You are on page 1of 18

Artculo de revisin

Ventilacin mecnica

Mechanical Ventilation

Fernando Gutirrez Muoz1

RESUMEN ABSTRACT
La ventilacin mecnica (VM) es un recurso teraputico de soporte vital, Mechanical ventilation (MV) is a therapeutic resource of life support,
que ha contribuido decisivamente en mejorar la sobrevida de los pacientes which has been instrumental in improving survival in critically ill
en estado crtico, sobre todo aquellos que sufren insuficiencia respiratoria patients, especially those suffering acute respiratory failure (ARF); A
aguda (IRA). La mejor comprensin de los procesos fisiopatolgicos y better understanding of the pathophysiology and recent advances in
los recientes avances informticos que han mejorado los ventiladores computer technology have improved mechanical ventilators facilitate the
mecnicos, facilitan el tratamiento de estos pacientes. Este artculo tiene treatment of these patients. This article aims at a practical description
como objetivo la descripcin en forma prctica de la VM, involucrando of the MV, involving an explanation of the mechanical ventilator, their
una explicacin del mismo ventilador, sus componentes, sus funciones, components, their functions and physiological effects produced by
as como los efectos fisiolgicos que se producen al someter a un subjecting a patient to the MV; also outlines the indications, how and
paciente a la VM. Tambin se resean las indicaciones, cmo y por why program the different parameters of media, including a graphic
qu programar los diferentes parmetros del soporte, incluyendo una
explanation of the most frequently used ventilatory modes and multimodal
explicacin grafica de los modos ventilatorios ms frecuentemente
monitoring allows us to optimize the management individually for each
usados y la monitorizacin multimodal que nos permite optimizar el
situation; also details the most common complications and succinctly
manejo en forma individual para cada situacin; adems se detallan las
complicaciones ms frecuentes y en forma sucinta se describe el destete describes the weaning or discontinuation of the MV, also reviewed the
o descontinuacin de la VM. Por ltimo, se revisan los pormenores del details of the transport of patients with ventilatory support and reviewed
transporte de los pacientes con soporte ventilatorio y se repasan los the most used drugs for sedation and analgesia.
medicamentos ms usados en la sedacin y analgesia. Keywords: Respiration, artificial, high-frequency jet ventilation,
Palabras clave: Respiracin artificial, ventilacin con chorro de
high-frequency ventilation
alta frecuencia, ventilacin de alta frecuencia.

INTRODUCCIN pueden producirse por un uso inadecuado o ineficiente.


Todo este conocimiento y un entrenamiento adecuado nos
La ventilacin mecnica (VM) es una alternativa
permitirn recuperar ms pacientes con IR que atendemos
teraputica, que gracias a la comprensin de los
en el mbito prehospitalario, en la emergencia, en las
mecanismos fisiopatolgicos de la funcin respiratoria y
unidades de cuidados intensivos y recuperacin post
a los avances tecnolgicos nos brinda la oportunidad de
operatoria, as como cuando tenemos que transportarlos
suministrar un soporte avanzado de vida eficiente a los
dentro o fuera del rea de atencin asignada.
pacientes que se encuentran en estado crtico padeciendo
de insuficiencia respiratoria (IR)1,2. Siendo la funcin Los ventiladores mecnicos pueden ser a presin negativa
respiratoria bsica el intercambio gaseoso de oxigeno y (pulmn de acero) o a presin positiva, los que a su vez
dixido carbono, as como el perfecto equilibrio y control pueden ser invasivos (se coloca un dispositivo en la
entre los diferentes componentes del sistema respiratorio, trquea) o no invasivos (se utiliza una interface fuera de
una falla severa en este proceso vital har imprescindible la va area). En este artculo revisaremos bsicamente la
una atencin de personal de salud ya sea a nivel ventilacin mecnica invasiva convencional.
prehospitalario como hospitalario, por lo tanto debemos
El objetivo de la VM ser dar soporte a la funcin
conocer cundo est indicado este medio de soporte vital
respiratoria hasta la reversin total o parcial de la causa que
avanzado, los principios fisiolgicos de la ventilacin, los
origin la disfuncin respiratoria1, teniendo como pilares
efectos favorables y desfavorables que obtenemos con
fundamentales: mejorar el intercambio gaseoso, evitar la
su uso As mismo, aprender a programar los diferentes
injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio.
modos disponibles como tambin interpretar las diferentes
estrategias de monitorizacin y en base a esta informacin
DEFINICIN
efectuar en forma oportuna los cambios necesarios para
optimizar la ayuda y minimizar las complicaciones que La ventilacin mecnica es un tratamiento de soporte vital,
en el que utilizando una mquina que suministra un soporte
ventilatorio y oxigenatorio, facilitamos el intercambio
1 Mdico Especialista en Medicina Intensiva. Mdico Asistente de la Unidad gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con
de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
(ESSALUD). Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva
insuficiencia respiratoria. El ventilador mecnico,
(SOPEMI). Director Nacional del Curso Fundamental Critical Care Support mediante la generacin de una gradiente de presin entre
(FCCS) de la Society of Critical Care Medicine (SCCM). Instructor Acreditado dos puntos (boca / va area alvolo) produce un flujo
de los Cursos BLS, ACLS, PHTLS, FDM, First Responder y ASHI Foundation
(IAHF/FIC). por un determinado tiempo, lo que genera una presin que

Acta Med Per 28(2) 2011 87


Ventilacin mecnica

tiene que vencer las resistencias al flujo y las propiedades Para lo cual debe elaborar la informacin que maneja
elsticas del sistema respiratorio1,3 obteniendo un volumen y mostrarla de manera adecuada al operador o enviarla
de gas que entra y luego sale del sistema1,3-6. a sistemas perifricos conectados al equipo. Cuando
tengamos un paciente en VM es necesario proveer sistemas
VENTILADOR MECNICO de seguridad para ventilar al paciente en caso de que se
presenten situaciones anormales. Facilitar al personal
Las funciones principales de la VM sern proveer gas al tratante ciertas funciones auxiliares que lo ayuden en la
paciente segn determinadas condiciones de volumen, realizacin de determinadas maniobras vinculadas con la
presin, flujo y tiempo1,4. ventilacin del paciente, como aspiracin de secreciones,
Para administrar el soporte se requiere de una interface que nebulizaciones. Las caractersticas del ventilador mecnico
acta sobre la va area superior del paciente por lo que se ideal son descritas en la Tabla 14.
tiene que acondicionar el gas que se entrega, filtrndolo,
modificando su temperatura y su humedad, en forma activa Componentes de un ventilador mecnico
o pasiva6,7. Esta interface puede ser externa (dispositivos En los ventiladores distinguimos las siguientes partes
para ventilacin mecnica no invasiva); o interfaces (Figuras 1 y 2)1, 4,7:
invasivas, las que a su vez pueden ser supraglticas
(mscara larngea, mscara farngea, combitubos) o Panel de programacin: En l se establece el tratamiento
subglticas (tubos endotraqueales, tubo de traqueotoma, de ventilacin y oxigenacin que se requiere y se definen
combitubos)8. Tambin podemos entregar medicacin las alarmas que informarn de los cambios que puedan
que se suministra por va inhalatoria, ya sea con sistemas ofrecer los parmetros establecidos. La programacin
nebulizadores o por inhaladores o MDI (metered dosis (parmetros y alarmas) se realiza a travs de un panel de
inhalator) conectados al sistema. rdenes y son guardadas por la memoria que utiliza el
microprocesador. Los sensores del ventilador informan
EL VM debe tener la capacidad de monitorear la sobre los parmetros fsicos ms importantes: presin en la
ventilacin del paciente y su mecnica respiratoria, va area, flujo, volumen inspirado. Esta informacin a la
mediante unos indicadores que pueden ser digitales y/o vez es procesada por el microprocesador y es transformada
grficos4. As mismo deben avisar al operador, a travs de en alguna accin fsica que permite administrar los
su sistema de alarmas audiovisuales, que se ha presentado parmetros programados e informar si algn parmetro
alguna condicin diferente de la esperada o deseada. sale fuera de rango.

Tabla 1.
El ventilador mecnico ideal

El ventilador ideal

Alta capacidad (volmenes, presiones, flujos).


