carotid
extern la cadavre proaspete a demonstrat ca artera temporal superficia-
l, ram din artera carotid extern, dup ce d ramul frontal se distribuie
n regiunile temporal i parietal unde asigur irigaia tegumentului, a fas-
ciei temporale superficiale, a periostului precum i a osului calvarian.
Periostul primete o bogat reea vascular de la nivelul fasciei
temporale superficiale fr a exista o irigaie de tip axial la nivelul lui.
Periostul, la rndul lui, asigur o bogat irigaie de tip arteriolar la
nivelul tbliei externe calvariene, fr s existe o reea mai dens la nivelul
suturilor. Vasele perforante de la nivelul fasciei temporale superficiale au
un traiect perpendicular pe suprafaa periostului (CASANOVA - 1986).


15

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

De la nivelul periostului, tot perpendicular aceste perforante reali-


zeaz anastomoze cu perforante, tot perpendiculare, care vin din craniu,
desprinse din artera meningee mijlocie.
Implicaia practic a acestui tip de vascularizare a osului calvarian
este deosebit.
La cazurile la care este necesar o grosime minim a osului, putem
recolta lambouri osteofasciale (Fig. I.1.2) n care s includ numai tblia
extern a osului calvarian, fr ca vascularizaia tbliei interne s fie com-
promis. Sunt astfel diminuate riscurile de apariie a osteonecrozei la nive-
lul zonei donatoare, ori de apariie postoperatorie a depresiunilor locale.
n acelai timp, dac este necesar ntreaga grosime a osului parie-
tal, acesta poate fi recoltat fr riscuri, ambele tblii fiind irigate foarte bi-
ne de ctre artera temporal superficial.
Irigaia muchiului temporal, situat n loja omonim este asigurat,
dup TESTUT (1909), prin trei surse: arterele temporale profunde anteri-
oar i respectiv mijlocie care sunt ramuri din artera maxilar intern, pre-
cum i prin artera temporal profund posterioar, ram din artera tempo-
ral superficial. Dei au folosit alt nomenclatur, acest tip de irigaie este
susinut i de CASANOVA (1986), de ANTONYSHYN (1986) precum
i de MCCARTHY (1987).
Fascia temporal profund, n fapt aponevroza muchiului tempo-
ral, se continu superior cu periostul calvarian i este irigat numai de un
ram terminal al arterei temporale superficiale.


16

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. I.1.2. Lambou osteofascial

Consecina o constituie faptul c poate fi recoltat un lambou


bifascial (Fig. I.1.3) care s conin att fascia temporal superficial ct i
pe cea profund, avnd n vedere vascularizaia comun, unic, furnizat
de artera temporal superficial; ABUL HASSAN (1986) i OLSON
(2002) consider ns c artera temporal profund mijlocie este ramul din
artera temporal superficial care irig fascia temporal profund i mu-
chiul temporal.

17

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. I.1.3. Lambou bifascial

PSILLAKIS (1986) consider c n situaia n care artera temporal


superficial lipsete, atunci vascularizaia fasciei provine din fascia tempo-
ral profund, deci din artera maxilar intern. Astfel nct, un lambou
compozit poate fi recoltat fr riscuri majore pe seama vascularizaiei ce
provine din muchiul temporal.


18

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.1.2.MUCHIULFRONTAL

Exist doi muchi frontali, parte a SMAS, patrulateri, unii pe linia


median de un un esut fibros, cu o lime variabil prelungirea galeei
aponeurotice.
Aceti muchi sunt mai subiri i mai lungi comparativ cu cei occi-
pitali, avnd i o culoare mai pal. Nu prezint nici o inserie osoas i se
continu cu galeea aponeurotica superior, la nivelu suturii coronare
(GRAY). Fibrele mediale se continu cu muchiul procerus iar cele infe-
rioare cu muchiul corrugator i cu orbicularis oculi.

I.1.3.FASCIAINNOMINATA

CASANOVA (1986) descrie structur distinct superficial de fas-


cia temporal profund pe care a denumit-o fascia innominata i care, alturi
de aponevroza temporal este irigat de vase ce provin att din sistemul
vascular temporal superficial ct i din cel profund. Fascia innominata se
termin la nivelul marginii superioare a muchiului temporal de unde se
continu cu periostul calvarian (BENATEAU, 2002).
Este ataat la apofiza frontal a osului zigomatic, continundu-se
n jos peste arcada zigomatic i peste conductul auditiv extern, pentru a
se termina deasupra apofizei mastoide (FORTES, 2007).
Aceast fascie este deosebit de fin are o vascularizaie foarte bo-
gat, putnd fi utilizat cu succes ca lambou fascial, constituind, eventual
o rezerv n cazul n care utilizarea lamboului temporal superficial a euat
(HERMAN, 1997).


19

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

PARK (1999) a artat ca aceast structur anatomic nu este pre-


zent ca atare la toi indivizii. De asemeni, exist variaii individuale im-
portante n privina grosimii. Oricum, n funcie de necesitile recon-
structive, ea poate fi inclus n structura lambourilor temporoparietale,
mrind volumul dar crescnd n acelai timp i rezistena lamboului, prin
aportul vascular suplimentar furnizat.

I.1.4.PERICRANIUL

Pericraniul reprezint periostul calvarian i acoper oasele


neurocraniului.
Intre acesta i SMAS exist fascia innominate care asigur o bun
mobilitate a tegumentului pe straturile profunde.
La nivelul liniei temporale superioare periostul se continu cu fas-
cia temporal profund care acoper muchiul temporal pn la jumtatea
acestuiea unde se divide n dou foie: superficial i profund care vin s
se insere pe marginile superficial i profund a arcadei zigomatice dup
ce cuprind ntre ele grsimea temporal superficial (ZIDE, 1985).
Unul dintre aspectele anatomice cele mai importante este repre-
zentat de vascularizaia regiunii temporo-parietale. O atenie deosebit a
fost acordat topografiei arterelor precum i a venelor dar i asupra
importanie deosebite, din punct de vedere practic a variatelor anastomo-
ze dintre sistemele vasculare de la acest nivel.
Descrierea precis a sistemului vascular este esenial deoarece
poate preciza, pe de o parte care sunt tipurile de lambou care pot fi create
la acest nivel dar, pe de alt parte sunt oferite indicii n privina arcului de
rotaie a pediculului vascular i, n consecin a regiunilor a cror recon-

20

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

strucie poate fi realizat. n acelai timp, este furnizat o imagine a limite-


lor dimensionale a diverselor elemente din compoziia lambourilor.
Progresele realizate n buna cunoatere a anatomiei regiunii a facut
ca recoltarea lambourilor s fie mult mai puin traumatizant n condiiile
n care fiabilitatea tehnicilor de reconstrucie a crescut semnificativ. Ast-
fel, n 1966 MCGREGOR recolta lambourile fasciocutanate insulare
fasciocutanate cu un pedicul lat i voluminos motiv pentru care plasarea
intratisular a acestui lambou era considerat riscant i era rezervat nu-
mai unor cazuri atent selecionate (dei tehnica permitea reconstrucia de-
fectului ntr-un singur timp i n consecin ar fi avut indicaii mai multe).
In prezent pediculul este scheletizat astfel nct compresiunea de la
acest nivel este mult diminuat, n condiiile n care dimesiunile tunelului
intratisular sunt optime. Diametrul pasajului genian va fi n consecin
semnificativ mai mic, traumatismul operator fiind mult redus odat cu
ansele de apariie a complicaiilor, crescnd n acelai timp calitatea rezul-
tatelor estetice.
Mai multe metode ne stau la dispoziie pentru descrie sistemul
vascular. Este important s fie utilizate mai multe modaliti de studiu de-
oarece astfel sunt furnizate informaii complementare care permit crearea
unei imagini tridimensionale, funcionale a reelei de vase sangvine.
Aceast imagine este deosebit de util deoarece permite crearea
unui numr mare de lambouri n aceast regiune, cu structuri variate,
adaptate necesitilor complexe de reconstrucie din teritoriul capului i
gtului.
Prima este cea realizat pe cadavre (EUSTATHIANOS - 1932,
SALMON - 1936, CASANOVA - 1986).


21

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

A doua este reprezentat de disecia cadavrelor combinat experi-


ena dobndit intraoperator (UPTON - 1996). PARK a analizat variaiile
anatomice observate intraoperator, n cazul a 123 de lambouri create la
119 pacieni.
Studiul acestuia a artat c un procent relativ sczut de cazuri are o
anatomie normal circa 70%, n celelalte situaii fiind nregistrate diver-
se variaii anatomice. Variaii anatomice a nregistrat i n cazul n care au
fost recoltate lambouri temporoparietale de pe ambele prti, ntre cele
dou regiuni existnd diferene semnificative ale drenajului venos.
Prin diafanoscopie, precizia observaiilor din cadrul diseciilor este
mult mbuntit, n special la nivelul fasciei temporale superficiale
(LAZORTHES - 1965); metoda este deosebit de util intraoperator.
Nu n ultimul rnd, extrem de utile sunt injectrile de substane de
contrast ori colorate n sistemul vascular, la cadavre proaspete (CORSO -
1961, MITZ - 1964). Aceast din urm investigaie permite realizarea unei
imagini funcionale a reelei vasculare. Acest aspect este deosebit de im-
portant deoarece permite determinarea, pe de o parte a suprafeei irigate
de vasele din pediculul iar, pe de alt parte permite evidenierea limitelor
n care se poate extinde suprafaa lamboului, pe seama anastomozelor
vasculare realizate cu reelele vasculare din vecintate.
Injectarea de latex colorat permite, n plus, i msurarea calibrului
vascular.

I.1.5.ARTERATEMPORALSUPERFICIAL

Artera temporal superficial, ramul terminal al arterei carotide exter-


ne, este nsoit de vena temporal satelit precum i de nervul auriculo-

22

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

temporal; artera este situat anterior iar nervul posterior, ntre ele fiind situat
vena. Cele trei structuri sunt coninute, la nivelul tragusului, ntr-o teac de
esut fibros dens care face dificil separarea lor (POIRIER, 1912).
Traiectul dar mai ales dimensiunile arterei temporale superficiale
pot suferi variaii importante, de care trebuie s se in seama n momen-
tul n care se ia n calcul utilizarea lambourilor temporoparietale.
Aceste variaii par s aib o frecven crescut n special n cazul
anumitor sindroame, la care lambourile din aceast regiune ar fi o soluie
ideal pentru corectarea unor diformiti.
Un exemplu este reprezentat de pacienii cu sindrom Treacher-
Collins la care artera temoporal superficial lipsete, n mod normal
(TEGTMEIER, 1977), ori de pacienii cu microsomie hemifacial sau cu
hemiatrofie facial Romberg unde aceast arter este hipoplazic
(UPTON - 1996, PARK - 1999)
Artera temporal superficial mpreun cu artera maxilar intern
reprezint ramurile terminale ale arterei carotide externe (STOCK - 1980).
Artera carotid extern i are originea la nivelul muchiului digastric ur-
cnd apoi ntre lobii profund i superficial ai glandei parotide, fiind situat
ntr-un plan profund de nervul facial (Wei, 2009).
Originea arterei temporale superficiale, cel mai mic dintre cele do-
u ramuri terminale ale arterei carotide externe al crui traseu l continu
(CLEMENTE - 1985) este la nivelul marginii posterioare a colului condi-
lului mandibular, la circa 4 cm. deasupra unghiului mandibular. Aceast
bifurcare se realizeaz n plin masa glandular parotidian, obinuit, la o
profunzime de circa 2,5 mm de piele.


23

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Descoperirea chirurgical a vaselor temporale superficiale de la


origine poate fi realizat fie prin disecia polului superior al glandei paro-
tide fie prin luxarea glandei parotide de sus n jos.
Lungimea vaselor temporale superficiale de la bifurcarea arterei ca-
rotide externe i pn la nivelul marginii superioare a arcadei zigomatice
este mai mare dect ar putea prea, deoarece ele au un traiect oblic n sus
i napoi. HASSAN (1986), pe un studiu efectuat pe 15 cadavre proaspete
a gsit lungimi variind ntre 2,1 i 6 cm, cu o medie de 3,9 cm.
UPTON (1986) a gsit diametre ale arterei temporale superficiale
care variaz ntre 0,8 i 2,1 mm, iar PARK (1999) un diametru mediu de
1,7 mm. iar MARANO (1986) de 2,2 mm deasupra arcadei zigomatice;
ramul parietal are un diametru mediu de 1,68 mm iar cel frontal de 1,61
mm (CHEN - 1999).
PARK (1999), prin studiul intraoperator a 93 de lambouri fasciale
temporoparietale a ajuns la concluzia c doar 88,2 % dintre acestea aveau
aportul vascular arterial principal realizat prin artera temporal superficia-
l, restul fiind prin artere auricular posterioar (8,6 %) ori chiar prin arte-
ra occipital (3,2%).
EUSTATHIANOS (1932) a realizat o mprire a arterei tempo-
rale superficial n trei regiuni:
9 prima are o lungime de 15 mm. i este situat intraparotidian,
avnd un traiect oblic n sus i n afar.
9 a doua are lungimea de 30 mm. fiind situat profund subcutanat
i este orientat oblic n sus i n afar; la aceste nivel are forma
literei S n plan sagital avnd un traiect sinuos (LAI, 2000)
9 a treia este subcutanat, superficial i are un traiect vertical, n
afara arcadei zigomatice.

24

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

La origine, trece ntre lobul superficial i cel profund al glandei paro-


tide, unde se ncrucieaz cu nervul facial. Pe msur ce urc, se situeaz la
nivelul prii profunde a lobului parotidian superficial. In aceast poziie,
posterior vine n contact cu cartilajul canalului auditiv extern iar medial cu
capsula articulaiei temporomandibulare aici avnd originea artera transversa-
l a feei care merge paralel cu arcada zigomatic i mai jos de aceasta.
Artera temporal superficial d mai multe ramuri colaterale, cel
mai important fiind reprezentat de artera transvers facial
(CLEMENTE, 1985) cu originea puin deasupra bifurcrii arterei carotide
externe, n profunzimea glandei parotide i care urmeaz apoi un traiect
situat ntre canalul Stenon i marginea inferioar a arcadei zigomatice. D
numeroase ramuri care se distribuie glandei parotide i canalului Stenon,
muchiului maseter precum i pielii regiunii maseterine i geniene n ace-
lai timp realiznd anastomoze cu arterele facial, maseterin, bucal i
infraorbitar.
Trei-patru colaterale auriculare sunt destinate urechii, unde se ana-
stomozeaz cu ramuri ale arterei auriculare posterioare (CLEMENTE -
1985).
Fie imediat sub arcada zigomatic fie n dreptul ei se desprinde din
artera temporal superficial artera temporal mijlocie care ajunge la nive-
lul fasciei temporale profunde ntotdeauna pe deasupra arcadei zigomati-
ce. Aceast arter se distribuie aproape n exclusivitate fasciei temporale
profunde precum i muchiului temporal subjacent (NAKAJIMA - 1995),
realiznd la acest nivel anastomoze cu ramurile temporale profunde ale
arterei maxilare interne (CLEMENTE - 1985).


25

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Dup ce trece de arcada zigomatic ia natere un alt ram, constant,


artera zigomaticomalar.
In funcie de aceast arter RICBOURG (1975) distinge dou ti-
puri de arter temporal superficial, i anume:
9 tipul I, cel mai frecvent ntlnit (80% din cazuri), n care din ar-
tera temporal superficial pornete direct artera
zigomaticomalar, caz n care are un calibru mare i constituie
un veritabil al treilea ram terminal. Originea ei este la un nivel
variabil, deasupra arcadei zigomatice, avnd apoi un traiect ver-
tical, situat n dedublarea fasciei temporale superficiale, pentru a
se termina la nivelul cantusului orbitar extern.
9 tipul II n care artera zigomaticomalar pornete din ramul
frontal al artei temporale superficiale. In aceast situaie, artera
este subire, cu un traiect orizontal ori oblic ascendent spre
cantusul orbitar extern.
Deasupra arcadei zigomatice, diametrul mediu al arterei temporale
superficiale este de 2,73 mm, distana fa de tragus fiind n medie de
16,68 mm. (MOORE - 2006). Dup ce trece de arcada zigomatic, artera
temporal superficial este ncorporat n structura fasciei
temporoparietale (CASOLI - 2004).
Artera temporal superficial se bifurc n dou ramuri terminale:
unul anterior reprezentat de artera frontal precum i unul posterior, re-
prezentat artera parietal, cea care irig fascia temporoparietal n regiu-
nea parietal (PARBISCAR - 2002). Aceast bifurcare este situat deasu-
pra arcadei zigomatice n 74% dintre cazuri, la nivelul arcadei zigomatice
n 22% dintre cazuri iar n 3 % dedesubtul ei (PINAR - 2006). Ali autori


26

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

(Shumrick, 1992) consider c n mai mult de 85% dintre cazuri, ramul


frontal se desprinde deasupra arcadei zigomatice, pentru a iriga toate stra-
turile regiunii frontale.
Ramul parietal ori posterior al arterei temporale superficiale pare
s continue direcia acesteia, avnd un traiect vertical, uneori uor oblic
napoi. Pe de alt parte, anatomia lui este supus la numeroase variaii
spre deosebire de cea a ramului frontal, relativ constant (TAN - 2007).
Oricum, in cele mai multe cazuri se termin prin dou ramuri terminale
(DAUMAN - 1989) n 94,6 % din cazuri, dar exist i posibilitate s se
termine printr-un singur ram ori prin trei.
RICBOURG (1973) a descris o band vertical, de circa 2 cm, axa-
t pe conductul auditiv extern i paralel cu un plan frontal n care, obi-
nuit putem gsi aceast arter, care continu direcia trunchiului arterei
temporale superficiale iniial fiind situat aproape de limita anterioar a
bandei apoi are un traiect concav spre n spate, pentru a se apropia de li-
mita ei posterioar. Acelai autor constat c acest ram poate lipsi, aspect
ntlnit n 2 cazuri din 50.
Pe tot traiectul su, artera temporal superficial d ramuri per-
pendiculare spre derm, nivel pn la care nu se mai bifurc, traversnd
deertul hypodermic (RICBOURG - 1975).
Aceste ramuri descrise de CORMIA (1963) drept arterele n can-
delabru, formeaz o bogat reea anastomotic ntr-un plan situat la nive-
lul limitei dintre derm i hipoderm.
Ramurile colaterale se distribuie de natur arborescent la nivelul pi-
elii capului, prezentnd numeroase anastomoze vasculare cu ramuri colate-


27

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

rale ale arterelor occipital, auricular posterioar, cu ramul frontal al arterei


temporale superficiale, precum i cu ramul parietal de partea opus.
De asemeni, exist anastamoze importante cu ramuri din artera
maxilar intern prin fascia temporal profund i mai ales prin interme-
diul muchiului temporal (CUTTING - 1984). Aceast conexiune este
realizat printr-o reea bogat situat la circa 1,8 cm sub linia temporal
superioar, dar i la nivelul acestei linii. Astfel, din muchiul temporal se
pot crea lambouri cu flux retrograd, pe arterea temporal superficial, cu
baza la nivelul liniei temporale superficiale i prin pstrarea fasciei tempo-
rale profunde (Chen, 1999).

I.1.6.VENATEMPORALSUPERFICIAL

Dup RICBOURG (1973), formarea reelei venoase de la nivelul


regiunii temporoparietale este particular, venulele alturndu-se la colec-
toarele de dimensiuni superioare n unghi drept, realiznd o imagine de
cedru libanez.
In general, se consider ca sistemul venos prezint mult mai multe
variaii n comparaie cu cel arterial (UPTON - 1996). De asemeni pot
exista i variaii importante i ntre cele dou regiuni temporo-parietale ale
aceluiai individ (PARK - 1999).
Dac att RICBOURG (1973) ct i ABUL-HASSAN (1987) sunt
de acord ca sistemul venos urmeaz, n general traiectul sistemului arteri-
al, primul consider ca venele sunt situate deasupra fasciei, cel de al doilea
le situeaz n structura fasciei. De asemenea, pot exista dou vene satelite
care s nsoeasc artera temporal superficial (MOORE, 2006).


28

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

In fascie, vena este situat de obicei anterior de artera temporal su-


perficial; exist ns i situaii n care distana poate fi i de 6 cm (Wei, 2009).
La nivelul pediculului temporo-parietal, vena este situat posterior
de arter, la o distan cuprins ntre 3 cm (RICBOURG, 1975) i 0,8 cm
(STOCK, 1980). Intre arter i ven, n general se gsete nervul
auriculotemporal, dei flexiunile pe care le face artera temporal superfici-
al poate schimba, uneori, aceste raporturi.
Originea venei temporale superficiale este rezultatul unirii a trei
ramuri: zigomatico-frontal, parieto-frontal, parieto-occipital. Cele trei ra-
muri prezint numeroase anastomoze, reprezentate fie prin arcade trans-
versale care le unesc ntre ele fie care ajung la ramurile contralaterale.
Exist de asemenea anastomoze cu venele vecine, frontale i
supraorbitare nainte, cu venele auriculare posterioare ori cu cele occipita-
le superficiale ori profunde.
n parenchimul parotidian, vena temporal superficial se unete
cu cu vena maxilar intern pentru a da natere la vena jugular extern
(ROUVIERE - 2002), care la acest nivel este denumit de TESTUT
(1948) drept trunchiul temporo-maxilar ori vena facial posterioar. Wei
(2009) consider ns c vena temporal superficial se unete cu vena
maxilar intern pentru a forma vena retromaxilar care mai apoi drenea-
z n vena jugular extern.
In dreptul tragusului, ea are un diametru de circa 2,3 mm
(SANDRE - 1987).
Adesea, drenajul venos este realizat prin vena auricular posterioa-
r, prin cea occipital ori diploic i dup unii autori doar n 66,7 % din
cazuri prin vena temporal superficial (PARK - 1999).


29

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

innd cont de modalitile de drenaj venos al sngelui din regiu-


nea temporal, SANDRE (1987) consider c exist trei tipuri de distribu-
ie a sistemului venos (fig. nr. I.2.7):
9 tipul I n care vena temporal superficial este dominant, cea
auricular posterioar fiind inexistent ori de calibru redus i re-
prezint circa 70 % dintre cazuri, de regul fiind i bilateral,
9 tipul II n care vena auricular posterioar este cea dominant,
cea temporal superficial avnd un calibru redus i reprezint
circa 20% dintre cazuri,
9 tipul III n care drenajul este realizat n egal masur prin ambe-
le vene: cea temporal superficial precum i prin cea auricular
posterioar i reprezint circa 10 % dintre cazuri.

I.1.7.DRENAJULLIMFATIC

Vasele limfatice ale pielii scalpului sunt localizate subdermic ori


subcutanat; la acest nivel nu exist ganglioni limfatici
(MCCARTHY,1984).
Drenajul tegumentului scalpului este realizat n cercul ganglioniar
pericervical, o importan deosebit avnd-o ganglionii parotidieni pre-
cum i cei mastoidieni.
Ganglionii parotidieni sunt mprii de ROUVIERE (2002) n
supraaponevrotici, subaponevrotici i intraparotidieni profunzi. Ei
drenez tegumentul regiunilor temporal, frontal, parotidian, de la nive-
lul rdcinii nasului, dar i pleoapele, mucoasa nazal, pavilionul urechii
precum i urechea mijlocie.
Ganglionii mastoidieni drenez pavilionul extern al urechii, con-
ductul auditiv extern precum i tegumentul regiunii temporale


30

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.1.8.RAMULTEMPORALALNERVULUIFACIAL

Ramul temporal al nervului facial este situat la nivelul feei pro-


funde a fasciei parotido-maseterine, fiind n acelai plan cu grsimea
genian, cu canalul Stenon, cu artera i cu vena faciale (STUZIN, 1990).
De la acest nivel, din nervul facial se desprind filete nervoase ce traver-
seaz fascia parotido-maseterin i se distribuie musculaturii mimicii
(FREILINGER, 1987): frontal, corugator, proceru, orbicularis procerus.
O bun cunoatere a anatomiei nervului facial este esenial pentru
evitarea lezrii lui, consecina fiind paralizia jumtii laterale a regiunii
frontale, consecinele estetice fiind importante i dificil de tratat (BAKER
- 1979).
MCCORMACK (1945) consider c ramul temporal al nervului
facial care asigur inervaia motorie a muchiului frontal, pornete de la
nivelul polului anterosuperior al glandei parotide i merge n sus i nainte
traversnd oblic arcada zigomatic la un lat de deget posterior de apofiza
zigomatic a osului frontal. Este situat ntr-un plan imediat sub cel al fas-
ciei temporale superficiale, ntr-o atmosfer celulo-grsoas, la nivelul
tragusului fiind n strns contact cu pediculul vascular (ROGACHEFSKY
- 2001).
In general 2 pn la 4 ramuri prsesc glanda parotid care, mer-
gnd prin planul subaponevrotic spre partea profund a fasciei temporale
superficiale, sunt protejate de condensri fibroase ce merg de la arcada
zigomatic spre faa profund a fasciei temporoparietale.
Aceste fibre nervoase urc antero-superior pn la nivelul ligamen-
tului temporal unde se ramific n numeroase filete nervoase pentru mu-
chii frontali ori periorbitari oculari (MOSS - 2000)

31

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Ramul frontal al nervului facial are o distribuie diferit fa de ce-


lelalte ramuri dup ce depete nivelul arcadei zigomatice, devine su-
perficial fiind situat la nivelul feei profunde a fasciei temporale superfi-
ciale. Acest aspect este deosebit de important n cazul diseciei lamboului
fascial temporoparietal, pentru c permite evitarea lezrii nervului (de
CASTRO - 1973, SCHWEMBER - 1988). La nivelul arcadei zigomatice,
unde a prsit fascia parotido-maseterin, este situat la circa 2 cm n afara
cantusului lateral al ochiului (LAI - 2000).
De asemeni, nervul facial este paralel (STUZIN - 1989) i inferior
(ABUL HASSAN - 1987) de ramul frontal al arterei temporale superficia-
le care se constituie ntr-un reper foarte important (LEI - 2005).
Oricum, pentru evitarea lezrii acestui ram nervos, Nayak (2003)
recomand ca disecia lamboului fascial s se fac astfel nct s nu co-
boare sub o linie ce unete tragusul cu cantusul extern al ochiului
omolateral iar Wei (2009) ca disecia s nu fie efectuat sub nivelul ramu-
lui frontal al arterei temporale superficiale.

I.1.9.NERVULAURICULOTEMPORAL

Nervul auriculo-temporal are originea n ramul al treilea al nervului


trigemen (Wei, 2009). Se altur pediculului vascular la nivelul arcadei zi-
gomatice unde se plaseaz posterior de arter GRAY (1989). nsoete
artera i vena temporal superficial pn la aproximativ 1,5 cm de helix
(ABUL HASSAN, 1986), realiznd inervaia senzitiv a pielii scalpului.
Pentru conservarea lui i folosirea unui lambou senzorial, este ne-
cesar ca n disecia pediculului s se pstreze minim 0,5 cm de o parte i
de cealalt a pediculului vascular (KIM, 2001)

32

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.2. INDICAIILE DE UTILIZARE A LAMBOULUI


TEMPOROPARIETAL

Utilizarea lambourilor bazate pe fascia temporal superficial nu


este de dat recent.
Astfel, DUNHAM (1893) a utilizat pentru prima dat un lambou
axial cu pediculul vascular pe artera temporal superficial pentru recon-
strucia unui defect genian. A realizat aceast tehnic n 2 timpi, n al doi-
lea timp fiind disecate vasele temporale superficiale din pedicul, dup care
au fost introduse, printr-o incizie cutanat, sub tegument.
MONKS (1898), reconstruiete defecte palpebrale inferioare (ce
intereseaz toat grosimea) consecutive rezeciei unor tumori maligne,
ESSER (1919) introduce termenul de lambou insular pentru acest tip
de lambouri i le utilizeaz n reconstruciile palpebrale (ZDEMIR -
2002). BYRD (1980) folosete n acelai scop lambourile fasciale
temporoparietale.
Prima utilizare a lamboului compozit temporoparietal cu os
calvarian a fost prezentat de MULLER n 1898 care l-a utilizat pentru
realizarea unor reconstrucii locoregionale (PARBISCAR - 2002).
Folosirea lamboului bazat pe artera temporal superficial a fost
practic uitat (DUFOURMENTEL - 1958 utilizeaz un lambou fascial
pentru reconstrucia urechii externe iar MCGREGOR n 1963 raporteaz
utilizarea lui pentru recosntrucia unor defecte faringiene, nlocuind n

33

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

cazuri selecionate lamboul musculocutanat de mare pectoral) vreme de


mai bine de jumtate de secol pn n anul 1976 cnd FOX i
EDGERTON au descris utilizarea de lambouri fasciale de la nivelul regi-
unii temporoparietale pe care le-au utilizat pentru reconstrucia unor de-
fecte auriculare. Lambourile au fost de fapt de tip compozit, n compo-
nena lor intrnd i muchiul temporal. Un an mai trziu, TEGMEIER
(1977) raporta folosirea lamboului fascial temporoparietal pentru acoperi-
rea grefei cartilaginoase utilizate pentru reconstruciile auriculare.
Aceste reconstrucii auriculare pot varia de la acoperirea cartilajul
auricular expus n urma arsurilor de la acest nivel (COTLAR - 1983) i
pn la reconstrucii complexe, secundare, cu gref cartilaginoas, n con-
diiile n care tegumentul nconjurtor prezint cicatrici numeroase dato-
rate interveniilor chirurgicale anterioare (BRENT - 1983).
Dup ce a fost popularizat intens de BRENT (1983, 1985), calit-
ile deosebite ale lamboului au fost recunoscute iar aria de utilizare s-a lr-
git considerabil.
Dei plastia defectelor intraorale reprezint domeniu important de
utilizare a lambourilor fasciale, cu toate acestea, este surprinztor de puin
exploatat n practica curent. Situsurile n care poate fi utilizat acest
lambou sunt date de arcul lui de rotaie (Fig. I.2.1). Conform acestui arc
pereii laterali ai cavitii orale, incluznd i trigonul retromolar i la care
se adaug i peretele lateral al orofaringelui sunt indicaiile de elecie. De
asemeni, Lkah (2010) consider c defecte care pot interesa ntregul plan-
eu bucal lateral pot fi acoperite cu fascia temporal superficial.
GODFREY (1993) raporteaz nchiderea cu succes a unei comu-
nicri orosinusale .


34

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. I.2.1. Arc de rotaie

Lamboul este subire, flexibil, i bogat vascularizat, avnd astfel ca-


liti excepionale de pentru umplerea unor defecte, prin pliere, un exem-
plu n acest sens fiind utilizarea dup parotidectomii. n plus, structura
fibroas face ca n timp s nu sufere variaii dimensionale, rezultatele re-
construciei fiind n consecin stabile n timp CESTELEYN (2002).


