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FORMATO N OE-01

SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO

Desembolso N:

Fecha:

Convenio N:

Proyecto:

Nombre del Organismo Ejecutor:

R.U.C. N (Organismo Ejecutor)

Unidad Zonal :

Periodo correspondiente al mes :

TOTAL S/.

Personas responsables segn el Convenio:

Representante Legal del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos D.N.I. Firma y sello

PRONUNCIAMIENTO DE LA UNIDAD ZONAL:


Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con los
requisitos establecidos en el convenio para el trmite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual manifiesto
la conformidad, para la aprobacin de la solicitud, por la suma de .................................NUEVOS
SOLES.

________________________________________
VoBo. Jefe de la Unidad Zonal
Nombre:
N Reg. Prof.:

43
FORMATO OE-02A
(Modelo)
LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON EL DESEMBOLSO DEL PROGRAMA

Unidad Zonal :

Nmero de Convenio:

Nombre del Proyecto:

Organismo Ejecutor:

Monto Total Autorizado


Desembolso N Monto Desembolso Actual *
Fecha: Monto Desembolsado Acumulado **

Saldo por desembolsar

N INSUMO UNIDAD CANTIDAD P.U. PARCIAL TOTAL

MATERIALES

EQUIPOS

HERRAMIENTAS

MONC

MOC

COSTOS INDIRECTOS

TOTAL S/.

* El Monto Desembolso Actual corresponder al valor del desembolso transferido


** El Monto Desembolsado Acumulado corresponder a la suma de todos los desembolsos recibidos transferidos (incluye el actual)

________________________________
_______________________________________
Residente de Obra
Nombre: V B Supervisor de Obra
N Reg. Prof.: Nombre:
N Reg. Prof.:

44
FORMATO OE-02B
(Modelo)
LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON EL COFINANCIAMIENTO

Unidad Zonal :

Nmero de Convenio:

Nombre del Proyecto:

Organismo Ejecutor:

Monto Total del cofinanciamiento

Monto cofinanciado Actual

Monto cofinanciado Acumulado

Saldo por cofinanciar

N INSUMO UNIDAD CANTIDAD P.U. PARCIAL TOTAL

MATERIALES

EQUIPOS

HERRAMIENTAS

MOC

COSTOS INDIRECTOS

TOTAL S/.

________________________________
Residente de Obra _______________________________________
Nombre: V B Supervisor de Obra
N Reg. Prof.: Nombre:
N Reg. Prof.:

45
FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESIDENTE DE OBRA N
MES ________________

Unidad Zonal :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Residente de Obra:

Fecha :

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO

1.1.1.- Ubicacin
Departamento: Provincia :

Distrito :

Direccin y/o Ubicacin :

II.- EJECUCIN DE OBRA

2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO

tem Partidas Und Metrado

Observaciones y/o comentarios:

2.2.- INFORMACIN RELEVANTE DEL PERIODO

(Cumplimiento de Cofinanciamiento, modificacin de proyecto, deductivos, ampliacin presupuestal, otros)

49
FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESIDENTE DE OBRA N
MES ________________

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES


MES
N de participantes
Semana promedio de la
N de Semana del
mes semana reportada
Del Al N das tiles

La informacin proviene del "cuaderno de asistencia


de participante" verificada con la hoja de tareo
(formato OE-11)

Total de Participantes promedio del mes

Observaciones y/o comentarios: (El nmero promedio mensual se encuentra acorde con lo aprobado en el expediente
tcnico?, Qu factores determinan que la obra no cuente con la cantidad requerida en el expediente tcnico?

IV.- DOCUMENTACION
4.1.- SECUENCIA FOTOGRAFICA

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se est ejecutando y la actividad.

Cdigo del Convenio:


Nombre del Proyecto:

49
FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESIDENTE DE OBRA N
MES ________________

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se est ejecutando y la actividad.

Cdigo del Convenio:


Nombre del Proyecto:

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se est ejecutando y la actividad.

Cdigo del Convenio:


Nombre del Proyecto:

49
FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESIDENTE DE OBRA N
MES ________________

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se est ejecutando y la actividad.