Verstil (modos, contexto clnico, demanda del paciente).
Seguro
Fcil de usar
Aceptado por los pacientes
Barato

El modo o mtodo ideal de apoyo ventilatorio

Cumple con los objetivos del intercambio gaseoso


Permite descanso de los msculos respiratorios
No comprometer la funcin cardiaca
Minimiza la exposicin a altas tensiones de oxgeno
inspirado
No daa las vas respiratorias ni el parnquima pulmonar
Es intuitivo y fcil de aplicar
Es confortable para el paciente
Facilita el destete
Requiere un mnimo de pruebas de control y pocas de
laboratorio
No es excesivamente laborioso Figura 1
Es de bajo costo Tomado del Manual del usuario del ventilador Hamilton-
Galileo, con autorizacin del representante en el Per.

88 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

2006; 27 (1): 5 17.


17. Mariya N, Sistla, et al. Ventilator-associated pneumonia: A
review. European Journal of Internal Medicine 2010;21:360368.
18. Boles JM, Bion A. Task Force: Weaning from mechanical
ventilation. European Respiratory Journal 2007; 29: 10331056.
19. Cebrin J, Daz-Alersi R, Coma MJ, et al. Transporte
Intrahospitalario. Captulo 12.1. Transporte de pacientes en
estado crtico. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados
crticos; UNINET; http://tratado.uninet.edu/c120102.html

Figura 3
Circuito de respiracin del paciente con humidificacin
activa sin cables calefactores
Tomado del Manual del usuario del ventilador Hamilton-Galileo, con autorizacin
del representante en el Per.

Figura 2
Descripcin de la Vista posterior del VM Hamilton Galileo

1 Bandeja superior para la medicacin


2 Filtro del ventilador
3 Conector de aire a alta presin
4 Conector de oxgeno a alta presin
5 Trampa de agua de gas a alta presin con filtro
6 Etiqueta del nmero de serie.
7 Conectores de la interfaz de comunicaciones
8 Salida de la vlvula de seguridad del tanque
9 Interruptor de alimentacin
10 Cable de alimentacin con lengeta de retencin Figura 4
11 Caja de fusibles.
12 Toma de alimentacin Circuito de respiracin del paciente para uso con
13 Toma de tierra Humidificador Pasivo tipo HME
(Intercambiador Calor-Humedad)
Tomado del Manual del usuario del ventilador Hamilton-Galileo, con autorizacin
del representante en el Per. Tomado del Manual del usuario del ventilador Hamilton-Galileo, con autorizacin
del representante en el Per.

Sistema electrnico: conjunto de procesadores Circuito del paciente: conecta al paciente con el equipo,
electrnicos que permiten la memorizacin, conversin todos los VM invasivos contarn con dos ramas unidas por
analgica/digital, vigilancia y control de todas las una pieza en Y, una rama inspiratoria que sale del equipo y
funciones disponibles. llega al paciente y una rama espiratoria que va del paciente
hacia la vlvula espiratoria. Estos circuitos deben cumplir
Sistema neumtico: conjunto de elementos que permiten
las caractersticas definidas por cada fabricante, tales como
la mezcla de aire y oxgeno, el control del flujo durante la
longitud determinada, trampas o colectores del exceso de
inspiracin y la espiracin, administrar los volmenes de
agua, sistemas de monitoreo como termmetro y sensor
aire y medir las presiones.
de flujo, sistemas de humidificacin, filtros, conexin a
Sistema de suministro elctrico: ya sea interno a una un nebulizador (Figuras 3 y 4).
batera recargable y/o conexin a fuente externa, siempre
se debe verificar la compatibilidad de voltaje (110 o 220 V, Funcionamiento Bsico del Ventilador Mecnico
considerando tambin si es de corriente alterna o continua),
El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema
de lo contrario conectar a un transformador adecuado.
neumtico externo, en este lugar se encuentra un regulador
Ideal tambin el conectar a un estabilizador de voltaje
o manmetro de presin que permite disminuir la presin
para evitar sobrecargas.
de estos y mantenerla constante. Conectado encontramos el
Sistema de suministro de gases: aire, oxgeno y en microprocesador, que dar la orden de cmo debe ser este
algunos modelos actuales oxido ntrico y otros gases flujo, se abrir un sistema llamado solenoide proporcional
medicinales. que infundir el aire al paciente. Cuenta con una vlvulade

Acta Med Per 28(2) 2011 89


Ventilacin mecnica

seguridad, que permite disminuir la presin y en el caso de EFECTOS FISIOLGICOS DE LA


apagado del respirador asegura la entrada de aire ambiente. VENTILACIN MECNICA
Una vlvula unidireccional impedir que el aire exhalado
pase al mismo circuito inspiratorio. Cuando termina la Existen unos conceptos bsicos sobre la VM que debemos
inspiracin se dice que el respirador ha ciclado, entonces tener en cuenta. Primero, los ventiladores mcnicos NO
se abre la vlvula espiratoria, los gases pasan por un filtro, son ni deben ser llamados respiradores, constituyen
un sensor de flujo, el que mide el volumen de gas exhalado. slo un soporte ventilatorio y no realizan intercambio
A medida que el gas va saliendo, la presin disminuye. Si de gases a diferencia de los oxigenadores utilizados
se ha programado PEEP, el ventilador cerrar la vlvula en circulacin extracorprea o en la UCI utilizando
exhalatoria cuando llegue al nivel definido. El regulador de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).
PEEP toma gases de los reguladores de gases principales Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya
y ajusta el nivel de PEEP programado sobre el solenoide se mencion, es un soporte frente a un cuadro reversible o
de espiracin1, 4,7. potencialmente reversible; si su indicacin es perentoria,
sta no debe postergarse, pero tampoco debe prolongarse
Sistemas de Alarmas innecesariamente una vez que se haya solucionado la causa
que llev a someter al paciente a ventilacin mecnica6.
Estas proporcionan la capacidad de controlar al paciente,
al circuito y al equipo (Tabla 2). Deben ser precisas, Revisaremos los efectos fisiolgicos ms importantes a
simples a la hora de programar e interpretar, idealmente nivel pulmonar y cardaco1, sin embargo hay otros sistemas
audibles y visuales y deben informar cuando se rebasan que tambin son o pueden verse afectados como renal,
los lmites superior o inferior4. Pueden ser activas, si cerebro o lecho esplcnico y alteraciones metablicas
activan automticamente mecanismos de seguridad, o derivadas de estos compromisos.
pasivas, si solo avisan. Pueden ser programables o no8. Las
no programables son: Suministro elctrico, baja presin A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilacin
de aire/O2, fallo en la vlvula de exhalacin, vlvula de al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con
seguridad abierta, sistema de reserva activado, apnea. mayor perfusin sangunea debido a las diferencias de
Las alarmas programables son: Alta y baja presin en la distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones de
va area, alta frecuencia, alto y bajo volumen minuto ventilacin/perfusin (V/Q), sobredistensin de alvolos
exhalado, alto y bajo volumen corriente exhalado Es hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas.
recomendable programarlas en un 10 o 20 % por encima Estas alteraciones son de poca trascendencia clnica en
y por debajo de los parmetros establecidos5. En algunos pacientes con pulmn sano y son corregidas, al menos
casos, son directamente ajustadas por el respirador. Existe
parcialmente, con el uso de volmenes corrientes grandes
un sistema de respaldo que controla el equipo durante el
funcionamiento, proporciona ventilacin de seguridad en (8 a 12 ml/Kg) o la adicin de PEEP. Sin embargo, en
caso de fallo del respirador o prdida de energa, permite pacientes con patologa pulmonar pueden ser de mayor
ventilar en apnea, abre la vlvula de seguridad en casos importancia y requerir de monitoreo y tratamiento ms
de fallo y advierte de valores peligrosos. agresivos. La ventilacin espontnea es fisiolgicamente
ms ventajosa al permitir una mayor ventilacin en las
Calibracin zonas mejor perfundidas, no obstante esto no es vlido
para retardar la instalacin de la VM cuando est indicada
Cuando encendemos un ventilador mecnico para un nuevo como veremos ms adelante. Sin embargo, debe hacerse
paciente, es necesario comprobar que su funcionamiento todos los esfuerzos posibles para mantener al paciente en
es correcto, para ello se procede a su calibracin. Como un soporte ventilatorio parcial.
la mayora de computadoras, el mismo aparato ajusta sus
sistemas inciales, en este caso calibrar los sensores de A nivel cardiovascular el efecto fisiolgico ms importante
flujo, volumen, presin, concentracin de oxgeno, fugas es la cada del gasto cardaco. Esta es primariamente debida
internas. En otros casos tendremos que seguir los pasos a la disminucin del retorno venoso que se produce por la
que estn especificados en el manual de instrucciones. ventilacin con presin positiva y es ms importante en
Sin embargo es nuestra responsabilidad el comprobar que pacientes hipovolmicos, con distensibilidad pulmonar
este proceso se lleve a cabo siempre y en forma correcta. normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede
ser revertida en la mayora de los pacientes, al menos
parcialmente, con el apoyo de volumen (retos de fluidos)
Tabla N 2 o drogas inotrpicas. Sin embargo, hay sujetos con reserva
Alarmas del ventilador mecnico
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP
No programables Programables y el manejo se hace bastante ms difcil, requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad.
Suministro elctrico Alta y baja presin en la
Baja presin de aire/O2 va area
Fallo en la vlvula de Alta frecuencia INDICACIONES DE VM
exhalacin Alto y bajo volumen Clsicamente las indicaciones de VM inicialmente son las
Vlvula de seguridad abierta minuto exhalado mismas que para la intubacin endotraqueal7 (Tabla 3),
Sistema de reserva activado Alto y bajo volumen
las que bsicamente son tres: 1) Corregir la obstruccin
Apnea corriente exhalado
de la va area superior, 2) Facilitar la higiene bronquial

