RSMP/F/Rev..

CLINICAL PATHWAY
I. IDENTITIAS PASIEN
Nama pasien : .... No. RM : Tgl Masuk : ....
Jenis Kelamin : L / P* Umur : thn bln . hari Rujukan : Ya / Tidak*
Kelas Perawatan : Sui/Exe/Dlx/Sup/Std/Intensive Pengirim : ....
BB / : ... TB : . DPJP : 1 : ....
Tarif per hari : Rp .. 2 : ....
LOS : .... 3 : ....
Tgl Keluar : ....
II. DIAGNOSA
Awal : STROKE NON HEMORHAGIC.......
Utama : .....
Penyerta : .....
Komplikasi : .....

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN VARIAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
Penatalaksanaan
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter kegawatan neurologi
Pemeriksaan Status
2 Pemeriksaan DPJP neurologi
Penunjang diagnosis
1 Laboratorium 1 DR Rutin
2 Ureum,Creatinin,GDS,Elektrolit Rutin
3 Analisa gas darah atas indikasi sesak napas
persiapan sebelum
4 GDP,GD2PP,Profil Lipid,Asam Urat pemeriksaan
2 Radiologi 1 Thorax foto bila ada kelainan paru
2 ECG Rutin
3 Brain ct scan/MRI bila penurunan kesadaran

mengetahui adanya
4 TCD sumbatan aliran

Konsultasi 1 Dokter Bedah Syaraf bila ada indikasi operasi

2 Dokter Penyakit Dalem bila ada indikasi
3 Dokter Kardiologi bila ada indikasi
4 Dokter Paru bila ada indikasi
5 Dokter Spesialis Lainnya bila ada indikasi
Edukasi 1 Penjelasan diagnosis
2 Rencana terapi bila ada perubahan terapi
3 Rencana tindakan atas indikasi
4 Tujuan tindakan atas indikasi
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosa
8 Dll
Ditandatangani pasien /
Persetujuaan 1 Informed concern keluarga, dokter, saksi
tindakan medis 2 Lembar Edukasi
1 Administrasi + keuangan Penjelasan oleh adm
Prosedur administrasi
Tindakan IGD STANDING ORDER
1 Perawat 1 Pemasangan IV line Sesuai SOP
2 Pemberian cairan intravena Sesuai SOP+advice DPJP
3 Pemberian obat injeksi/oral Sesuai SOP+advice DPJP
4 Memeriksa kelengkapan surat
Edukasi
Informed concern
Hasil penunjang medis
Hasil laboratorium
Administrasi + keuangan
Terapi STANDING ORDER
sesuai indikasi analisa gas
I. UMUM 1 Oksigen 2-12ltr/mnt darah

bila ada gangguan

2 NGT menelan/tdk sadar
3 Kateter penurunan kesadaran
II. ORAL 4 Aspirin dosis 325mg dalam 24-48jam bila onset <48jam
bila tidak ada kontra
5 Aspirin 2x80mg indikasi

dan atau pengganti atau bersamaan

6 tiklopidin,clopidogrel,dipiridamol,cilostaz dgn aspilet
ol,plasmin

lanjutan setelah
7 citicolin 2x1000mg (po) pemberian injeksi

III Injeksi 8 citicolin 2x100mg (iv)

9 Anti hipertensi CCB ARB,diuretik (iv) hipertensi emergency
 bila terdapat status
10 Diazepam injeksi konvulsinus

bila terdapat status

11 Fenintoin injeksi konvulsinus

IV Cairan Infus 12 Asering 12jam/kolf bila penurunan kesadaran

bila peningkatan TIK/anti

13 Manitol 0,25-0,50g/kgBB udem serebri
Monitoring
1 Observasi KU & TTV Sesuai keadaan pasien
I. Perawat 2 Pemberian cairan dan jumlah tetesan Sesuai keadaan pasien
3 Pemberian obat sesuai jadwal Sesuai keadaan pasien
Berkoordinasi dengan
4 Memantau/menilai bila ada keluhan dokter ruangan
II. 1 Memeriksa KU & TTV Setiap hari
Dokter Umum
(Ruangan) Memeriksa dan merokomendasikan bila
2 ada keluhan Berkoordinasi dengan DPJP
3 Edukasi
Memeriksa dan monitoring semua kondisi
III. DPJP 1 dan keluhan
2 Monitoring komplikasi
3 Edukasi
Pemberian nutrisi 1 Makanan lunak
Persiapan pulang
Menjelaskan cara perawatan dirumah dan
Edukasi 1 menjalani aktivitas harian dgn gejala sisa
yg ada
Penjelasan mengenai diet yg diberikan
2 sesuai dgn kondisi pasien
3 Surat pengantar kontrol
4 Kontrol faktor resiko
Out come klinis
Keluhan 1 Tidak ada progresivitas gejala neurologis dan sistemik
Pemeriksaan klinis 2 Keadaan fisik umum stabil neurologis dan sistemik
Lama rawat 3 7hari rawatan

Cirebon, .. 20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( dr Sp ..)
I. IDENTITIAS PASIEN
Nama pasien : .... No. RM :
Jenis Kelamin : L / P* Umur : thn bln . hari
Kelas Perawatan : Sui/Exe/Dlx/Sup/Std/Intensive
BB / : ... TB : .
Tarif per hari : Rp ..
LOS : ....