Cdigo del Convenio:


Nombre del Proyecto:

4.2.- CUADERNO DE OBRA

Copias adjuntadas al informe (desde la primera copia del Cuaderno de Obra, correspondiente al periodo del Informe, hasta
el asiento donde se resume el metrado de partidas valorizadas en el mes)

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 04)

5.2.- COPIAS DEL CUADERNO DE OBRA

5.3.- COPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE ENSAYOS DE MATERIALES DEL MES (si los hubiera)

5.4.- FORMATOS OE-05A, informe de gastos del aporte del programa y cofinanciamiento.

5.5.- FORMATOS OE-05B (Consolidado de la rendicin de gastos, si fuera el caso)

Nota: en el caso del informe final el PERIODO reportado corresponder al comprendido desde la presentacin del ltimo informe mensual hasta la
terminacin de los trabajos

_________________________________
Residente de Obra
Nombre:
N Reg. Prof.:

49
FORMATO OE - 04
VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL
MES _______________

VALORIZACIN N

Numero del Convenio : Mes: Unidad Zonal :

Nombre del Proyecto: Plazo de Ejecucin: Ubicacin del Proyecto:

Costo del Proyecto (S/.) : Fecha de Inicio: Departamento:

Aporte del Programa (S/.): Fecha de termino: Provincia:

Organismo Ejecutor : Distrito:

Costo Unitario Desagregado (S/.) Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Costo Costo Montos Valorizacin Desagregada Montos Valorizacin Desagregada Montos Valorizacin Desagregada Montos Valorizacin Desagregada
Aportes del
tem Partidas Und. Metrado Unitario Parcial Aportes del(S/.) (S/.) (S/.)
Aportes del (S/.)
Programa Monto de Aportes del Programa Monto de Monto de Aportes del Programa Monto de
Cofinancia- (S/.) (S/.) Programa Cofinancia- Cofinancia- Programa Cofinancia- Valorizacin Cofinancia-
Metrado Valorizacin Metrado Valorizacin Metrado Metrado Valorizacin
miento
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C OTROS Total M.O.N.C OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total
miento miento miento miento

COSTO DIRECTO TOTAL S/.

COSTO INDIRECTO TOTAL S/.

COSTO TOTAL S/.

% AVANCE FSICO EJECUTADO

% AVANCE FSICO PROGRAMADO

____________________________________ ___________________________________
Residente de Obra Supervisor de Obran
Nombre: Nombre:
N Reg. Prof.:
N Reg. Prof.:

50
FORMATO OE-05A
(Modelo)
INFORME DE GASTOS DEL APORTE DEL PROGRAMA
INFORME N : MES : Fecha:

Nmero de Convenio: Dpto/Provincia/Distrito:


Nombre del Proyecto: Aporte Total del Programa Aprobado (S/.)
Nombre del Organismo Ejecutor: Monto acumulado Rendido Anterior(S/.)
Nombre del Representante Legal Monto acumulado Rendido Actual (S/.)
Nombre del Residente de Obra: Monto acumulado Rendido Acumulado (S/.)
Porcentaje de Anavance Financiero acumulado(
Nombre del Supervisor de Obra:
%)

Detalle
INSUMOS Importe en
N Nuevos Soles OBSERVACION
RUBRO S/.
Comprobante de Numero de Factura,
N de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (segn cuadro de Usos y
Pago N R.H., Planillas y otros)
fuentes)

Monto Total de este Informe S/. -


Saldo actual despues de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.


En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto del Aporte del Programa deber adjuntarse al Informe Mensual

_________________________________ _______________________________________
Residente de Obra V B Supervisor de Obra
Nombre: Nombre:
N Reg. Prof.: N Reg. Prof.:

51
FORMATO OE-05B
RESUMEN DE GASTOS POR RUBROS ACUMULADOS
(Aportes del Programa)

INFORME N : MES :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal
Nombre del Residente de Obra:

Total Aprobado Programado Ejecutado Diferencia


Desembolso Aporte Programa segn Usos y
Fuentes
S/. % S/. % S/. %
Costos Directos
1. Mano de obra no calificada
2. Mano de obra calificada
3. Materiales
4. Herramientas
5. Equipos
Costos Indirectos
6. Direccin tcnica, administrativa
y/u otros

TOTAL

_________________________________ ________________________________________
Residente de Obra V B Supervisor de Obra
Nombre: Nombre:
N Reg. Prof.: N Reg. Prof.:

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FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME DE LIQUIDACIN

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Cdigo del Convenio:

Nombre del Proyecto

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Residente de Obra:

Fecha de presentacin:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DEL PROYECTO