35

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Astfel, SULTAN (1995) i CESTELEYN (1991) le utilizeaz att


pentru umplerea defectului postoperator dar mai ales, profilactic, pentru
evitarea sindromului Frey. RUBINSTEIN (1999) l recomand i pentru
tratamentul acestui sindrom invalidant, n situaia n care a aprut dup
realizarea unei parotidectomii. Mai ales dac este folosit pentru tratamen-
tul sindromului de transpiraie gustativ, bogata vascularizaie a lamboului
diminueaz semnificativ riscul de necroz a tegumentului regiunii paroti-
diene tegument a crui vitalitate a sczut dup prima intervenie chirur-
gical prin fenomenele de cicatrizare.
Buna vascularizaie l recomand, de asemenea ca port gref. Ast-
fel, poate fi utilizat pentru acoperirea suprafeelor ososase deperiostate, ca
de exemplu cavitatea orbitar ori arcada zigomatic (LAI, 2000).
O indicaie interesant ca portgref o reprezint reconstrucia pal-
pebral, prin folosirea unui sandwich constituit din trei straturi: n exte-
rior - gref cutanat, la mijloc - fascia i un al treilea, intern, n contact cu
corneea - reprezentat de o gref mucozal, recoltat de la nivel jugal.
Prin utilizarea acestor lambouri MILLARD (1984) a propus mode-
larea sulcusului supratarsal iar AVELAR (1981) a corectat modificri de
volum de la nivelul regiunilor geniene ori ale regiunii frontale la pacieni
cu diformiti cranio-maxilo-faciale.
Arcul de rotaie, grosimea redus recomand, de asemeni utilizarea
lamboului pentru reconstrucia pleoapelor superioare ori a celor inferioare
BYRD (1980), dar i n nchiderea perforaiilor de sept nazal
(DELAERE, 1990).


36

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

De asemeni acest lambou poate fi util pentru plastia defectelor de


la nivelul bazei craniului, fie a celor consecutive ablaiei unor formaiuni
tumorale fie a celor posttraumatice.
Una dintre tehnicile care apeleaz la fascia temporo-parietal este
cea care o include ca material de interpoziie intre noile suprafee articula-
re rezultate n urma tratamentului anchilozei temporomandibulare. Unii
autori utilizeaz doar fascia (KARASU, 2005), iar alii o asociaz mu-
chiului temporal, n special la anchilozele temporomandibulare recidivate
(SU-KWAN, 2001)
FABRIZIO (2000) a utilizat un lambou fasciocutanat insular
temporoparietal insular pentru nchiderea unei fistule faringocutanate
consecutive unui carcinom scuamocelular laringian tratat prin radiotera-
pie, chimioterapie, chirurgie. Metoda a constituit o soluie excelent, de-
oarece condiiile locale fceau dificil utilizarea lambourilor regionale iar
starea general impunea o intervenie chirurgical de amploare i durat
reduse.
Caracteristicile tegumentului au fcut din lamboul insular una din-
tre alegerile cele mai importante n cazul plastiei defectelor e la nivelul
comisurii orale, n special a celor de la brbai, datorit prezenei pilozit-
ii. Aceast pilozitate reprezint un avantaj n cazul n care este necesar
refacerea a tegumentului regiunilor geniene la brbat dar i arcadelor
sprncenare.
Plastia unor defecte ale tegumentului cu pr la brbat n anumite
cazuri este aproape imposibil fr un lambou fasciocutanat n doi timpi
la pacienii cu teren multioperat la care nu este posibil crearea unor tune-
luri prin care s fie trecute, eventual, lambouri fasciocutanate insulare.


37

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fascia temporoparietal poate servi i pentru transportul osului


parietal, care s fie recoltate de deasupra liniei temporale. Acest os este
unul de membran i va avea o resorbie redus atunci cnd este utilizat
ca gref pentru plastia unor defecte osoase. Fidelitatea reconstruciilor
crete i este mult mai stabil n timp atunci cnd este utilizat un lambou
osteofascial temporoparietal. Reconstrucia defectelor osoase maxilare
poate fi astfel realizat cu ajutorul acestor lambouri. ntr-o mai mic
masur pot fi refcute i defecte osoase mandibulare, grosimea redus a
osului fcnd mai mai riscant metoda (CASANOVA, 2006).
O mare deschidere a furnizat-o SMITH (1980) care a demonstrat
practic posibilitatea utilizrii lor ca lambouri liber transferate. Astfel c a
fost extins indicaia de utilizare.
Vascularizaia constant anatomic, cu artera i vena situate n ace-
lai plan, permite realizarea unei disecii confortabile (BRENT - 1985,
UPTON - 1986) i utilizarea lambourilor fasciale temporoparietale liber
transferate, fiind deosebit de utile pentru reconstrucia unor defecte situa-
te pe faa dorsal a minii ori piciorului (SMITH - 1980, WOODS -
1995).
CHOWDARY (1990) utilizeaz aceeai tehnic pentru plastia unor
defecte postcombustionale oriunde pe suprafaa corpului, considernd c,
prezint caliti excepionale care fac ca riscul unor intervenii de lung
durat, ca cele de transfer liber s fie justificate la pacieni tarai, cum sunt
cei cu arsuri pe suprafee ntinse ale corpului, de asemeni poate fi utilizat
pentru refacerea pilozitii n anumite regiuni, o meniune special fiind
regiunea pubian.


38

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Nu n ultimul rnd, n situaia n care de partea homolateral a de-


fectului vascularizaia regiunii temporale a fost compromis ori cnd su-
prafaa unui singur lambou nu este suficient, putem apela la regiunea
temporal opus de unde s transferm liber un alt lambou fascial.
O dublare a suprafeei reconstruite poate fi obinut cu un lambou
fascial pediculat i cu unul liber transferat de pe partea contralateral.
Studiile efectuate prin disecie pe cadavru de HASSAN (1986) au
artat c dimensiunile maxime (teoretice) ale lamboului fascial temporal
superficial ce poate fi utilizat sunt de 14 x 12 cm, iar BRENT (1983,
1985) consider c poate fi recoltat o suprafa de 14 x 17cm. In schimb
CHUNG (2002) nu a gsit disponibile, n situaia n care sunt recoltate
endoscopic, dect lambouri cu dimensiuni maxime de 10 x 6 cm.
Dac UPTON (1994) a utilizat lambouri a cror dimensiune ma-
xim a fost de 11x14 cm, FRANCISCO (1998) consider de disponibile
ar fi o lungime maxim a lamboului de 12 cm precum i o lime maxime
de 17 cm iar CHENEY (1993) de 14 cm i respectiv de 17 cm.
Prin utilizarea tehnicilor de expansiune tisular, suprafaa util a
lamboului poate fi extins (PARK, 2006) i permite recoltarea din regiuni
cicatriceale, pe care s-a intervenit de mai multe ori.
In reconstrucia defectelor osoase de la nivelul etajului mijlociu al
feei i de la nivelul orbitelor, exist i posibilitatea utilizrii de gref osoa-
s de os calvarian. Pentru a diminua resorbia osoas i mai ales ansele de
exteriorizare a acestor grefe osoase exist i posibilitatea utilizrii de
lambouri fasciale temporoparietale pentru acoperirea osului.
Buna vascularizaie a acestor lambouri permite, pe de o parte, ira-
dierea postoperatorie dar i reconstrucia pe teren iradiat, fr pierderea


39

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

ori exteriorizarea grefelor osoase (DUCIC, 2005). Aceeai opinie o are i


POLLICE (1998) care acoper orice gref de os parietal, utilizat pentru
defecte de la nivelul etajului mijlociu, cu lambouri fasciale
temporoparietale. Exist i alte soluii de acoperire a grefelor osoase cu
lambouri bine vascularizate, cea reprezentat de lambourile fasciale
temporoparietal ele reprezentnd o soluie ideal, datorit proximitii fa-
de defect, a faptului c sunt subiri, pliabile, excelent vascularizate i c
pot avea o suprafa important (SMITH, 2004).
LEE (1999) consider c pentru reconstrucia conturului orbitar
ideal este utilizarea lambourilor pediculate osteofasciale axate pe vasele
temporale superficiale, cu includerea osului calvarian. In afara bunei vas-
cularizaii, un alt avantaj important l constituie curbura oalelor parietale,
optim pentru reconstrucia defectelor osoase menionate.
O alt posibilitate de utilizare a lambourilor fasciale este de acope-
rire a unor defecte de la nivelul regiunii frontale, defecte la care a fost ex-
pus osul. Deoarece utilizarea grefelor de piele liber despicat nu este po-
sibil n aceste condiii iar rotarea unor lambouri de vecintate nu condu-
ce la rezultate estetice convenabile, o soluie o reprezint fascia
temporoparietal pe care s fie aplicat grefa de piele liber despicat
(TAN, 2007).


40

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.3. AVANTAJELE LAMBOULUI TEMPOROPARIETAL

O parte din avantajele acestui lambou sunt date de originea embri-


onar a fasciei temporoparietale, din muchii pieloi ai capului. Este, ast-
fel, conservat, pe de o parte reeaua vascular important caracteristic
esuturilor musculare iar, pe de alt parte, esutul fibros rezidual i confer
o mare plasticitate.
Este un lambou uor accesibil
Are o reea vascular arterial extrem de bogat, cu anastomoze ar-
teriale de calibru mare. In acelai timp, anatomia pediculului vascular este
relativ puin variabil, uor predictibil. Pentru a putea evita surprizele
intraoperatorii, n toate cazurile trebuie efectuat preoperator depistarea
traiectului arterelor.
Exist mai multe posibiliti de a utiliza lambourile temporo-
parietale, fiecare cu indicaiile ori contraindicaiile ei.
Cel mai folosit lambou, din care altfel deriv i celelalte este cel
fascial. Fascia temporoparietal asigur o vascularizaie suficient pentru a
putea fi recoltat mpreun cu un fragment cutanat, putnd fi recoltate
lambouri fasciocutanate insulare ori pediculate, acestea din urm ntr-un
timp ori n doi timpi operatori. De asemeni, poate fi recoltat ca lambou
osteofascial existnd posibilitatea de a include i os parietal cu form i
dimensiuni diferite.


41

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Lamboul fascial:
9 este subire ns rezistent
9 grosimea redus favorizeaz depistarea precoce a recidivelor
(ELLIS - 1991)
9 pe de alt parte aceast grosime face ca postoperator s nu apa-
r o depresiune n regiunea temporal, cum apare n cazul n ca-
re este recoltat un lambou din muchiul temporal
(RUBINSTEIN - 1999)
9 plasticitatea acestui lambou face ca el s se muleze pe suprafee
complexe, din acest motiv, reprezint una dintre metodele favo-
rite pentru reconstrucia urechii, n special pe teren cicatriceal,
n care au existat mai multe tentative anterioare de reconstruc-
ie. WHITE a sesizat nc din 1956 acest avantaj i, cu ajutorul
lambourilor fasciucutanate, n 3 etape a realizat reconstrucia
urechii; EROL va propune n 1981 utilizarea lamboului
fasciocutanat insular. FOX (1976) rafineaz tehnica i propune
utilizarea doar a fasciei temporoparietale, acoperit de gref de
piele liber despicat.
9 o alt suprafa complex pentru care lamboul pare s reprezin-
te indicaia ideal, chiar i n cazul iradierii preoperatorii este ca-
vitatea orbitar, n situaia n care nu exist pierderi de substan
n volum (LAI, 2000)
9 Aceast fascie este suficient de bine vascularizat nct s poat
fi utilizat pentru acoperirea unei grefe cartilaginoase pentru
modelarea urechii (COTLAR - 1983), indiferent de originea


42

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

acesteia (concha, coast ori sept nazal) (PARK - 1997) ori chiar
a materialelor sintetice: polietilena poroas (OZTURK - 2006).
9 Din acelai motiv, OSULLIVAN (1998) consider c este de
un real folos n cazul n care este utilizat odat cu grefele ner-
voase, stimulnd regenerarea nervoas i refacerea tecii de mie-
lin
9 poate umple defecte n volum; acest din urm calitate este cu
att mai important cu ct structura lui fibroas face ca, n ca-
drul procesului de cicatrizare dimensiunile lui s nu varieze
semnificativ
9 astfel, COWEN (1995) propune umplerea defectelor de la nive-
lul sulcusului orbitar superior n cazul pacienilor anoftalmici ori
a celor enoftalmici
9 bogata vascularizaie a lamboului fascial l face indicat pentru
acoperirea grefelor de os n cazurile de reconstrucie a maxilare-
lor (POLLICE - 1998). Suportul vascular este suficient pentru
protejarea acestor grefe i n cazul radioterapiei postoperatorii
ori preoperatorii, n aceste situaii DUCIC (2005) nenregis-
trnd nici o complicaie, eliminare ori de resorbie a grefonului
osos. Din acelai motiv nu sunt contraindicate reconstruciile
realizate pe teren iradiat - caracterizat prin diminuarea vasculari-
zaiei, cu fibroze ale prilor moi ori ale osului, chiar cu prezen-
a unor necroze locale (NELIGAN - 1996).
9 arcul de rotaie al acestui lambou este excelent, putnd atinge
practic orice parte a feei (DELGOVE - 1991, OLSON - 2002),


43

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

LAI (2000) considernd c lamboul rezist practic la orice rota-


ie
9 exist posibilitatea recoltrii unui lambou dublu, cu un singur
pedicul: artera temporal mijlocie, ram din artera temporal su-
perficial irig muchiul temporal, facnd astfel posibil chiar i
recoltarea unor lambouri liber transferate duble care s includ
att fascia temporal superficial ct i muchiul rescpectiv
(HING - 1988)
9 este situat n accelai cmp operator cu defectul ce urmeaz a fi
reconstituit; nu este astfel necesar un al doilea cmp operator.
Pe de alt parte, recoltarea lamboului dup crearea defectului
este un alt avantaj deoarece poate fi cunoscut exact necesarul
pentru reconstrucie
9 n cazul n care lamboul este transferat liber pentru plastia unor
defecte de la nivelul extremitilor, poate fi recoltat de o a doua
echip operatorie, cu scurtarea duratei interveniei chirurgicale
(Wei, 2009)
9 reprezint o suprafa bun de glisare pentru tendoane atunci
cnd este folosit la nivelul membrelor
9 n cursul vindecrii modificarea dimensiunilor lamboului este
minimal. URGULU (2004) consider c gradul mediu de re-
tracie al unui lambou fascial este de circa 18%. Ali autori ns
prefer utilizarea lambourilor fasciocutanate radiale (NAYAK -
2004) care ar avea un grad de contracie inferior celor fasciale
temporoparietale care trebuie utilizate doar n situaia n care
lamboul radial liber transferat nu poate fi folosit. Rezultatele


44

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

funcionale bune i foarte bune obinute n statistica noastr,


susin ns faptul c dimensiunile lamboului se reduc foarte pu-
in n cursul transformrii n mucoas, n cavitatea oral.
Lamboul fasciocutanat insular are marele avantaj de a permite o re-
construcie ntr-un singur timp n acelai timp. De asemeni, proprietile
fasciei temporale care cptuete faa intern a lamboului permite recon-
strucia comisurii orale ntr-un singur timp, acelai lambou, far a fi pliat,
putnd reconstrui n acelai timp i tegumentul i mucoasa oral. In acest
fel este limitat traumatismul la nivelul regiunii donatoare, fr a fi nrut-
it n vreun fel rezultatul funcional postoperator.
Buna vascularizaie i osul de natur membranoas de la nivelul
calvariei face ca resorbia osoas postoperatorie s fie minim, fiind per-
mise rezultate postoperatorii de mare acuratee i mare stabilitate n timp,
aspect deosebit de important n cazul reconstruciilor contururilor osoase
de la nivel maxilar i chiar mandibular.


45

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

I.4. DEZAVANTAJE LAMBOULUI


TEMPOROPARIETAL

Lamboul fascial temporoparietal este un lambou fiabil, versatil ca-


re prezint numeroase avantaje. Cu toate aceastea, exist i o serie de dez-
avantaje de care trebuie s se in cont, atunci cnd se hotrte planul de
reconstrucie a unui defect postoperator.
9 Este disponibil o suprafa relativ redus de esut, ceea ce limi-
teaz indicaiile doar la defectele de dimensiuni relativ mici 12
x 14 cm (Wei, 2009)
9 Chiar dac disecia a fost fcut foarte precaut i nu apare calvi-
ia cicatriceal a regiunii donatoare, totui este posibil ca densi-
tatea firelor de pr sa scad, la fel i grosimea lor (PARK -
1999), acelai aspect fiind sesizat i la unele dintre cazurile noas-
tre (fig I.4.1).
9 Unul dintre marile dezavantaje ale acestui lambou l constituie
faptul c este recoltat din acelai cmp operator cu defectul ce
urmeaz a fi reconstruit. Dezavatajul este reprezentat de faptul
c nu poate fi realizat recoltarea lui de ctre o a doua echip
operatorie, tactic care s permit o diminuare a duratei inter-
veniei chirurgicale
9 Riscul de lezare a ramului temporal al nervului frontal, conse-
cina fiind paralizia regiunii frontale laterale, consecinele esteti-

46

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

ce fiind importante i dificil de tratat (BAKER - 1979). Buna


cunoatere a anatomiei locale, caracteristic chirurgului oro-
maxilo-facial coroborat cu o disecie meticuloas evit, de obi-
cei, aceast complicaie postoperatorie (NAYAK - 2004)

Fig. I.4.1. Diminuarea densitii firelor de pr la nivelul zonei donatoare

9 Posibilitatea de a ligatura vasele temporale superficiale n cursul


parotidectomiei limiteaz utilizarea lamboului fascial pentru di-
minuarea anselor de apariie a sindromului Frey
(RUBINSTEIN - 1999). In consecin, este necesar o evaluare

47

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

preoperatorie minuioas, nainte de a se lua decizia de utilizare


a acestei tehnici (CESTELEYN - 2002)
9 Nu poate fi utilizat n situaiile n care exist o adenopatie meta-
static ori o formaiune tumoral care fac necesar sacrificiul ar-
terei carotide externe (ZANARET - 1989)
9 Necesit o incizie larg pentru recoltare (OLSON - 2002)
9 In cazul recoltrii lambourilor fasciocutanate de cele mai multe
ori rmne o alopecie cicatriceal cu dimensiuni variabile n
funcie de defectul de reconstruit
9 Grosimea osului recoltat de la nivel calvarian nu poate fi tot-
deauna controlat astfel nct pot fi recoltate ambele diploe, cu
riscurile consecutive: hemoragie, perforarea meningelui cu me-
ningit consecutiv iar la distan persistena unui defect osos la
nivelul calvariei, unde un traumatism minim poate afecta funcia
cerebral.


48

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.5. TEHNICA DE RECOLTARE A LAMBOULUI


TEMPOROPARIETAL

In decizia de a utiliza lamboul fascial temporoparietal trebuie inut


cont de existena adenopatiilor laterocervicale. In cazul n care dimensiu-
nea ori localizarea acestora face posibil invazia arterei carotide externe,
trebuie evitat utilizarea lamboului sus-menionat.
Pentru excluderea invaziei arteriale, n general este suficient o sim-
pl ecografie cervical. In alte situaii ns, nici examenul computer-
tomografic nu este suficient, fiind necesar s se apeleze la rezonana mag-
netic nuclear, care furnizeaz informaii eseniale n privina statusul pe-
retelui vascular (COSTAN - 2007). Oricum, palpator poate fi pus n evi-
den pulsul arterial astfel nct nc de la examinarea pacientului s poat fi
aleas corect tehnica de reconstrucie, absena pulsului la artera temporal
superficial deasupra arcadei zigomatice reprezentnd o contraindicaie de
utilizare a lambourilor frontale ori a celor temporoparietale.
Un alt element de care trebuie s se in cont este integritatea esu-
turilor de la nivelul regiunii temporoparietale vizate. Existena unor cica-
trici poate afecta calitatea vascularizaiei, fiind n consecin compromis
utilizarea esuturilor implicate.
Primul pas n recoltarea lambourilor temporoparietale o constituie
determinarea preoperatorie a traiectului vaselor temporale superioare,
urmat de trasarea lui i, eventual de stabilirea localizrii i formei insulei

49

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

cutanate / paletei osoase ori chiar a tegumentului ce va fi recoltat, n


funcie de necesitile terapeutice.
Aceast evaluare preoperatorie este realizat, de preferin cu aju-
torul unui ecograf Doppler de tip liniar (FABRIZIO - 2000,
ROGACHEFSKY - 2001).
Palparea manual constituie o metod fidel de determinare a tra-
iectului vascular, atunci cnd dispozitivul menionat lipsete. Aceast teh-
nic a fost folosit de mai muli autori (BAUDET - 1974, HARII - 1974).
n cazul traiectului arterial manevra este relativ facil pn la un nivel va-
riabil, n funcie de dimensiunea arterei i de cantitatea de esut adipos
prezent local.
CARIOU (1994) utilizeaz examenul eco-doppler doar n situaia
n care artera carotid extern este deja ligaturat ori la nivelul scalpului
exist cicatrici. Altfel, consider c palparea digital este suficient.
Reeaua venoas poate fi evideniat prin dou metode: palparea
digital a pedicului vascular n partea inferioar ori plasarea unui garou
circular deasupra urechilor. Metoda a fost descris de
DUFOURMENTEL n 1959 i este foarte util, putnd fi utilizat la cei
mai muli dintre pacieni (Fig. I.5.1.).
Aceste metode de depistare a vaselor temporale superficiale, dei
simple, s-au dovedit a fi foarte eficace, deoarece au permis, n general evita-
rea surprizelor neplcute la pacienii la care a fost utilizat (Fig I.5.2.).
Artera temporal superficial poate fi palpat cu uurin pn la ni-
velul liniei temporale. Dei aparent paradoxal, avnd n vedere planul dur
subjacent reprezentat de osul calvarian, deasupra acestui reper arterele post
fi urmrite mai dificil datorit, diametrului mai redus, n general sub 1 mm.


50

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice


Fig. I.5.1. Dup palparea digital i utilizarea garoului, trasarea traiectului vascular


Fig. I.5.2. Trasarea preoperatorie a traiectului arterial

51

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Oricum, preoperator trebuie trasate pe tegumentul scalpului att


traseele vasculare ct i, eventual, forma i conturul paletei cutanate ori a
celei osoase. Desenul traseului vascular poate fi foarte important n cazul
n care sunt recoltate lambouri osteofasciale deoarece permite chiar i re-
coltarea a dou palete osoase, pe cte unul dintre cele dou ramuri prin
care, adesea, se termin artera temporal superficial. Aceste lambouri
himerice pot fi deosebit de utile n cazul reconstruciei unor defecte
complexe de la nivelul maxilarului superior (Fig. I.5.3.).


Fig. I.5.3. Corespondena intraoperatorie a traseului arterei temporale superioare cu
cel trasat preoperator (cele dou sgei groase); se observa i traseul ramului frontal
(sgeata subire)

52

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Dei LAI (2000) nu consider necesar raderea pacienilor pe te-


gumentul scalpului, variaiile anatomice relativ frecvente la acest nivel fac
totui necesar un bun reperaj al distribuiei vasculare, pentru a avea o
imagine precis a orientrii i lungimii pediculului vascular i a evita tehni-
ca n situaia n care lungimea acestuia nu este suficient pentru a fi evitate
tensiunile la nivelul lamboului.
In funcie de tipul lamboului utilizat, exist dou abordri diferite
de disecie a lambourilor axate pe artera temporal superficial.
Cea mai simpl este recoltarea lambourilor pediculate
fasciocutanat temporoparietale.
Se ncepe cu o incizie vertical preauricular; disecia fiind realizat
deasupra arcadei zigomatice, unde sunt se coboar imediat sub fascia
temporal superfical care se disec cu atenie de pe fascia temporal pro-
fund. Dup ce se pune n eviden artera temporal superficial, se ridic
lamboul fasciocutanat inndu-se cont de desenul cutanat dar mai ales
contactul vizual direct cu vasele temporale superficiale permite un desen
precis al lamboului, n funcie de necesitile reconstructive, eventula cu
recoltarea unui fragment de os calvarian.
O meniune special trebuie fcut n legtur cu lungimea pedicu-
lului. Dac necesitile reconstructive nu solicit o lungime prea mare,
atunci este bine ca pediculul s fie recoltat de la circa 2 cm de arcada zi-
gomatic. Aceti 2 cm pot fi folosii cu preul ligaturrii i secionrii ra-
mului frontal al arterei temporale superficiale. Exist situaii n care ps-
trarea acestui ax vascular este important deoarece pstreaz o rezerv
lamboul frontal standard pentru o eventual reintervenie necesar adesea
la pacienii cu leziuni multiple ale tegumentului facial. Un alt aspect care


53

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

nu trebuie neglijat atunci cnd este necesar o lungime crescut a pedicu-


lului vascular este posibilitatea de a leza ramul superior al nervului facial
care se gsete n 1/3 inferioar a regiunii temporale, ntr-un esut areolar.
Atunci cnd se utilizeaz un lambou la care n pedicul intr doar
fascia temporal superficial i vasele temporale, tehnica de recoltare este
semnificativ mai dificil.
Disecia trebuie nceput n toate cazurile la nivelul treimii inferi-
oare a regiunii temporale. Incizia este de acelai tip ca i la liftingul facial,
pentru a limita consecinele estetice. Aceast abordare prezint mai multe
avantaje:
La acest nivel exist un plan natural de clivaj ntre fascia tempo-
ral superficial i tegumentul suprajacent i n consecin:
Este permis identificarea relativ facil a vaselor principale din
compoziia lamboului, n acest mod fiind evitat lezarea lor,
Este uurat urmrirea traiectului vaselor celor mai importante
din structura lamboului, deoarece este preferabil, atunci cnd
particularitile anatomice permit, utilizarea fie a poriunii din
fascie nutrit de aceste vase, fie plasarea insulei tegumentare ori
a celei osoase n aceeai poriune a fasciei.
Unul dintre marile avantaje ale utilizrii acestui abord este posibili-
tatea de a identifica o eventual variaie anatomic. Astfel, n cazul n care
drenajul venos al regiunii temporale este realizat prin intermediul venei
auriculare posterioare, vena temporal superficial fiind absent, atunci va
trebuie s realizm i o disecie retroauricular pentru descoperirea i di-
secia venei auriculare posterioare (SANDRE - 1987).


54

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Aceast posibilitate, care permite pstrarea vitalitii lamboului, are


un mare dezavantaj: mrete semnificativ limea pediculului, ceea ce di-
minueaz arcul de rotaie al lamboului. Variaia anatomic este destul de
rar iar un examen clinic ori doppler preoperator riguros, permite evitarea
surprizelor intraoperatorii, aa cum a evideniat.
Pe de alt parte, pentru evitarea lezrii ramului temporal al nervu-
lui facial, limita inferioar a lamboului a fost astfel aleas nct s fie situat
ntotdeauna deasupra unei linii ntre tragus i cantusul orbitar extern.
Aceeai opinie o are i NAYAK (2004) iar ABUL-HASSAN (1986) i
ELLIS (1991) arat ca lezarea nervului facial poate fi uor evitat dac di-
secia se oprete la o distan de 2 cm de arcada zigomatic.
LAI (2000), din aceleai motive, prefer s termine disecia la nive-
lul limitei dintre pielea glabr i cea cu pr.
O disecie atent i o respectare a reperelor anatomice va evita le-
zarea definitiv a nervului facial. In cazul n care apar contuzii la acest ni-
vel, acestea permit o refacere cvasinormal a funciilor nervoase.
De la nivel pretragian, clasic, pentru lambourile fasciale linia de in-
cizie este n forma literei T, ori n Y (AHMET, 1999). O alt variant
este cea n form de S italic (BISWAS, 2001).
Am preferat s efectum incizia cutanat de la nivelul scalpului n
forma literei J invers. Acest tip de incizie a tegumentului i de disecie a
tegumentului de pe fascie nu l-am mai ntlnit n nici una dintre lucrrile
publicate la care am avut acces.
De la nivelul 1/3 inferioare a regiunii temporale, incizia vine oblic
spre posterior urcnd apoi spre linia median, cu care devine paralel la o
distan variabil n funcie de necesitile de lungime ale lamboului.


55

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Aceast incizie permite, pe de o parte, obinerea abord mai sigur


spre pedicului vascular, cu diminuarea riscului de lezare a acestuia; pe de
alt parte, considerm c n acest mod putem disimula mai uor cicatricea
n cazul pacienilor care prezint alopecie.
Marea dificultate a recoltrii acestui lambou este reprezentat de
faptul c nu exist un plan natural de separaie ntre tegument i fascia
subjacent. Disecia va fi realizat la nivelul hipodermului. Exit dou as-
pecte de care este obligatoriu s se in cont:
un plan de disecie plasat prea superficial va leza bulbul firelor
de pr. Acest incident va fi urmat de apariia alopeciei la nivelul
zonei donatoare. De asemeni pot apare perforaii la nivelul te-
gumentului, incident totui puin important din punct de vedere
al consecinelor postoperatorii.
un plan de disecie prea profund risc s lezeze vascularizaia
lamboului. Cele mai expuse lezrii sunt venele deoarece sunt
plasate deasupra planului arterial pe de o parte, iar pe de alt
parte deoarece au diametrul ceva mai mare comparativ cu al ar-
terei corespunztoare i un perete cu rezisten mai mic (Fig.
I.5.4). Cu ct vasele lezate sunt mai aproape de arcada zigomati-
c, cu att va fi compromis vascularizaia dintr-o zon mai ma-
re a lamboului, eventual din ntregul lambou.
NAYAK (2004) consider c pentru a fi siguri de faptul c bulbii
firelor de pr nu au fost afectai, este esenial ca la nivelul dermului s r-
mn o cantitate de grsime. Astfel, ansele de apariie a alopeciei cicatri-
ceale postoperatorii pot fi minimizate.


56

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. I.5.4.

Pentru a scdea posibilitatea de apariie a complicaiilor din timpul


diseciei feei superficiale a lamboului a OZTURK (2006) utilizeaz lupele
operatorii considernd c folosirea lor permite o disecie mai uoar, cu
scderea riscului de lezare a vascularizaiei n condiiile pstrrii ntregului
hipoderm pe tegument, ceea ce permite obinerea de rezultate estetice
postoperatorii optime la nivelul zonei donatoare. Nu am considerat, to-
tui, necesar utilizarea acestor dispozitive, rezultatele postoperatorii n
privina supravieuirii lamboului i a cicatricilor de la nivelul scalpului fi-
ind asemntoare.