90 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

Tabla 3.
Indicaciones para la intubacin endotraqueal

Corregir la obstruccin de la va area superior.


Facilitar la higiene bronquial.
Permitir la conexin a un ventilador mecnico

Indicaciones de la ventilacin mecnica


Mecnica respiratoria Indicaciones clnicas
Frecuencia respiratoria > 35 por minuto Falla de la ventilacin alveolar o IRA tipo II
Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O Hipertensin endocraneana
Capacidad vital < 10 ml/Kg. Hipoxemia severa o IRA tipo I
Ventilacin minuto < 3 lpm o > 20 lpm Profilaxis frente a inestabilidad hemodinmica
Aumento del trabajo respiratorio
Intercambio gaseoso Trax inestable
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50% Permitir sedacin y/o relajacin muscular
PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) y pH < 7,25 FR > 30 a 35/minuto

y 3) Permitir la conexin a un ventilador mecnico; A continuacin revisaremos las indicaciones de ventilacin


pero adems realizamos una evaluacin de algunos mecnica ms frecuentes.
criterios puntuales para definir la necesidad de conectar
al paciente en un ventilador mecnico, como es realizar Indicaciones Clnicas:
una evaluacin bsica de la mecnica respiratoria 5
* Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa: se
evaluando frecuencia respiratoria, la medicin de la
define por hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente
capacidad vital, la determinacin de la fuerza inspiratoria
alvolo-arterial de O2 incrementada (AaPO2 > 20 mmHg).
negativa, la medicin de gases arteriales (AGA) donde
Entonces indicaremos VM cuando se verifica una PaO2
principalmente nos enfocamos en la PaO2 y PCO2 y
por debajo de 50 mmHg con descenso de la saturacin y
tambin la pulsioximetria.
contenido arterial de oxgeno, a pesar de administrar al
Generalmente en la prctica diaria ya sea por la gravedad paciente oxgeno suplementario a una concentracin igual
del paciente, o por la poca accesibilidad de todos los o mayor de 50%, ya sea por una mscara de venturi o una
elementos de juicio antes mencionado; tomamos la mscara con reservorio. Entonces deberemos buscar la
decisin de someter a un paciente a ventilacin mecnica causa de la IR en el parnquima pulmonar o en el lecho
teniendo en cuenta los objetivos que perseguimos y pulmonar. Constituye el tipo ms habitual de IR.
teniendo en mente la bsqueda de una funcin respiratoria * Insuficiencia respiratoria II o hipercpnica: producida
ptima, obviamente tendremos que evaluar clnicamente por una falla de la ventilacin alveolar que se caracteriza
al paciente y tomar como base la insuficiencia respiratoria por hipoxemia con PaCO2 elevado y gradiente alveolo-
ya sea ventilatoria u oxigenatoria. arterial de O2 normal (AaPO2 < 20 mmHg). Teniendo en
Actualmente nuestra indicacin tendr que pasar por cuenta que esta elevacin de la PaCO2 se haya producido
evaluar si le proporcionaremos ventilacin mecnica en forma aguda y tenga una disminucin del nivel del pH
invasiva o no invasiva, ambas presentan indicaciones por debajo de 7,25 y verifiquemos que est en riesgo la
similares y otras diferentes, sin embargo en esta revisin vida del paciente. En estos casos podemos decir que el
solo nos referiremos a la VM invasiva. pulmn est intrnsecamente sano, y que la causa de IR se
localiza fuera del pulmn, por lo que tendremos que pensar
Cuando se toma la decisin de someter a un paciente en otras enfermedades. En estos casos debemos considerar
a ventilacin mecnica, debemos tener en mente con la necesidad de ventilacin asistida y no limitarnos tan slo
qu equipos contamos, en qu rea lo vamos a manejar, a la administracin de oxgeno.
tambin debemos tener en cuenta el adecuado suministro
de gases medicinales, as como contar con el personal * Compromiso neuromuscular de la respiracin: como
entrenado para garantizar un soporte sin causar dao al en enfermedades desmielinizantes o post traumatismos de
paciente7. la mdula espinal o del mismo sistema nervioso central.

Se debe considerar tambin el estado basal del paciente * Hipertensin endocraneana: para manejo inicial con
as como su pronstico de vida, ya que en muchas hiperventilacin controlada, siempre en forma temporal
mientras que se instalan otras formas de manejo para
oportunidades nos enfrentamos a pacientes con
disminuir la presin intracraneana.
enfermedades evolutivas o irreversibles, cuyo estadio
final evoluciona a insuficiencia respiratoria, entonces * Profilaxis frente a inestabilidad hemodinmica:
en estos casos solo lograramos prolongar el proceso de situacin en la cual hay una disminucin de la entrega
muerte, por lo que debemos conversar con el paciente y de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos
sus familiares sobre las implicancias que implica el soporte respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de
con ventilacin mecnica. oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2, por lo que

Acta Med Per 28(2) 2011 91


Ventilacin mecnica

Tabla 4.
Objetivos de la ventilacin mecnica
A.- Objetivos fisiolgicos B.- Objetivos clnicos
1. Para dar soporte o regular el intercambio gaseoso pulmonar 1. Revertir la hipoxemia.
a. Ventilacin alveolar (PaCO2 y pH). 2. Revertir la acidosis respiratoria aguda.
b. Oxigenacin arterial (PaO2, SaO2, CaO2). 3. Mejorar el distress respiratorio.
2. Para aumentar el volumen pulmonar 4. Prevenir o revertir las atelectasias.
a. Suspiro o insuflacin pulmonar al final de la inspiracin. 5. Revertir fatiga muscular ventilatoria.
b. Capacidad residual funcional (CRF). 6. Permitir la sedacin y/o el bloqueo neuromuscular.
3. Para reducir o manipular el trabajo respiratorio 7. Disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico.
a. Para poner en reposo los msculos respiratorios. 8. Disminuir la presin intracraneana.
9. Estabilizar la pared torcica.