1.1.- Ubicacin
Departamento: Provincia :

Distrito :

Direccin y/o Ubicacin :

1.2.- Objetivos y alcances del proyecto:

1.3.- Costo total aprobado

a. Del Presupuesto Original

TOTAL POR PROGRAMA

TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR

TOTAL (Presupuesto Original):

b. Del Presupuesto Vigente (Final):

TOTAL POR PROGRAMA

TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR (*)

TOTAL (Presupuesto Vigente - final):

(*): Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

Nota: La informacin de Cofinanciamiento corresponde a la reportada a travs del Convenio y Adendas suscritas por ambas partes y ser incluida
en el aporte del Organismo Ejecutor.

1.4.- Cronologa de Ejecucin:

Fecha de Fecha de Fecha de Termino Fecha de Termino


Entrega de Terreno inicio del Proyecto Programada Original REAL

1.5.- Plazo de Ejecucin:

Plazo de Ejec. Programado Original (das tiles)

Ampliacin de Plazo N 1 (das tiles)

Ampliacin de Plazo N 2 (das tiles)

Plazo TOTAL APROBADO (das tiles)

Plazo de Ejec. REAL (das tiles)

56
FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME DE LIQUIDACIN
II.- PROYECTO EJECUTADO:

2.1.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto econmico y social).-

2.2.- DESCRIPCIN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DEL PROYECTO TERMINADO.-

2.3.- AVANCE FSICO:

Porcentaje de avance fsico alcanzado

2.4.- DETALLE DE LA INVERSIN:

EJECUTADO S/.
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (*) TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donacin
Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc.Tcn-Adm.
TOTAL

(*) Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos reportados segn el convenio y adendas suscritas por las partes.

III.- RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN FINAL DE PARTICIPANTES

Compensacin
econmica
Item

Mes N de Jornales
(pagada)
S/.

TOTAL

56
FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME DE LIQUIDACIN
IIV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y DESEMBOLSOS

4.1.- ESTRUCTURA DE APORTES APROBADA

4,1,1 Del Presupuesto Original:

DESCRIPCION PROGRAMA (S/.) ORG. EJECUTOR (S/.) TOTAL (S/.)


MONC -
OTROS -
COFINANCIAMIENTO -
DONACION -
TOTAL POR
COFINANCIANTE

4,1,2 Del Presupuesto Vigente (Final):

N Fecha PROGRAMA (S/.) ORG. EJECUTOR (S/.) TOTAL (O.E. +


DESCRIPCIN (*)
Adenda Aprob. MONC Otros Total Cof. Don. Total (Programa) (S/.)
Pto Original
Ampliacin pptal N 1
Ampliacin pptal N 2
..............................
Ppto. Deduciivo N 1
Ppto. Deduciivo N 2
.............................
Total -
TOTAL POR
COFINANCIANTE

(*): Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

4.2.- DESEMBOLSOS
3.2.1- Detalle de desembolsos transferidos por el Programa
MONTO DESEMBOLSADO N de la Carta Orden de FECHA de
Item
(S/.) la transferencia transferencia

1
2
TOTAL

3.2.2- Control de Desembolsos

Total S/.

MONTO ENTREGADO
Desemb.
N

Actual Acumulado Saldo x entregar


Fecha
S/. S/. S/. %

4.3.- REPORTE DE MONC (Obtenido del OE14)

MONTO TOTAL DE MONC PAGADO S/.

56
FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME DE LIQUIDACIN
4.4.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS (TESORO PUBLICO)

N MONTO N VOUCHER o FECHA DEL RUBRO (1) Fecha de T - 6


DEVUELTO (S/.) RECIBO CAJA VOUCHER
1
2
TOTAL

(1) : Segn rubro: MONC u OTROS

4.5.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/. EJECUTADO S/. (*)


FUENTES Aporte del Aporte del
Aporte del Aporte del
USOS Organismo Ejecutor TOTAL % Organismo Ejecutor TOTAL %
Programa Programa
Cofinanc. Donacin Cofinanc. Donacin
Costo Directo

MOC

MONC*

Materiales

Herramientas

Equipos

Costo Indirecto

Direcc. Tcn-Adm.

TOTAL
%
* Corresponde a lo efectivamente gastado segn documentacin sustentatoria.
La informacion referida al Aporte del Programa ejecutado considerar los descuentos por devoluciones efectuadas.