57

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

mbuntiri ale tehnicii de recoltare sunt promise de tehnicile de


recoltare endoscopic. MOHAMAD (1998) TAKUSHIMA (2000),
JACKSON (2002), au descris aceast posibilitate, care are dou avantaje
majore: mrirea cmpului operator prin dispozitivele optice ar permite o
disecie mai precis i ar evita lezarea vascularizaiei ori a bulbilor firelor
de pr.
Aceasta ar permite, dup un antrenament corespunztor, efectua-
rea unei disecii mai rapide i mai precise, n condiiile diminurii trauma-
tismului operator i a unor cicatrici la nivelul zonei donatoare mult dimi-
nuate.
Posibilitatea de a recolta o suprafa mai mic, de pn la
10 x 6 cm., necesitatea unei aparaturi scumpe i care necesit un antrena-
ment special i, nu n ultimul rnd, durata mai mare a interveniilor chi-
rurgicale au fcut ca recoltarea endoscopic s nu aib o rspndire larg
pn n acest moment.
n utilizarea tehnicilor de endoscopie, un mare avantaj l are chi-
rurgul ORL care are antrenament n utilizarea endoscopiei, deine echi-
pamentul, dispozitive suplimentare utilizate fiind relativ puin costisitoare
i nu n ultimul rnd, lamboul prezint numeroase indicaii de utilizare
specifice.
In cursul recoltrii pot apare incidente legate de lezarea vaselor
temporale superficiale. PARK (1999) consider c aceste vase pot fi repa-
rate prin sutura microvascular, care poate s se realizeze, cu bune rezul-
tate fie la arter, fie la ven, fie la ambele. In acelai timp, autorul conside-
r ca cel mai probabil, lezarea vaselor se produce n jumtatea distal a
lambourilor, proporia acestor incidente fiind ridicat (de circa 23%). Re-


58

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

pararea vaselor lezate are indicaie chiar i n cazul vaselor de mici dimen-
siuni, n cazurile n care aceste lambouri sunt utilizate pentru acoperirea
unor grefe cartilaginoase, pentru a evita apariia insuficienelor vasculare
chiar focale, care pot avea consecine severe.
Dup ce ntreaga suprafa util a lamboului a fost disecat, se sec-
ioneaz fascia temporal superficial conform cu forma i dimensiunea
planificat a lamboului.
n eventualitatea n care este utilizat o palet cutanat ori un
fragment osos, trebuie planificat cu mult atenie poziia lor, inndu-se
cont de lungimea pediculului vascular care nu trebuie pus n tensiune n
momentul reconstruciei defectului. Dei fascia temporoparietal este
foarte bine vascularizat, plasarea insulelor tisulare chiar pe traiectul vase-
lor cu calibru mai mare poate reprezenta un avantaj suplimentar. De ase-
meni, trebuie trasat forma insulei cutanate ori a fragmentului osos n aa
fel nct n momentul n care este adus la nivelul zonei donatoare, s fie
plasat, fr tensiuni suplimentare la nivelul defectului de reconstruit.
Bifurcarea ramului temporal al arterei temporale superficiale per-
mite crearea unor lambouri mai complexe, care s includ, pe fiecare din
aceste dou ramuri, diferite structuri tisulare, n funcie de necesiti. Pot
fi astfel create lambouri himerice cu dou insule cutanate, cu dou
fragmente osoase ori chiar cu o insul osoas i una cutanat.
Practic, pot fi considerate dou mici lambouri diferite, cu un pedi-
cul vascular comun, care ns au o mare independen n rotaie i care
pot fi astfel utilizate pentru plastia unor defecte compozite complexe, alt-
fel dificil de refcut.


59

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Dac n ceea ce privete pielea nu exist limitri legate de poziia ei


pe fascie, osul poate fi recoltat doar de deasupra liniei temporale superi-
oare. Sub acest nivel, datorit prezenei muchgiului temporal i a fasciei
temporale profunde nu mai poate fi asigurat o vascularizare corespunz-
toare din artera temporal superficial.
In situaia n care sunt utilizate lambouri osteofasciale, pentru a nu
compromite vascularizarea osului, realizat prin comunicante foarte fine
perpendiculare pe os, pot fi efectuate guri la marginea osului prin care
acestra s fie solidarizat cu fire de sutur la fascia suprajacent. Firele au
rolul s mpiedice glisarea una pe alta a dou structuri anatomice cu con-
sisten diferit, cu efect negativ asupra vascularizaiei. Aceast atitudine
nu mai este necesar n cazul lambourilor fasciocutanate insulare datorit
existenei unor septuri fibroase ferme ntre fascie i tegument care asigur
o rigiditate cu rol benefic n privina protejrii irigrii tegumentului inclus
n lambou.
O atenie deosebit trebuie avut ntotdeauna pentru a nu seciona
periostul deasupra liniei temporale sau fascia temporal profund, sub li-
nia temporal.
Dac lezarea fasciei temporale profunde nu are consecine deose-
bite, cea a pericranului poate influena calitatea vindecrii tegumentului
suprajacent. Existena numeroaselor anastomoze vasculare ntre sistemul
temporal superficial i artera meningee mijlocie (CASANOVA 1986,
MCCARTY 1987) fac ca periostul s rmn bine vascularizat i dup ri-
dicarea fasciei temporale superficiale.


60

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Pe de alt parte, n eventualitatea n care acest tegument se necro-


zeaz postoperator, existena unui periost viabil i bine vascularizat asigu-
r un pat de bun calitate pentru utilizarea unei grefe de piele.
n cazul n care acest periost este lezat iar viabilitatea pielii scalpu-
lui este compromis, vindecarea se produce cu mult mai mult dificultate,
uneori fiind necesar ndeprtarea corticalei externe a osului calvarian
pentru a permite folosirea grefelor cutanate; o alternativ este utilizarea
unor lambouri de vecintate nu totdeauna uoar la nivelul scalpului.
n cazurile n care sunt utilizate lambouri fasciocutanate insulare
(Fig. I.5.5.), n mod frecvent este necesar utilizarea grefelor de piele libe-
r despicat pentru acoperirea defectelor de la nivelul scalpului. Ori aceste
grefe pot fi puse numai pe un periost viabil i nu pe osul dezgolit.
In mod normal pstrarea periostului nu este dificil deoarece dup
fixarea i secionarea limitelor lamboului, se realizeaz decolarea lui de pe
straturile profunde. Acest lucru se face cu uurin datorit existenei e-
sutului areolar de pe care decolarea este facil.
esutul areolar poate fi inclus n structura lamboului atunci cnd
este necesar un lambou cu o grosime superioar celor maximum 4,5 mm
ct prezint, n mod normal fascia cervical superficial (Wei, 2009).
Unul dintre aspectele deosebit de importante legate de folosiea
lamboului fascial temporoparietal este modul cum este adus la nivelul zo-
nei receptoare.
Istoric, plasarea pediculului a fost realizat pe deasupra tegumentu-
lui pentru ca la trei sptmni postoperator s fie realizat disecia vaselor
din pedicul i plasarea lor subcutanat (DUNHAM, 1893)


61

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. I.5.5. Lambou fasciocutanat insular

Pentru defectele situate intraoral, exist dou posibiliti: pe dea-


supra ori pe dedesubtul arcadei zigomatice i a osului malar. Exist doi
factori de care trebuie s se in cont n alegerea uneia ori a alteia dintre
variate. Prima i cea mai important este reprezentat de localizarea de-
fectului.


62

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Teoretic, este mai avantajos de trecut lamboul pe sub planul osos


reprezentat de osul malar, n acest mod traiectul pediculului fiind cel mai
scurt.
Prezena ramulul temporal al nervului facial cu riscul consecutiv de
a fi lezat n cazul unei disecii de la acest nivel, ar putea constitui o contra-
indicaie a acestei atitudini. n acelai timp, prezena pedicului vascular
ntr-un spaiu rigid este obinuit riscant, deoarece orice edem aprut la
acest nivel, poate declana un cerc vicios, care s determine creterea pre-
siunii locale care s diminueze returul venos cu creterea consecutiv a
congestiei venoase i deci de apariia a unei compresiuni pe pediculul ve-
nos, cu consecine importante asupra viabilitii lamboului.
Cu o singur excepie, n toate cazurile am folosit aceast cale de
aducere intraoral a lamboului, care reprezint calea cea mai scurt. Acest
aspect este deosebit de important deoarece permite evitarea tensiunilor de
la nivelul lamboului, tensiuni ce pot avea consecine importante att la ni-
velul zonelor de sutur dar i asupra vascularizaiei.
O disecie atent a lamboului a evitat, pe de o parte, lezarea filete-
lor nervoase care sunt protejate de grsimea abundent de la acest nivel;
de asemeni edemul postoperator a fost minimal prin manevrele delicate
de relizare a tunelului intratisular, de trecere a lamboului i de plasare a
pediculului su la acest nivel.
O bun punere n eviden a vaselor temporale superficiale permi-
te recoltarea unui pedicul ngust, de 1,5 2 cm., care s poat fi lejer tre-
cut prin tunelul intratisular. Exis situaii, la pacieii obezi, la care este
preferabil degresarea acestui pedicul, pentru diminuarea volumului.


63

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Cum pediculul vascular trece printr-un tunel prin care a trecut tot
lamboul, semnificativ mai voluminos, exist un risc redus ca edemul local
s comprime vascularizaia lamboului.
Oricum, este prudent ca n toate situaiile s fie plasat n acest tu-
nel un drenaj care s evite formarea unor hematoame, un alt element im-
portant care poate compromite vascularizaia lamboului.
Plasarea pediculului vascular n aceast atmosfer de esut adipos,
absena unei rotaii importante la nivelul vaselor, a constituit un alt motiv
pentru alegerea acestui mod de utilizarea a lamboului fascial temporo-
parietal.
Exist i situaii n care plasarea tunelului se poate realiza pe dea-
supra osului malar. Varianta este preferabil la pacienii la care se utilizea-
z un lambou fasciocutanat insular pentru plastia unor defecte cutanate
geniene ori de la nivelul comisurii bucale. Alegerea este logic i este dic-
tat de faptul c n acest mod este aleas calea cea mai scurt spre defect,
cu diminuarea anselor de apariiei a tensiunilor la nivelul regiunii recep-
toare.
Un argument pentru tipul de traseu al pediculul vascular o consti-
tuie prezena esutului adipos abundent de la nivelul regiunii malare.
Acesta are rolul de a proteja vasele sangvine i de a evita compresiunea
lor ntre tregument i structurile osoase subjacente i, nu n ultimul rnd
uureaz disecia la acest nivel, cu diminuarea consecutiv a traumatismu-
lui operator i a anselor de apariie a edemului (COSTAN, 2007).
Oricare ar fi modalitatea de plasare intratisular a pediculului
lamboului, trebuie avut o grij deosebit pentru ca tunelul de pasaj s fie
suficient de mare nct s nu produc compresiuni la nivelul pediculului.


64

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Aa cum precizeaz i KIM (2001) am considerat c o lime de


circa 2 cm a pediculului vascular este suficient pentru a nu risca, n mod
inutil compromiterea vascularizaiei, iar pe de alt parte, confer un vo-
lum suficient de redus pentru a nu aprea tulburri estetice ori funcionale
n cazul plasrii pediculului intratisular. n acelai timp, la aceast dimen-
siune a pediculului, nu trebuie creat un tunel intratisular prea voluminos,
riscurile de lezare a structurilor anatomice prin care trece fiind semnifica-
tiv mai reduse.
n acelai timp, aceast lime a pediculului permite pstrarea ner-
vului auriculo-temporal, n acest mod fiind prezervat sensibilitatea fasci-
ei, cu consecine funcionale postoperatorii favorabile.
Acelai KIM (2001) consider c utilizarea ramului parietal al ar-
terei temporale superficiale este mai avantajoas comparativ cu cel al ra-
mului anterior, frontal, deoarece cicatricea postoperatorie va fi disimulat
n pielea proas a capului, cu diminuarea, n acelai timp a riscului de le-
zare a nervului facial.
Pentru a fi evitate complicaiile postoperatorii legate, n special de
apariia ntre lambou i regiunea receptoare a unui spaiu mort, n care s
se formeze hematoame ori seroame care s diminueze calitatea cicatriz-
rii, este necesar utilizarea unor pansament uor compesive.
LAI (2000), n refacerea cavitii orbitare utilizeaz mee
idoformate pe care le menine timp de 10 12 zile. Aceast atitudine este
cu att mai important cu ct suprafaa de reconstruit este mai complex,
permind o mai bun mulare a lambolui pe suprafee.
Dei suprafaa maxim a lamboul temporoparietal este de 238 cm2
i dimensiunea de pn la 14 x 17 cm (MARTY, 1986 i TOLHURST,


65

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

1991), PARK (2006) propune utilizarea tehnicilor de expansiune tisular


pentru a putea dispune de o suprafa mai mai mare comparativ cu limit-
rile anatomice ale lamboului. Autorul consider c tehnica este foarte im-
portant n special dac este aplicat la pacienii multioperai la nivelul re-
giunilor temporal i parotidian.
Situaia este ntlnit n special la pacienii la care este necesar re-
construcia pavilionului urechii la care acest lucru a fost ncercat de mai
multe ori. Tehnica permite astfel, ca din esutul cicatriceal s poat fi utili-
zate zone cu dimensiuni iniiale mici.
La obezi grosimea lamboului este semnificativ mai mare, pe seama
grsimii ce va fi recoltat la nivelul hipodermului (TEGTMEIER, 1977),
cazuri n care planul de disecie trebuie s fie unul mai profund. Adesea
ns este necesar reconstrucia complex a unui defect n suprafa astfel
nct este de preferat s se realizeze o degresare a acestor lambouri. Pre-
zena grsimii, n afara mririi riscului infecios local, conduce i la o cre-
tere a grosimii lamboului motiv pentru care refacerea cu fidelitate a unor
defecte cu forme complexe va fi mult ngreunat.
Numeroi autori consider c este necesar ca lamboul fascial
temporoparietal s fie utilizat dup grefarea cu piele liber despicat.
Tehnica poate fi realizat ntr-un singur timp, fascia fiind grefat n
momentul n care este introdus n cavitatea bucal (NAYAK, 2004), dar
poate fi realizat i n doi timpi, prin crearea lamboului fascial la nivelul
zonei donatoare, grefarea lui iar la 4 sptmni, aducerea la nivelul zonei
receptoare situat fie intraoral (UPTON, 1994), fie la nivelul orbitei (EL-
KHATIB, 2000).


66

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

UPTON (1994) consider c pentru a putea mri lungimea pedicu-


lului vascular o posibilitate este reprezentat de secionarea arcadei zigo-
matice, fiind astfel disecate pe o lungime suplimentar vasele din pedicul.
Prin acest artificiu tehnic riscul de lezare a ramului temporal al nervului
facial este foarte mare, motiv pentru l considerm aplicabil numai pentru
cazuri atent selecionate n care raportul risc beneficiu s justifice o
eventual lezare a nervului facial.
Creterea lungimii pediculului vascular poate fi realizat prin teh-
nici de microchirurgie prin inserarea unor grefoane vasculare ntre vasele
faciei temporoparietale i vasele temporale superficiale proximale (KIM -
2001). Anastomozele vasculare suplimentare necesare cresc semnificativ
riscul de apariie a complicaiilor, fiind totui de preferat, n general o alt
soluie terapeutic, ori chiar realizarea unui transfer liber al lamboului
(UPTON - 1996)
Datorit plexurilor dermice existente la nivelul pielii scalpului,
KIM (2001) consider c pot fi folosite, fr creterea suplimentar a ratei
complicaiilor postoperatorii, lambouri fasciocutanate insulare care s de-
peasc linia median a calotei craniene.
Dup recoltarea lambourilor fasciocutanate insulare temporo-
parietale, exist dou soluii pentru nchiderea defectului: rotarea unor
lambouri din vecintate ori plastia cu gref liber despicat.
Dac n cazul rotaiei lambourilor rezultatele estetice postoperato-
rii sunt bune ori foarte bune, n cazul utilizrii grefelor de piele liber des-
picat rezult un mare prejudiciu la nivelul zonei de recoltare (Fig. I.5.6.).
Pentru minimizarea acestor sechele postoperatorii, HALLOK (1988)


67

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

propune utilizarea expansiunii tisulare, iniiat imediat dup recoltarea


lamboului.
Intraoral, lamboul a fost plasat totdeauna cu faa dinspre osul
calvarian spre cavitatea bucal. Cum vasele sangvine sunt pe cealalt fa,
este diminuat semnificativ riscul de a fi trombozate prin expunerea n ca-
vitatea bucal (Fig. I.5.7., Fig. I.5.8.).

Fig. I.5.6. Aspectul zonei donatoare a unui lambou fasciocutanat insular la care
plastia defectului a fost realizat cu gref de piele liber despicat


68

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. I.5.7. Lamboul fascial dup recoltare. Aspectul feei superioare

Fig. I.5.8. Lamboul fascial adus n cavitatea oral. Aspectul feei profunde ce va fi
plasat spre superficial

69

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Unul dintre aspectele pe care le consider importante este aceea de


a nu plasa, ori de cte ori a fost posibil, lamboul direct pe os.
La pacienii la care localizarea formaiunii tumorale a fost la nivelul
trigonului molar, a fost realizat rezecia marginal a osului mandibular.
Pentru a evita lezarea lamboului care ar fi putut succede plasrii lui pe o
suprafa dur, osoas, a fost utilizat un lambou muscular din muchiul
maseter pentru a acoperi mandibula, fascia fiind plasat deasupra.
Lamboul a fost creat prin dezinseria muchiului de pe marginea
bazilar a osului mandibular i apoi de pe faa extern a ramului vertical.
Dup ce a fost disecat pe o poriune suficient de mare pentru a putea fi
evitate tensiunile, lamboul a fost adus, pe deasupra osului mandibular la
nivelul cruia a fost realizat rezecia marginal i suturat pe faa intern a
mandibulei.
Pasajul a fost realizat cu uurin deoarece exist spaiu suficient
consecutiv ndeprtrii formaiunii tumorale.
Crearea patului muscular a avut rolul de a amortiza traumatiza-
rea fasciei prin plasarea acesteia direct pe os, cu att mai mult cu ct dea-
supra lamboului a fost plasat un pansament modelant, uor compresiv.
Dei una dintre calitile cele mai importante ale lamboului fascial
temporal este reprezentat de vascularizaia deosebit de important de la
nivelul lui, am considerat c plasarea pe muchiul bine vascularizat consti-
tuie un factor favorizant pentru transformarea fasciei ntr-o mucoas cu
structur ct mai apropiat de de normal, cu o retracie ct mai redus.
n acelai timp, acoperirea osului cu aceste structuri bine vasculari-
zate au avut rolul de a limita apariia osteoradionecrozei la acest nivel, cei


70

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

mai muli pacieni efectund postoperator radioterapie n aceast zon n


care apariia acestei complicaii nu este neobinuit.
Pentru defecte consecutive rezeciei de maxilar, sunt la dispoziie
dou lambouri musculare: unul din muchiul temporal, unul din muchiul
pterigoidian intern.
Evoluia bun, fr incidente n cele mai multe dintre cazuri con-
firm rolul benefic al acestei atitudini.
Dup ce a fost plasat intraoral, la nivelul defectului, ori de cte ori
configuraia local, lamboul fascial trebuie pe structurile profunde cu aju-
torul unei mee iodoformate meninute timp de 5 - 7 zile cu ajutorul unei
ligaturi de tip tight over, cu rolul de a evita acumularea de snge ori
de limf ntre fascie i structurile subjacente, dar i rol de imobilizare, cu
efect favorabil asupra vindecrii. Prezena muchiului sub fascie diminu-
eaz semnificativ riscul de apariie a complicaiilor legate de eventualele
leziuni ischemice datorate acestui pansament.


71

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

I. 6. EVOLUIA POSTOPERATORIE INTRAORAL A


LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Poate cel mai interesant aspect al utilizrii lambourilor fasciale


pentru reconstrucia unor defecte mucozale este reprezentat de evoluia
lor la nivelul cavitii orale. Aceast evoluie face ca utilizarea lambourilor
fasciale s reprezinte, n concepia noastr, materialul ideal pentru reface-
rea structurii mucozale, n cazul defectelor n suprafa, bidimensionale,
deoarece se realizeaz fr apariia contraciei, spre deosebire de
lambourile musculare la care, dei procesul de transformare este asemn-
tor, se produce cu preul unei reducere importante ale suprafeei iar n
structura neomucoasei exist diferene fa de cea normal (ELSHAL -
1998, URGULU - 2004).
Att din experiena clinic precum i din experimentele efectuate
la cine (URGULU - 2004), rezult c fascia sufer n circa 6 - 8 spt-
mni o transformare care face dificil diferenierea, att clinic ct i histo-
logie, de mucoasa oral obinuit.
Nu exist un consens n privina modului n care are loc procesul
respectiv. Exist numeroase teorii n acest sens, fiecare cu argumente pro
i contra.
In privina mecanismului de epitelizare a fasciei aduse la nivelul
cavitii bucale UGURLU (2004) consider c aceasta este nlocuit esut
conjunctiv fibros matur normal ce conine fibre de colagen regulate, i nu

72

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

de unul cicatriceal atipic. esutul va fi acoperit de celule epiteliale ce mi-


greaz dinspre marginile plgii pentru a forma, n circa 4 sptmni un
epiteliu a crui organizare histologic este dificil de difereniat fa de cea
a mucoasei normale.
Prima etap este reprezentat de fenomenele inflamatorii care,
prin elementele hematopoetice migrate din torentul sanguin, iniiaz pro-
cesul de transformare. Asupra acestui aspect pare s existe consens.
Conform cercetrilor experimentale efectuate de ELSHAL (1998),
procesul de transformare are loc n 4 etape:
1. Migrarea celulelor inflamatorii
2. Formarea esutului de granulaie
3. Migrarea epitelial
4. Fibrozarea
Prima etap are loc n primele 10 zile, dup care, din stratul pro-
fund apare un esut de granulaie care din a 14 zi va nlocui ntregul
lambou, fiind constituit din fibre de colagen tinere, fibroblaste precum i
din vase de neoformaie.
ncepnd cu ziua a 21-a, esutul de granulaie va fi nlocuit de un
epiteliu subire i ncepe maturarea fibrelor de colagen, care se distribuie
paralel cu suprafaa lamboului.
Dup 60 de zile (ori 4 sptmni dup CARIOU - 1994) suprafaa
lamboului este puin mai redus comparativ cu cea iniial a lamboului i
ntreaga suprafa este acoperit de un epiteliu pavimentos similar mucoa-
sei nconjurtoare. Sub acest strat i paralel cu el se gsesc fibre de cola-
gen mature i fibre elastice, n proporii relativ egale, nconjurate de o re-
ea vascular de capilare bine deschise.


73

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Ipoteza c epitelizarea suprafeei lamboului este realizat prin mi-


grarea celulelor din marginile plgii este susinut de CHEUNG (1997)
care nu a putut evidenia prin studii electronomicroscopice, existena unei
epitelizri multifocale care s fie realizat fie prin implantrile de celule
epiteliale fie prin diferenierea celulelor mezenchimale.
De asemeni, ELSHAL (1998) a artat c n cursul vindecarii, pe
suprafaa esutului de granulaie, dinspre marginile defectului, apar
interdigitaii de esut epitelial, care migreaz pentru a acoperi n final n-
treaga suprafa a lamboului fascial.
Aceast migrare celular este realizat pe filamentele de fibrin i a
fost deja demonstrat prin studii experimentale (PERSSON 1959,
FREILINGER - 1987)
CARR (1986) i PHILLIPS (1988), innd cont de rapiditatea cu
care se desfoar procesul de epitelizare, consider ns c celulele
epitaliale sunt implantate din celulele mucoasei orale nconjurtoare, re-
zultnd mai multe focare de epitelizare. De aici ar rezulta un proces de
epitelizare multifocal care conduce rapid la acoperirea suprafeei
denudate cu o mucoas de bun calitate.
O alt teorie privind originea celulelor epiteliale o reprezint cea
prin care celulele mezenchimale nedifereniate ajunse prin procesul infla-
mator la nivelul lamboului, se pot transforma n celule epitaliale
(CHONG - 1987). Mecanismul este unul multifocal, explicnd de ase-
meni rapiditatea cu care are loc epitelizarea.


74

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

O evoluie similar, de transformare n mucoas, o au lambourile


fasciale temporoparietale aduse n cavitatea nazal (CASOLI - 2004). De
altfel, FALLAH (2003) le consider o soluie excelent pentru nchiderea
comunicrilor oro-sinusale.
Nu numai lambourile fasciale sufer modificri profunde dup
aducerea n cavitatea oral ori n cea nazal (LIU - 2006) ci i cele din bula
lui Bichat. Primul care utilizeaz acest tip de lambou ca atare, fr gref de
piele despicat este EGYEDI (1977).
SAMMAN (1993), nu are o explicaie pentru acest proces ns ara-
t c n dou trei sptmni, lamboul este nlocuit de o structur cu un
strat fibros bazal acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat
paracheratozic, fr ca la acest nivel s mai poat fi puse n eviden celule
adipoase.
Un rol important n aceast transformare pare s o aib bogata
vascularizaie a lamboului, care provine din trei surse importante: artera
maxilar intern, artera temporal superficial precum i din artera facial
(TIDEMAN - 1986, DUBIN - 1989).
Ori tocmai vascularizaia bogat este cea care asigur, n cazul
lamboului fascial temporoparietal suficiente elemente figurate sangvine
care s iniieze fenomenele inflamatorii care s conduc, n final la trans-
formarea complet a fasciei i respectiv a esutului adipos ntr-o structur
foarte asemntoare mucoasei, cu producerea unei contracii minime la
nivelul regiunii reconstruite.
Evoluia clinic a pacienlor a confirmat cercetrile experimentale.
(Fig I.6.1- I.6.3.)


75

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu


Fig. I.6.1. Aspectul zonei receptoare, albicioas, la 8 zile postoperator

Fig. I.6.2. La 14 postoperator lamboul este nlocuit aproape n totalitate de esut de


granulaie; limitarea deschiderii gurii a diminuat in intensitate

76

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. I.6.3. Aspectul mucoasei orale de la nivelul regiunii reconstruite,


la 1 an postoperator

Necesitatea de a avea un aport sangvin important a fcut ca, de


cte ori a fost posibil, lamboul fascial s fie aezat pe un pat muscular.
n acest scop am utilizat la marea majoritate a cazurilor de defecte la nive-
lul trigonului retromolar i a regiunilor limitrofe lambouri musculare loca-
le provenite din muchiul maseter ori din muchiul pterigoidian intern.
Aceeai atitudine am avut-o i ntr-un caz de rezecie de maxilar (cu
lambouri din muchii temporal i cel pterigoidian intern), dar i ntr-un
caz de rezecie de mandibula, lamboul fiind n acel caz din muchiul mare
pectoral.
Lambourile musculare au att rolul de amortizor pentru a evita
lezarea fasciei de structurile osoase dure, dar mai ales de a furniza un pat
bine vascularizat, cu att mai mult cu ct apariia esutului de granulaie -

77

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

care reprezint fundamentul procesului de transformare intraoral a fasci-


ei n mucoas are loc din profunzime pentru a se extinde apoi la ntrea-
ga mas a lamboului.
Faptul c o structur subire este nlocuit de o alt structur sub-
ire face ca reinervarea zonei reconstruite s se fac cu uurin. Acest lu-
cru este realizat prin intermediul filetelor de neoformaie cu originea n
patul zonei receptoare.
La aceeai concluzie ajunge de altfel i VRIENS (1996) prin studi-
erea evoluiei lambourilor radiale introduse n cavitatea oral. A constatat
c exist o mare diferen de redobndire a sensibilitii ntre aceste
lambouri i cele musculocutanate de mare pectoral care i redobndesc
mult mai dificil i mai ales nu toate formele de sensibilitate.
Procesul de reinervare are un rol funcional fundamental pentru
refacerea funcional a pacientului, permind, pe de o parte, o alimentaie
corect prin faptul c toate etapele de masticaie i deglutiie se desfoar
optim iar pe de alt parte pot fi evitate mult mai uor traumatismele me-
canice ori termice de la nivelul zonelor reconstruite.
Aceast evoluie este motivul pentru care nu am optat pentru utili-
zarea grefelor de piele liber despicat pentru acoperirea lamboului
fascial, metod popularizat de altfel de un numr mare de autori.
O parte dintre acetia o realizeaz n doi timpi. ntr-un prim timp
este realizat grefarea fasciei iar n al doilea timp lamboul astfel preparat
este adus n cavitatea bucal (UPTON - 1994). Acest tip de reconstrucie
are drept mare dezavantaj durata mare de timp necesar, ntre cele dou
etape fiind necesare 3 4 stmni, motiv pentru care chirurgia oncologi-
c nu reprezint o indicaie.


78

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Un al doilea grup de autori consider ca cele dou etape sunt inuti-


le, conduc doar la o nou spitalizare, singurul avantaj fiind faptul ca pe
aceast cale se realizeaz, practic i o ntrziere a lamboului. O disecie
minuioas a lamboului face ca rata de suprevieuire s fie foarte bun,
grefarea fiind realizat n aceeai etap (NAYAK - 2004).
O evoluie similar n cavitatea oral o au i lambourile musculare
temporale (Naaj, 2010). Diferena esenial fa de lamborile fasciale este
dat de constracia destul de important care apare n cursul acestei trans-
formri (Cheung, 1997).
Muchiul frontal din structura lamboului omonim are o grosime
redus; din experiena clinic exist un grad de retracie dar nu unul foarte
important. Din acest motiv, sunt indicate la reconstrucia unor defecte
transfixiante geniene la care este efectuat o rezecia parial de maxilar.
Utilizarea unor proteze obturator la aceti pacieni limiteaz retrac-
ia lambourilor i permite o reconstrucie fidel a contrurilor faciale, cu un
singur lambou care reface n acelai timp i defectul cutanat i cel
intraoral, mucozal. Noua mucoas care cptuete cavitatea oral are un
aspect similar celei prezente n mod normal.


79

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

I.7. INDICAIILE UTILIZRII LAMBOULUI


MUSCULO-CUTANAT FRONTAL
CU PEDICUL LATERAL

Poate acoperi, practic, orice zon de la nivelul tegumentului feei,


dar pot fi utilizate i n cavitatea oral, fiind utile pentru atingerea oricrui
punct de la acest nivel.
Astfel, poate fi utilizat pentru reconstrucia buzelor superioar i
inferioar (GULLANE, 1983), a unor defecte geniene, chiar a celor
transfixiante (SHAH, 1980), a unora de la nivelul mentonului.
Buna nutriie a osului frontal, cu originea n lamboul frontal, face
indicate i lambourile compozite care s includ i os, utilizat n recon-
struciile complexe ale piramidei nazale.
Pentru nchiderea unor defecte ale bazei craniului n etajul anterior
poate fi utilizat un lambou care s conin doar muchiul frontal, nu i
tegumentul.
De interes istoric este i plastia defectelor intraorale de exemplu
pentru acoperirea unui grefon iliac, dup rezecii segmentare mandibulare
(MILLARD, 1964) a unor defecte jugale transfixiante ori palatinale
(McGREGOR, 1964), dar i a altora de la nivelul planeului bucal anteri-
or (GRAAB, 2007).