II. DIAGNOSA
Awal : BEDAH SESAR..............................
Utama : ...
Penyerta : ...
Komplikasi : ...

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
24jam Pre Operasi Menjelang Operasi
Ruangan Bangsal perawatan Bangsal perawatan
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter

2 Pemeriksaan DPJP/OG
3 Pemeriksaan Anestesi
Penunjang diagnosis
1 Laboratorium 1 DR/Golongan darah Hb
2 GDS
3 CT,BT
4 Elektrolit (Na, K, Cl)
5 Non Stress Test (NST)
2 Radiologi 1 EKG
Konsultasi 1 Dokter OG
2 Dokter Anestesi
Edukasi 1 Penjelasan diagnosis
2 Rencana terapi
3 Rencana tindakan
4 Tujuan tindakan
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosa
8 Dll
Persetujuaan 1 Informed concern
tindakan medis 2 Lembar Edukasi
1 Administrasi + keuangan
Prosedur administrasi
Tindakan IGD STANDING ORDER
1 Perawat 1 Pemasangan IV line
2 Pemberian cairan intravena
3 Pemberian obat injeksi/oral
 4 Mendaftarkan operasi
5 Memeriksa kelengkapan surat
Edukasi
Informed concern
Hasil penunjang medis
Hasil laboratorium
Administrasi + keuangan
Terapi STANDING ORDER
I. UMUM 1 Oksigen 2ltr/mnt
2 Kateter
II. ORAL 3 Diazepam 4mg
4 Asam Mefenamat

5 Suplemen Fe, Ca, asam folat

III Injeksi 6 Ampicillin 2gram

7 Oksitosin 10 IU bolus
8 Methylergometrin 0,2mg intramural

9 Ketorolac 30mg IV

IV Cairan Infus 10 RL 12jam/kolf

11 D5%
Monitoring
1 Observasi KU & TTV
I. Perawat 2 Pemberian cairan dan jumlah tetesan
3 Pemberian obat sesuai jadwal
4 Memantau/menilai bila ada keluhan
II. 1 Memeriksa KU & TTV
Dokter Umum
2 Memeriksa
(Ruangan) dan merokomendasikan
bila ada keluhan
3 Edukasi
Memeriksa dan monitoring semua
III. DPJP 1 kondisi dan keluhan
2 Monitoring komplikasi
3 Edukasi
Pemberian nutrisi 1 Makanan lunak
Persiapan pulang
Menjelaskan cara perawatan
Edukasi 1 dirumah dan menjalani aktivitas
harian dgn gejala sisa yg ada

2 Penjelasan mengenai diet yg

diberikan sesuai dgn kondisi pasien
3 Surat pengantar kontrol
4 Kontrol faktor resiko
Out come klinis
Keluhan 1 Tidak ada progresivitas gejala
Pemeriksaan klinis 2 Keadaan fisik umum stabil
Lama rawat 3
 CLINICAL PATHWAY

Tgl Masuk
Rujukan
Pengirim
DPJP : 1
2
3
Tgl Keluar

....
....
....
....

HARI KE
Sesaat Sebelum Operasi Saat Operasi Sesaat Setelah Operasi Jam ke 0-4 Jam ke4-8 Jam ke8-12 Jam ke 12-24
Ruang tunggu operasi Kamar operasi Recovery room Bangsal Perawatan

Cirebon, .. 20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( dr Sp ..)
 RSMP/F/Rev..

: ....
: Ya / Tidak*
: ....
: ....
: ....
: ....
: ....

VARIAN BIAYA
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3
Perawatan
Penatalaksanaan
kegawatan neurologi
Pemeriksaan Status
neurologi

Rutin
Rutin

atas indikasi sesak napas

persiapan sebelum
pemeriksaan
bila ada kelainan paru
bila ada indikasi operasi
bila ada indikasi

bila ada perubahan terapi

atas indikasi
atas indikasi

Ditandatangani pasien /
keluarga, dokter, saksi

Penjelasan oleh adm

Sesuai SOP
Sesuai SOP+advice DPJP
Sesuai SOP+advice DPJP
 sesuai indikasi analisa gas
darah
penurunan kesadaran
bila onset <48jam
bila tidak ada kontra
indikasi
pengganti atau bersamaan
dgn aspilet

hipertensi emergency
bila terdapat status
konvulsinus
bila terdapat status
konvulsinus

bila penurunan kesadaran

bila peningkatan TIK/anti

udem serebri

Sesuai keadaan pasien

Sesuai keadaan pasien
Sesuai keadaan pasien
Berkoordinasi dengan
dokter ruangan
Setiap hari
Berkoordinasi dengan DPJP

neurologis dan sistemik

neurologis dan sistemik
7hari rawatan