4.6.- ESTRUCTURA DE COSTOS CON APORTES DEL PROGRAMA (Monto ejecutado)

ITEM USOS MONTO EJECUTADO INCIDENCIA


S/. (%)
1,00 Costo Directo
1,01 MOC
1,02 MONC
1,03 Materiales
1,04 Herramientas
1.05 Equipos
2,00 Costo Indirecto
2,01 Direccin Tcnica y Administrativa
TOTAL

4.7.- ESTRUCTURA DE COSTOS CONFINANCIAMIENTO (Monto ejecutado)

ITEM USOS MONTO EJECUTADO INCIDENCIA


S/. (%)
1,00 Costo Directo
1,01 MOC
1,02 MONC
1,03 Materiales
1,04 Herramientas
1.05 Equipos
2,00 Costo Indirecto
2,01 Direccin Tcnica y Administrativa
TOTAL

_________________________________
Residente de Obra
Nombre:
N Reg. Prof.:

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FORMATO OE - 09
MODELO
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Residente de Obra:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

N Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Unitario (S/.) Costo Parcial (S/.)

Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.


Saldo actual despus de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.


En letras

____________________________________ ________________________________________
Residente de Obra V B Supervisor de Obra
Nombre: Nombre:
N Reg. Prof.: N Reg. Prof.:

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FORMATO OE - 10
REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES
Modelo tomado del Cuaderno de "Registro de Asistencia de Participantes"

Unidad Zonal : Organismo Ejecutor:


Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto: Residente de Obra:
Fecha de asistencia: Supervisor de Obra:

ingreso
ingreso
Fecha

Fecha
Hora de Hora de Hora de Hora de
N Apellidos, Nombres Firma Firma N Apellidos, Nombres Firma Firma
de

de
ingreso salida ingreso salida

____________________________________ ________________________________________
Residente de Obra V B Supervisor de Obra
Nombre: Nombre:
N Reg. Prof.: N Reg. Prof.:

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FORMATO N OE-11
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Cdigo del Convenio : Mes de Reporte: Plazo de Ejecucion:


Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor :

Sexo DIAS Total de


Documento de
ITEM Apellidos y Nombres Das
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTALES

____________________________________
________________________________________
Residente de Obra
V B Supervisor de Obra Nombre:
Nombre: N Reg. Prof.:
N Reg. Prof.:

61
FORMATO OE-12
MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA
INGRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOS
Correspondiente al da.... del mes ....

Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre de Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre de Residente de Obra:

INFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES:


INFORME DE DE SALIDAS DE PARTICIPANTES
Por Reemplazo o por Requerimiento de la Obra

Sexo

Sexo
N TIPOS DE Si es Caso TIPOS DE Tipo de Si es Caso
Fecha de
MOVIMIENTOS DE Tipo de doc. de Excepcional MOVIMIENTOS DE doc. de Motivo de la Salida Excepcional
N Documento ingreso del N Documento de Fecha en que
PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad (*) PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad del participante (Ver (*)
de Identidad participante en Identidad ocurre la Salida
(segn codificacin (ver Tabla 03) (marcar "si" (segn codificacin (ver Tabla Tabla 02) (marcar "si"
el mes
Tabla 01) H/M o "no") Tabla 01) H/M 03) o "no")

Observaciones:

(*) Caso Excepcional: Personas que no ajustndose al perfil del participante han sido aceptadas va formato OP-03 o su compatible y con sustento en el Acta de Asamblea de Seleccin de Participantes para trabajar en la obra.
Este documento debera ser presentado impreso y no sera aceptado si presenta enmendaduras

MOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES


Codigo Clasificacin de Motivos
D-001 Problemas de Salud
D-002 Accidente de Trabajo
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar
D-004 Ubicacin de una mejor propuesta laboral
D-005 Condiciones del Proyecto
______________________________________ D-006 Fallecimiento del participante
Residente de Obra D-007 Otros Especificar:................................................................................
Nombre: R-001 Incurrir en falta grave
N Reg. Prof.: R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificacin
R-003 El participante seleccionado nunca se present a la obra
R-004 Retiro de participantes segn Cronograma de obra
R-005 Por bajo rendimiento del participante en obra

62
Tabla 01
TIPO DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES EN OBRA

TIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (TMP) DESCRIPCION CODIFICACION

Ingreso de Nuevo participante Incorporacin de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimiento de la Obra) INP
Salida del participante que implica un reemplazo Salida de un participante que necesariamente implica ser reemplazado por otro participante SPR
Salida del participante (que no implica reemplazo) Salida de un participante que no implica ser reemplazado por otro participante SP
Movimiento del Participante al interior del padrn de participantes establecido: de participante
Rotacin del Participante programado a participante activo, segn Cronograma Recurso Participante.
ROT

Tabla 02
CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA

Cdigo Clasificacin de los Motivos Descripcin


Por enfermedad que le impide al participante realizar
D-001 Problemas de Salud normalmente sus labores durante la ejecucin de la obra.