80

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.8. AVANTAJELE LAMBOULUI FRONTAL


CU PEDICUL LATERAL

Artera care irig lamboul are o anatomie constant, lamboul fron-


tal prezint o bogat reea vascular, un arc de rotaie larg, o grosime i o
textur foarte apropiat de a tegumentului nconjurtor (Konz, 1975).
In ceea ce privete vascularizaia, lamboul imprumut avantajele
lamboului temporoparietal. Muchiul frontal, fcnd parte din grupul mu-
chilor pieloi prezint o reea vascular forate important. In plus
(Houseman, 2000), exist o reea arterial cu numeroase anastomoze iar
sistemul venos nu este prevzut cu valve.
Aceast particularitate permite recoltarea lamboului cu riscuri rela-
tiv mici dac este respectat axul vascular principal. In acelai timp, sunt
permise diverse sectionri ale paletei cutanate, cu forme foarte variate la
acest nivel, fiind permis reconstrucia, ntr-un singur timp att a aripii
nasului dar i a planeului narinar.
Este un lambou uor accesibil. Anatomia vascular este una foarte
constant, cu puine variaii. Este preferabil totui o evideniere preope-
ratorie a ramului frontal al arterei temporale superficiale, pentru a fi per-
mis recoltarea unui lambou cu vascularizaia de cea mai bun calitate.
Textura tegumentului este identic cu a tegumentului facial (cu ex-
cepia tegumentului din regiunile proase ale brbailor), astfel c este po-
sibil o refacere de bun calitate a defectelor tegumentare.

81

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Muchiul care tapeteaz tegumentul pe interior poate fi util n ca-


zul defectelor rezultate n urma unor defecte complexe n care este sunt
ndeprtate att prile moi ct i infrastructura osoas maxilar. Acest
muchi urmeaz o transformare intraoral destul de asemntoare cu a
fasciei temporale astfel c n final spre cavitatea oral lamboul va prezenta
o mucoas de bun calitate. Astfel nct nu este necesar utilizarea a dou
lambouri la aceti pacieni; pentru defectul osos sunt folosite proteze ob-
turator.
Este un lambou destul de subire, pielea glabr fiind semnificativ
mai maleabil comparativ cu cea proas astfel nct poate realiza o refa-
cere fidel a reliefurilor de la nivelul regiunilor geniene ori mentoniere.
Aceeai maleabilitate permite o pliere a lamboului astfel nct s
poat fi reconstruite buzele, rezultnd o grosime similar a buzei restante.
Au o grosime destul de mic astfel c depistarea precoce este rela-
tiv uoar.
n cazul n care este necesar o suprafat mare de tegument plasa-
t pe linia median, poate fi recoltat un lambou cu doi pediculi vasculari,
astfel nct este lrgit aria de indicaii. Dei, n principiu, datorit particu-
laritilor vasculare de la acest nivel, pot fi folosite lambouri care s dep-
easc linia median, totui o abordare de acest tip scade semnificativ ris-
cul de compromitere a lamboului.
Prezena pediculului deasupra zonei reconstruite este important
deoarece previne apariia tensiunilor induse de forele gravitaionale
premind apariia unui rezultat postoperator mai bun.
Dei regiunea donatoare trebuie grefat i rmne un deficit estetic
la nivel frontal, o coafur adecvat poate masca acest inconvenient.


82

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.9. DEZAVANTAJE LAMBOULUI FRONTAL


CU PEDICUL LATERAL

Principalul dezavantaj este reprezentat de cicatricea care rmne la


nivelul regiunii frontale. La femei este mult mai uor de disimulat aceast
cicatrice, printr-o cafur adecvat.
Exist variaii individuale foarte mari n ceea ce privete disponibi-
litatea de piele glabr.
Similaritatea texturii de la nivel facial poate constritui un dezavan-
taj deoarece, adesea, la acest nivel exist diverse leziuni premaligne identi-
ce cu cea care condus, eventual la o leziune malign la nivelul regiunii re-
ceptoare astfel nct n timp, la nivelul lamboului se poate dezvolta o nou
leziune malign, care nu trebuie confundat cu o recidiv tumoral.
Fiind plasat n acelai cmp operator cu regiunea donoare, nu poa-
te fi recolat de o a doua echip operatorie; este dificil de acoperit de efec-
tul regiunii donatoare cu grefe de piele liber despicat simultan cu nchi-
derea defectului regiunii receptoare.
Este necesar o a doua intervenie chirurgical pentru secionarea
i modelarea pediculului lamboului.
n anumite situaii prezena muchiului frontal face ca lamboul s
fie prea gros. In acelai timp, acest muchi premite, refacerea n acelai
timp a defectului mucozal. Spre deosebire de fascia temporal superficia-
l, n procesul de transformare, n mucoas, are loc o retracie mai impor-

83

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

tant a esuturilor, motiv pentru care n anumite situaii scade calitatea


rezultatului estetic postoperator.
Cum vascularizaia arterial este similar cu cea a lambourilor
temporoparietale, exist i axceleai limitri de utilizare ca la acestea din
urm: ntreruperea fluxului sangvin prin artera carotid extern va condu-
ce la imposibilitatea utilizrii lamboului.


84

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.10. TEHNICA DE RECOLTARE A LAMBOULUI


FRONTAL CU PEDICUL LATERAL

Tehnica de recoltare a lamboului frontal este semnificativ mai


simpl comparativ cu cea a lamboului temporoparietal. Aceast simplitate
rezid din doi factori: sunt folosite lambouri tegumentare iar anatomia
vascular a regiunii frontale este mult mai constant comparativ cu ce a
regiunii temporale.
Dup determinarea formei, dimensiunii i poziiei defectului de re-
construit, se proiecteaz lamboul. Exist limitri n ceea ce privete di-
mensiunea pielii glabre, dar la brbat se poate profita de prezena prului
care eventual s poat reface defectele acoperite cu pr la brbat.
Dei muchiul de pe faa intern poate fi folosit pentru refacerea
defectelor mucozale intraorale, totui atunci cnd se dorete refacerea bu-
zelor suuperioar ori inferioar este preferabil plierea lambourilor. In
acest mod se obine o grosime a buzei reconstruite similar celei de pe
parte opus.
Dup desenarea lamboului n funcie de necesiti, se ncepe disec-
ia lui de la partea distal. O atenie deosebit trebuie s fie acordat disec-
iei de pe periost. Disecia este facil, favorizat de esutul conjunctiv are-
olar. O lezare a periostului este posibil dar este bine s fie evitat. Cum
plastia defectului de la nivelul regiunii frontale se face prin plastie cu gref
de piele liber despicat, este esenial prezena periostului. Absena aces-

85

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

tui periost face ca vindecarea local s fie foarte dificil i de lung durat
(Fig. I.10.1.).

Fig. I.10.1. Pstrarea integritii periostului dup recoltare. Pe faa profund sunt
uor identificate vasele de snge, permind disecia lor precis

Dup ce acest lambou a fost ridicat distal, prin diafanoscopie se


urmrete i se ine cont de vascularizaia principal. O abordare de acest
tip are multiple avantaje.
Pe de o parte este evitat lezarea vascularizaiei care ar avea conse-
cine dramatice pentru supravieuirea lamboului.
Pe de alt parte, limea pediculului poate fi mult redus la circa 2
cm, axat pe vasele frontale. Cu ct limea pediculuilui este mai mic, cu
att va fi mai uor de manipulat i poziionat fr tensiune lamboul. Pe de


86

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

alt parte un minim de 2 cm este bine s fie meninut pentru a evita trau-
matizarea de ctre pacient a vascularizaiei.
O soluie poate fi scheletizarea pediculului i plasarea lor subcuta-
nat pritr-o incizie a tegumentului (Dunham, 1893). Chiar dac evit un al
doilea timp operator metoda a fost abandonat deoarece rezultatul estetic
postoperator este inferior datorit nouii cicatrici aprute.
In funcie de necesitatea de a aveau un pedicul mai lung ori mai
scurt se pot deseca vasele nutriente mai aproape sau mai departe de artera
temporal superficial. Disecia la acest nivel este facilitat de faptul c
esutul conjunctiv areolar este n cantitate abundent, fascia temporal
profund este n cantitate mare i mai ales de faptul c artera i vena fron-
tale au calibrul mare i sunt vizibile.
Este important de pstrat, oridecte ori este posibil ramul temporal
superficial deoarece n acest mod rmne un lambou de rezerv, adesea
foarte util nu pentru eventualitatea pierderii lamboului dar mai ales pentru
c muli dintre pacieni prezint numeroase carcinoame cutanate la nivelul
tegumentului faciel, adesea fiind necesar o nou intervenie n alt situs
cutanat care s necesite plastia cu un alt lambou.
Aceast prelungire pn la nivelul arterei temporale superficial tre-
buie fcut cu maxim atenie pentru a nu leza nervul facial. O disecie
atent, n planul stratului conjunctiv areolar poate evita cu uurin acest
incident.
In cazul n care este preconizat utilizarea lamboului pentru plastia
unor defecte de dimensiuni mai mari dect limitele obinuite ale lamboului,
exist i posibilitatea de a folosi expansiunea tisular, care ns necestit un
interval de minumum o lun pentru a putea furniza suprafaa.


87

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

I.11. TEHNICI DE RECONSTRUCIE ALE


PIERDERILOR DE SUBSTAN ALE PRILOR
MOI ALE TERITORIULUI OMF

Reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul teritoriului


OMF este una deosebit de complex. Ideal este ca reconstrucia defecte-
lor s fie realizat cu lambouri locale, n acest mod fiind obinute cele mai
bune rezultate estetice i funcionale (TAN, 2007).
Aceste lambouri, pediculate, sunt n general limitate ca posibilitate
de a oferi material de reconstrucie.
Pierderile de substan pot fi bidimensionale, n suprafa. Dimen-
siunea lor le face uneori dificil de reconstruit, aceast dificultate fiind cu
att mai mare cu ct forma lor este mai complex, mai neregulat.
Pentru acoperirea acestor defecte este necesar, n general utiliza-
rea unor lambouri subiri, de tip fascial ori fasciocutanat.
Un al doilea tip de defect este cel n volum, tridimensional, pentru
a crui umplere este necesar utilizarea unor lambouri musculare ori
musculocutanate.
Existena unor variate structuri anatomice n regiuni cu dimensiuni
relativ mici, face necesar, utilizarea unor lambouri de tip compozit, care
s conin diverse combinaii de esuturi tegument, muchi, os, fascie.
Este deosebit de important de tiut care sunt posibilitile tehnice
pentru fiecare tip de defect. n consecin voi face o descriere sumar a
unor tehnici utilizate n Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din Iai.

88

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Acestea fie au fost aplicate n asociere cu lambourile axate pe vase


cu ce deservesc regiunile frontal, temporal i parietal, fie s-a inut cont
de ele atunci cnd a fost luat decizia terapeutic pentru plastia defectelor
postexcizionale.
O comparare a rezultatelor obinute cu cele ce ar fi putut rezulta n
situaia n care o alt tehnic ar fi fost utilizat, a fost realizat la sfritul
fiecrui capitol n care a fost descris refacerea fiecrui tip de defect.

I.11.1.PLASTIADEFECTELORBIDIMENSIONALE,
NSUPRAFA

Pentru plastia defectelor bidimensionale (Fig. I.11.1) este necesar


utilizarea unor lambouri cu grosime redus care trebuie s se muleze pe
suprafee, uneori destul de neregulate ca form.

Fig. I.11.1. Defect bidimensional



89

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

La dispoziia chirurgului stau trei tipuri de lambouri: cele


fasciocutanate i cele fasciale, acoperite sau nu de gref de piele liber
despicat, cel de al treilea tip fiind reprezentat de cele adipoase.
ntre lambourile fasciocutanate, enumerm lambourile pediculate:
loco-regionale, regionale ori de la distan.
Ca lambouri loco-regionale avem la dispoziie lambourile
temporoparietale precum i cele frontale.

I.11.1.1.LAMBOURILETEMPOROPARIETALE
Pe vasele temporale superficiale pot fi create mai multe lambouri,
diferite prin compoziie. Astfel, exist lambouri fasciale (Fig. I.11.2.),
lambouri fasciocutanate, lambouri fasciocutanate insulare ori lambouri
osteofasciale. Toate aceste lambouri au un singur aport vascular reprezen-
tat de artera i vena temporal superficial fiind, dup clasificarea Mathes
i Nahai, de tip A i vor fi descrise detailat n capitolele urmtoare.

Fig. I.11.2. Lambou fascial temporoparietal



90

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

I.11.1.2.LAMBOURILEFRONTALE
Sunt de dou tipuri: unele cu pedicul lateral iar celelalte cu pedicul
median lamboul indian.
Cele cu pedicul median (Fig. I.11.3.) sunt de tip C dup descrierea
lui Mathes i Nahai, avnd un pedicul vascular dominant reprezentat de
artera supratrohlear i de venele ei comitante i un pedicul minor repre-
zentat de artera supraorbitar i venele ei comitante (McCARTHY, 1985).

Fig. I.11.3. Lambou frontal cu pedicul median

innd cont de arcul de rotaie descris de MATHES (1997), aceste


lambouri pot fi utilizate pentru plastia unor defecte cu diverse localizri la
nivelul feei.
Principala indicaie este reprezentat de reconstrucia nasului
(BURGET 1989, GONCALVES 2001).


91

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Poate fi util ns i n cazul unor pierderi de substan de la nive-


lul cantusului intern (SAKAI, 1989), a pleoapelor (BENNETT, 2001),
orbitei dup exenteraii orbitare (NASSAB, 2007) ori pentru reconstruc-
ia unor defecte situate la nivelul bazei craniului, n 1/3 anterioar
(KAWAURA, 1997).
Lambourile frontale standard cu pedicul lateral (Fig. I.11.4.) sunt
de tip A dup clasificarea lui MATHES i NAHAI (1997), avnd un pedi-
cul dominant reprezentat de ramul frontal al arterei i respectiv venei
temporale superficiale i doi pediculi secundari reprezentai de artera
supratrohlear i de venele ei comitante i de artera supraorbitar i vene-
le ei comitante.

Fig. I.11.4. Lambou frontal standard cu pedicul lateral


92

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Pot acoperi, practic, orice zon de la nivelul tegumentului feei, dar


pot fi utilizate i n cavitatea oral, fiind utile pentru atingerea oricrui
punct de la acest nivel.
Astfel, poate fi utilizat pentru reconstrucia buzelor superioar i
inferioar (GULLANE, 1983), a unor defecte geniene, chiar a celor
transfixiante (SHAH, 1980), a altora intraorale (de exemplu pentru acope-
rirea unui grefon iliac, dup rezecii segmentare mandibulare -MILLARD,
1964).

I.11.1.3.LAMBOURILEFASCIOCUTANATE
DELTOPECTORALE
Descrierea iniial a lamboului a fost realizat n 1917 cnd, sepa-
rat, AYMARD i FILATOV au comunicat utilizarea lambourilor
deltopectorale tubulizate pentru reconstrucia unor defecte situate la nive-
lul nasului (KINGDOM, 1996)
In 1965 BAKAMJIAN a raportat folosirea lui pentru reconstrucia
faringelui dup faringo-laringectomii. n anii urmtori, acest lambou a
primit numeroase alte utilizri pentru acoperirea unor defecte n suprafa
consecutive extirprii unor formaiuni tumorale de la nivelul teritoriului
oro-maxilo-facial (BAKAMJIAN - 1971, LORE - 1971, MENDELSON
- 1977), prin asocierea cu lamboul fascial temporoparietal, pentru recon-
strucia unor defecte interesnd ntreaga grosime a obrazului
(McGREGOR, 1970), n reconstrucia esofagului (CHAFFO - 1988,
CHEN - 1999), n plastia sechelelor traheostomiei (EAST - 1988,
KINGDOM - 1996) fiind considerat de THAWLEY (1999) drept calul
de btaie al chirurgiei reconstructive din teritoriul oro-maxilo-facial.


93

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Lamboul deltopectoral (Fig. I.11.5.) este unul de tip fasciocutanat


septocutanat cu pediculul situat medial, aportul sangvin fiind asigurat de
perforante din artera mamar intern de la nivelul spaiilor intercostale 2,
3 i 4 i se ntinde de-a lungul toracelui superior. Aceast vascularizaie
face ca limea lamboului s fie de circa 10-12 cm, suficient pentru aco-
perirea defectelor de la nivelul planeului bucal. Limitele lamboului sunt
urmtoarele: intern sternul, extern linia axilar anterioar, superior clavi-
cula iar inferior spaiul intercostal 5. In acest fel dimensiunile lamboului
sunt de circa 10 x 20 cm (MATHES, 1997).

Fig. I.11.5. Lambou deltopectoral

O problem, ns, o poate constitui lungimea lamboului care este


de preferat s nu depeasc nivelul acromionului. De la acest nivel, vas-


94

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

cularizaia lamboului este realizat de ctre ramuri perforante anterioare


ale arterei acromiotoracice.
Avantajul acestei metode l constituie faptul ca lamboul poate fi
recoltat cu uurin, fr a necesita un antrenament ori instrumentar spe-
cial, are vascularizaie constant i de calibru relativ mare.
Este adus la nivelul cavitii orale esut situat n afara zonelor su-
puse iradierii, aspect deosebit de important n cazul pacienilor iradiai
preoperator. De asemenea, poate acoperi fr dificulti osul denudat,
evoluia nefiind influenat de realizarea rezeciei marginale mandibulare.
Recoltarea lamboului i ulterior nchiderea defectului de la nivelul
zonei donatoare poate fi efectuat de o a doua echip operatorie, simultan
cu prima; de asemenea recoltarea lui se poate realiza ntr-un timp scurt.
Aceste aspecte au implicaii directe asupra duratei interveniei chirurgicale.
In cazul n care pediculul acestui lambou nu necesit secionarea,
datorit faptului c este trecut printr-un tunel subcutanat, prezena unui
esut cu sensibilitatea pstrat ar face ca recuperarea funcional postope-
ratorie s fie mai rapid iar calitatea ei mai bun (David, 1977).
Ca dezavantaj principal, este nivelul relativ ridicat de complicaii,
reprezentat de necroza total ori parial a lamboului, n proporie de 10-
25%, necrozele aprnd n special cnd lungimea lamboului depete ni-
velul acromionului (MENDELSON - 1977, KIRKBY - 1980, TIYARI -
1981).
Lamboul fasciocutanat deltopectoral, este un lambou pediculat,
pediculul fiind situat sub nivelul defectului, n cazul utilizrii lor intraorale.
Prin efectul gravitaional, la nivelul defectului ce a fost reconstruit, apare
o depresiune, n care pot s rmn alimente postprandial. Acelai meca-


95

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

nism este responsabil de rata destul de mare de fistule salivare cutanate


care pot s apar n cazul utilizrii celor dou lambouri pediculate.
Pe de alt parte, tehnica necesit o a doua intervenie chirurgical,
de detaare i repunere pe poziie a segmentului tubulizat. De asemenea,
este necesar o anumit postur postoperatorie a pacientului.

I.11.1.4.LAMBOULFASCIOCUTANATANTEBRAHIAL
RADIALLIBERTRANSFERAT
Lamboul radial (Fig. I.11.6.) a fost transferat liber pentru prima
dat de YANG n 1978, care l-a utilizat n tratamentul cicatricilor
postcombustionale. Aceast prim descriere l-a fcut cunoscut i ca
lamboul chinezesc.

Fig. I.11.6. Lambou radial

In 1983 BIEMER a raportat folosirea lambourilor osteocutanate


antebrahiale radiale liber transferate pentru reconstrucia policelui pentru


96

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

ca ulterior s fie utilizat pentru reconstrucia defectelor mandibulare


(EVANS - 1994, JOHNSON - 1999).
Este util pentru acoperirea pierderilor tisulare n suprafa cu for-
me neregulate (McGREGOR - 1986, COESSENS - 1993), pliabilitatea,
precum i grosimea lui redus fcndu-l util pentru acoperirea defectelor
complexe tridimensionale.
Numeroi autori au raportat folosirea lui pentru reconstrucia de-
fectelor intraorale, n special a celor rezultate n urma extirprii unor for-
maiuni tumorale pelvilinguale (TAKATO - 1987, SCHUSTERMAN -
1996, SERAFIM - 1996).
A mai fost raportat utilizarea lamboului radial pentru reconstruc-
ia faringelui, esofagului ori a laringelui (SURKIN - 1984, NAKATSUKA
- 1998).
Lamboul radial este un lambou fascio-cutanat tip B (clasificare
MATHES & NAHAI) bazat pe artere septocutanate pornind din artera
radial, drenajul venos fiind asigurat de venele comitante; comunicrile
existente ntre venele comitante radiale i vena cefalic au fcut ca aceasta
s fie utilizat pentru realizarea microanastomozei la nivelul zonei accep-
tore.
Avantajele utilizrii lamboului fascial antebrahial radial liber trans-
ferat:
9 prezint vase cu calibru mare i cu o anatomie constant
9 este un lambou subire, pliabil i cu suprafa mare
9 are cantitate mic de esut gras subcutanat i nu are tendina de
a acumula grsime
9 pedicul vascular lung


97

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

9 permite lucrul n dou echipe


9 reconstrucia este realizat ntr-un singur timp
9 de regul nu sunt necesare intervenii chirurgicale corectoare
9 nu determin apariia de deformri la nivel cervical ori limitri
ale micrilor cervicale
9 Absena pediculului care s realizeze traciuni este un alt ele-
ment important, deoarece este diminuat posibilitatea de apari-
ie a unor deformri la nivelul regiunii reconstruite
Dezavantajele utilizrii lamboului fascial antebrahial radial liber
transferat:
9 durata crescut a interveniilor chirurgicale
9 zona donatoare trebuie grefat cu piele liber
9 necesitatea de a sacrifica vase de calibru mare pentru un frag-
ment tegumentar cu suprafa relativ mic
9 posibilitatea apariiei intoleranei la cald/rece precum i a unor
disestezii la nivelul zonei donatoare
9 necesitatea unui antrenament special al chirurgului
9 necesitatea utilizrii unei aparaturi i a unui instrumentar specia-
le

I.11.2.PLASTIADEFECTELORTRIDIMENSIONALE,
NVOLUM

Necesitatea de a extirpa formaiunile tumorale cu respectarea prin-


cipiilor oncologice, ca limitele de rezecie s fie n esut sntos, face ca
uneori s rmn defecte voluminose (Fig. I.11.7.). Umplerea acestor de-
fecte este esenial dac se dorete nu numai obinerea unor rezultate es-

98

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

tetice bune, dar mai ales a unor rezultate funcionale care s confere paci-
enilor o calitate a vieii de nivel ct mai ridicat.
Pentru obinerea acestor deziderate este necesar utilizarea unor
lambouri musculo-cutanate.

Fig. I.11.7. Defect tridimensional

Exist situaii n care defectul postoperator intereseaz att mu-


coasa oral ct i tegumentul, reconstrucia ridicnd probleme suplimen-
tare.
n aceste situaii avem la dispoziie mai multe posibililti:
lambourile cu dou palete tegumentare, una pentru refacerea defectului
intraoral iar cealalt pentru refacera defectului intraoral; asocierea a dou
lambouri, ori, aa cum am descris n unul din capitolele prii personale,
utilizarea unui lambou fasciocutanat insular temporoparietal.


99

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

I.11.2.1.LAMBOULMUSCULOCUTANATDIN
MARELEPECTORAL
Lamboul musculocutanat de mare pectoral (Fig. I.11.8.) este unul din
cele mai folosite lambouri din chirurgia oro-maxilo-facial.

Fig. 1.11.8. Lambou musculocutanat de mare pectoral

A fost descris pentru prima dat de HOUSTON (1969). Cei care


au popularizat ns folosirea acestei tehnici au fost ARIYAN (1979,
1979), simultan cu BAEK (1979), care l-au utilizat att pentru plastia unor
defecte situate la nivelul orofaringelui, ct i a unor defecte situate n alte
regiuni ale teritoriului oro-maxilo-facial (BLACKWELL - 1997), ca de
exemplu cele rezultate n urma exenteraiei orbitare. In acest ultim caz,
ARIYAN (1979) a adus lamboul pe deasupra tegumentului la nivelul de-
fectului, fiind necesar secionarea pediculului la 13 zile. Tot ARIYAN
(1981) a raportat utilizarea lamboului pentru acoperirea unui defect con-
secutiv rezeciei de os temporal.

100

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

De asemenea, a fost utilizat pentru umplerea unor defecte n toat


grosimea obrazului, prin combinarea cu lambouri cervicale (STRASNICK -
1989), consecutiv extirprii unor formaiuni tumorale parotidiene -
KIYOKAWA (1998), la nivelul hipofaringelui a esofagului (FABIAN -
1984, CUSUMANA - 1989) ori a complicaiilor esofagectomiilor urmate de
esofagoplastie (HEITTMILLER - 1999, SPIRANO - 2001). Reconstrucia
unor defecte intraorale, n special a celor consecutive cancerelor de planeu
bucal, cu lambou musculocutanat de mare pectoral a fost realizat de nu-
meroi autori: UMEDA (1985), KROLL (1990), ZBAR (1997).
Lamboul musculocutanat poate fi asociat cu un alt lambou, even-
tual i cu un implant aloplastic din titan; un alt exemplu l constituie aso-
cierea cu lambourile compozite, cum ar fi cel osteoseptocutanat fibular
liber transferat (CHEN, 1999). Aceste lambouri i gsesc utilitatea n re-
construcia primar a defectelor ramase n urma operaiei comando din
cancerele de planeu bucal, n care este necesar refacerea continuitii
mandibulare.
Muchiul mare pectoral poate servi drept transportor nu doar pen-
tru piele ci i pentru os. Astfel, se pot utiliza lambouri compozite ce in-
clud un fragment de coast (McGREGOR, 1986).
Lamboul musculocutanat de mare pectoral prezint un pedicul
dominant i doi pediculi segmentari adiionali (Freeman, 1981). innd
cont de aceast vascularizaie este un lambou musculocutanat de tip V
(MATHES - 1997). Vascularizaia principal este asigurat de ramul pec-
toral din artera acromio-toracic, ram din artera subclavicular; un aport
sangvin secundar provine din numeroasele arteriole perforante din artera
mamar intern cele mai importante fiind cele de la nivelul spaiilor inter-
costale al doilea i al patrulea; de asemenea, din artera toracic intern,
ram din artera axilar, provine cel de al treilea aport sangvin. Cele trei sis-


101

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

teme sangvine se anastomozeaz i irig pielea peretelui anterior al torace-


lui i abdomenului (MANKTELOW - 1980, MATHES - 1981).
Avantajele acestui lambou sunt:
9 furnizeaz o mare cantitate de piele i esuturi moi,
9 aportul sangvin este constant i consistent,
9 reconstrucia defectului se poate face ntr-un singur timp,
9 aduce la nivelul defectului esuturi bine vascularizate dintr-un
teritoriu situat n afara ariilor expuse radioterapiei
9 disecia se poate face fr dificultate
9 determin o modificare minim a simetriei regiunii donatoare,
cu sechelele estetice ce pot fi uor disimulate
9 permite lucrul n dou echipe operatorii
Dezavantajele utilizrii lamboului musculocutanat de mare pecto-
ral sunt:
9 contracia muchiului mare pectoral care acioneaz n sens
contrar contraciei involuntare a limbii i care poate duce la des-
facerea suturilor, o soluie pentru contracararea efectelor acestei
complicaii o poate constitui, dup MEHTA (1996), fixarea
lamboului la mandibul, prin guri date cu freza n osul mandi-
bular ori secionarea nervului motor din pedicul.
9 spre deosebire de lamboul radial, devine senzitiv ntr-un numr
mai mic de cazuri (DUBNER - 1992). Absena sensibilitii are
drept rezultat acumularea de saliv i alimente, si o deglutiie de-
ficitar.
9 uneori, volumul muscular este prea mare,
9 pediculul lamboului este scurt,
9 aduce o cantitate relativ mare de grsime intraoral care n me-
diul intraoral, septic, se poate infecta.

102

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

II. UTILIZAREA LAMBOULUI PE DIVERSE INDICAII

Consider util descrierea posibilitilor de utilizare a lambourilor


axate pe artera temporal superficial n mod separat, diferit n funcie de
diversele regiuni anatomice. Fiecare dintre aceste situsuri prezint particu-
lariti funcionale care fac necesar o abordare diferit.
n funcie de particularitile funcionale i anatomice ale diverse-
lor regiuni ale cavitii orale precum i ale orofaringelui, am considerat
oportun abordarea separat a trigonului retromolar, comisurii bucale,
mucoasei jugale, fibromucoasei maxilare precum i a mucoasei planeului
oral.
Fiecare dintre aceste zone prezint o serie de particulariti care
fac diferit abordarea terapeutic. Voi sintetiza aceste diferene, unele din-
tre ele fcnd ca utilizarea lamboului fascial temporoparietal s fie soluia
cea mai bun.
n funcie de necesitile funcionale i estetice, dar n anumite ca-
zuri i de posibilitile locale (n special la pacieni multioperati), vor fi de-
scrise i alte regiuni n care unul dintre lambourile axate pe vasele tempo-
rale superficiale s poat fi utilizate.
La fiecare dintre situsurile analizate voi realiza o analiz a posibili-
tilor reconstructive, fiecare cu minusurile i cu plusurile ei, pentru a pu-
tea evalua care sunt indicaiile ideale de utilizare a lambourilor ce constitu-
ie subiectul prezentei carti.

103

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

II.1.TRIGONULRETROMOLAR

Trigonul retromolar este o regiune mucozal triunghiular care


acoper ramul vertical mandibular i care este ataat la muchii mastica-
tori. Aceast zon ncepe posterior de molarul trei mandibular, se extinde
cranial pn la tuberozitatea maxilar (HAO - 2006) i se continu cu mu-
coasa jugal, fibromucoasa gingival superioar i inferioar, tuberozitatea
maxilar, pilierul amigdalian anterior, vlul palatin i cu planeul bucal
(AYAD - 2005).
Caracteristic pentru aceast localizare este prezentarea tardiv la
medic, BARBOSA (1959) gsind o medie de 5,1 luni de la prima manifes-
tare intraoral sesizat i pn la adresarea la un serviciu de specialitate.
n consecin, pacienii vin cu structurile vecine invadate, fie sin-
gure fie n diverse combinaii: vlul palatin, mucoasa jugal ori baza limbii
n 73.7% - 84.5% din cazuri (BYERS 1984, HUANG 2001), cel mai
frecvent fiind implicat pilierul amigdalian anterior (80 % din cazuri
AYAD 2005). Nu reprezint o raritate nici invazia fibromucoasei gingi-
vale inferioare, a celei superioare, a palatului dur ori chiar a mucoasei
planeului bucal (KOWALSKI 1993).
In situaia n care sunt implicate mai multe regiuni anatomice, este
dificil de evaluat cu precizie n care dintre situaii punctul de plecare este
din trigonul retromolar (AYAUD - 2006).
Dac este invadat i palatul moale, poate fi considerat ca punct de
plecare, n situaia n care extensia tumoral se realizeaz predominant n
suprafa invadnd mai multe structuri vecine. Cnd aceast extensie este
mai limitat n suprafa i mai important n profunzime, atunci debutul
este la nivelul trigonului retromolar, aspect subliniat i de HAO (2006).

104

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Din cauza invaziei muchiului maseter ori a celui pterigoidian, un


numr mare de pacieni au trismus nc din faze incipiente ale bolii (Fig.
II.1.) - prezena trismusului face, adesea, dificil obinerea unor documen-
te fotografice de bun calitate. De altfel, unul dintre principalele rezultate-
le pozitive obinute n urma tratamentului chirurgical a constat n diminu-
area important a trismusului (Fig. II.2.), cu impact semnificativ asupra
vieii pacientului.