es recomendable proporcionar un soporte ventilatorio y b) Oxigenacin arterial (PaO2, SaO2, CaO2): Un objetivo
oxigenatorio de manera artificial. crtico de la ventilacin mecnica es lograr y mantener un
nivel de oxigenacin arterial aceptable, utilizando una FiO2
* Aumento del trabajo respiratorio: generalmente como
que no sea perjudicial. En la mayora de las aplicaciones
parte de la enfermedad del paciente que lo est llevando
del soporte ventilatorio, esto se logra al obtener una
a la falla respiratoria y que puede conducirlo a la fatiga
SaO2>90%, lo que equivale a una PaO2 >60 mm Hg;
de los msculos respiratorios.
aunque en determinadas circunstancias se pueden utilizar
* Trax inestable: como consecuencia de un trauma otros puntos finales.
torcico, accidental o post quirrgico, en el cual ya sea por
dolor o por ausencia de arcos costales proporcionaremos 2. Para aumentar el volumen pulmonar
un soporte que funcionar como frula neumtica hasta a) Suspiro o insuflacin pulmonar al final de la inspiracin:
que se normalice la situacin. Mtodo que permite lograr una expansin pulmonar
* Permitir sedacin y/o relajacin muscular: necesarios suficiente. Se puede suministrar con cada respiracin o
para realizar una ciruga o un procedimiento prolongado. en forma intermitente, el objetivo es prevenir o tratar
atelectasias y sus efectos asociados sobre la oxigenacin,
* Requerimientos extremos de volumen minuto: como compliance y mecanismos de defensa pulmonar.
cuando genera el paciente volumen minuto menos de 3
litros o ms de 20 litros, entonces requerir de ventilacin b) Capacidad residual funcional (CRF): Mtodos
mecnica hasta que se controle el proceso que genera esta destinados a lograr o mantener un aumento en la CRF
situacin. utilizando presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
en casos en los cuales la reduccin de la CRF puede ser
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN desfavorable (disminucin de la PaO2, aumento de la
MECNICA injuria pulmonar), como en el sndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y en el postoperatorio.
Los objetivos primordiales de la ventilacin mecnica son
tres: 1) Mejorar el intercambio gaseoso, 2) Evitar la injuria 3. Para reducir o manipular el trabajo respiratorio
pulmonar y 3) Disminuir el trabajo respiratorio. Con fines
prcticos a continuacin los explicaremos en objetivos a) Para poner en reposo los msculos respiratorios: El
fisiolgicos y objetivos clnicos1,5-8 (Tabla 4). objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente
cuando el mismo est aumentado, ya sea por una elevacin
A) Objetivos fisiolgicos de la resistencia en la va area o por una reduccin de
la compliance (distensibilidad); y el esfuerzo espontneo
1. Para dar soporte o regular el intercambio gaseoso del paciente es inefectivo o incapaz de ser sostenido en
pulmonar el tiempo. En estas situaciones, el soporte ventilatorio
a) Ventilacin alveolar (PaCO 2 y pH): En muchas debe ser utilizado hasta que otras teraputicas especficas
indicaciones de la ventilacin mecnica, el objetivo es reviertan la condicin que llev al aumento del trabajo
normalizar la ventilacin alveolar. Por ejemplo, en las respiratorio.
enfermedades neuromusculares. De otro lado en ciertas
B) Objetivos clnicos
circunstancias clnicas especficas, el objetivo puede ser
obtener una ventilacin alveolar mayor de lo normal, La ventilacin mecnica se utiliza para asegurar que
como en el caso de la hiperventilacin moderada para el paciente reciba mediante la ventilacin pulmonar, el
producir vasoconstriccin cerebral y as reducir la presin volumen minuto apropiado requerido para satisfacer
intracraneana; o menor de lo normal, como en el caso de sus necesidades respiratorias, sin provocar dao a los
la hipercapnia permisiva o en la descompensacin aguda pulmones, ni dificultar la funcin circulatoria, ni tampoco
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). aumentar el disconfort del paciente, hasta que se produzca

92 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

la mejora de su funcin, ya sea espontneamente o como mecnica. Luego procederemos a programar el ventilador
resultado de otras intervenciones. Entonces, un objetivo teniendo en cuenta todos los parmetros minuciosamente5:
primario debe ser evitar la injuria pulmonar iatrognica y
Preparar el ventilador: es imprescindible efectuar
otras complicaciones.
una preparacin previa al uso del ventilador mecnico
(Tabla 5); por lo que debemos realizar las siguientes
Los objetivos clnicos primarios de la ventilacin
comprobaciones:
mecnica incluyen:
Tabla 5.
Revertir la hipoxemia: Aumentando la presin arterial Preparacin previa del ventilador mecnico
de O2 (generalmente para lograr una saturacin arterial Fuente elctrica: 220 V 60 Hz
de Oxgeno, SaO2 > 90 mm Hg), ya sea aumentando la Cable de tierra
ventilacin alveolar o el volumen pulmonar, disminuyendo Fuente de 02: 50 Psi
el consumo de oxgeno, u otras medidas, a fin de evitar la Fuente aire: 50 Psi
hipoxia potencialmente grave. Tubuladuras apropiadas
Filtros
Revertir la acidosis respiratoria aguda: corregir una Ensamblado segn manual
acidemia que ponga en riesgo la vida, ms que para lograr Funcionamiento previo: diez minutos
una PaCO2 arterial normal. Auto test elctrico
Auto test rpido: 2-3 minutos: Comprueba fugas, mide
Mejorar el distress respiratorio: aliviar el disconfort
compliance de los circuitos
intolerable del paciente mientras el proceso primario Auto test global: Prueba integridad operativa del sistema
revierte o mejora. electrnico y neumtico
Prevenir o revertir las atelectasias: evitar o corregir
los efectos clnicos adversos de la insuflacin pulmonar Fuente elctrica: debemos verificar que contemos con una
incompleta, como por ejemplo, en el postoperatorio o en batera interna operativa y cargada, conociendo su tiempo
presencia de enfermedades neuromusculares. de autonoma, adems asegurar una conexin a una fuente
elctrica, para lo que requerimos verificar cul es nuestro
Revertir la fatiga muscular ventilatoria: en muchos
sistema de suministro, en el hemisferio sur tenemos 220 V
casos, esto se logra poniendo en reposo los msculos
y en el hemisferio norte 110 V, por lo que por precaucin
respiratorios.
debemos conectar el equipo a un transformador adecuado
Permitir la sedacin y/o el bloqueo neuromuscular: y de ser posible a un supresor de picos de energa para
en el caso de que el paciente sea incapaz de ventilar evitar daos a nuestro ventilador mecnico.
por sus propios medios, o a fin de realizar determinadas
Cable de tierra10, polo a tierra o conexin a tierra: se
instrumentaciones que requieren dicha sedacin o parlisis.
emplea en las instalaciones elctricas para evitar el paso
Disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico: de corriente al usuario por un fallo del aislamiento de
disminuir el consumo de oxgeno miocrdico o sistmico los conductores activos. Se conecta y distribuye por la
cuando el trabajo respiratorio u otra actividad muscular instalacin por medio de un cable aislante de color verde
deterioran la disponibilidad de oxgeno o producen una y amarillo, que debe acompaar en todas sus derivaciones
sobrecarga al corazn comprometido. Ejemplos de esta a los cables de tensin elctrica, y debe llegar a travs de
situacin son el shock cardiognico asociado al infarto los enchufes a cualquier aparato que disponga de partes
agudo de miocardio (IMA) y el SDRA severo. metlicas que no estn suficientemente separadas de los
elementos conductores de su interior, por lo que debemos
Disminuir la presin intracraneala: en ocasiones (trauma
evitar anular la tercera conexin del tomacorriente que
cerrado de crneo) se utiliza la asistencia ventilatoria para
es el cable de tierra ya que de lo contrario corremos el
disminuir la PIC elevada a travs de la hiperventilacin
riesgo de recibir una descarga elctrica que produzca un
controlada.
dao directo al operador, al paciente o a los equipos que
Estabilizar la pared torcica: en los casos en que un rodean el ventilador.
severo trauma torcico impida la funcin de la pared
Fuente de oxgeno: asegurar un mnimo de 50 Psi de
torcica, para proveer una adecuada ventilacin y
presin ya que ste es el nivel mnimo de seguridad de la
expansin pulmonar.
mayora de ventiladores mecnicos (Figura 5).
PROGRAMACIN DEL VENTILADOR Fuente de aire comprimido: ya sea que el ventilador
cuente con una compresora de aire, una turbina o necesite
Una vez definido que el paciente requiere de ventilacin
de una fuente externa de aire comprimido, la presin
mecnica debemos elegir con qu ventilador mecnico
mnima necesaria de este gas es de 50 Psi para un normal
contamos, ya que en la actualidad existe una gran cantidad
funcionamiento (Figura 5).
de marcas y equipos, todas con diferentes caractersticas
que debemos conocer muy bien antes de iniciar su uso, Tubuladuras apropiadas: cada ventilador mecnico
por lo que es recomendable capacitar peridicamente al utiliza un tipo diferente de tubuladoras que se ajustan
personal que est al cuidado de los pacientes en ventilacin a los requerimientos del fabricante, los que pueden ser

Acta Med Per 28(2) 2011 93


Ventilacin mecnica

Figura 6
Tubuladoras no apropiadas
Noten que tienen conectados tubuladuras de diferentes
Figura 5 modelos (colores), adems le han adicionado una conexin a
Suministro de gases un nebulizador de fuente externa, que generan en conjunto un
Oxgeno (verde), aire comprimido (amarillo), succin espacio muerto adicional, el cual puede producir un problema
(blanco), todos con su manmetro de control o dispensador en la ventilacin minuto y en el monitoreo general por el flujo
de flujo con o sin humidificador. externo que genera una distorsin en el seguimiento de este caso.