Por lesin fsica producida durante la ejecucin de la obra que


D-002 Accidente de Trabajo le impide al participante continuar con sus labores.

Por situaciones estrictamente personales y/o familiares de


gravedad que obligan al participante a desertar de la obra.
Estas situaciones pueden ser:
-Viaje del participante
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar -Distancia del domiclio del participante en relacin a la obra
-Cambio de domicilio del participante
-Por estudios del participante
-Por embarazo de la participante
-u otros similares

El participante ubica un trabajo que le ofrece mejores


D-004 Ubicacin de una mejor propuesta laboral condiciones laborales.

Porque el participante no se adapta a las exigencias que


demanda el proyecto para su ejecucin. No se siente conforme
D-005 Condiciones del proyecto con las condiciones que le ofrece el proyecto y/o el Programa:
el trabajo es muy duro, la compensacin econmica es muy
baja.Deserta porque la obra se paraliz.

D-006 Fallecimiento del participante Por muerte del participante.

Este motivo podr ser tomado en consideracin de manera


D-007 Otros excepcional, si y solo s el motivo indicado no se encuentra
dentro de la tipologa que se maneja en la tabla.

Porque el participante presenta actitudes que van en desmedro


del bienestar del resto de participantes o perjudica la adecuada
ejecucin del proyecto, tal como se seala en el memo circular
R-001 Incurrir en falta grave 004-2003 emitido por la Of. Nacional. Estos casos se pueden
deber a:
-Suplantaciones
-Participantes no habidos

Porque el participante falta constantemente a la obra y no


R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificacin presenta justificacin alguna.

Porque el participante despus de ser sorteado en asamblea de


R-003 El participante seleccionado nunca se present a la obra seleccin nunca se present a realizar labores a la obra.

Por reduccin de personal de acuerdo a lo sealado en


cronograma de ejecucin de obra.
R-004 Retiro del participante segn Cronograma de obra De acuerdo a los requerimientos de la obra: reajuste de metas
y/o en procura de conservar el MONC.

Incumplimiento de las tareas asignadas que afecten el avace de


R-005 Por bajo rendimiento del participante en obra la obra de acuerdo a los cronogramas vigentes.

Tabla 03
TIPOS DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS
PARTICIPANTES EN OBRA
Documentos de Identidad Codificacin
Documento Nacional de Identidad DNI
Libreta Electoral LE
Libreta Militar LM
Boleta Militar BM
Partida de Nacimiento PN
FORMATO OE - 13

HOJA DE PAGO A PARTICIPANTES

Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre del Residente de Obra:
Departamento Provincia Distrito
Lugar de Pago:

N de Pago: Periodo del: al Fecha de pago:

Sexo Documento de Identidad


Apellidos y Nombres Monto a Pagar
N Dias Laborales Observaciones
(Participantes) S/.
F M Tipo Numero

TOTAL -
Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrn, han laborado el nmero de das que se consigna.
(Este documento tiene carcter de Declaracin Jurada, la comprobacin de falsedad en la informacin ser causal de sancin).

Fecha:

_________________________________________
_________________________________ VB Supervisor de Obra
Residente de Obra Nombre:
Nombre: N Reg. Prof.:
N Reg. Prof.:

63
FORMATO OE - 14
CUADRO RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Residente de Obra:

Fecha de Inicio de la Obra y/o Servicio:


Fecha de Termino de la Obra y/o Servicio:

Tipo de Hoja de N de Monto


Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Pago (R/E) Participantes (S/.)

Monto Total S/.


Tipo de Hoja de pago (Regular o Extempornea)

Son: Nuevos Soles.


En letras

____________________________________ _______________________________________
Residente de Obra V B Supervisor de Obra
Nombre: Nombre:
N Reg. Prof.: N Reg. Prof.:

64

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