Fig. II.1. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar
stng
Numeroasele structuri nervoase din vecintate face ca, frecvent,
motivul adresrii la medic s fie reprezentat de durerile intense cauzate de
invazia nervoas.
Prezena acelorai nervi n vecintatea trigonului retromolar face
ca rezecia tumorii n esut sntos s fac obligatorie lezarea acestor


105

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

structuri nervoase, cu consecine funcionale uneori foarte deranjante


pentru pacient (GOLDIE, 2006). Astfel, poate fi afectat sensibilitatea
intraoral cu influene directe asupra nghiirii, diciei precum i a mobili-
tii linguale, dar i n apariia unor leziuni traumatice cronice la nivelul
limbii ori a mucoasei jugale, care se pot infecta i al cror tratament este
extrem de dificil datorit absenei sensibilitii n anumite regiuni ale mu-
coasei orale.

Fig. II. 2. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar
stng ce a invadat pilierul amigdalian anterior i vlul palatin

SMOKER (1996) consider c de la nivelul trigonului retromolar


extensia tumorii se realizeaz cu uurin n spaiul pterigomandibular i la
nervului trigemen, de-a lungul pachetului vasculo-nervos respectiv putnd


106

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

urca pn n sinusul cavernos. Este bine s se in cont de acest aspect, ori


de cte ori este invadat clinic nervul trigemen.

Fig. nr. II. 3. Limitarea deschiderii gurii datorit unui carcinom spinocelular localizat
la nivelul trigonului retromolar stng ce a invadat pilierul amigdalian anterior i vlul
palatin

Diversele studii (POGREL 1995, BEHNIA 2000) au evideniat c


nu este posibil o predicie exact asupra traiectului nervului lingual la ni-
velul celui de al treilea molar. In consecin, este uor de lezat aceast
structur n momentul n care este extirpat o formaiune tumoral de la
nivelul trigonului retromolar. Extirparea tumorii n esut sntos este
esenial, astfel nct lezarea definitiv a nervului lingual, adesea, nu poate
fi evitat la aceti pacieni.


107

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II. 4. Aspectul postoperator precoce al carcinomului localizat la nivelul trigonului


retromolar stng ce a invadat pilierul amigdalian anterior i vlul palatin; aspect tipic
al lamboului fascial, cu apariia esutului de granulaie asociat cu fenomene inflamato-
rii n alte zone ale lamboului

Refacerea funciei nervoase este mult ngreunat pe de o parte de


efectuarea radioterapiei n toate cazurile la care a fost afectat funcia ner-
vului lingual (deci, la care a fost necesar o extirpare extins a tumorii), iar
pe de alt parte de limitarea posibilitilor de administrare a
neourotonicelor, tiut fiind faptul c unele dintre ele sunt contraindicate
la pacienii neoplazici, datorit riscului crescut de favorizare a apariiei
diseminrilor la distan ale bolii.
Pe de alt parte, utilizarea unor lambouri foarte subiri, ca cel
fascial temporoparietal poate evita, pe de o parte limitarea mobilitii lim-
bii iar, pe de alt parte, grosimea redus face ca noua mucoas ce va rezul-


108

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

ta la nivelul zonei receptoare s fie mai uor resensibilizat din profunzi-


me.
O alt structur anatomic la care exist un risc crescut de lezare
este canalul Wharton (GOLDIE2 - 2006).
Acest lucru ns reprezint o fals problem. n situaia n care ne-
cesitatea de a extirpa tumora n esut sntos plaseaz limita de excizie
dincolo de traiectului canalului de excreie al galndei submandibulare di-
mensiunea formaiunii tumorale face obligatorie evidarea ganglionar
omolateral (chiar i profilactic). In acest fel, postoperator glanda
submnandibular este absent i ca urmare suprimarea canalului Wharton
nu are consecine funcionale.
Evidarea ganglionar nu este necesar (deci glanda submandibular
cu canalul Wharton rmne pe loc) n situaia n care dimensiunea tumorii
este redus, deci in situaia n care oricum, n mod normal, nu sunt lezate
structurile vecine.
De asemeni, frecvent este invadat i osul mandibular subjacent, cu
o rat care variaz n funcie de studiu, ntre 12 % i 75% ( BROWN
1994, LANE 2000, ANTONIADES 2003).
Reconstrucia defectelor consecutive extirprii unor formaiuni
tumorale de la acest nivel poate fi relativ uoar n cazul de dimensiuni
reduse ori a cror profunzime nu depete periostul putnd fi fcut prin
sutur direct, cicatrizare secundar ori prin grefare cu gref de piele libe-
r despicat (GENDEN - 2001). Refacerea unor defecte mai importante
este ns mult mai dificil, fiind propuse mai multe soluii, cea mai popu-
lar fiind cea care folosete un lambou musculomucozal de limb
(KOMISAR - 1985, GOGLNICEANU - 2007).


109

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Cum utilizarea acestei tehnici are consecine funcionale importan-


te, exist autori care au preferat alte soluii terapeutice: lambouri
mucozale jugale (LICAMELI - 1998), lambouri musculare din muchiul
temporal (BRADLEY - 1981), lambouri frontale (KOMISAR - 1985), ori
lambouri fasciocutanate antebrahiale liber tranferate (LVOFF - 1998).
Leziunile fibromucoasei gingivale, care este aderent la os, sunt fi-
xate la mandibul de unde i marea dilem: dac i ct de mult trebuie re-
zecat din mandibul pentru a fi n limite oncologice
(BROCKENBROUGH - 2003). Chirurgii erei Halstead preferau rezecii-
le segmentare mandibulare. Acest lucru era justificat de faptul c exista
convingerea c limfaticele din cavitatea oral trec prin osul mandibular
pentru a ajunge la limfaticele cervicale.
MARCHETTA (1964), prin analize anatomice i histologice a de-
monstrat c tumorile maligne ale mucoasei orale invadeaz osul mandibu-
lar prin extensie direct i nu prin intermediul vaselor limfatice. Pe de alt
parte, periostul se constituie ntr-o barier pentru invazia tumoral, inva-
zia osului realizndu-se dinspre rebordul alveolar. In consecin, rezecia
segmentar mandibular nu mai este indicat la toi pacienii cu cancer
oral, nici mcar la cei cu tumori situate n apropierea osului
(MARCHETTA - 1971).
Ca i BYERS (1984) i PETRUZZELLI (2003), am considerat to-
tui c este cel mai prudent de efectuat rezecia marginal alveolar chiar
i n cazurile n care nu a existat invazia clinic ori paraclinic a osului
mandibular.
Trigonul retromolar se gsete la intersecia mai multor regiuni
anatomice, caracteristica lor comun fiind reprezentat de faptul c


110

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

abordul chirurgical necesit osteotomia mandibular anterioar, cu rotaia


lateral a hemimandibulei de partea afectat.
Am preferat ca realizarea osteotomiei s fie plasat ntre canin i
premolar, n faa gurii mentoniere (Fig. II.5.). Aceast cale de abord, ur-
mat de decolarea periostului de pe faa lingual a mandibulei pstreaz
ntreaga vascularizaei a feei externe a mandibulei.

Fig. II..5. Osteotomia mandibular realizat ntre nivelul dinilor 33/34 i anterior
de gaura mentonier
n plus, prin acest abort, nu sunt afectate inseriile musculare de pe
apofizele genii mandibulare, fiind astfel conservat inseria anterioar a
limbii cu consecine postoperatorii importante i cu conservarea vascula-
rizaiei de la nivelul planeului bucal anterior. De asemeni, nervul alveolar


111

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

inferior va fi doar contuzionat, sensibilitatea revenind la scurt timp


postoperator, cu creterea consecutiv a calitii vieii acestor pacieni.
Un alt motiv pentru care am preferat tip de osteotomie a fost i
plasarea ei, n general, n afara cmpului supus iradierii. Cum aceast ira-
diere este de dorit s aib loc ct mai precoce, poate conduce la numeroa-
se complicaii dac ar fi aplicat la nivelul osteotomiei.
Este permis n acest mod o deplasare lateral a mandibulei care
reprezint o cale de abord ideal, fie c tumora este localizat n cavitatea
oral (SPIRO - 1981), n orofaringe (SPIRO - 1985) ori n spaiul
parafaringian (CARRAU - 1990) (Fig. II. 6.)

Fig. II.6. Accesul foarte bun dup osteotomia mandibular anterioar, att pentru
tumorile cavitii orale, dar i a celor faringiene ori parafaringiene


112

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

In numeroase cazuri ns, este necesar realizarea osteotomiei


mandibulare marginale, ceea ce va afecta vascularizaia hemimandibulei
homolaterale tumorii, n situaia n care a fost realizat i osteotomia de
abord. Acesta este i motivul pentru care a fost favorizat apariia
osteoradionecrozei hemimandibulei pacieni la care localizarea i extensia
tumorii face necesar, pe de o parte, secionarea paramedian a mandibu-
lei, pentru mbuntirea abordului la tumor a crei extirpare face necesa-
r osteotomia alveolar mandibular.
Un astfel de pacient, la care postoperator au fost efectuate 30 de
edine de radioterapie este prezentat n Fig. II. 7.

Fig. II.7. Osteoradionecroz la un pacient la care a fost efectuat osteotomie mandibu-


lar pentru facilitarea accesului la formaiunea tumoral


113

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

In funcie de ntinderea zonei necrozate, tratamentul va fi mai


mult ori mai puin agresiv, mergnd de la simple sechestrectomii i pn
la rezecii de hemimandibul. Reconstrucia este n general una dificil i,
datorit faptului c adesea terenul este cel mai des iradiat, poate fi realiza-
t doar prin utilizarea osului vascularizat, n general prin lambouri libere.
Forma histopatologic a carcinoamelor de la acest nivel este, n
general, de carcinom spinocelular cheratinizat. (MARTIN - 1941,
LUTCAVAGE - 1993, SCULLY - 2000).
Locul de inserie al pedicului vascular al lambourilor fasciale a fost
situat deasupra nivelului la care a fost fcut reconstrucia pierderii de
substan. Acest lucru este deosebit de important deoarece este evitat
apariie unor funduri de sac n care s fie retenionate resturi alimentare
interprandial. Ori acesta este principalul dezavantaj al lambourilor cu in-
seria pediculului inferior nivelului zonei receptoare, i n special al celor
miocutanate pediculate, la care fora gravitaional favorizeaz apariia
acestor complicaii. Aceeai fort gravitaional face ca la nivelul liniilor
de sutur tensiunea s fie crescut, favoriznd dehiscena lor, situaie foar-
te rar ntlnit n cazul utilizrii lambourilor fasciale temporoparietale.
GOLDIE (2006 primul) consider c tulburrile funcionale
postoperatorii (fonaie, deglutiie) sunt n direct relaie cu dimensiunea
formaiunii tumorale. Experiena noastr arat ns c un alt factor deo-
sebit de important n privina prognosticului funcional l reprezint me-
toda aleas pentru reconstrucia defectului postexcizional, la care se poate
aduga, uneori i calea de abord a formaiunii tumorale.
SHOAIB (2005) arat c n cazul carcinoamelor scuamocelulare
localizate la nivelul trigonului retromolar ganglionul santinel este repre-


114

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

zentat n 85% dintre cazuri la nivelul ganglionului subdigastric. Observai-


ile noastre au sunt concordante cu cele ale autorului menionat, astfel c,
la pacienii la care clinic aceti ganglioni nu au fost afectai, examenul ana-
tomopatologic a demonstrat prezena metastazelor n marea majoritate a
cazurilor . n consecin, considerm justificat atitudinea de a face mini-
mum evidare ganglionar supraomohioidian bilateral chiar i n cazurile
cu ganglioni nepalpabili. Aceasta cu att mai mult cu ct vecintatea de
baza limbii face ca metastazele contralaterale supraomohioidiene s nu fie
excepionale.
Pentru a confirma aceast realitate, ntr-un caz la care carcinomul
de trigon retromolar era extins n nivelul vlului palatin i a pilierului
amigdalian anterior, la care clinic nu au existat metastaze ganglionare, a
fost efectuat doar omolateral evidare ganglionar cervical radical modi-
ficat cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muchiului
sternocleidomastoidian i a venei jugulare interne. Examenul anatomopa-
tologic a infirmat existena metastazelor ganglionare. Cum extirparea
formaiunii tumorale a fost efectuat n esut sntos, a fost decis doar
dispensarizarea pacientului. La 1 an postoperator acesta a revenit fr
semne de evoluie tumoral local ori locoregional omolateral dar cu
adenopatie metastatic supraomohioidian contralateral (Fig. II. 8.).
A fost necesar evidarea ganglionar cervical radical urmat de
radioterapie, dup care pacientul nu a mai revenit la control.
Din considerentele susmenionate, considerm c n cazul pacien-
ilor cu carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar, chiar i n ab-
sena metastazelor ganglionare decelabile clinic trebuie efectuat, cel puin
evidare ganglionar supraomohioidian bilateral.


115

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II. 8. Adenopatie supraomohioidian contralateral la 1 an postoperator

Un caz particular l constituie pacienii cu adenopatie fixat clinic


la vasele profunde.
Un astfel de pacient, cu un carcinom de trigon retromolar extins n
vlul palatin, cu o adenopatie laterocervical situat n 1/3 superioar, fi-
xat pe structurile superficiale i pe cele profunde (Fig. II.9.); de asemenea
a pezentat adenopatie clinic de mici dimensiuni la nivelul ganglionilor
submandibulari homolaterali.


116

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.9. Adenopatie laterocervical dreapt aderent la straturile profunde

Extirparea formaiunii tumorale, cu rezecia marginal a mandibu-


lei a fost nsoit de evidare ganglionar cervical radical homolateral
precum i de evidare ganglionar supraomohioidian contralateral.
Decizia de intervenie chirurgical a putut fi luat numai dup ce
examenul RMN a evideniat existena unui plan de separaie ntre adeno-
patie i arterele carotid intern i extern (Fig. II.10.).
Dei venele jugulare intern i extern au fost ligaturate i ndepr-
tate n piesa de rezecie cervical, am utilizat totui pentru acoperirea de-
fectului intraoral un lambou fascial temporoparietal. Am considerat c
acest lucru este posibil deoarece exist numeroase anastomoze venoase la
nivel cervical care s suplineasc returul venos realizat prin reeaua obi-
nuit (Fig. II.11.), a existat o mic dehiscen a plgii operatorii, pe creas-


117

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

ta gingival, anterior de lambou. Oricum, rezultatul postoperator a fost


excelent, cu absena limitrii deschiderii gurii i cu o mucoas la nivelul
defectului ce nu a mai putut fi deosebit histologic de mucoasa oral n-
conjurtoare (Fig. II.12.).
Evoluia postoperatorie dovedete c existena venelor jugulare in-
terne nu este obligatorie. Compresiunea exercitat pe venele jugulare in-
terne de ctre ganglionii limfatici invadai determin deschiderea de ana-
stomoze venoase, astfel c la nivelul lamboului pot s nu apar nici tulbu-
rri de retur venos.

Fig. II.10. Examenul axial RMN a evideniat existena unui plan de separaie ntre
adenopatie i arterele carotide intern i extern


118

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II. 11. Aspectul lamboului, tipic pentru a 10 a zi postoperator


Fig. II.12. Aspectul intraoral, cu refacerea anului paralingual drept i cu o mucoas
oral de calitate excelent

119

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Aceste considerente nu sunt valabile i n cazul aportului arterial


astfel nct nu poate fi utilizat nici un lambou temporoparietal n cazul n
care a fost necesar sacrificarea arterei carotide externe datorit invaziei
de ctre tumora primar sau de ctre ganglionii limfatici invadai tumoral.
Extirparea formaiunii tumorale de la nivelul trigonului retromolar
este prudent s fie nsoit i de rezecia marginii mandibulare a osului
mandibular pe o lungime variabil, dar ntotdeauna centrat pe trigonul
retromolar. Prezena unei suprafee osoase, dure, chiar dac regularizat
cu ajutorul frezelor sferice mari, nu reprezint un pat corespunztor
pentru un lambou fascial. Din acest motiv un lambou muscular din mase-
ter, prin secionarea parial a acestuia, trecerea acestui lambou pe deasu-
pra osului mandibular i fixarea lui la periostul de pe faa lingual a man-
dibulei poate constitui un pat excelent pentru fascia temporoparietal.
Peste acest muchi am aplicat apoi lamboul fascial.
Cum evoluia postoperatorie a fost bun i foarte bun, fr limi-
tarea deschiderii gurii dar i fr apariia unui deficit funcional mastica-
tor, considerm acest artificiu foarte util.
Astfel, dezinseria muchiului maseter are i rolul de a diminua
trismusul, care este prezent n cele mai multe dintre aceste cazuri, i re-
prezint, unul dintre elementele care contribuie n mod esenial la dispari-
ia limitrii postoperatorii a deschiderii gurii.
Acest muchi are rolul nu numai de amortiza eventuala traumati-
zare a fasciei temporoparietale, dar i de submucoas, care s asigure un
pat vascular de foarte bun calitate. Aspectul este deosebit de important
i, consider, contribuie la mbuntirea rezultatelor funcionale postope-
ratorii.


120

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Prile moi care vin s protejeze suplimentar osul mandibular pot


juca un rol important n reducerea complicaiilor de tip osteonecroz ori
osteoradionecroz de la acest nivel.
Tehnica poate fi exemplificat la un pacient care s-a prezentat cu o
a doua leziune primar localizat la nivelul trigonului retromolar drept.
Prima leziune, diagnosticat n urm cu 10 ani, a fost situat la nivelul
fibromucoasei gingivale superioare dreapte, tratamentul constnd n re-
zecie de maxilar drept urmat de radioterapie.
La 3 ani postoperator pacientul nu a prezentat semne de evoluie
tumoral local ns s-a prezentat cu o nou leziune primar la nivelul tri-
gonului retromolar drept (Fig. II.13.).


Fig. II.13. Defectul postoperator de la nivelul maxilarului drept (vrf sgeat) i a
doua leziune primar localizat la nivelul trigonului retromolar drept (sgeat)

121

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Tratamentul chirurgical al pacientului a constat n extirparea for-


maiunii tumorale i rezecia marginal a mandibulei. Ca o alt particulari-
tate a acestui caz a fost dimensiunea relativ redus a formaiunii tumorale,
absena adenopatiei metastatice dar i terenul iradiat care au fcut ca
abordul formaiunii tumorale s fie realizat printr-un lambou genian deta-
at de pe faa extern a mandibulei (Fig. II.14.).

Fig. II.14. Aspect intraoperator, dup extirparea tumorii prin rezecia marginal
mandibular

Reconstrucia defectului a fost realizat cu un lambou fascial


temporoparietal adus la nivelul defectului pe deasupra arcadei zigomatice.
(Fig. II.15.). Osul mandibular a fost acoperit cu ajutorul unui lambou
muscular din muchiul maseter, desprins de pe marginea inferioar a


122

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

mandibulei i adus peste osul mandibular, pe deasupra defectului (Fig.


II.16.).

Fig. II.15. Lamboul fascial temporoparietal adus la nivelul defectului

Postoperator, pacientul a efectuat i radioterapie asociat cu chi-


mioterapia.
Rezultatul postoperator este unul foarte bun la 10 ani de la prima
intervenie chirurgical i la 7 ani de la a doua intervenie chirurgical, cu
o discret limitare a deschiderii gurii (care este oricum superioar celei
preoperatorii) (Fig. II.17.).
n acord cu GOLDIE2 (2006) am constat ca exist o nrutire
semnificativ a degluiiei, masticaiei, diciei, consecutiv extirprii for-
maiunilor tumorale de la nivelul trigonul retromolar. Acest lucru este de-
pendent de dimensiunea tumorii i, nu n ultimul rnd de sensul extensiei


123

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

tumorale. Sunt, n consecin, deosebit de importante n aceast evoluie,


structurile a cror extirpare este necesar. Un alt factor pe care l conside-
rm important, l reprezint suprafaa defectului rezultat, uneori mai im-
portant dect profunzimea ei, fapt ce va determina modificri n tehnica
de reconstrucie ce va fi utilizat.

Fig. II.16. Lamboul fascial suturat deasupra lamboului muscular maseterin

Astfel, am constatat c, n situaiile n care suprafaa defectului ne-a


obligat s utilizm pentru reconstrucie un lambou fasciocutanat
antebrahial liber transferat, rezultatele funcionale au fost inferioare situa-
iei n care am utilizat lamboul facial temporoparietal.

124

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice


Fig. II.17. Deschiderea gurii dup 7 ani

Aspectul a fost valabil n egal msur, indiferent de regiunile ana-


tomice refcute: baza limbii, regiunea jugal ori vlul palatin.
Lamboul radial rmne ns o alternativ n situaiile n care supra-
faa lamboului este mai mare comparativ cu suprafaa maxim disponibil
a lamboului fascial i de asemenea, n situaiile n care a fost necesar
sacrificul arterei carotide externe, deoarece exist posibilitatea realizrii
anastomozei microvasculare la vasele de pe partea opus formaiunii tu-
morale, cu sau fr folosirea unor grefoane venoase.
Una dintre contraindicaiile pe care le-am considerat absolute ale
utilizrii lambourilor fasciale temporo-parietale a fost reprezentat de
existena adenopatiilor metastatice aderente la artera carotid extern. n
aceast situaie am considerat c riscul apariiei insuficienei arteriale la
nivelul lamboului este prea mare i, n consecin am preferat utilizarea

125

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

umor tehnici alternative, un exemplu fiind reprezentat de lambourilr


fasciocutanate deltopectorale.
In afar de dezavantajul reprezentat de necesitatea unor intervenii
chirurgicale n 2 timpi, n plus, plasarea acestor lambouri sub nivelul de-
fectului de reconstruit coroborat cu prezena (n prima etap) a pediculu-
lui, conduce la apariia unor funduri de sac la nivelul zonelor reconstruite.
Favorizat i de anestezia local postoperatorie, interprandial la nivelul
acestor recesusuri se acumuleaz alimente.
n cazurile n care exist o adenopatie metastatic laterocervical
care invadeaz vena jugular intern (Fig. II.9., Fig. II.10.) i care face ne-
cesar o evidare ganglionar cervical radical, nu este contraindicat uti-
lizarea lambourilor temporoparietale, existnd numeroase colaterale la ni-
vel facial pentru a putea fi compensat drenajul prin vena jugular intern.
Exist ns situaii n care dimensiunile blocului adenopatic i inva-
zia structurilor vecine de ctre acesta, fac necesar o evidare ganglionar
radical lrgit. In consecin, la nivel cervical rmne un defect de mari
dimensiuni, n plus exist un risc crescut de traumatizare postoperatorie a
arterei carotide interne ori chiar externe. In aceste situaii consider c este
oportun utilizarea unor lambouri musculocutanate din marele pectoral,
pediculul lamboului avnd rolul de a umple defectele n volum, tridimen-
sionale de la nivel cervical.
Greutatea crescut a lamboului, plasarea originii sub nivelul defec-
tului precum i numeroasele complicaii obinuite n evoluia acestui
lambou au condus la limitarea indicaiilor operatorii pentru lamboul mus-
culo-cutanat din marele pectoral.


126

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

n plus, aa cum a rezultat i din studiul comparativ privind reface-


rea sensibilitii de la nivelul regiunii reconstruite precum i impactul ei
asupra rezultatelor funcionale, aceast tehnic este urmat de cele mai
proaste rezultate.
Pentru a putea obine rezultate funcionale ct mai bune,
postoperator toi pacienii trebuie s efectueze mecanoterapie energic.
Rolul ei este de a permite o cicatrizare astfel nct s nu existe limitri n
deschiderea gurii, aspect esenial n cazul deglutiiei, a masticaiei i, nu n
ultimul rnd al fonaiei.

II.2.MUCOASAJUGAL

Tumorile maligne ale mucoasei jugale au o frecven mai mic


sub 10% din totalul carcinoamelor mucoasei orale n Europa i SUA
(FUNK - 2002, DIAZ 2003). De cele mai multe ori este vorba despre
carcinoame scuamocelulare i mai rar despre tumori cu punct de plecare
n esuturile subjacente (glandele salivare accesorii). In acelai timp aceste
tumori sunt precedate de cele mai multe ori de leziuni precanceroase: leu-
coplaziile, eritroplaziile, lichenul plan ori fibroza submucoas.
Regiunea jugal realizeaz peretele lateral al cavitii orale. Ea este
reprezentat de o suprafa mucozal plan situat ntre un plan ce trece
pe la nivelul trigonului retromolar napoi, la nivelul comisurii bucale nain-
te iar superior i inferior este limitat de fundurile de sac vestibulare supe-
rior i inferior (LEFEBVRE - 2004). Sub mucoas se gsete muchiul
buccinator care este separat de muchii pieloi ai feei (acoperii de tegu-
mentul regiunilor geniene) printr-un spaiu celulo-grsos n care se gsesc
ramuri din nervul facial i din cel bucal.

127

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Nu exist bariere naturale mpotriva extensiei tumorii, cu excepia


muchiului buccinator i a fasciei sale. Existena unui spaiu lax la nivelul
regiunii jugale face ca diseminarea pe cale limfatic s se produc cu uu-
rin spre ganglionii subdigastrici, submandibulari i submentonieri
(STROME - 1999), prima staie ganglionar fiind la nivelul ganglionilor
faciali, pre i postvasculari. Uneori aceast staie limfatic poate fi ocoli-
t, fiind invadai iniial ganglionii parotidieni i ulterior cei jugulo-
carotidieni superiori.
Carcinoamele dezvoltate la acest nivel pot fi limitate la nivelul mu-
coasei jugale dar adesea invadeaz i structurile vecine. Tumorile se pot
extinde la anurile gingivoalveolare superior ori inferior i la oasele maxi-
lare, la comisura intermaxilar, la comisura bucal i la tegument.

Fig. II.18. Carcinom spinocelular mucoasa jugal stng



128

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Cazurile la care este indicat utilizarea lambourilor fasciale


temporoparitale sunt, n general, limitate la mucoasa jugal, un exemplu
fiind n Fig. II.18. La aceast pacient, tratamentul a constat n extirparea
formaiunii tumorale i n evidarea ganglionar supraomohioidian
omolateral (Fig. II.19.).

Fig. II.19. Defectul jugal stng consecutiv extirprii tumorii

Plastia defectului mucozal a fost realizat cu ajutorul unui lambou


fascial temporoparietal adus intraoral printr-un tunel creat pe deasupra
arcadei zigomatice (Fig. II.20.).
Rezultatul postoperator a fost foarte bun, att intraoral unde prac-
tic a fost imposibil de difereniat postoperator locaia defectului, mucoasa
rezultat fiind foarte apropiat ca aspect de cea normal (Fig. II.21.). n

129

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

acelai timp, deschiderea gurii a fost meninut n limite normale. Nu au


existat asimetrii faciale postoperatorii, datorate grosimii lamboului ori le-
zrii ramului superior al nervului facial. La nivelul zonei donatoare densi-
tatea firelor de pr a fost asemntoare cu cea din regiunile temporal i
parietal de pe partea opus (Fig. II.22.).
In cazul reconstruciei defectelor regiunii jugale, este esenial evi-
tarea contracturii care s interfere cu funcionalitatea cavitii bucale.
Lamboul fascial a fost preferat pentru acoperirea defectelor n su-
prafa din mai multe motive. Este un lambou subire, pliabil, care permi-
te reconstrucia fidel a acestor defecte. Fascia va fi nlocuit n 3 - 6 sp-
tmni de o mucoas dificil de difereniat de cea obinuit (HERMAN -
1997). n plus, acest proces este urmat de o reducere de maxim 10 15 %
din suprafa astfel nct pot fi evitate contracturile care s interfere cu
funciile acestei regiuni (UGURLU,2004)

Fig.
II.20. Aspect intraoperator al regiunii jugale cu plastia mucoasei

130

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.21. Aspect intraoral la 2 ani postoperator

Fig. II.22. Aspect extraoral la 2


ani postoperator


131

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Situarea zonei de recoltare n partea lateral a craniului face uor


de utilizat acest lambou pentru refacerea unor defecte situate la nivelul
regiunii jugale.
O alt posibilitate de utilizare a lambourilor fasciale temporo-
parietale este cea de acoperire a unor defecte mucozale de la nivelul regi-
unii jugale simultan cu refacerea roului buzei.
Aceast tehnic poate fi util n special n situaiile n care defectul
postoperator este semnificativ la nivel mucozal dar de mic la nivelul te-
gumentelor. Defecte de acest tip pot fi refcute prin utilizarea unor
lambouri cutanate locale n timp ce pentru defectul mucozal i pentru ro-
sul buzie poate fi folosit un lambou fascial temporoparietal.
Cum structura roului buzei este asemntoare cu cea a mucoasei
orale, evoluia fasciei la nivelul roului buzei a fost similar celei
intraorale, astfel nct poate fi obinut un rou al buzei similar att din
punct de vedere morfologic ct i al structurii cu cel obinut pe partea
opus a buzei inferioar unde a fost refcut din mucoasa intraoral.
O alt soluie pentru defectele de aceest tip o poate constitui folo-
sirea lambourilor insulare fasciocutanate temporoparietale. Tegumentul va
reface defectul cutanat iar fascia pe cel mucozal. Subiectul constituie obi-
ectul capitolului urmtor unde va fi detailat.
Una dintre particularitile regiunii jugale o reprezint deschiderea
la acest nivel a orificiului de secreie a canalului Stenon. In cazul n care
este necesar secionarea lui n timpul extirprii identificarea captului
distal al canalului i fixarea lui la marginea posterioar a lamboului fascial,
poate evita tulburrile funcionale ale glandei parotide homolaterale.