descartables o reusables y deben estar esterilizados y PROGRAMACIN BSICA DEL VENTILADOR


armados segn el manual. Figura 6.
En este acpite describiremos cmo debemos programar un
Filtros: es imprescindible contar con filtros de aire, de ventilador mecnico al inicio del soporte ventilatorio1,4,5,6,8,10.
bacterias, de polvo y de humedad para evitar que nuestros Tabla 6.
equipos se deterioren, se ajustar los tipos de filtros segn
las especificaciones tcnicas de cada marca. Modo ventilatorio: es el primer control que programaremos
en el ventilador mecnico, generalmente se inicia en
Ensamblado segn manual: como todo equipo de el modo controlado o asistido/controlado ya que as le
tecnologa avanzada y con mayor razn cuando se trata proporcionaremos un soporte eficiente al paciente con
de un mecanismo que proporcionar soporte vital, debe indicacin de ventilacin mecnica. Convencionalmente
estar ensamblado segn el manual y debe evitarse a toda iniciamos en el modo controlado por volumen ya que
costa hacer modificaciones que pueden causar deterioro con este modo de entrega podemos evaluar la mecnica
en el equipo o dao en los pacientes. ventilatoria del paciente, dejando el controlado por presin
Funcionamiento previo: Con diez minutos de prueba es cuando existan circunstancias que requieran un mayor
suficiente para comprobar un buen funcionamiento del control del soporte por compromiso de la compliance o
ventilador, antes de conectarlo al paciente. de la resistencia. Los detalles de cada modo ventilatorio
los describiremos en un acpite aparte.
Auto test elctrico: como todo equipo que tiene
un software de computadora se realizan pruebas de FiO 2: En la mayora de situaciones iniciaremos el
comprobacin, que segn el modelo y marca pueden soporte ventilatorio con una fraccin inspiratoria de
ser automticos o requerir seguir unas indicaciones oxgeno de 1 (FiO2:100%), para tratar de optimizar a la
programadas en el sistema o guiarse por el manual del brevedad cualquier situacin de hipoxemia. Acto seguido
usuario. As tendremos un Auto test rpido que en dos a tres regularemos el nivel monitoreando la respuesta con
minutos comprueba si hay fugas y mide la compliance de pulsioximetra, idealmente procuraremos que el paciente
los circuitos, por lo que cada vez que realicemos un cambio llegue como mnimo a 92% de saturacin, disminuiremos
en las tubuladuras lo debemos realizar, de lo contrario la la FiO2 con intervalos de 10 a 20 minutos, segn respuesta
informacin del monitoreo estar distorsionada y puede siendo nuestra meta inicial llevarlo hasta menos de 50%
llevarnos a cometer errores. Adems debemos hacer un de FiO2 en el menor tiempo posible, para evitar los
autotest global que realizar una prueba de integridad efectos indeseables como lesin de los neumocitos tipo 2
operativa del sistema electrnico y neumtico, el que se generadores de surfactante y del ingreso de radicales libres
pasar al inicio y al finalizar el uso del equipo con cada de oxgeno que lesionarn aun ms el tejido pulmonar,
paciente, lo que nos garantizar un mejor funcionamiento entre otros. Corroboraremos los cambios efectuados con
y durabilidad del ventilador. un anlisis de gases arteriales.

94 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

Tabla 6. de la ecuacin de los gases arteriales11 CO2 encontrado:


(HCO3 x 1,5) + 8 para comprobar si el CO2 est o no est
Programacin bsica del ventilador mecnico compensando el PH.

Modo ventilatorio: Revisemos un ejemplo: Tenemos un paciente varn de 70


A/C, SIMV, Kg de peso ideal, con criterios de ventilacin mecnica,
Espontnea. la cual es programada de la siguiente forma:
Volumen o presin
Modo: Asistido/Controlado (A/C)
FIO2
Graduar con pulsioximetra. FiO2: 100%
Objetivo llevar a 92% o ms
Meta menos de 50% VT: 6 8 cc /Kg. Sera entre 420 560 (500 cc), con lo que
Frecuencia respiratoria llega a una PIP de 30 cm de H2O por lo que se mantiene.
12 a 16 rpm FR: 12 16 rpm.14
Flujo pico, tiempo inspiratorio y relacin I:E PCO2: 60 mmHg en el capngrafo. Entonces para
Controla cun rpido el VT es entregado o cunto tiempo la determinar si es adecuado o no este nivel de CO2 le
presin inspiratoria programada es aplicada. tomamos una AGA: PH: 7,1, PaO2: 480, PCO2: 60,
Normal: 30 50 lpm.
HCO3: 18, que nos revela un problema de acidosis mixta
Patrn de Flujo: descompensada, entonces aplicando la siguiente frmula11
Cuadrada, desacelerada, sinusoidal. el PCO2 deseado: (HCO3 encontrado: 18 x 1,5) + 8 = 35
que sera nuestro valor deseado.
Para poder optimizar la programacin del VM respectivo
Volumen Tidal (VT) o volumen de aire corriente: recordaremos que:
inicialmente se programar 6 a 8 cc de volumen por PCO2 = VM
kilo de peso corporal ideal, ya que los extremos de peso
(obesidad o delgadez) no determinan un cambio en el VM: FR (14) x VT (500)
volumen pulmonar. Se puede calcular el peso ideal con la VM: 7 000
frmula que encuentran en la Tabla 7. Tambin tendremos
en cuenta que con el volumen programado idealmente no 60 = 7 000
se sobrepase los 35 cm de presin inspiratoria pico (PIP), Realizando una regla de 3 simple directa entre lo
nivel de seguridad para evitar posibles complicaciones encontrado y lo deseado podremos obtener el parmetro
como barotrauma o volutrauma. En caso de sobrepasar a cambiar, tendremos que:
este nivel de presin por condiciones inherentes al paciente
como baja compliance o alta resistencia, se disminuir el PCO2 (60) = VM (7000): FR (14) x VT (500) (encontrado)
volumen corriente programado hasta niveles tan bajos PCO2 x VM (e) / PCO2 x VM (deseado).
como 4cc por Kg de peso ideal, teniendo en consideracin
los niveles de PaCO2 y de pH. Si esta estrategia no permite 60 x 7,000 / 35 x VM
alejar la presin pico del nivel de seguridad, entonces se 42,000 / 35 = VM: FR x VT
regular la sedacin, analgesia e incluso se administrar
relajacin. En estas circunstancias se puede proceder a 12,000 = FR x VT, aqu podra cambiar cualquiera de
cambiar a ventilacin controlada por presin, iniciando la los parmetros, pero en consideracin que el VT estaba
programacin segn el ltimo nivel de PIP y observando el bien con respecto al peso ideal y la PIP, lo mantenemos,
volumen corriente para que cumpla con la programacin entonces:
propuesta de 6 a 8cc/Kg de peso ideal, regulando 12 000 = FR x 500
finalmente la presin para acercarnos a este objetivo.
12 000 /500= 24 rpm
F re c u e n c i a re s p i r a t o r i a ( F R ) : i n i c i a l m e n t e
programaremos una FR de 12 a 16 respiraciones por Finalmente concluimos en que modificaremos la
minuto, acercndonos a parmetros normales fisiolgicos. programacin del VM cambiando la FR de 14 a 24, con
Para regular este parmetro tendremos en cuenta el clculo lo que conseguiremos llevar el PCO2 de 60 a 35 mm de
del volumen minuto, ya que ste determina la PaCO2 que Hg en este caso.
a su vez est ntimamente relacionado al pH. Idealmente
conectaremos un capngrafo para vigilar el nivel de PaCO2 Tabla N 7.
para llevarlo a nivel adecuado y tomaremos entonces
un anlisis de gases arteriales (AGA) que nos permitir Clculo del peso ideal (PI)
evaluar si hemos programado adecuadamente el volumen Hombre: 50 + 0,91 [Altura (cm) -152,4]
minuto. Teniendo en cuenta que el volumen minuto (VM)
est determinado por la relacin VM=FR x VT y que el Mujer: 45,5 + 0,91 [Altura (cm) -152,4]
VM determina la PaCO2, usaremos la frmula derivada