132

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Una dintre complicaiile postoperatorii care pot apare n special la


pacienii la care poziia leziunii tumorale face ca linia de excizie s treac
prin apropierea fibromucoasei gingivale este reprezentat de posibilitatea
de apariie a unor bride cicatriceale. Acestea fac dificil protezarea pacien-
ilor edentai, determinnd o instabilitate marcat a aparatelor protetice,
cu att mai mult a celor mandibulare i, nu n ultimul rnd, pot conduce la
apariia unor hiperplazii epitelio-conjunctive la nivelul maxilarului ori a
mandibulei. Caracteristicile deosebit ale materialului reconstructiv, evolu-
ia lui in timp face ca aceste complicaii s nu fie frecvent ntlnite, cel pu-
in n experiena noastr
n cazul n care defectele mucozale sunt mici (pn la 3x5 cm) i
situate n partea posterioar a regiunii jugale, o bun alternativ pare s o
reprezinte utilizarea lamboului pediculat din bula lui Bichat (YEH - 1996).
Acesta prezint marele avantaj c nu necesit un alt cmp operator,
lamboul putnd fi exteriorizat cu uurin la nivelul defectului. Nu n ul-
timul rnd ns evoluia lui este asemntoare fasciei adus intraoral
(SAMMAN - 1993), astfel c nu apar limitri ale deschiderii gurii, dac
imediat portoperator se efectuaz mecanoterapie susinut.
Ca metode alternative pentru reconstrucia defectelor n suprafa
de la nivelul mucoasei jugale exist cicatrizarea secundar ori utilizarea
grefelor de piele liber despicat. Marele dezavantaj l constituie retracia
important la nivelul zonelor refcute, cu apariia ntr-un numr mare de
cazuri a constriciei de mandibul (MARDINI - 2006).
De asemeni, poate fi utilizat i lamboul radial fasciocutanat
antebrahial liber transferat. NAYAK (2004) consider chiar c aceasta ar
fi prima opiune. Doar c alternativa folosete lamboul fascial
temporoparietal (acoperit de gref de piele liber despicat), i aceasta n

133

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

condiiile n care exist probleme la nivelul zonei donatoare (pat venos


deficitar la nivelul atebraului), deficit vascular la nivelul zonei receptoare.
In situaia n care defectul mucozal a fost exclusiv jugal, n Clinica de
Chirurgie OMF din Iai nu a fost utilizat n nici unul dintre cazurile ope-
rate deoarece am considerat ca acest lambou este, totui prea gros, putnd
determin astfel variate tulburri funcionale, cea mai sever fiind repre-
zentat de limitarea deschiderii gurii, dar i apariia unor leziuni traumati-
ce de automucare la pacienii dentai .
O alt alternativ o constituie utilizarea lamboului fasciocutanat fron-
tal cu pedicul lateral. Soluia ofer esuturi de bun calitate, cu pediculul
situat deasupra zonei donatoare, tehnica este simpl iar durata recoltrii
redus. Marele dezavantaj al metodei l constituie necesitatea de a grefa
regiunea frontal, cu consecine estetice importante (HAMAKER - 1982),
dar i necesitatea unei a doua intervenii chirurgicale de secionare a
pedicului vascular. Nu a fost utilizat n serviciul din Iai nici un lambou
frontal pentru acoperirea unor defecte jugale din aceleai considerente
pentru care am evitat utilizarea lamboului fasciocutanat antebrahial radial.

II.3.COMISURABUCAL

Defectele ce intereseaz comisura bucal n toat grosimea sunt,


de regul, consecutive extirprii unor formaiuni tumorale. Originea aces-
tor tumori este variat. Obinuit este vorba despre carcinoame de pe mu-
coasa jugal care au evoluat prin invazia comisurii bucale; o alt localizare
este la nivelul roului buzei inferioare, n special a 1/3 externe de unde,
relativ uor se extind n comisura bucal. Mult mai rar carcinoame de la


134

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

nivelul tegumentului ajung s fac necesar extirparea, n toat grosimea a


comisurii bucale.
Defectele consecutive extirprii acestor leziuni repreziont una
dintre cele mai interesante indicaii de utilizare a lambourilor
temporoparietale, cu referin la cele fasciocutanate insulare, i n special
la brbai, datorit existenei pilozitii la nivel cutanat.
Reconstrucia acestei regiuni deosebit de important funcional
este dificil, indiferent de micile diferene cauzate de originea leziunii
primare: fie invazia comisurii a fost realizat din tegument fie din mucoa-
sa jugal. Din acest motiv am considerat ca este de preferat s tratm ca
pe o entitate separat reconstrucia acestei zone.
Pielea scalpului este cea mai groas piele a corpului (MEHROTRA
- 2005) fiind n acelai timp rigid (RAPOSIO - 1998), datorit orientrii
specifice a foliculului firelor de pr (KIM - 2001). Aceast lips de elastici-
tate este unul din motivele cele mai importante pentru care considerm c
lamboul fasciocutanat insular temporoparietal reprezint una dintre cele
mai bune soluii tehnice pentru reconstrucia defectelor transfixiante de la
nivelul comisurii bucale.
Un exemplu de astfel de utilizare este reprezentat de un pacient cu
un carcinom scuamocelular al buzei inferioare dreapt, operat, recidivat
n comisura bucal dreapt (Fig. II.23.).
Acesta este un exemplu tipic, n care defectul cutanat este de di-
mensiuni similare celui mucozal. De asemeni, defectul labial superior are
o lungime mai mic comparabil cu cel labial inferior. Fat de alte indicaii
de utilizare a lambourilor fasciocutanate insulare, la defectele comisurale
exist o particularitate de proiectare a paletei cutanate.


135

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II.23. Carcinom spinocelular buza inferioar operat, recidivat n comisura bucal
dreapt

Dup identificarea i trasarea preoperatorie a traiectului vascular,


se traseaz fi insula cutanat care trebuie s respecte forma defectului cu-
tanat. In acelai timp, este necesar ca plasarea insulei cutanate s fie axat
pe bifurcarea vaselor temporale superficiale. Aspectul este foarte impor-
tant deoarece va permite modelarea comisurii bucale i refacerea separat
a defectelor labiale superioare i inferioare ce au survenit extirprii forma-
iunii tumorale (Fig. II.24.). Evident, esenial este ca lungimea pediculului
vascular trebuie s fie suficient pentru ca insula de tegument s ajung la
comisur fr tensiune; aceast tensiune poate fi responsabil de apariia
unor complicaii postoperatorii .


136

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice


Fig. II.24. Aspect preoperator cu trasarea traiectului arterial, al paletei cutanate pre-
cum i a pediculului vascular

Fig. II.25. Aspectul lamboului la 6 zile postoperator



137

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Dup un interval de 5 sptmni a fost realizat plastia comisurii


bucale du secionarea tegumentului i modelarea buzelor superioar i
inferioar (Fig. II.26.).
Un aspect care trebuie menionat n cazul utilizrii lambourilor
fasciocutanate insulare pentru reconstrucia comisurii bucale este faptul
ca n timp, devin voluminoase i poate fi necesar subierea lamboului.

Fig. II.26. Aspectul postoperator final, dup secionarea paletei cutanat; exist o
uoar limitare de deschiderii gurii

138

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

TAN (2007) consider c n cazul recoltrii lambourilor


fasciocutanate insulare temporoparietale, insula cutanat poate fi localiza-
t oriunde pe fascie. In schimb, dac se dorete acelai lucru n cazul
lambourilor frontale, insula cutanat trebuie obligatoriu plasat pe traiec-
tului ramului frontal al arterei temporale superficiale.
Experiena noastr ns a dovedit ca acest lucru nu este preferabil
i n cazul unor insule cutanate de mici dimensiuni (1,5x2 cm) la care, n
ciuda faptului ca lamboul fascial a supravieuit, insula cutanat s-a necro-
zat n totalitate ntr-unul dintre cazurile la care tegumentul nu a fost plasat
pe artera temporal superficial. Pstrarea viabilitii fasciei a fcut ca re-
facerea defectului mucozal s poat fi realizat cu uurin, singurul deficit
fiind reprezentat de o discret alungire a buzelor superioar i inferioar,
prin deplasarea comisurii cu circa 1 cm spre regiunea genian.
Prezena fasciei a fcut ca reconstrucia roului buzelor n vecin-
tatea comisurii s fie relativ uoar, dei a necesitat relativ mult timp, da-
torit unei oarecare suferine vasculare din partea fasciei.
Din aceste motive, pledm ca n cazul unei diferene mari ntre
dimensiunile defectului cutanat i cel mucozal, cu cel tegumentar, plastia
defectului extraoral s fie realizat prin rotaia unor lambouri din vecin-
tate, experiena noastr n acest sens fiind una pozitiv.
Lamboul fascial poate fi utilizat, n consecin, att pentru reface-
rea mucoasei ct i a roului buzelor.
Pentru refacerea defectului cutanat se va apela la esuturi de veci-
ntate, care furnizeaz un material ideal pentru reconstrucie. Funcionali-
tatea structurilor reconstruite va fi de bun calitate deoarece sunt utilizate
inclusiv structuri musculare care vor permite, pe de o parte o mai bun


139

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

competen a cavitii bucale, fiind evitat apariia la nivelul comisurii a


unor zone care s permit scurgerea salivei ori a alimentelor.
Pe de alt parte n acest mod este conservat i inervaia acestor
regiuni, aspect care, de asemeni, nu poate fi neglijat. In acest mod pot fi
evitate leziunile posttraumatice la nivelul regiunilor refcute, frecvente n
cazul n care sensibilitatea nu a putut fi conservat (COSTAN, 2007).
Lamboul fasciocutanat insular este adecvat refacerii unor defecte
care intreseaz predominant buza inferioar iar la nivelul comisurii defec-
tul mucozal s fie mai mare n comparaie cu cel cutanat.
O problem este reprezentat de momentul n care va fi refcut
comisura bucal propriu-zis, cu roul buzei superioare i cel al buzei in-
ferioare. Din raiuni ce in de meninerea unei vascularizaii de calitate la
nivelul lamboului, insula cutanat poate s nu fie secionat n primul
timp operator (Fig. II.24.). Secionarea insulei cutanate i modelarea co-
misurii bucale va fi realizat ntr-un al doilea timp, la 5 sptmni
postoperator, cnd se reface i roul buzelor. Rezultatul estetic este ns
doar mulumitor astfel nct c, n opinia noastr este de preferat realiza-
rea plastiei ntr-un singur timp operator, mai ales n cazurile n care ana-
tomia sistemului vascular o permite.
n acest mod rezultatele postoperatorii sunt mai bune i n acelai
timp operator, nemaifiind necesar o a doua intervenie chirurgical de
comisuroplastie.
Un argument n acest sens l reprezint un pacient cu un carcinom
spinocelular la nivelul comisurii bucale drepte.


140

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Reconstrucia comisurii i a buzei inferioare a fost efectuat din


primul timp, prin secionarea paletei cutanate. Indicaiile sunt aceleai ca
n primul tip de abordare (Fig. II.27.).

Fig. II.27. Carcinom spinocelular comisura bucal dreapt

Recoltarea lamboului a fost efectuat ca pentru orice lambou fas-


cio-cutanat temporoparietal, inndu-se cont de vascularizaie i de di-
mensiunile defectului de reconstruit (Fig. II.28.). Dup recoltare, se decu-
peaz un mic fragment cutanat la nivelul comisurii pn la marginea
lamboului astfel nct s fie permis refacerea buzelor superioar i inferi-
oar dar i s rmn un mic exces de fascie n jurul paletei cutanate.
Aceast fascie va servi, odat tegumentul secionat, la refacerea roului

141

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

buzelor. Cum unul dintre marile avantaje ale utilizrii lambourilor fasciale
rezid tocmai n excelenta lor vascularizaie, consider c aceast atitudine
nu risc s compromit vascularizaia lamboului (Fig. II.29.).
Prin utilizarea unui lambou suficient de lat la nivelul buzelor, este
asigurat o refacere a roului buzelor de bun calitate, evoluia spre un
esut de tip mucozal fiind evident i la acest nivel, nu numai intraoral.

Fig. II.28. Aspectul lamboului fasciocutanat insular temporoparietal; aspectul defectu-


lui comisural

MCGREGOR (1966) consider ca lambourile fasciocutanate insu-


lare reprezint o metod foarte bun pentru reconstrucia defectelor ce
intereseaz ntreaga grosime a comiurii bucale, ele fiind utile pentru plas-
tia tegumentului. Roul buzei este reconstruit (cu lambou mucozal de

142

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

limb) ntr-o etap ulterioar odat cu mucoasa intraoral (cu un lambou


acromiopectoral). Ca i n experiena noastr, ocluzia labial a fost foarte
bun, fr apariia unor incongruene care s determine incontinena bu-
cal.
Metoda este limitat, n principiu, la brbai. Prezena pilozitii de
pe tegumentul lamboului reprezint o contraindicaie relativ pentru utili-
zarea la femei. La acestea o bun alternativ o poate constitui folosirea
lambourilor fasciocutanate antebrahiale liber transferate care, ns, n ca-
zul unor lambouri transfixiante trebuie pliate, rezultnd o grosime mare la
nivelul defectului reconstruit. n acelai timp, lamboul radial nu are ace-
eai rigiditate ca lamboul fasciocutanat insular temporoparietal, funciile
comisurii bucale fiind mai puin pstrate prin aceast tehnic chirurgical.

Fig. II.29. Aspect final intraoperator


143

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Consider c utilizarea unui al doilea lambou intraoral este inutil, la


fel i a roului buzei deoarece prezena fasciei temporale superficiale con-
duce la apariia unei mucoase intraorale de foarte bun calitate, n acelai
mod fiind refcut i roul buzelor, ceea ce constituie, de altfel, avantajul
major de utilizare a lamboului fasciocutanat insular.

Fig. II.30. Aspect postoperator final foarte bun, cu refacerea comisurii bucale, doar cu
o discret limitare a deschiderii gurii

Originea pediculului este superioar zonei receptoare, un motiv


suplimentar de a apela la aceast tehnic. Aspectul este deosebit de im-
portant deoarece sunt limitate traciunile datorate forei gravitaionale,
fiind astfel evitate traciuni suplimentare ce pot s apar la nivelul liniilor


144

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

de sutur. In acelai timp, este diminuat posibilitatea de apariie a in-


competenei bucale prin coborrea marginii libere a buzei, datorit, de
asemenea, scderii influenei forelor gravitaionale i mai ales a fixrii ei
cu o bandelet relativ rigid (fascia temporal superficial) la un punct su-
perior arcadei zigomatice..
Pediculul acestor lambouri este constituit doar din fascie i din va-
sele sangvine, limea lui fiind de maxim 2 cm. n consecin, rezult un
volum redus, cu posibilitatea consecutiv de a plasa acest pedicul
intratisular fr consecine estetice deosebite. Nu n ultimul rnd, aceast
structur face ca retracia esuturilor din pediculul vascular s fie minim,
n statistica noastr nefiind nregistrat nici un caz de brid cicatriceal.
SMALL (1985) are alt abordare privind reconstrucia defectelor
comisurale transfixiante, la care exist o pierdere de substan mai impor-
tant la nivel jugal n comparaie cu cea cutanat. Autorul utilizeaz de
asemenea un lambou fasciocutanat insular temporoparietal, dar pentru
acoperirea defectului jugal. Pentru defectul comisural apeleaz la tehnica
Abbe-Estlander.
Folosirea lambourilor fasiocutanate antebrahiale liber transferate,
eventual cu includerea tendonului micului palmar, reprezint o alternativ
de reconstrucie a comisurii bucale
Considerm c aceast tehnic poate fi util mai ales n situaia n
care defectul mucozal jugal nu este de dimensiuni mari, predominnd cel
cutanat. Experiena personal dovedete, de altfel, acest lucru.
O dimensiune mare a pierderii de substan de la nivel mucozal
presupune necesitatea de a plia lamboul adus la acest nivel. Ori, aceast


145

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

manevr face ca la nivelul zonei reconstruite s existe o grosime crescut,


cu consecine estetice i funcionale negative.
Dei este tot un lambou fasciocutanat, consider c riscul de afecta-
re i de trombozare a pediculului vascular este semnificativ n cazul n ca-
re versantul fascial al lamboului radial este expus n cavitatea bucal.
Acesta este situat pe faa profund a fasciei, pe cnd, n cazul lamboului
fasciocutanat insular este situat ntre fascie i tegument, iar n zonele n
care fascia acoper zonele denudate, va fi plasat ntre acestea i fascie.
Aceast particularitate anatomic, este de altfel una dintre explica-
iile preferinei pentru lamboul temporal pentru plastia defectelor comisu-
rale, transfixiante.
Tipul de vascularizaie de la nivelul scalpului permite secionarea
paletei cutanate pentru refacerea comisurii, n timp ce acest lucru este ris-
cant n cazul lambourilor fasciocutanate antebrahiale. Este, astfel, foarte
dificil de refcut funcional comisura bucal, fr apariia unei incongru-
ene a buzelor la acest nivel, prin care s se scurg saliva i alimentele ori,
eventual, este necesar un al doilea timp operator pentru a putea seciona
i apoi modela noile buze, la nivelul comisurii.
Un alt deficit major al plierii acestui lambou o contituie posibilita-
tea de strangulare a pediculului vascular, ce poate compromite, chiar i
numai parial viabilitatea lamboului.
Nu n ultimul rnd exist diferene de textur ntre tegumentul fa-
cial i cel de la nivelul antebraului. ns n situaia n care dimensiunile
defectului cutanat nu permit reconstucia cu lambouri locale ori loco-
regionale, ori n situaia n care prezena unor numeroase leziuni


146

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

premaligne cutanate faciale face formal contraindicat utilizarea acestora,


lambourile chinezeti reprezint o alternativ bun.
Pentru a nu exista diferene de textur ntre zona reconstruit i
tegumentul nconjurtor, pot fi folosite lambourile frontale. Acestea au
ns ca prim dezavantaj faptul c tegumentul nu este la fel de rigid compa-
rativ cu tegumentul regiunii temporale. Pe de alt parte rmne la nivelul
regiunii frontale o cicatrice inestetic i, nu n ultimul rnd sunt necesari
doi timpi operatori.
La femei ns, datorit absenei pilozitii i facilitii de a masca
cicatricile frontale, aceast soluie terapeutic poate fi cea mai bun alter-
nativ la lambourile fasciale temporoparietale, cu att mai mult cu ct
exist posibilitatea de utilizare a muchiului de pe faa profund pentru
refacerea mucoasei orale.

II.4.FIBROMUCOASAMAXILAR

In cazul defectelor de la acest nivel, exist dou posibiliti: exist


un defect ce intereseaz doar prile moi, dar n cele mai multe dintre ca-
zuri apare o comunicare orosinusal. Tehnica poate fi utilizat cu succes
i n cazul unei comunicri orosinusale de dimensiuni relativ mici a crei
nchidere nu a fost reuit prin alte tehnici chirurgicale.
Plastia acestor comunicri poate fi utilizat n ambele cazuri un
lambou fascial temporoparietal pediculat adus la nivelul defectului pe de-
desubtul arcadei zigomatice, fascia fiind adus intraoral ntr-o poziie bu-
n pentru acoperirea defectului.
Lamboul fascial temporoparietal a fost utilizat la un pacient cu un
carcinom gingivoalveolar cu dimensiuni mici, fiind limitat la nivelul alveo-

147

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

lei lui 26 28 spaiu edentat, cu extensie la nivelul fibromucoasa bolii


palatine (Fig. II.31.). Tratamentul a constat n rezecia praial a rebordu-
lui alveolar maxilar, cu apariia unei comunicri orosinusale consecutive.

Fig. II.31. Carcinom scuamocelular fibromucoasa gingival 26 28 (spatiu edentat),


fr adenopatie laterocervical

Defectul a fost acoperit cu ajutorul unui lambou fascial adus


intraoral pe sub arcada zigomatic. Rezultatul estetic i funcional a fost
excelent, fr apariia alopeciei cicatriceale la nivelul zonei donatoare (Fig.
II.32, Fig. II.33).


148

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

n cazul acestui tip de reconstrucii principalul dezavantaj este re-


prezentat de faptul c aducerea lamboului la nivelul zonei receptoare des-
fiineaz anul vestibular (fig. II.5.d.3). Deficitul menionat este cu att
mai important cu ct este foarte dificil de refcut, orice plastie la acest ni-
vel fiind mult ngreunat de absena planului osos sub planul mucozal ca-
re este subire.
Pacientul, edentat total bimaxilar a fost protezat satisfctor cu
proteze amovibile la 6 sptmni postoperator.


Fig. II.32. defectul a fost refcut cu ajutorul unui lambou fascial temporoparietal


149

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II.33. Aspect postoperator precoce cu plastia defectului maxilar realizat cu aju-
torul unui lambou fascial temporoparietal

Exist ns situaii n care dimensiunea comunicrii oro-sinusale


postoperatorii nu mai permite acoperirea lui cu un lambou fascial
temporoparietal.
i n aceste situaii poate fi utilizat lambou. Este util ns de asociat
n aceste situaii i un lambou muscular, din muchiul temporal. n timp
ce fascia are rolul de a asigura obinearea, relativ rapid, a unei mucoase
orale de bun calitate la nivelul defectului maxilar, muchiul avnd rolul
de a asigura un pat moale pentru aceast mucoas. Tehnica are rolul de a
asigura ntr-un timp destul de scurt un pat bun pentru proteza obturator
care este folosit postoperator n aceste situaii, cu un risc diminuat de

150

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

apariie a leziunilor de decubit, n acelai timp cu creterea rezilienei, re-


zultatul protezrii fiind superior tehnicilor clasice, care utilizeaz doar me-
a iodoformat.


Fig. II.34. Aspect postoperator, cu mucoasa de la nivelul zonei reconstruite dificil de
difereniat de cea a mucoasei din jur. Se remarc dispariia anului vestibular de la
nivelul zonei reconstruite.

Pe de alt parte, utilizarea doar a muchiului pentru cptuirea ca-


vitii are rezultate mai proaste, dei n final se obine mucoas oral. Re-
tracia semnificativ asociat esutului cicatriceal de la nivelul muchiului
utilizat (Cheung, 1997) nu va fi urmat de aceleai rezultat legat de
protezarea pacientului fa de asocierea fasciei la muchi.
Un astfel de caz este reprezenat de un pacient cu un carcinom
scuamocelular gingivoalveolar maxilar superior, cu adenopatie submandi-
bular stng (Fig. II.35).

151

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II.35. Carcinom gingivoalveolar 21-28

Tratamentul a constat n evidare ganglionar laterocervical radica-


l modificat pe partea stng (cu conservarea muchiului strenocleido-
mastoidian, a venei jugulare interne ori a nervului accesoriu) i supraomo-
hioidian pe partea dreapt.
Extirparea tumorii s-a realizat prin rezecie de maxilar stng pre-
cum i a osului malar, cu conservarea planeului orbitar (Fig. II.36).
n defectul postoperator intraoral au fost adui muchii
pterigoidian intern i temporal, peste care a fost adus un lambou fascial
temporoparietal (Fig. II.37).
Cavitatea a fost meat cu me iodoformat meninut timp de 10
zile cu o plcu palatin confecionat preoperator.


152

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice


Fig. II.36. Aspectul defectului consecutiv extirprii formaiunii tumorale


Fig. II.37. Acesta a fost unul dintre primele lambouri fasciale temporoparietale. Se
observ coborrea preauricular a inciziei i continuarea ei pn la nivelul regiunii
mastoidiene. Aceast atitudine, ulterior considerat excesiv a fost pentru o bun vi-
zualizare i preparare a pediculului vascular


153

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Examenul anatomo-patologic a infirmat existena metastazelor


ganglionare i a evideniat un carcinom gingivoalveolar necheratinizat la
nivelul fibromucoasei gingivale maxilare.
Rezultatul postoperator a fost bun iar pacientul a prsit serviciul
la 20 zile postoperator (Fig. II.38), dup confecionarea unui obturator de
servici, pstrat pe durata radioterapiei efectuat postoperator. La un an
postoperator, pacientului i s-a confecionat o protez-obturator definitiv,
rezultatul funcional i estetic fiind excelent, cu o bun stabilitate a prote-
zei.

Fig. II.38. Aspect postoperator la externare, cu proteza obturator provizorie


154

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

La 9 ani postoperator pacientul nu prezenta recidiv tumoral lo-


cal ori locoregional ori la distan, rezultatul estetic fiind bun, (Fig.
II.39), deschiderea gurii de circa 3,8 cm (Fig. II.40.) i o cavitate postope-
ratorie (Fig. II.41.) care a permis o bun retenie a protezei obturator.

Fig. II.39. Aspect postoperator la 9 ani, cu o uoar depresiune la nivelul regiuni


geniene stngi


155

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

La nivelul regiunii parietale stngi de unde a fost realizat recolta-


rea lamboului fascial temporoparietal s-a constatat existena unei zone de
alopecie cicatriceal (fig. II.42).
Pacientul ns nu a fost deranjat de acest aspect, care poate fi cu
uurin mascat, i a refuzat orice intervenie chirurgical corectoare a
acestei sechele postoperatorii.
De asemeni, pacientul nu a contientizat nici prezena zonei de an-
estezie de pe teritoriul nervului auriculo-temporal.

Fig. II.40 Deschiderea gurii la 9 ani postoperator



156

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Utilizarea lambourilor musculare acoperite de fascia temporal su-


perficial pentru plastia defectelor consecutive rezeciilor de maxilar nu
sunt urmate de o vindecare semnificativ mai rapid la nivelul cavitii res-
tante, dac se compar cu tratamentul clasic, de meare cu me
iodoformat. Marele avantaj al acestei tehnici ns o constituie o limitare a
proceselor de cicatrizare cu retracii importante. In consecin, consider
c acesta este motivul pentru care la cazul studiat nu a aprut, practic nici
o limitare a deschiderii gurii.

Fig. II.41. Aspectul cavitii orale postoperatorii care, coroborat cu buna deschidere a
gurii, a permis o protezarea care s asigure o bun calitate a vieii


157

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

n ciuda beneficiilor obinute, consider c traumatismul suplimen-


tar, cu lungirea semnificativ a duratei interveniei chirurgicale, nu este n
general justificat, motiv pentru care aceast tehnic nu a mai fost aplicat
nici unui alt pacient similar.


Fig. II.42. Principalul dezavantaj al utilizrii lambourilor fasciale temporoparietale
posibilitatea de apariie a alopeciei cicatriceale la nivelul zonei donatoare.


158

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

nchiderea defectelor maxilare cu comunicare oro sinusal de


dimensiuni mici i mijlocii este una dintre primele indicaii de utilizare
intraoral a lamboului fascial (GODFREY - 1993).
Exist ns la dispoziia chirurgului i modaliti de a realiza acest
lucru. Consider c cea mai potrivit n acest sens este cea reprezentat de
utilizarea lambourilor din bula lui Bichat (EGYEDI - 1977, SAMMAN -
1993, RAPIDIS - 2000). Aceast soluie chirurgical are meritul de a fi
uor de pus n practic, zona donatoare este situat chiar la nivelul
cmpului operator i puin deasupra lui iar sechelele postoperatorii sunt
nesemnificative.
Un alt argument n favoarea utilizrii acestei tehnici este reprezen-
tat de faptul c grsimea din bula lui Bichat are o evoluie intraoral ase-
mntoare celei a fasciei, rezultnd o mucoas oral de bun calitate, difi-
cil de difereniat de mucoasa obinuit (COLLELA - 2004). Totui, la
fascia temporoparietal se poate asocia un fragment osos calvarian, un
astfel de lambou campozit avnd posibilitatea unei reconstrucii ideale a
unei fistule oro-sinusale.
In consecin, consider c, n privina reconstruciei defectelor de
la nivelul maxilarului, lambourile fasciale temporo-parietale au o indicaie
restrns, din cauza faptului c nu aduc beneficii suplimentare pe msura
traumatismului operator suferit de pacient, precum i a lungirii duratei
interveniei chirurgicale.

II.5.MUCOASAPLANEULUIBUCALI
FIBROMUCOASAGINGIVALMANDIBULAR

O alt indicaie de utilizare a lambourilor cu originea n ramurile


vaselor temporale superficiale o constituie plastia defectelor de la nivelul


159

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

planeului bucal lateral, consecutive extirprii unor formaiuni tumorale


dezvoltate la acest nivel.
Cel mai indicat n acest sens este lamboul fascial temporoparietal.
Un dezavantaj poate fi reprezentat de existena unei denivelri la nivelul
crestei mandibulare alveolare, datorate pediculului (Lkah, 2010). Modela-
rea crestei alveolare face necesar o a doua intervenie chirurgical, de au-
tonomizare a lamboului prin secionarea pediculului, la circa o lun
postoperator.
Dei n principiu, indicaiile sunt reprezentate de acoperirea defec-
telor n suprafa, asocierea cu alte tehnici de reconstrucie poate lrgi
mult sfera de utilizare a fasciei temporale superficiale, cum ar fi defect
consecutiv extirprii unui carcinom spinocelular gingivoalveolar mandibu-
lar. Acest defect poate fi unul complex consecutiv extirprii tumorale, in-
teresnd mucoasa oral, continuitatea osului mandibular dar i tegumen-
tul.
Experiena noastr n utilizarea lambourilor temporoparietale la
nivelul planeului oral este limitat doar la asocierea lor cu lambourile de
mare pectoral.
Rezultatele obinute prin utilizarea lambourilor fascial sau
fasciocutanat insular temporoparietal nu au fost cele scontate.
Exist pe de alt parte i celelalte dou alternative: lamboul
fasciocutanat insular temporoparietal precum i cel frontal.
Lambourile fasciocutanate insulare temporoparietale nu sunt o in-
dicaie optim pentru refacerea defectelor mucozale deoarece, rigiditatea
tegumentului favorizeaz dehiscena plgilor postoperatorii, prin cedarea
mucoasei la care este suturat lamboul. Aceeai rigiditate a pielii din regiu-


160

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

nea parietal face ca rezultatele funcionale postoperatorii s nu fie bune


n cazul utilizrii lor la nivelul planeului oral.
Lamboul frontal cu pedicul lateral poate fi o opiune dar este mai
mult de interes istoric. Chiar dac furnizeaz un tegument de calitate bu-
n, maleabil care poate cu uurin acoperi defecte n suprafa, chiar
complexe, necesit doi timpi operatori.
Furnizeaz n aceali timp o suprafa relativ limitat de tegument,
i are o limit relativ redus a teritoriului ce poate fi acoperit, motiv pen-
tru care poate fi cu uurin nlocuit cu lamboul deltopectoral, care impu-
ne o a doua intervenie chirurgical dar care poate aduce n cavitatea oral
o cantitate mare de tegument i acoperi cu uurin mult mai multe regi-
uni ale cavitii orale. Un alt argument important este reprezentat de fap-
tul c cicatricea postoperatorie este la nivelul toracelui i poate fi disimula-
t mult mai uor.
Rezultatul postoperator a fost bun n cazul utilizrii lamboului pe-
diculat fascial temporoparietal, dar consider c nici acesta nu reprezint o
indicaie uzual n cazul defectelor situate la nivelul planeului bucal ante-
rior.
Plasarea defectelor mucozale la acest nivel reprezint limita maxi-
m de utilizare a lambourilor pediculate temoporoparietale. Distana mare
fa de punctul de rotaie i, eventual dimensiunile defectului fac ca la ni-
velul pediculului s apar tensiuni crescute.
Acestea pot conduce, pe de o parte, la favorizarea dehiscenelor
plgii postoperatorii, la o dificultate crescut de a fixa lamboul pe structu-
rile subjacente (cu riscul consecutiv de a dezvolta dedesubtul lui seroame


161

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

ori hematoame) iar pe de alt parte, crete mult riscul de compromitere a


vascularizaiei de la nivelul lamboului.
In plus, traumatismul operator datorat crerii tunelului prin regiu-
nea genian, i nu n ultimul rnd riscul de lezarea a ramului superior al
nervului facial, face ca n cazul n care se dorete utilizarea fasciei
temporoparietale pentru realizarea unor reconstrucii de mare finee, este
de preferat transferul liber al acestor fascii, chiar i n situaia n care re-
coltarea se face homolateral regiunii donatoare.
Plastia unor defecte mucozale de la nivelul planeului bucal poate
fi realizat cu ajutorul lambourilor miomucozale din buccinator. Acestea
pot acoperi defecte laterale iar n cazul n care acestea sunt plasate n
planeul oral anterior, atunci aceste lambouri trebuie recoltate bilateral.
Dei rezultatul postoperator este excelent, exist dou limitri importante
ale tehnicii: prezena vaselor faciale permeabile homolateral, adesea dificil
de obinut datorit evidrii ganglionare iar pe de alt parte este necesar ca
pacientul s fie edentat homolateral regiunii n care se recolteaz lamboul.
Oricum, n prezent defectele n suprafa de la nivelul planeului
bucal pot fi pot fi cel mai bine acoperite cu ajutorul lambourilor
fasciocutanate liber transferate. Chiar dac nu permit o refacere ideal a
mucoasei planeului oral: mucoas cu mucoas, au o serie de argumente
care le fac s fie preferate n aceste situaii.
Ofer o cantitate mare de tegument suplu, puin voluminos care
permite o refacere morfo-funcional de bun calitate. Lungimea pedicu-
lului vascular pe de alt parte, permite plasarea lamboului practic n orice
poziie, fr apariia unor tensiuni nedorite la nivelul lamboului. n faa


162

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

acestor beneficii, mrirea duratei interveniei chirurgicale, cu excepia pa-


cienilor tarai nu poate fi un argument mpotriva lamboului.
Pentru defectele complexe, cu pierderi de substan la nivelul mu-
coasei orale, a tegumentului ori chiar a osului mandibular, exist n mo-
mentul de fa metode reconstructive care au rezultate postoperatorii
mult mai bune.
Poate cel mai simplu este utilizarea unor lambouri osteocutanate
din fibula, cu dou palete cutanate (BURGUEO - 2005), dar exist i
posibilitatea folosirii unui lambou pediculat de mare pectoral cu dou in-
sule cutanate (JACOB - 2004) ori a unui lambou liber transferat de mare
dorsal cu dou palete cutanate (BOOTH - 1999).
Astfel, teoretic, indicaia de elecie este reprezentat de utilizarea
lambourilor musculocutanat cu dou insule cutanate: una intraoral i cea-
lalt extraoral.
Cu toate acestea, experiena personal sugereaz c este de prefe-
rat utilizarea unor lambouri duble pentru umplerea unor defecte de mari
dimensiuni cu plastia simultan a defectelor tegumentare i mucozale, mai
ales n situaia n care se impune reconstrucia mandibular cu materiale
aloplastice.
De asemeni, pentru a diminua traciunile care se exercit la nivelul
suturilor intraorale, mcar unul dintre cele dou lambouri, de preferat cel
utilizat pentru refacerea defectului intraoral, s fie liber transferat.
Cum este important ca atela de reconstrucie s fie protejat cu un
strat gros muscular pentru a fi evitate leziunile de decubit intraorale ori cele
cutanate care au drept rezultat eliminarea materialului aloplastic, este prefera-
t utilizarea unor lambouri musculocutanate, chiar dac la nivelul tegumentu-


163

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

lui adus intraoral nu apare fenomenul de resensibilizare. Oricum, n situaii ca


cea deja prezentat, muoasa rezultat a rmas anesteziat, astfel nct a fost
anulat acest avantaj de utilizare a fasciei temporoparietale.
Pentru obinerea unor rezultate estetice i funcionale optime este
de preferat utilizarea unor lambouri duble (JONES - 2003), aspect eseni-
al deoarece sunt elimitate traciunile, nu mai apare limitarea postoperato-
rie a micrilor cervicale i eventual necesitatea unei reintervenii chirurgi-
cale pentru ndeprtarea unor bride cicatriceale la nivelul pediculului vas-
cularizarea esuturilor fiind de foarte bun calitate.