Acta Med Per 28(2) 2011 95


Ventilacin mecnica

Sensibilidad: es el control que programa la respuesta del a) Flujo constante u onda cuadrada: entrega el volumen
ventilador con respecto al esfuerzo del paciente, lo que en menor tiempo pero genera mayor presin en la va
permite activar al ventilador mecnico y proporcionar el area que las otras;
soporte inspiratorio, puede ser programado por presin o b) Flujo decreciente o en rampa descendente: genera
por flujo. Cuando se programa la sensibilidad por presin una mayor presin de la va area al inicio y una presin
en cm de H2O de presin negativa, un menor valor absoluto alveolar casi iguales; distribuye mejor el volumen
proporciona mayor sensibilidad, por lo tanto con menor tidal, propicia tambin un mayor tiempo inspiratorio
esfuerzo el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del en desmedro del tiempo espiratorio.
paciente y proporciona el soporte. Sin embargo hay que c) Flujo sinodal o senoidal: distribuye el flujo similar
tener en cuenta que es una maniobra isomtrica, por lo al anterior pero incrementa aun ms el tiempo
tanto no genera volumen hasta que el esfuerzo inspiratorio inspiratorio, algunos autores opinan que es lo ms
alcanza el nivel de presin programado. Si programamos parecido a la fisiolgica.
un mayor valor absoluto el paciente requerir mayor
esfuerzo para alcanzar el nivel de sensibilidad y podra
Tiempo Inspiratorio y Relacin I: E: el tiempo
llegar al agotamiento. De otro lado, cuando programamos
inspiratorio se regula teniendo en cuenta cunto tiempo
la sensibilidad por flujo en valores positivos de litros
requiere el paciente para entregar el volumen o la presin
por minuto, se genera justamente un flujo en el sistema programada. Adems se debe observar que no sea muy
del ventilador el cual est disponible en todo momento corto que genere disconfort en el paciente, ni muy largo
para el paciente, quien solo tiene que hacer un mnimo que dificulte el tiempo para espirar y genere auto PEEP
esfuerzo para alcanzar el nivel de flujo, momento en que al no poder completar la salida del gas suministrado en
el ventilador reconoce este esfuerzo y le brinda el soporte la inspiracin.
ventilatorio programado.
La relacin entre la inspiracin y la espiracin
La sensibilidad nos permite afinar la sincrona entre el o I:E, normalmente es 1:2 , de tal forma que si por
esfuerzo del paciente y la respuesta del ventilador, pero ejemplo programamos FR a 20 por minuto, tendremos
tambin puede generar exactamente lo contrario, por lo que la inspiracin ser en 1 segundo y la espiracin en
que requiere una observacin continua para programarlo 2 segundos, si hacemos cambios en esta relacin I:E
adecuadamente; por esta razn es considerado como el tendremos que cambiar tambin la velocidad de flujo,
control ms difcil de regular. Actualmente podemos para que pueda cumplir el tiempo inspiratorio tal como
se explic previamente, sin que se presente problemas
servirnos del monitoreo grfico con las curvas de presin
en la inspiracin, en muchos ventiladores se cuenta
por tiempo, flujo por tiempo y volumen por tiempo para
con un programa incorporado que hace los cambios
ser ms precisos. En algunos casos incluso es necesario
automticamente.
el monitoreo de presin esofgica mediante un catter
especialmente diseado con este fin. Como ejemplo en MODOS DE VENTILACIN MECNICA
la Figura 7 A podemos apreciar en la curva de presin
por tiempo al inicio el esfuerzo del paciente no genera El desarrollo vertiginoso de los equipos de ventilacin
ningn flujo en la curva de flujo por tiempo, entonces mecnica4 en base a la mejor comprensin de la fisiologa
realizamos un ajuste de programacin hasta conseguir respiratoria y al continuo mejoramiento de los equipos
que el flujo aparezca y sea ms coordinado con el esfuerzo informticos nos proporciona una gama de posibilidades
del paciente. para darle soporte a nuestros pacientes, entregando una
mezcla de gases en diferentes modos de presin y flujo.
Flujo inspiratorio o Peak Flow: controla cun rpido
Para programar el modo respiratorio 5, 9, 13 se deben
el volumen tidal (VT) es entregado, o cunto tiempo
tener en cuenta 3 aspectos comunes en la mayora de
la presin inspiratoria programada es aplicada, lo que
los ventiladores mecnicos que son 1) Composicin de
contribuye a determinar el tiempo inspiratorio, ya que
entrega del gas, es decir la FIO2 que le proporcionamos,
si entregamos con ms velocidad de flujo, menor ser el
2) Sensibilidad con que contar la programacin, de tal
tiempo que requiere el ventilador para cumplir el volumen forma que el paciente tendr o no opcin de generar con su
programado. En el caso del modo controlado por presin, esfuerzo un ciclo respiratorio soportado por el ventilador
se generar una pausa inspiratoria mayor o menor segn la que ya hemos explicado previamente y 3) Forma de entrega
velocidad de flujo programada; lo contrario prolongar el del gas que puede ser por volumen o por presin.
tiempo inspiratorio y por lo tanto puede generar problemas
de auto PEEP al disminuir el tiempo espiratorio. Forma de entrega del gas: bsicamente hay dos
Patrn de la onda de flujo: Determina la forma cmo el formas:
ventilador entrega el flujo inspiratorio, debe considerarse a. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con
su uso segn la situacin de cada paciente, evaluando el mismo nivel de flujo y tiempo, lo que determina
el tiempo inspiratorio, el volumen tidal y la relacin un volumen constante independiente del esfuerzo
inspiracin / espiracin; siendo tres las ms frecuentemente del paciente y de la presin que se genere. La onda
encontradas en los diferentes modelos de ventilador de flujo generalmente ser una onda cuadrada, ya
(Figura 7 B): que la entrega del flujo es constante, algunos equipos

96 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

permiten cambiarla a descendente o senoidal, con el Tabla 8.


fin de disminuir la presin inspiratoria. Pueden ser Modos de ventilacin mecnica
controlados total, parcialmente o ser espontneos.
Volumen Constante Presin Constante
Existen diferentes modos de volumen resumidos en
la Tabla 8. Controlada (CMV) Controlada por presin
Asistida /Controlada (PCV)
b. Por presin: cada ciclo respiratorio ser entregado en
(A/C) PCSIMV
la inspiracin a un nivel de presin preseleccionado,
SIMV Presin de soporte (PS)
por un determinado tiempo. El volumen y el flujo varan
PRVC / Auto Flow Bipap/Bilevel
segn la impedancia del sistema respiratorio y con la
fuerza del impulso inspiratorio. La forma de entrega de VS APRV
flujo ms frecuente ser en rampa descendente. En esta
modalidad los cambios en la distensibilidad de la pared
torcica as como la resistencia del sistema, influirn tener complicaciones asociadas. Excesivo trabajo del
en el volumen tidal correspondiente. As, cuando exista paciente si el flujo o la sensibilidad no son programados
mayor resistencia y menor distensibilidad bajar el correctamente. Puede haber pobre tolerancia en pacientes
volumen y aumentar si mejora la distensibilidad y la despiertos, o sin sedacin. Puede causar o empeorar el auto
resistencia disminuye. Pueden ser controlados total, PEEP. Posible atrofia muscular respiratoria si se prolonga
parcialmente o ser espontneos. Los diferentes modos por mucho tiempo esta forma de soporte.
de presin estn resumidos en la Tabla 8.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
A continuacin describiremos los modos ventilatorios5,6,7,8,13 (SIMV): Combinacin de respiracin de la mquina y
ms frecuentes: espontnea del paciente. La respiracin mandatoria se
entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente, es decir
Ventilacin controlada por volumen (CMV): Todas
est sincronizada con el esfuerzo del paciente. El paciente
las respiraciones son controladas por el respirador y
determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiracin
ofrece volumen tidal (VT) y frecuencia respiratoria (FR)
espontnea, con una frecuencia respiratoria base. Puede ser
predeterminados. No acepta el estmulo inicial del paciente
utilizada en modo CMV (Figura 7 E), as como en modo
por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen
PCV (Figura 7 F).
esfuerzo inspiratorio espontneo o estn paralizados, por
ejemplo en el post operatorio inmediato o en los pacientes Ventajas del SIMV: Nos permite proporcionar una
con disfuncin neuromuscular (Figura 7 C). cantidad variable de trabajo respiratorio del paciente,
lo que permite ser usado para destete del ventilador. Sin
Ventajas de CMV: proporciona soporte ventilatorio
embargo, puede reducir la alcalosis asociada con A/C,
total (volumen tidal y frecuencia respiratoria constantes),
lo que ayuda a prevenir la atrofia muscular respiratoria.
entonces controla el volumen minuto y determina la PaCO2
Adicionalmente produce menor presin en las vas areas.
y el patrn ventilatorio.
Desventajas del SIMV: Excesivo trabajo respiratorio si el
Desventajas de CMV: el soporte de la ventilacin no
flujo y la sensibilidad no son programados correctamente.
cambia en respuesta a un aumento de las necesidades,
hipercapnia, fatiga y taquipnea si la frecuencia programada
puede generar discordancia (asincrona) con el ventilador,
es muy baja. Incremento del trabajo respiratorio por
por lo que para una mejor coordinacin puede requerir
las respiraciones espontneas que no tienen soporte de
sedacin y parlisis; como consecuencia puede aparecer
presin.
una presin pico (PIP) variable y tambin tiene alto riesgo
compromiso cardiovascular. Ventilacin controlada por presin (PCV): Consiste
en la aplicacin de una presin inspiratoria, un tiempo
Ventilacin asistida controlada (AC): Las respiraciones
inspiratorio, la relacin I:E y la frecuencia respiratoria,
se entregan segn lo programado tanto en volumen tidal,
todas programadas por el mdico. El flujo entregado vara
flujo pico y forma de la onda, as como la frecuencia
de acuerdo a la demanda del paciente. El volumen tidal
respiratoria base. Las respiraciones iniciadas por la
vara con cambios en la compliance y la resistencia. El
mquina o el paciente se entregan con estos parmetros,
flujo entregado es desacelerante o en rampa descendente.
la sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda
Figura 8 A.
generar mayor frecuencia respiratoria que la programada.
Figura 7D. Usamos PCV para mejorar la sincrona paciente/
ventilador, podemos utilizarla como una estrategia
Ventajas de AC: tendremos una Ventilacin Minuto (VM)
de proteccin pulmonar9 ya que limitamos la presin
mnima asegurada, tambin el volumen estar garantizado
inspiratoria pico, llegamos a presiones inspiratorias
con cada respiracin. Se dar una mejor posibilidad de
bajas con flujo desacelerante, de esta forma tambin
sincronizacin con la respiracin del paciente el que
puede mejorar la relacin ventilacin/ perfusin (V/Q).
entonces puede mandar su frecuencia.
Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presin media
Desventajas de AC: si la frecuencia espontnea es de las vas areas y puede mejorar la oxigenacin. En las
alta se puede producir alcalosis respiratoria, tambin enfermedades alveolares se pueden reclutar alvolos al
puede generarse alta presin en las vas areas altas y aumentar el tiempo inspiratorio.
Acta Med Per 28(2) 2011 97
Ventilacin mecnica

Regulando la sensibilidad Presin

Presin

Tiempo

Esfuerzo
Ventilacin asistida del paciente
controlada
Tiempo
Cambio
Nivel de sensibilidad 7D

Flujo
Respiracin expontnea
Tiempo

Flujo
(L / min)

7A
Presin
(cm H2O)
Formas de onda: flujo

Volumen
0 ml
SIMV (Volumtrico)

Cuadrada Sinusoidal Ascendente 7E


Descendente - fisiolgica
7B Respiracin PS
Ciclado
Ciclado Flujo
Tiempo
Flujo Time (seg.)
(L / min) Flujo
(L / min)
Nivel
PC
Nivel PS
Presin Presin
(cm H2O) (cm H2O)

Volumen Volumen
ml
ml
Modo controlado Time (seg.)
por volumen
7C 7F
Figura 7. Modos de ventilacin ms frecuentes

98 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

Ventajas de la PCV: Limita el riesgo de barotrauma al Puede disminuir el trabajo respiratorio, aqu el volumen
limitar la presin pico. Puede reclutar alvolos colapsados tidal y la frecuencia son determinados por el paciente. Con
y congestivos. Mejora la distribucin de gases en los frecuencia lo utilizamos como modo final de ventilacin
alvolos inclusive colapsados. antes de extubacin (Figura 8 B).
Desventajas de la PCV: La principal desventaja es que los La principal ventaja es que reduce las atelectasias; adems
volmenes corrientes varan cuando cambia la compliance mantiene y promueve el funcionamiento de los msculos
(Ej. SDRA, edema pulmonar). Otra desventaja ocurre respiratorios y puede usarse en destete.
cuando indicamos aumentos en el tiempo inspiratorio, ya Como desventaja debemos recordar que la aplicacin
que el paciente puede requerir sedacin o parlisis. de presin positiva puede causar disminucin del gasto
cardiaco, incrementar la presin intracraneal y barotrauma
Ventilacin presin de soporte (PSV): Es la aplicacin de pulmonar.
una presin positiva programada a un esfuerzo inspiratorio
espontneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es MONITOREO DE LA VENTILACIN
inherente a la ventilacin por presin. Para aplicar PSV MECNICA
se requiere que el paciente tenga su estmulo respiratorio
Es imprescindible realizar un seguimiento de lo que
intacto, entonces producido el esfuerzo inspiratorio
sucede entre el paciente y el ventilador utilizando
espontneo este es asistido a un nivel de presin mtodos bsicos y avanzados de monitoreo14, es decir
programado, lo que genera un volumen variable. En este una monitorizacin multimodal (Figura 8 C) en la que
modo el paciente determina la frecuencia respiratoria, tengamos en cuenta desde las funciones vitales, as como
el tiempo inspiratorio, flujo pico y volumen tidal. Las el seguimiento de los efectos positivos y desfavorables
metas a conseguir con la PSV son superar el trabajo de en los diferentes rganos y sistemas. Tambin podemos
respirar al mover el flujo inspiratorio a travs de una va utilizar los diferentes mtodos diagnstico y seguimiento
area artificial y el circuito respiratorio; as como mejorar por imgenes, siendo la ms utilizada los rayos X porttil
la sincrona paciente / ventilador y aumentar el volumen de trax, que nos brinda informacin bsica desde la
tidal espontneo. Inicialmente se programa una PSV de posicin del tubo endotraqueal, la patologa que aqueja
5 a 10 cc de presin, se regula segn el volumen nidal al paciente y las posibles complicaciones que puedan
(VT) resultante. La desventaja es que podra no ser un presentarse. La tomografa axial computarizada (TAC)
soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones de trax nos proporciona mayor informacin y permite
del paciente lo que generara fatiga y es que el nivel de evidenciar patologas como el SDRA, bulas, neumotrax,
soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del etc. que con los rayos X no eran visibles, el problema
paciente, por lo que debe ser minuciosamente vigilado. est en el transporte a la salas de TAC para lo que se
requiere de un ventilador de transporte lo que tiene riesgo
Se pude usar como complemento con otros modos como
de complicaciones. Un mtodo eficaz y cada vez ms
SIMV, as como modo de destete del VM.
difundido es el uso de la ecografa pulmonar con mltiples
Presin positiva continua en las vas areas (CPAP): usos a la cabecera del paciente que se puede repetir sin
Es la aplicacin de una presin positiva constante en las riesgo para el paciente.
vas areas durante en un ciclo respiratorio espontneo. Los avances tecnolgicos tambin nos permiten
Este modo no proporciona asistencia inspiratoria, por lo perfeccionar el seguimiento de la interaccin del paciente
que necesita que el paciente tenga un estmulo respiratorio y el ventilador mecnico14 lo que nos facilitar optimizar
espontneo activo. Tiene los mismos efectos fisiolgicos el soporte ventilatorio que brindamos a nuestros pacientes,
que la PEEP. que enunciamos en la Tabla 9.

Tabla 9. Tabla 10.