II.6.Tegumentulregiunilorgeniene

Regiunile geniene sunt expuse radiaiilor solare i n consecin


sunt frecvent sediul unor discheratoze care pot degenera pn la apariia
unor carcinoame bazocelulare ori chiar spinocelulare. Frecvena acestora
este cu att mai crescut cu ct vrsta pacientului este mai avansat.
Atunci cnd dimensiunea defectului nu mai permite reconstrucia
prin lambouri locale este necesar utilizarea altor resurse terapeutice.
Una dintre cele mai interesante este reprezentat de lambourile
frontale cu pedicul lateral. Aceste lambouri au dezavantajul de a fi necesa-
re dou intervenii chirurgicale. Marele lor avantaj este reprezentat de fur-
nizarea unor esuturi cu aspect i textur similar tegumentului ce urmea-
z a fi nlocuit.
Un al doilea dezavantaj este reprezentat de faptul c aspectul zonei
donatoare este deficitar. Aceast zon poate fi ns camuflat cu uurin
astfel nct deficitul este mai puin important.


164

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

O alt limitare poate fi reprezentat de absena pilozitii n cazul


n care se dorete plastia unor defecte din inferioar a regiunilor
geniene. Aceast limitare a utilizrii este ns una relativ, adesea lamboul
frontal fiind singura soluie disponibil.
Destul de rar defectele postoperatorii sunt localizate doar la nive-
lul unei singure regiuni anatomice. Cel mai adesea extirparea formaiunii
tumorale conduce la apariia unui defect ce intereseaz i alte regiuni: la-
bial superioar ori inferioar, piramida nazal. Un astfel de exemplu este
pacienta (Fig. II.43.) cu un carcinom bazocelular la nivelul regiunii
geniene dr. i buza superioar dreapta.

Fig. II.43.
Carcinom bazocelular genian
i
labial sup dr

Extirparea formaiunii tumorale a lsat un defect nivelul acestor


regiuni (Fig. II.44.)


165

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II.44.
Defectul postoperator

Pentru plastia acestui defect a fost utilizat un lambou frontal cu


pedicul lateral drept (Fig. II.45.). La nivelul buzei acest lambou a fost pliat
pentru a putea realiza o grosime simila cu cea de pe partea opus. Marele
dezavantal al acestei metode este c nu poate fi refcut roul buzei n ace-
eai intervenie.

Fig. II.45.
Aspectul la 3 sptmni postoperator,
cnd pacienta s-a prezentat pentru
autonomizarea lamboului


166

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Rezultatul estetic i funcional postoperator a fost unul mulumitor


pentru pacient astfel c nu a solicitat corecturi secundare (Fig. II.46.).

Fig. II.46.
Rezultatul final

Prezena unui pedicul situat superior defectului reconstruit consti-


tuie un mare avantaj deoarece reduce semnificativ traciunile postoperato-
rii, cu obinerea unor rezultate postoperatorii previzionate.
O alternativ la aceste lambouri o constituie lambourile
fasciocutanate insulare temporoparietale. Tegumentul acestor lambouri
este acoperit de pr i, n consecin, este preferabil utilizarea lor la br-
bai. Avantajul principal fa de lamboul frontal standard este reprezentat
de faptul c nu este necesar o a doua intervenie chirurgical corectoare.
Un dezavantaj poate fi reprezentat de faptul c pielea scalpului fi-
ind rigid, rezultatul estetic i funcional esta ceva mai slab comparativ cu


167

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

lamboul frontal. Aceast rigiditate poate fi, eventual, util atunci cnd de-
fectul intereseaz i piramida nazal, n special aripa nasului.
Un pacient cu un carcinom bazocelular genian cu extensie la nive-
lul piramidei nazale i a buzei superioare (Fig. II.47.) poate fi o indicaie
de utilizare a lamboului fasciocutanat insular temporoparietal.

Fig. II.47.
Carcinom bazocelular regiunie
genian dr, labial sup dr si
piramida nazal

Pentru defectul consecutiv extirprii formaiunii tumorale (Fig.


II.48.) a fost folosit un lambou fasciocutanat insular temporoparietal (Fig
II.49.) care a fost adus la nivelul defectului printr-un tunel intratisular pe
deasupra osului malar (Fig. II.50.) unde a permis obinerea unui rezultat
postoperator estetic i functional bun (Fig. II.51.)


168

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.48.
Defectul postoperator

Fig. II.49. Fig. II.50.


Lamboul fasciocutanat insular Lamboul adus la nivelul defectului
temporoparietal


169

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Chiar dac uneori tegumentul este plasat la brbai i n regiuni n


care pielea este glabr, nu reprezint un inconvenient. Brbieritul va im-
plica i alte zone n afara celor obinuite astfel nct prezena prului n
aceste regiuni s nu fie deranjant.

Fig. II. 51.


Rezultatul la 1 an postoperator

Un caz particular este reprezentat de carcinoamele cunatane


geniene recidivate i extinse n piramida nazal dar mai ales la osul maxi-
lar. Extirparea acestor tumori face necesar i rezecia parial a maxilaru-
lui, n acest mod fiind necesar i plastia defectului mucozal.
Aa cum am prezentat n prima parte a crii, poate fi utilizat un sin-
gur lambou frontal standard. Tegumentul va reface defetul cutanat iar mu-
chiul frontal se va transforma n mucoas. Spre deosebire ns de fascie,


170

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

acest proces de transformare este nsoit de o retracie tisular destul de im-


portant, ceea ce poate conduce la un rezultat estetic mai puin mulumitor.
Este necesar confecionarea unor proteze obturator pentru defec-
tul osului maxilar. Aceste proteze obturator, corect purtate de ctre paci-
ent, pot s limiteze aceast retracie tisular.
Exist o serie de pacieni, multioperai, cu multiple cicatrici la nivel
facial fie extirprii formaiunilor tumorale fi consecutive plastiilor realiza-
te. Cum cel mai simplu lambou utilizat este cel frontal cu pedicul median
adesea acesta este motivul pentru care nu poate fi recoltat un lambou
frontal cu pedicul lateral, zona util a lamboului fiind plasat exact la nive-
lul la care a fost recoltat lamboul indian.
Prezena numeroaselor cicatrici faciale, pe de alt parte, face ca
singura soluie s fie un lambou fasciocutanat pediculat temporal, care s
realizeze plastia defectului n 2 timpi operatori.
Plastia defectelor regiunii geniene poate fi realizat i cu ajutorul
lambourilor fasciocutanate radiale liber transferate. Rezultatele postopera-
torii sunt adesea superioare estetic i funcional. Exist situaii la care este
preferabil folosirea unor tehnici mai simple sau mai rapide, datorit strii
generale a pacientului.
Cazurile n care exist contraindicaii de utilizare a unor lambouri
libere, datorit unor factori locali de la nivelul regiunii donatoare fie de la
nivelul celei receptoare, alternativa cea mai convenabil este reprezentat
de lambouri frontale ori temporoparietale.

II.7.Defectelelabialeinferioaresausuperioare

Defectele labiale reprezint una dintre cele mai pasionante subiec-


te ale chirurgiei reconstructive a teritoriului oro-maxilo-facial. Pentru de-


171

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

fecte tisulare plasate la nivelui buzelor exist numeroase soluii tehnice


atunci cnd sunt rezultatul extirprii primare a unor tumori. Aceast va-
rietate se reduce semnificativ n situaia n care defectele sunt consecina
extriprii unor tumori operate, recidivate, la care a existat un proces re-
constructiv.
Dei poate nu optim, soluia reprezentat de utilizarea unor
lambouri frontale cu pedicul lateral ori a unor lambouri pediculate
fasciocutanate temporoparietale poate fi adesea utilizat. Dei exist posi-
bilitatea folosirii unor lambouri cu doi pediculi vasculari, bogia conexiu-
nilor vasculare de o parte i de cealalta a liniei mediene permite, n cazul
utilizrii unei tehnici chirurgicale riguroase, folosirea unor lambouri de
mari dimensiuni, care s depeasc linia median.
Esenial n cazul acestor reconstrucii este plierea lambourilor ast-
fel nct grosimea noii buze s fie ct mai apropiat de cea restant.
Aceasta permite o bun congruen a buzelor, cu realizarea unei bune
ocluzii orale i evitarea incompetenei orale.
Spre deosebire de lambourile locale, aceste tehnici nu permit obi-
nerea unor buze inervate senzorial ori motor dar nici a roului buzei.
Acesta din urm ns poate fi refcut secundar, prin plastie din limb.
Exist situaii n care trebuie reconstituit doar ntreaga buz
superiorar ori inferioar.
Un exemplu n acest sens este un pacient cu un carcinom
bazocelular buza superioar dezvoltat la un pacient cu lupus (Fig. II.52.)
Plastia defectului care a interesat aproape ntreaga buz superioar
a fost realizat cu ajutorul unul lambou frontal standard (Fig. II.53.) ce a
fost pliat pentru a obine o grosime suficient a buzei dar i pentru a grbi
procesul de vindecare.


172

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.52. Fig. II.53.


Carcinom buza superioar Aspect imediat postoperator
cu buza superioar reconstruita

Fig. II.54.
Rezultat postoperator la 6 ani, stabil n
timp, cu o bun ocluzie a gurii.


173

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Att din punct de vedere funcional dar i estetic, rezultatul


postoperator a fost unul bun i stabil n timp, cu o bun ocluzie a gurii
(Fig. II.54.), dei boala de fond, lupusul sistemic a avansat i a determinat
nmuirea cicatricilor caracteristice la nivel facial.
Existena unor pacieni cu multiple carcinoame bazocelulare la ni-
velul tegumentului facial poate ridica numeroase probleme de reconstruc-
ie. Acestea au mai multe cauze. Pe de o parte, nu pot fi utilizate lambouri
locale din cauza riscului crescut ca pe acestea s se dezvolte noi leziuni
carcinomatoase. Adesea au fost utilizate lambouri locale astfel c posibili-
tatea de a recolta noi lambouri locale pentru plastia unor recidive ori a
unor noi leziuni poate fi mult limitat. Numeroasele intervenii chirurgica-
le la nivel facial face imposibil, pe de alt parte utilizarea unor lambouri
fasciocutanat insulare temporoparietale, ntr-o singur etap i fac necesa-
r utilizarea unor lambouri pediculate, n doi timpi.
La un pacient cu multiple intervenii chirurgicale la nivel facial
(Fig. II.55.) la care a fost necesar plastia unui efect la nivelul buzei supe-
rioare (Fig. II.56.). A fost folosit un lambou pediculat temporoparietal
(Fig. II.57.) care a permis reconstrucia defectului, cu un rezultat final ac-
ceptabil (Fig. II.58), dar i cu prezena alopeciei la nivelul regiunii dona-
toare (Fig. II.59.), datorat grefrii defectului de la nivelul regiunii dona-
toare.
Epuizarea resurselor terapeutice locale dar i depirea limitelor te-
ritoriului buzei inferioare face uneori dificil de refcut unui astfel de de-
fect. Lamboul frontal lateral poate reprezenta o bun soluie terapeutic.
Un exemplu este un brbat cu un carcinom spinocelular buza inferioar
operat, recidivat i extins n regiunea mentonier (Fig. II.60.).


174

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.55.
Recidiva tumoral
buza superioara

Fig. II.56.
Defectul
postoperator


175

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Fig. II.57.
Plastia defectului cu
lambou fasciocutanat
temporoparietal

Fig. II.58.
Rezultat postoperator
bun


176

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.59.
Alopecie cicatriceal la nivelu
regiunii donatoare

Fig. II.60. Carcinom spinocelular buza inferioar operat, iradiat, recidivat, extins n
regiunea mentonier i n cea submentonier

177

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

n acest caz a fost luat decizia terapeutic de a utiliza un lambou


frontal cu pedicul lateral. Extirparea tumorii a determinat apariia unui
defect tisular important, ce interesa aproape ntreaga buz inferioar, re-
giune mentonier, dar i regiunea submentonier (Fig. II.61.)

Fig. II.61.
Defectul consecutiv
extirprii formaiunii
tumorale

Plastia defectului a fost efectuat cu ajutorul unui lambou frontal.


A fost necesar o suprafa mare astfel nct a fost recoltat un lambou de
dimensiuni mari care inclus i pielea proas de la nivelul regiunii fronta-
le. La nivelul buzei, lamboul a fost pliat (Fig. II.62.). Dei situat n cea mai
mare parte deasupra zonei receptoare, pediculul a exercitat totui o traci-
une prin greutate care s determine o inocluzia labial.
Rezultatul postoperator final a fost unul bun att din punct de ve-
dere funcional dar i estetic, rezultatul fiind unul stabil n timp (Fig.
II.63.)


178

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

Fig. II.62.
Aspectul postoperator


Fig. II.63. Aspectul la 6 ani postoperator


179

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

Plastia unor defecte de la niveul buzei inferioare, pe teren


multioperat reprezint o sarcin dificil. Una dintre soluii o reprezint
lamboul tenofasciocutanat natebrahial radial. Lamboul prezint avantajele
i dezavantajele lamboului radial: pediculul vascular lung permite o pozi-
ionare n funcie de necesiti a lamboului. Acest lucru nu este posibil n
cazul lamboului frontal, la care pediculul face necesar o proiectare rigu-
roas a formei i poziiei lamboului.
Poate fi recoltat o suprafa mare de lambou care s acopere de-
fecte variate ca dimensiune, cu att mai mult cu ct destul de rar defectele
se limiteaz n situaiile prezentate doar la nivelul buzei inferioare.
Prezena tendonului pe care se pliaz lamboul radial eprezint nc
un argument n favoarea folosirii acestuia din urma deoarece confer o
fermitate marginii libere a lamboului, permind obinerea unor rezultate
funcionale superioare.
In consecin lamboul radial poate fi considerat soluia de preferat.
In situaia n care aceast tehnic nu poate fi utlizat, lamboul frontal
standard reprezint un nlocuitor de mare valoare.
Mai puin valoros dar de luat n calcul este i lamboul fasciocutanat
deltopectoral. Dei tegumentul este n cantitate suficient pentru a acoperi
defecte de dimensiuni destul de mari, prezena pediculului ataat la un ni-
vel inferior defectului a fcut ca acest lambou s aib indicaii doar n
sittuaii excepionale.


180

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

IV. BIBLIOGRAFIE

1. Abul-Hassan HS, Ascher GV, Acland RD. Surgical anatomy and blood
supply of the fascial layer of the temporal region. Plast. Reconstr. Surg.
1986; 77: 17 - 28
2. Ahmed OA, Kolhe PS. Prevention of Frey's syndrome and volume de-
ficit after parotidectomy using the superficial temporal artery fascial
flap. Br. J. Plast. Surg. 1999;52: 256 - 260
3. Antoniades K, Lazaridis N, Vahtsevanos K, et al. Treatment of
squamous cell carcinoma of the anterior faucial pillar retromolar
trigone. Oral Oncol. 2003; 39: 680 - 686
4. Antonyshyn O, Colcleugh RG, Hurst LN. Anderson C. The temporalis
myo-osseous flap: An experimental study. Plast. Reconstr. Surg. 1986; 77:
406 - 415
5. Ariyan S. The Pectoralis Major myocutaneous flap. A versatile flap for
reconstruction in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 63: 73
81
6. Ariyan S. Further experience with the pectoralis major myocutaneous
flap for immediate repair of defects from excision of head and neck
cancers. Plast Reconst Surg. 1979; 64: 605-612
7. Ariyan S. Sasaki CT, Spencer D. Radical en bloc resection of the tempo-
ral bone. Am. J. Surg. 1981; 142: 443 - 458
8. Avelar JM, Psillakis JM. The use of galea flaps in craniofacial
deformities. Ann. Plast. Surg. 1981; 6: 464 469


181

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

9. Ayad T, Glinas M, Guertin L, et al. Retromolar trigone carcinoma


treated by primary radiation therapy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2005; 131: 576 582
10. Ayad T. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar
trigone. Letters to the editor. Laryngoscope, 2006; 116: 1940
11. Bciu Gr, Popa M, Rotaru A, Cmpan R. Lambouri fasciocutanate i
fasciale utilizate n reconstrucia maxilo-facial. Rev. Nat. Stomatol. 1998;
1: 45 - 49
12. Baek S, Biller HF, Krespi YP, et al. The pectoralis major myocutaneous
island flap for reconstruction of the head and neck. Head Neck Surg.
1979; 1: 293 300
13. Bakamjian, VY, Long M, Rigg B. Experience with medially based
deltopectoral flap in reconstructive surgery of the head and neck. Br. J.
Plast. Surg. 1971; 24: 174 - 183
14. Bakamjian, V. Y. (1974). The reconstructive use of flaps in cancer
surgcry of the head and ncek. Reviews in Plastic Surgery, General Plastic and
Reconstructive Surgery Edited by M. N. Saad and P. Lichtveld. Amsterdam:
Excerpta Medica.
15. Baker DC, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy.
Anatomical variations and pitfalls. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 64: 781 -
795
16. Barbosa J. Cancer of the retromolar area. Arch. Otolaryngol. 1959; 69: 119
- 130
17. Barry C, Ryan WJ, Stassen LF. Anatomical study of factors contributing
to zygomatic complex fracture instability in human cadavers. Plast.
Reconstr. Surg. 2007; 119: 637 - 640
18. Barthlmy I, Martin D, Sannajust JP, Marck K, Pistre V, Mondi JM.
Prefabricated superficial temporal fascia flap combined with a


182

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

submental flap in noma surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 936
940
19. Baudet J, Lemaire JM, Legroux P, Vidal L, Sargos P, de Conninck L,
Goumain AJ. Transfert par micro-anastomoses dun lambeau de cuir
chevelu dans un cas dalopecie cicatriceale. Ann. Chir. Plast. 1974;19: 313
- 320
20. Beheiry EE, Abdel-Hamid FA. An anatomical study of the temporal
fascia and related temporal pads of fat. Plast. Reconstr. Surg. 2007;119:136
144
21. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An anatomic study of the lingual
nerve in the third molar region. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58: 649
651
22. Bnateau H, Labb D, Rigot-Jolivet M, Elissalde J.M, Salam E. Le
prioste temporal : tude anatomique et intrt chirurgical. Ann Chir
Plast Estht 2002 ; 47 : 189-195
23. Bennett SP, Richard BM, Graham KE. Median forehead flaps for eyelid
reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 2001;.54: 733 - 734.
24. Biemer E, Stock W. Total thumb reconstruction: a one-stage
reconstruction using an osteocutaneous forearm flap. Br. J. Plast. Surg.
1983; 36:52 - 55
25. Biswas G, Lohani I, Chari PS. The sandwich temporoparietal free fascial
flap for tendon gliding. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1639 - 1645
26. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Urken ML. Reconstruction of
massive defects in the head and neck: The role of simultaneous distant
and regional flaps. Head Neck 1997; 19: 620
27. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. Churchill
Livingstone Edinburg, 1999


183

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

28. Bradley P, Brockbank J. The temporalis muscle flap in oral


reconstruction: a cadaveric, animal and clinical study. J. Maxillofac. Surg.
1981; 9: 139 - 145
29. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts
covered by axial random and free flaps of temporo-parietal fascia. Plast.
Reconstr. Surg., 1983: 72 : 141-152
30. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experience with the
temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76: 177 188
31. Brockenbrough JM. Petruzzelli GJ. Lomasney L. DentaScan as an
accurate method of predicting mandibular invasion in patients with
squamous cell carcinoma of the oral cavity. Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 2003; 129: 113 117
32. Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM. A comparison of
different imaging modalities and direct inspection after periosteal
stripping in predicting the invasion of the mandible by oral squamous
cell carcinoma. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994; 32: 347 359
33. Byers RM, Anderson B, Schwarz EA, Fields RS, Meoz R. Treatment of
squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am. J. Clin. Oncol. 1984;
7: 647 652
34. Byrd HS. The use of subcutaneous axial fascial flaps in reconstruction
of the head. Ann. Plast. Surg., 1980. 4: 191 198
35. Burget GC, Menick FJ. Nasal support and lining: the marriage of beauty
and blood supply. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 84: 189 - 202.
36. Burgueo Garca M, Cebrin Carretero JL, et al. Double skin paddle
fibula free flap in orofacial reconstruction. Case report. An.
Otorrinolaringol. Ibero. Am. 2005; 32: 77 - 85
37. Carr RJ, Gilbert PM. Tumour implantation to a temporalis muscle flap
donor site. Br J Oral Maxillofac Surg 1986: 24: 102 106


184

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

38. Carrau RL, Myers EN, Johnson JT. Management of tumors arising in
the paraphayrngeal space. Laryngoscope 1990; 100: 583 589
39. Cariou JL, Payement G, Rochebilire A, Lambert F, Bellavoir A. Le
Fascia superficialis temporalis en chirurgie reconstructrice faciale. Apro-
pos de 35 cas. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994; 39:106 - 118
40. Casanova R, Cavalcante D, Grottting JC. Anatomic basis for
vascularized outer table calvarial bone flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1986;
78: 300 - 308
41. de Castro Correia P, Zani R. Surgical anatomy of the facial nerve as
related to ancillary operations in rhytidoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1973;
52: 549 - 552
42. Campiglio GL, Candiani P. Anatomical study on the temporal fascial
layers and their relationships with the facial nerve. Aesthetic Plast. Surg.
1997; 21: 69 - 74
43. Carmine CD. Grays Anatomy. 13th American Edition. Lea & Febiger
Philadelphia 1985
44. Casoli V, Dauphin N, Taki C, et al. Anatomy and blood supply of the
subgaleal flap. Clin. Anat. 2004;17: 392 399
45. Cesteleyn L, Smith RG, Akuamoa-Boateng E, et al: Current diagnosis
and therapy of parotid tumours. Acta. Stomatol. Belg. 1991 4: 157 170
46. Cesteleyn L, Helman J, King S, Van de Vyvere G. Temporoparietal fas-
cia flaps and superficial musculoaponeurotic system plication in parotid
surgery reduces Frey's syndrome. J. Oral. Maxillofac Surg. 2002;60: 1284
- 1297; discussion 1297 - 1298
47. Chaffoo RA, Goode RL. Modification of the deltopectoral flap for
pharyngoesophageal reconstruction. Laryngoscope 1988; 98: 460 - 462


185

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

48. Chen CT, Robinson JB, Rohrich RJ, Ansari M. The blood supply of the
reverse temporalis muscle flap: Anatomic study and clinical
implications. Plast Reconstr Surg.1999; 103: 1181 1188
49. Chen TH, Chen CH, Shyu JF, et al. Distribution of the superficial tem-
poral artery in the Chinese adult. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104: 1276 -
1279
50. Chen YT, Chen HC, Lee YC. Bakamjian island flap for patch
esophagoplasty of the cervical esophagus. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103:
1176-1180
51. Chen HC, Demirkan F, Wei, FC, et al. Free fibula osteoseptocutaneous-
pedicled pectoralis major myocutaneous flap combination in
reconstruction of extensive composite mandibular defects. Plast.
Reconstr. Surg. 1999; 103: 839-845
52. Cheney ML, Varvares MA, Nadol JB Jr. The temporoparietal fascial flap
in head and neck reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993;
119: 618 623
53. Cheung, LK. The epithelialization process in the healing temporalis
myofascial flap in oral reconstruction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.1997;
26: 303 - 309
54. Cheung LK, Samman N, Tideman H. Temporalis myofascial flap in
maxillofacial reconstruction: clinical and histological studies of the oral
healing process. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997;35: 406 - 412.
55. Chong ASF, Hendrix MJC, Misiorowschi RL. Expression of
cytokeratins in fibroblasts is induced by reconstituted basement mem-
brane. J. Cell Biol. 1987: 105: 49
56. Chowdary RP, Chernofsky MA, Okunski WJ. Free temporoparietal flap
in burn reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1990; 25: 169 - 173.


186

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

57. Chung KC, Cederna PS. Endoscopic harvest of temporoparietal fascial


free flaps for coverage of hand wounds. J. Hand Surg. [Am]. 2002;
27:525 - 533
58. Coessens A, Van Geertruyden J, De Mey A. Surgical tattooing as an
aesthetic improvement in facial reconstruction with a free radial forearm
flap. J. Reconstruct. Microsurg. 1993; 9: 331- 334
59. Colella G, Tartaro G, Giudice A. The buccal fat pad in oral
reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 2004: 57: 326329.
60. Cormia FE. Vasculature of the normal scalp. Arch. Dermatol. 1963; 88:
692 - 701
61. Corso PF. Variations of the arterial, venous and capillary circulation of
the soft tissues of the head by decades as demonstrated by the methyl
methacrylate injection technique, and their application to the
reconstruction of flaps and pedicles. Plast. Reconstr. Surg, 1961; 27: 160-
184
62. Costan VV, Badalu M, Vicol C, Grigoras M, Boistenu O. Valoarea
investigatiilor imagistice in adenopatiile latero-cervicale. Caz clinic. Rev.
Med. Chir. Soc. Med. Nat. 2007; 111 Sup.1: 27-31
63. Costan VV, D Goglniceanu, M Borcea. Valoarea lambourilor
fasciocutanate temporo-parietale n reconstrucia defectelor cutanate din
teritoriul OMF. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. - Iasi, 2007; 111: 759 - 762
64. Cotlar SW. Reconstruction of the burned ear using a temporalis fascial
flap. Plast. Reconstr. Surg. 1983; 71: 45 - 49
65. Couly G, Hureau J. Vaillant JM. Le fascia superficialis cphalique. Ann.
Chir. Plast. 1975; 20: 171 - 182
66. Cowen DE, Antonyshyn O. The vascularized temporoparietal fascial
flap for correction of the deep superior sulcus. Ophthal. Plast. Reconstr.
Surg. 1995;11: 100 107


187

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

67. Cusumana RT, Silver CE, Braner RJ, et al. Pectoralis myocutaneous flap
for reconstruction of cervical esophagus. Head Neck 1989; 11: 450 - 456
68. Cutting CB. McCarthy JG. Comparison of residual osseous mass
between vascularized and nonvascularized onlay bone transfers. Plast.
Reconstr. Surg. 1983; 72: 672 675
69. Cutting CB, McCarthy JG, Berenstein A. Blood supply of the upper
craniofacial skeleton: The search for composite calvarial bone flaps.
Plast. Reconstr. Surg.1984; 74: 603 610
70. Daumann C, Putz R, Schmidt D. The course of the superficial temporal
artery. Anatomic studies as a prerequisite to arterial biopsy. Klin.
Monatsbl. Augenheilkd. 1989;194: 37 - 41
71. David D.J. Use of an innervated deltopectoral flap for intraoral
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 60: 377 - 387
72. David JM, Paoli JR, Bejjani W, Bonnet F, Bachaud JM, Barthelemy I. Le
lambeau fascio-cutan temporal en lot dans la reconstruction
muqueuse de l'oropharynx et de la cavit buccale aprs exrse
carcinologique. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1994;95:313 - 318
73. David SK, Cheney ML. An anatomic study of the temporoparietal
fascial flap. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 121: 1153 1156
74. Delaere PR, Guelinckx PJ, Ostyn F. Vascularized temporoparietal
fascial flap for closure of a nasal septal perforation: report of a case. Ac-
ta Otorhinolaryngol. Belg. 1990; 44: 47 49
75. Delgove L, Lebeau J, Le Bescond Y, Raphael B. Le drainage veineux
temporal superficiel et ses aleas. Incidences chirurgicales. Ann. Chir.
Plast. Esthet. 1991; 36: 95 100
76. Diaz EM, Holsinger FC, Zuniga ER, Roberts DB, Sorensen DM.
Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: One institutions


188

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

experience with 119 previously untreated patients. Head Neck 2003; 25:
267 273
77. Dolan R. Facial plastic, reconstructive and trauma surgery. Informa
Healthcare; 2003
78. Dubin B, Jackson IT, Halim A, et al. Anatomy of the buccal fat pad and
its clinical significance. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 83: 257 - 264
79. Dubner S, Heller KS. Reinnervated redial forearm free flaps in head and
neck reconstruction. J. Reconstruct. Microsurg. 1992; 8: 467 - 468
80. Ducic Y, Oxford LE. Use of precontoured positioning plates and
pericranial flaps in midfacial reconstruction to optimize aesthetic and
functional outcomes. Arch. Facial Plast. Surg. 2005; 7: 387 392
81. Dufourmentel C. La greffe cutanee libre tubulee. Nouvel artifice
technique pour reflexion de lhelix au cours de la Reconstruction du
pavillon doreille. Ann. Chir. Plast. 1958; 3: 311 - 315
82. Dufourmentel C, Mouly R. Chirurgie plastique. Ed. Flammarion, Paris,
1959.
83. Dunham, T. A method for obtaining a skin-flap from the scalp and a
permanent buried vascular pedicle for covering defects of the face. Ann.
Surg. 1893; 17: 677 679
84. East C, Flemming A, Brough M. Tracheostomal reconstruction using a
fenestrated deltopectoral skin flap. J. Laryngol. Otol. 1988; 102: 282-283
85. Egyedi P. Utilization of the buccal fat pad for closure of oro-antral
and/or oronasal communications. J. Maxillofac. Surg. 1977: 5: 241
244
86. Ellis DS, Toth BA, Stewart WA. Temporoparietal fascial flap for orbital
and eyelid reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1992; 89: 606 612
87. Elshal EE, Inokuchi T, Yoshida S, et al. A comparative study of
epithelialization of subcutaneous fascial flaps and muscle-only flaps in

189

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

the oral cavity. A rabbit model. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1998;27:141
148
88. Erol OO, Parsa FD, Spira M. The use of the secondary island graft-flap
in reconstruction of the burned ear. Br. J. Plast. Surg. 1981; 34: 417 - 421
89. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL,
Ainslie N. The radial forearm free flap for head and neck
reconstruction: a review. Am. J. Surg. 1994;168: 446 - 450
90. Eustathianos N. Etude anatomique sur les artres temporales
superficieles. Ann. Anat. Path., 1932; 9: 678 - 684.
91. Fabian R. Reconstruction of the laryngopharynx and cervical esophagus.
Laryngoscope 1984; 94: 1334 1350
92. Fabrizio T, Donati V, Nava M. Repair of the pharyngocutaneous fistula
with a fasciocutaneous island flap pedicled on the superficial temporalis
artery. Plast. Reconstr. Surg. 2000;106:1573 - 1576
93. Fallah DM, Baur DA, Ferguson HW, Helman JI. Clinical application of
the temporoparietal-galeal flap in closure of a chronic oronasal fistula:
review of the anatomy, surgical technique, and report of a case. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2003; 61:1228 - 1230
94. Fejerskov O. Excision wounds in palatalepithelium in guinea pigs. Scand.
J. Dent. Res. 1972: 80: 139 154
95. Freeman JL, Walker EP, Wilson JSP, Shaw HJ. The vascular anatomy of
the pectoralis major myocutaneous flap. Br. J. Plast. Surg. 1981; 34: 3 - 10
96. Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of
the mimic muscle system and the facial nerve: Importance for recon-
structive and aesthetic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1987; 80: 686 - 690
97. Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et. al. Transpterygoid
transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull


190

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches.


Laryngoscope 2007; 117: 970 - 976.
98. Fox JW, Edgerton MT. The fan flap: An adjunct to ear reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg. 1976; 58: 663 667
99. Funk GF, Karnell LH, Robinson RA, et al. Presentation, treatment, and
outcome of oral cavity cancer: A National Cancer Data Base report.
Head Neck 2002; 24: 165 180
100. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for
reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001; 127: 837 841
101. Godfrey PM. Sinus obliteration for chronic oro-antral fistula: a case re-
port. Br. J. Plast. Surg. 1993; 46: 341 - 342.
102. Gogalniceanu D, Vicol C, Costan VV, Trandafir D, Trandafir V,
Lupu-Bratiloveanu P. 15 ani de experien n utilizarea lamboului mus-
culo-mucozal lingual. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. - Iasi, 2007; 111: 232
- 237
103. Goldie S, Jackson M, Soutar D, Shaw-Dunn J. The functional intraoral
Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J. Plast.
Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 - 746
104. Goldie SJ, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The effect of surgical resection in
the region of the retromolar trigone. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006;
59:1263 1268
105. Goldie2 SJ, Jackson MS, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The functional
intraoral Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J.
Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 -746
106. Graab WC, Smith JW. Plastic Surgery. 6th edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 2007
107. Grays Anatomy.Ed. Churchil Livingstone Edimburg, 1989


191

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

108. Goncalves J, Patenotre P, Martinot Duquennoy V, Capon Degardin N,


Pellerin P. Extended nasal reconstruction with forehead flap. Report of
a series of 12 adults. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2001; 46: 617 627.
109. Gullane PJ, Martin GF. Minor and major lip reconstruction. J.
Otolaryngol. 1983; 12: 75 - 82.
110. Gurtner GC, Evans GR. Advances in head and neck reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg. 2000;106: 672 682
111. Hallock GG. Free flap donor site refinement using tissue expansion.
Ann. Plast. Surg. 1988; 20: 566 - 572.
112. Hamaker RC, Singer MI. Regional flaps in head and neck
reconstruction. Otolaryngol. Clin. North Am. 1982;15: 99110
113. Hao SP, Tsang NM, Chang KP, et al. Treatment of squamous cell
carcinoma of the retromolar trigone. Laryngoscope, 2006; 116: 916 920
114. Hao SP. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar
trigone. Letters to the editor. Laryngoscope, 2006; 116: 1941
115. Harii K, Omori K, Omori S. Hair transplantation with free scalp flaps.
Plast. Reconstr. Surg. 1974;53: 410 413
116. Herman D, Boudard P, Martin D, Piller P. Les lambeaux du pdicule
temporal superficiel. Ed. Masson, Paris, 1997
117. Heitmiller RF, Fischer A, Liddicoat JR. Cervical esophagogastric
anastomosis: results following esophagectomy for carcinoma. Dis.
Esophagus. 1999; 12: 264 - 269
118. Hing DN, Buncke HJ, Alpert BS. Use of the temporoparietal free fascial
flap in the upper extremity. Plast. Reconstr. Surg. 1988;81:534 544
119. Hoffman JF. Management of scalp defects. Otolaryngol. Clin. North. Am.
2001; 34: 571 582


192

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

120. Horowitz JH, Persing JA, Nichter LS, Morgan RF, Edgerton MT.
Galeal pericranial flaps in head and neck reconstruction: anatomy and
application. Am J Surg. 1984;148: 489 - 497.
121. Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head and
neck: anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg.
2000; 105: 2287 - 2313
122. Houston JH, MacConchie IH. Acompound pectoral flap. Austr. New
Zealand. J. Surg. 1968; 38: 61 - 63
123. Huang CJ, Clifford Chao KS, Tai J, et al. Cancer of retromolar trigone:
long-term radiation therapy outcome. Head Neck. 2001; 23: 758 763
124. Jackson IT, Miyawaki T. Endoscopic harvest of free temporoparietal
fascial flap to improve donor-site morbidity. Plast. Reconstr. Surg.
2002;109:826
125. Jacob OJ. One stage reconstruction of large oral mucocutaneous defects
with double paddled pectoralis major myocutaneous flaps. Aust. N. Z. J.
Surg. 1994; 64: 208 - 211
126. Jones NF, Vgelin E, Markowitz BL, Watson JP. Reconstruction of
composite through-and-through mandibular defects with a double-skin
paddle fibular osteocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112: 758
765
127. Juri J. Use of parieto-occipital flaps in the surgical treatment of
baldness. Plast. Reconstr. Surg. 1975; 55: 456 - 460
128. Juri J, Juri C. Two new methods for treating baldness: temporo-parieto-
occipito-parietal pedicled flap and temporo-parieto-occipital free flap.
Ann. Plast. Surg. 1981; 6: 38 - 47
129. Karasu HA, Okcu KM, Ortakoglu K, Bayar GR, Aydintug YS.
Treatment of temporomandibular joint ankylosis with temporalis super-
ficial fascia flap. Mil Med. 2005;170: 167 - 171


193

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

130. Kawaura M, Nameki H, Fujii M, Kanzaki J. Use of vertical median


forehead flap in the reconstruction of the anterior skull base: report of
two cases. Auris Nasus Larynx. 1997; 24: 379 383
131. El-Khatib HA. Prefabricated temporalis fascia pedicled flap for
previously skin-grafted contracted eye socket. Plast. Reconstr. Surg.
2000;106: 571 575
132. Kirkby B, Krag C, Siemssen OJ. Experience with the deltopectoral flap.
Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1980;14: 151 - 157
133. Kim JC, Hadlock T, Varvares MA, Cheney ML. Hair-Bearing
Temporoparietal Fascial Flap Reconstruction of Upper Lip and Scalp
Defects. Arch. Facial Plast. Surg. 2001; 3: 170 - 177
134. Kingdom TT, Singer MI. Enhanced reliability and renewed applications
of the deltopectoral flap in head and neck reconstruction. Laryngoscope
1996; 106: 1230-1233
135. Kiyokawa K, Tai Y, Tanabe HY. A method that preserves circulation
during preparation of the pectoralis major myocutaneous flap in head
and neck reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1998; 102: 2336 - 2345
136. Komisar A, Lawson W. A compendium of intraoral flaps. Head Neck
Surg. 1985; 8: 91 - 99
137. Kowalski LP, Hashimoto I, Magrin J. End results of 114 extended
commando operations for retromolar trigone carcinoma. Am. J. Surg.
1993; 166: 374 - 379
138. Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O, Schusterman M.
Analysis of complications in 168 pectoralis major myocutaneous flaps
used for head and neck reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1990; 25: 93
97
139. Konz B: Use of skin flaps in dermatologic surgery of the face. J.
Dermatol. Surg.1975; 1: 25-30


194

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

140. Lai A, Cheney ML. Temporoparietal fascial flap in orbital


reconstruction. Arch. Facial Plast. Surg. 2000;2:196 - 201
141. Lane AP, Buckmire RA, Mukherji SK, Pillsbury HC III, Meredith SD.
Use of computed tomography in the assessment of mandibular invasion
in carcinoma of the retromolar trigone. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;
122: 673 677
142. Lazorthes G, Lacomme Y. Etude du systme carotidien externe par 1a
technique de 1a diaphanisation. J. Fr. dO.R.L., 1965; 1: 753 - 754
143. Lee HB, Hong JP, Kim KT, et al. Orbital floor and infraorbital rim
reconstruction after total maxillectomy using a vascularized calvarial
bone flap. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104: 646 653
144. Lefebvre JL. Chirurgie de la face interne de la joue. Encycl. Med. Chir.
Trait de Techniques chirurgicales - Tte et cou : 46-260 Paris Elsevier:
2004
145. Legr R, Samson P, Magalon G. Chirurgie des pertes de substance
cutane du membre suprieur. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Trait de
Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique : 45-690
(1998)
146. Lei T, Xu DC, Gao JH et al. Using the frontal branch of the superficial
temporal artery as a landmark for locating the course of the temporal
branch of the facial nerve during rhytidectomy: An anatomical study.
Plast. Reconstr. Surg. 2005; 116: 623 - 629
147. Letterman GS Harding RL. The management of the hairline in ear
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1956; 18: 199 - 207
148. Licameli GR Dolan R. Buccinator musculomucosal flap. Applications in
intraoral reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 69
72


195

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

149. Liu YM, Chen GF, Yan JL, Zhao SF, Zhang WM, Zhao S, Chen L.
Functional reconstruction of maxilla with pedicled buccal fat pad flap,
prefabricated titanium mesh and autologous bone grafts. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2006;35:1108 1113
150. Lkah C, Vacher C. Use of the pedicled superficial temporoparietal
fascial flap for reconstructing soft tissue defects of oral cavity.
Morphologie. 2010; 94: 20 - 25
151. Lore JM.J, Zingapan EG. Delto-pectoral flap. Arch. Otolaryngol. 1971; 94:
13 - 18
152. Lutcavage GJ, Schaberg SJ, Fulbright DK, et al. Retromolar trigone
mass. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1993; 51:1024 - 1029
153. Lvoff G, O'Brien CJ, Cope C, Lee KK. Sensory Recovery in
Noninnervated Radial Forearm Free Flaps in Oral and Oropharyngeal
Reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 1206
1208
154. Maillard GF, Gumener R, Montandon D. Correction of depressed
supratarsal sulcus by an arterial subcutaneous composite flap. Plast.
Reconstr. Surg. 1984; 74: 362 367
155. Marano SR, Fischer DW, Gaines C, Sonntag VK. Anatomical study of
the superficial temporal artery. Neurosurgery. 1985;16:786 - 790.
156. Marchetta FC, Sako K, Badillo J. Periosteal lymphatics of the mandible
and intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1964; 108: 505 507
157. Marchetta FC, Sako K, Murphy JB. The periosteum of the mandible
and intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1971; 122: 711 713
158. Mardini S, Chang YM, Tsai CY, Coskunfirat OK, Wei FC. Release and
free flap reconstruction for trismus that develops after previous
intraoral reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2006;118:102 107
159. Martin H. Cancer of the gums. Am. J. Surg. 1941; 54: 765 806

196

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

160. Marty F, Montandon D, Gumener R, Zbrodowski A. Subcutaneous


tissue in the scalp: anatomical, physiological, and clinical study. Ann.
Plast. Surg. 1986; 16: 368 - 376
161. Manktelow RT, McKee NJ, Vettese T. An anatomic study of the
pectoralis major muscle as related to functioning free muscle
transplantation. Plast. Reconstr. Surg. 1980; 65: 610 - 618
162. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive Surgery. Churchill Livingstone Inc.
1997
163. McCarthy JG, Lorenc ZP, Cutting C, Rachesky M. The median
forehead flap revisited: the blood supply. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76:
866 - 869
164. McCarthy JG, Cutting CB, Shaw WW. Vascularized calvarial flaps Cl.
Plast. Surg. 1987; 14: 37-47
165. MCGregor IA. The Temporal Flap In Intra-oral Cancer: Its Use In
Repairing The Post-excisional defect. Br. J. Plast. Surg. 1963;16: 318 -
335.
166. McGregor IA, Reid WH. Use of temporal flap in primary repair of full
thickness defects of cheek. Plast Reconstr Surg, 1966; 38: 1 - 9
167. McGregor IA, Jackson IT. The extended role of the deltopectoral flap.
Br. J. Plast. Surg. 1970; 23: 173 -185
168. McGregor IA, McGregor FM. Cancer of the face and mouth, Churchill
Livingstone, 1986
169. Mehta S, Sarkar S, Kavarana N, et al. Complications of the pectoralis
major myocutaneous flap in the oral cavity: a prospective evaluation of
220 cases. Plast. Reconstr. Surg. 1996; 98: 31 - 37
170. Mendelson BC, Woods JE, Masson JK. Experience with the
deltopectoral flap. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59: 360 - 365


197

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

171. McCarthy JG, Zide BM. The spectrum of calvarial bone grafting:
introduction of the vascularized calvarial bone flap. Plast. Reconstr. Surg.
1984; 74:10 18
172. McCarthy JG, Cutting CB, Shaw WW. Vascularized calvarial flaps Cl.
Plast. Surg. 1987; 14: 37 - 47
173. McGregor IA, Reid WH. Use of temporal flap in primary repair of full
thickness defects of cheek. Plast. Reconstr. Surg, 1966; 38: 1 - 9
174. Mehrotra S, V Nanda, RK Shar. The islanded scalp flap: a better regio-
nal alternative to traditional flaps. Plast Recon Surg. 2005; 116: 2039
2040
175. Mendelson BC, Woods JE, Masson JK. Experience with the
deltopectoral flap. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59: 360 - 365
176. Millard DR Jr. A new approa ch to immediate mandibular repair. Ann.
Surg. 1964; 160: 306 - 313.
177. Millard FG, Gumener R, Montandon D. Correction of depressed
supratarsal sulcus by an arterial subcutaneous composite flap. Plast.
Reconstr. Surg. 1982; 74: 362 - 367
178. Mitz V, Ricbourg B, Lassau JP. De quelques aspects radio-anatomiques
des veines superficielles ce la face. Ann. Chir. Plast., 1974; 19: 221 233
179. Mohammed JA, Shenaq J, Ayala J, Shenaq S. Endoscopic-assisted
temporoparietal fascial flap dissection and harvesting: a feasibility
preliminary cadaveric study. Ann. Plast. Surg. 1998; 41: 600 - 605
180. Monks, G. H. The restoration of a lower eyelid by a new method. Boston
Med. Surg. J. 1898; 139: 385
181. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy, ed 5. Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 788 798.


198

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

182. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of the
ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast.
Reconstr. Surg. 2000; 105: 1475 - 1490
183. Motomura H, Muraoka M, Nose K. Eyebrow reconstruction with in-
termediate hair from the hairline of the forehead on the pedicled
temporoparietal fascial flap. Ann. Plast. Surg. 2003;51: 314 - 318
184. Naaj IA, Leiser Y, Liberman R, Peled M. The Use of the Temporalis
Myofascial Flap in Oral Cancer Patients Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, 2010; 68: 578 - 583
185. Nakajima H, Imanishi N, Minabe T. The arterial anatomy of the tempo-
ral region and the vascular basis of various temporal flaps. Br. J. Plast.
Surg. 1995; 48: 439 450
186. Nakatsuka T, Harii K, Asato H, et al. Comparative evaluation in
pharyngo-oesophageal reconstruction: radial forearm flap compared
with jejunal flap. A 10-year experience. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.
Hand. Surg. 1998; 32: 307 310
187. Nassab RS, Thomas SS, Murray D. Orbital exenteration for advanced
periorbital skin cancers: 20 years experience. J. Plast. Reconstr. Aesthet.
Surg. 2007; 60: 1103 - 1109
188. Nayak VK, Deschler DG. Pedicled temporoparietal fascial flap
reconstruction of select intraoral defects. Laryngoscope. 2004;114: 1545 -
1548
189. Neligan PC, Mulholland S, Irish J, et al. Flap selection in skull base
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1996; 98: 1159 1166
190. Nordstrm RE. One variety of a long, nondelayed temporo-parieto-
occipital flap. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988;14:755 - 761


199

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

191. Olson KL, Manolidis S. The pedicled superficial fascial flap: a new
method for reconstruction in otologic surgery. Otolatyngol. Head Neck
Surg. 2002; 126: 538 547
192. zdemir R, Sungur N, ensz O, et al. Reconstruction of facial defects
with superficial temporal artery island flaps: a donor site with various
alternatives. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 1528 - 1535
193. Ozturk S, Sengezer M, Zor F. Reconstruction of acquired partial auricu-
lar defects by porous polyethylene implant and superficial
temporoparietal fascia flap in adult patients. Plast. Reconstr. Surg. 2006;
118: 1349 - 1357
194. Parbiscar A, Har-El G, Turk JB, Abramson DL. Temporoparietal
osteofascial flap for head and neck reconstruction. J. Oral. Maxillofac.
Surg. 2002; 60: 619 - 622
195. Park C. Modification of two - flap method and framework construction
for reconstruction of atypical congenital auricular deformities. Plast.
Reconstr. Surg. 1997; 99: 1846 - 1857
196. Park C, Suk Roh T. Total ear reconstruction in the devascularized
temporoparietal region: I. Use of the contralateral temporoparietal
fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1145 - 1153
197. Park, C, Lew DH, Lew DH, Yoo WM. An analysis of 123
temporoparietal fascial flaps: Anatomic and clinical considerations in to-
tal auricular reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.1999; 104: 1295 - 1306
198. Park C, Mun HY. Use of an expanded temporoparietal fascial flap
technique for total auricular reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.
2006;118: 374 382
199. Persson PA. The healing process in the marginal periodontium after
gingivectomy, with special regard to the regeneration of epithelium (an
experimental study on dogs). Odontol. Tidsk 1959: 67: 593 - 615


200

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

200. Paturet G. Trait d'anatomie humaine. Masson, Paris, 1951


201. Petruzzelli GJ, Knight FK, Vandevender D, Clark JI, Emami B. Poste-
rior marginal mandibulectomy in the management of cancer of the oral
cavity and oropharynx. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129: 713 719
202. Phillips JG, Peckitt NS. Reconstruction of the palate using bilateral
temporalis muscle flaps: a case report. Br. J. OralMaxillofac. Surg. 1988:
26: 322 325
203. Pinar YA, Govsa F. Anatomy of the superficial temporal artery and its
branches: its importance for surgery. Surg. Radiol. Anat. 2006;28:248 -
253.
204. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, et al. The relationship of the lingual
nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J. Oral
Maxillofac. Surg. 1995; 53: 1178 1181
205. Poirier P., Charpy A. - Abrg d'anatomie. Masson, Paris, 1912, 3 dition.
206. Pollice PA, Frodel JL Jr. Secondary reconstruction of upper midface
and orbit after total maxillectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
1998; 124: 802 808
207. Psillakis JM, Grotting JC, Casanova R, Cavalcante D, Vasconez LO.
Vascularized outer-table calvarial bone flaps. Plast. Reconstr. Surg.
1986;78: 309 - 317.
208. Rapidis AD, Alexandridis CA, Eleftheriadis E, Angelopoulos AP. The
use of the buccal fat pad for reconstruction of oral defects: review of
the literature and report of 15 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58:158
- 163
209. Raposio E, Nordstrom R, Santi P. Undermining of the scalp:
quantitative effects. Plast Reconstr Surg. 1998; 101: 1218 1222


201

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

210. Ricbourg B, Mitz V, Lassau JP. Artre temporale superficielle: tude


portant sur 50 observations - Topographie, territoire. Arch. Anat. Pathol.
1973; 21: 381 - 387
211. Ricbourg B, Mitz V, Lassau JP. Artre temporale superficielle: tude
anatomique et dductions pratiques. Ann. Chir. Plast., 1975; 20: 197 -
213
212. Rogachefsky R, Ouellette EA, Mendietta CG, Galpin P. Free
temporoparietal fascial flap for coverage of a large palmar forearm
wound after hand replantation. J. Recon. Microsurg. 2001; 6: 421 - 423
213. Ross DA, Hundal JS, Son YH, Ariyan S, Shin J, Lowlicht R, Sasaki CT.
Microsurgical free flap reconstruction outcomes in head and neck can-
cer patients after surgical extirpation and intraoperative brachytherapy.
Laryngoscope. 2004; 114: 1170 - 1176.
214. Rouvire H. Anatomie humaine descriptive et topographique. 15e d.,
Masson, 2002, Paris.
215. Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with
temporoparietal fascia flap interposition. Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 1999; 125: 808 - 811
216. Sakai S, Soeda S, Matsukawa A. Refinements of the island median
forehead flap for reconstruction of the medial canthal area. J. Dermatol.
Surg. Oncol. 1989; 15: 524 - 530.
217. Salmon, M. Arteres de la Peau. Paris: Masson, 1936.
218. Samman N, Cheung LK, Tideman H. The buccal fat pad in oral
reconstruction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993; 22: 2 - 6
219. Sandre J, Legre R, Jallut Y,et al. Utilisation du lambeau libre de fascia
temporal superficiel. A propos de 14 cas. Ann. Chir. Plast. Estht. 1987;
32: 333 - 343


202

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

220. Schwember G, Rodriguez A. Anatomic surgical dissection of the


extraparotid portion of the facial nerve. Plast. Reconstr. Surg. 1988; 81:
183 - 188
221. Schusterman MA. Selection of appropriate recipient vessels in difficult,
microsurgical head and neck reconstruction. J. Reconstruct. Microsurg.,
1996; 12: 508 - 513
222. Scully C, Porter S. Oral Cancer. BMJ 2000; 321: 97 100
223. Serafim D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation.
Saunders Company, 1996
224. Shah JP. Folded forehead flap for reconstruction of full-thickness
defects of the cheek. Head Neck Surg. 1980; 2: 248 - 252
225. Shoaib T, Soutar DS, Macdonald DG, Gray HW, Ross GL. The nodal
neck level of sentinel lymph nodes in mucosal head and neck cancer. Br.
J. Plast. Surg. 2005; 58: 790 794
226. Small JO, Leonard AG. Posterior superficial temporal artery island flap
for intra-oral reconstruction: a case report. Br. J. Plast. Surg. 1985; 38:
488 - 491
227. Smith RA. The free fascial scalp flap. Plast. Reconstr. Surg. 1980; 66:
204 - 209
228. Smith JE, Ducic Y. The versatile extended pericranial flap for closure of
skull base defects. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004; 130: 704 - 711
229. Smoker WRK. Oral cavity. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and Neck
Imaging. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1996: 488544
230. Spriano G, Piantanida R, Pellini R. Hypopharyngeal reconstruction
using pectoralis major myocutaneous flap and pre-vertebral fascia.
Laryngoscope. 2001; 111: 544 - 547
231. Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular swing approach for
oral and oropharyngeal tumors. Head. Neck Surg. 1981; 3: 371 378

203

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

232. Spiro RH, Gerol FP, Shah JP, et al. Mandibulotomy approach to
oropharyngeal tumors. Am. J. Surg. 1985; 150: 466 469
233. Strasnick B, Calcaterra TC. Reconstruction of full-thickness cheek
defects with combined cervicopectoral and pectoralis major
myocutaneous flaps. Laryngoscope1989; 99: 757 - 760
234. Stock AL, Collins HP, Davidson TM. Anatomy of the superficial tem-
poral artery. Head. Neck Surg. 1980; 2: 466 - 469
235. Strome SE, To W, Strawderman M, et al. Squamous cell carcinoma of
the buccal mucosa. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 120: 375 - 379
236. Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, Wolfe SA. Anatomy of the
frontal branch of the facial nerve: the significance of the temporal fat
pad. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 83: 265 271
237. Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, et al. The anatomy and clinical
applications of the buccal fat pad. Plast. Reconstr. Surg. 1990; 85: 29 37
238. Su-Gwan K. Treatment of temporomandibular joint ankylosis with
temporalis muscle and fascia flap. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30:
189 - 193
239. OSullivan KL, Pap SA, Megerian CA, et al. Improved axon diameter
and myelin sheath thickness in facial nerve cable grafts wrapped in
temporoparietal fascial flaps. Ann. Plast. Surg. 1998; 40: 478 485
240. Sultan MR, Wider TM, Hugo NE. Freys syndrome: prevention with
temporoparietal fascial flap interposition. Ann. Plast. Surg. 1995; 34: 292
297
241. Surkin MI, Lawson W, Biller HF. Analysis of the methods of
pharyngoesophageal reconstruction. Head Neck 1984; 6: 953 970
242. Takato T, Harii K, Ebihara S, Ono I, Yoshizumi T, Nakatsuka T. Oral
and pharyngeal reconstruction using the free forearm flap. Arch.
Otolarngol. Head Neck Surg. 1987; 113: 873 - 879

204

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

243. Takushima A, Asato H, Harii K. Endoscopic-assisted harvest of the


temporoparietal fascial flap. Ann. Plast. Surg. 2000;45:382 - 385
244. Tan O, Atik B, Ergen D. Temporal flap variations for craniofacial
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119: 152e 163e
245. Tanaka A, Hatoko M, Kuwahara M, Yurugi S, Iioka H, Niitsuma K.
Evaluation of scars after harvest of the temporoparietal fascial flap
depending on the design of the skin incision. Ann. Plast. Surg. 2002; 48:
376 - 380
246. Tegtmeier RE, Gooding RA. The use of a fascial flap in ear
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 60: 406 411
247. Testut L. Jacob 0. Traite DAnatomie. Paris, Octobe Doin, 1909
248. Testut L, Latarjet A. Trait danatomie humaine. 9e d. Tome 2. Paris:
Doin, 1948
249. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD. Comprehensive
management of head and neck tumors. Second Edition, WB Sanders Com-
pany, 1999.
250. Tideman H, Bosanquet A, Scott J. Use of the buccal fat pad as a
pedicled graft. J. Oral Maxillofac. Surg. 1986;44: 435 440
251. Tiwari RM, Gorter H, Snow GB. Experiences with the deltopectoral
flap in reconstructive surgery of the head and neck. Head Neck. 1981; 3:
379 - 383
252. Tolhurst DE, Carstens MH, Greco RJ, Hurwitz DJ. The surgical
anatomy of the scalp. Plast. Reconstr. Surg. 1991; 87: 603 - 612
253. Umeda M, Tomi S, Nagayana M. The pectoralis myocutaneous flap for
intra-oral reconstruction: Surgical complications and their treatment. J.
Maxillofac. Surg. 1985; 13: 9 - 13


205

Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu

254. Upton J, Rogers C, Durham-Smith G, Swartz WM. Clinical applications


of free temporoparietal flaps in hand reconstruction J. Hand Surg.
1986;11: 475 483
255. Upton J, Ferraro N, Healy G, Khouri R, Merrell C. The use of
prefabricated fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities. Plast.
Reconstr. Surg. 1994; 94: 573 579
256. Upton, J. The Temporal Fascia Flap. In D. Serafin (Ed.), Atlas of
Microsurgical Composite Tissue Transplantation, 1st Ed. Philadelphia: Saunders,
1996. Pp. 330-335
257. Ugurlu K, Htht I, zelik D, et al. Epithelialization process of free
fascial flaps used in reconstruction of oral cavity mucosa defects in
dogs. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 113: 915 - 923
258. Vriens JP, Acosta R, Soutar DS, Webster MHC. Recovery of sensation
in the radial forearm free flap in oral reconstruction. Plastic Reconstruct.
Surg., 1996; 98: 649 656
259. Wang CC, Cheng MH, Hao SP, Wu CC, Huang SS. Osteoradionecrosis
with combined mandibulotomy and marginal mandibulectomy.
Laryngoscope. 2005; 115:1963 - 1967
260. Wei FC, Mardini S. Flaps and Reconstructive Surgery. Elsevier, 2009.
261. White MF, Rubin LR, Walden RH. Total ear reconstruction : a three
stage procedure, with special reference to scalp roll. Plast. Reconstr.
Surg. 1956; 18: 117 - 126
262. Yano H, Fukui M, Yamada K, Nishimura G. Endoscopic harvest of
free temporoparietal fascial flap to improve donor-site morbidity. Plast.
Reconstr. Surg. 2001; 107:1003 - 1009
263. Yeh CJ. Application of the buccal fat pad to the surgical treatment of
oral submucous fibrosis. Int. J Oral Maxillofac. Surg. 1996; 25: 130-133


206

Valoarea arterei temporale superficiale n reconstrucia pierderilor de substan de la nivelul extremitii cefalice

264. Zanaret M, Gras R, Lgre R, Cannoni M, Pech A. Le lambeau pedicule


de fascia temporal superficiel. Applications en chirurgie cervico-faciale.
A propos de 20 cas. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1989;106: 527 - 535
265. Zide BM, Jelks GW. Surgical Anatomy of the Orbit. New York: Raven
Press;1985:13 20
266. Zbar RIS, Funk GF, McCulloch TM, Graham SM, Hoffman HT.
Pectoralis major myofascial flap: A valuable tool in contemporary head
and neck reconstruction. Head Neck 1997; 19: 412 - 418


207