Metas primarias de la monitorizacin Parmetros y valores mnimos para destete


Frecuencia respiratoria (FR): 12 30 por minuto
Identificacin con anticipacin de procesos en fisiopatologa
respiratoria y los cambios en la condicin del paciente Volumen corriente (VT) 4 ml/kg o mayor
Mejorar el funcionamiento del ventilador y permitir el Volumen minuto (V) 5 10 litros
ajuste fino de las configuraciones del ventilador Capacidad vital (CV) 10 15 ml/kg mnimo
Determinar la eficacia del soporte ventilatorio Presin negativa inspiratoria
- 20 cm H2O
Detectar tempranamente algn efecto desfavorable de la (PNI) mnimo:
ventilacin mecnica Distensibilidad dinmica mnima: 25 ml/cm H2O
Reduccin del riesgo de complicaciones inducidas por Menor de 100 resp/min/
Cociente FR/VT
el ventilador o que el ventilador no est funcionando litro
correctamente Resistencia del sistema < 5 cms H2O/lt/seg

Acta Med Per 28(2) 2011 99


Ventilacin mecnica

Flujo
(L / min)

Nivel Presin
Presin Set PC
10 cm de
(cm H2O)
H2O
Cl
Cl PEEP
Volumen Tiempo (seg.)
ml
Tiempo (seg.) CPAP
Modo controlado por presin
C = VT / PC 8A 8B
Monitorizacin del paciente en ventilacin mecnica
Monitorizacin general Imgenes:
* Estado neurolgico * Rayos X Trax
* Estado respiratorio * TACHM Trax PIP
* Estado cardiovascular * TAC Impedancia Elctrica
* Estado renal * Ecografa Pulmonar +
* Estado gastrointestinal Presin PEEP
Insp. Exp.
0
Monitorizacin respiratoria -
Parmetros respiratorios Intercambio de gases
DISPARO
* FIO2 * Gasometra arterial
* Frecuencia Respiratoria. * Pulsioximetra CICLADO
* Volumen. * Capnografa
* Relacin I : E * Capnografia Insp.
* Presiones. Flujo
Volumtrica
* PEEP Exp.
* Flujo. * SvO2
RELACIN I : E
* Sensibilidad. Tiempo
FINAL
* Espacio muerto . INSPIRATORIO
* Alarmas. Tiempo
* Humedad y T. ESPIRATORIO
Tiempo
* Espirometra
Volumen Insp. Exp.
Mecnica pulmonar Sincrona paciente
* Trabajo respiratorio -Ventilador
* Complacencia. * Paciente
* Resistencia * Ventilador
Curvas de monitoreo
* Presin de oclusin * Sensibilidad respiratorio
* Curvas de flujo, volumen y
presin por tiempo.
* Lazos P/V F/V.
* Presin traqueal (transpleural)
* Presin esofgica 8C 8D
Bucles / Lazos
Volumen Flujo
Expir.

Insp.

Insp. Volumen
Expir.

Presin
8E
Figura 8. Aspectos de importancia en la ventilacin

100 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

Entonces ahora podemos hacer seguimiento de los extubacin: principalmente compromiso de los reflejos de
parmetros respiratorios que hemos programado y su la va area y secuelas laringotraqueales. Recordemos que
interaccin con el paciente, reconociendo la situacin la presin de la mucosa traqueal es de 25 a 35 mmHg por
fisiolgica del enfermo y cmo evoluciona con el lo que el cuff del tubo endotraqueal se debe mantener entre
soporte de la ventilacin mecnica, teniendo especial 20 y 25 mmHg para reducir el riesgo de lesiones traqueales.
nfasis en los niveles seguros de todas las presiones, la
Infeccin pulmonar (neumona asociada al ventilador
relacin inspiracin-espiracin, el flujo pico, la PEEP, la
NAV): Al colocar un tubo endotraqueal debemos remplazar
sensibilidad, el espacio muerto, la humedad, temperatura
y la espirometria. las funciones de la va area superior (calentar, humidificar
y filtrar el aire), as como realizar un adecuado manejo de
Otra lnea de monitorizacin es intercambio de gases12 las secreciones bronquiales, de lo contrario favoreceremos
tanto invasivo como no invasivo, como los anlisis de la aparicin de infecciones respiratorias que pueden
gases arteriales (AGA) que nos brinda informacin del acarrear comorbilidades, prolongar el soporte ventilatorio
estado oxigenatorio, ventilatorio y el pH del paciente; el e inclusive poner en riesgo la vida del paciente15. La
seguimiento con pulsioximetria, capnografia y ahora con neumona asociada al ventilador (NAV) podemos definirla
capnografia volumtrica y saturacin venosa de oxgeno como aquella infeccin pulmonar que ocurre despus
continua. de 48 horas de la intubacin o el inicio de la ventilacin
La mecnica pulmonar14 tambin la podemos monitorizar mecnica16. El diagnstico es complejo y se basa en tres
haciendo clculos en base a frmulas bsicas as como aspectos clnicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre,
por medio de los dispositivos de seguimiento en los leucocitosis), secreciones purulentas y rayos X de trax
ventiladores computarizados modernos que calculan con una imagen pulmonar compatible y persistente en el
automticamente todos los parmetros y tambin como tiempo. El aislamiento por cultivos de un germen patgeno
monitoreo grfico que muestran curvas de Flujo-Presin- es difcil de distinguir si es el causante de la infeccin
volumen / tiempo (Figura 8 D) o Lazos de Presin/ o slo est colonizando la va area. Se ha demostrado
volumen o flujo/volumen (Figura 8 E) que nos brindan que ms del 70% de los pacientes hospitalizados en las
gran cantidad de informacin en tiempo real y con la que unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y va area
podemos realizar cambios y verificar los resultados en superior colonizada por grmenes Gram negativos, Gram
forma continua15. positivos y hongos, siendo los principales patgenos en la
neumona nosocomial16,17.
Por ltimo, un rubro importante de seguimiento es
la sincrona paciente-ventilador ya que al optimizar Lesiones inducidas por la ventilacin mecnica:
la interaccin paciente ventilador disminuiremos el barotrauma: es una complicacin grave, cuya mortalidad
requerimiento de sedacin o analgesia, disminuyendo la alcanza un 10 a 35% y aumenta cuando se atrasa el
atrofia muscular, entre otras muchas ventajas. diagnstico. El barotrauma engloba una serie de patologas
El monitoreo multimodal de la ventilacin mecnica es (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutneo,
tan importante que nos motiva a realizar una revisin ms pneumomediastino, pneumoperitoneo y neumotrax)
extensa en una siguiente publicacin. que tienen en comn la presencia de aire fuera de las
vas areas. Si bien se ha asociado a un aumento en las
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN presiones de va area, uso de PEEP y disminucin con
ciertos modos de VM, no hay nivel de presin o modo de
MECNICA
VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es
Toda situacin anormal durante la ventilacin mecnica una complicacin que debe ser tenida en cuenta siempre
es potencialmente una complicacin grave, porque al frente a cualquier desadaptacin del paciente, aumento en
comprometer la ventilacin pueden llevar a la muerte del las presiones de va area o hipoxemia sin origen claro.
paciente. Podemos considerar 4 formas de complicaciones
asociadas a la ventilacin mecnica: Volutrauma: injuria pulmonar inducida por ventilacin
mecnica, sobre todo por distensin local, antes que por la
Asociadas a los sistemas mecnicos: Cuando se presentan presin per s. La distensin alveolar comprime los vasos
problemas con vlvulas, mangueras, fuente de gases, alveolares aumentando la resistencia vascular pulmonar, lo
conexiones, etc., probablemente es la primera causa de que produce una sobrecarga del ventrculo derecho, con el
complicaciones evitables, ya que con un adecuado sistema consecuente desplazamiento del septum interventricular y
de seguimiento y alarmas programadas adecuadamente, disminucin del retorno venoso. Atelectasias: complicacin
se pueden prevenir y corregir rpidamente en manos de causada frecuentemente por una programacin con bajo
personal entrenado. volumen nidal o por una obstruccin de la va area, lo
Asociadas a la va area artificial: No es infrecuente podemos prevenir usando PEEP, evitando niveles de
encontrar estas complicaciones, las que se pueden producir oxigeno muy elevados, previniendo tapones mucosos
en tres momentos: a) durante la intubacin: trauma, con fisioterapia respiratoria. Muchas veces es necesario
aspiracin de contenido gstrico, arritmias, etc., b) durante eliminarlos con broncofibroscopia. Atelectrauma:
la ventilacin mecnica: malposicin u obstruccin ocasionado por la apertura y cierre extremo de los alvolos
del tubo, extubacin accidental, etc., o c) posterior a la y es un mecanismo frecuente de injuria pulmonar.

Acta Med Per 28(2) 2011 101


Ventilacin mecnica

Tabla 11. retiramos al paciente del ventilador por un tiempo que se


Clasificacin del destete segn el proceso incrementa progresivamente, alternndolo con reconexin
al ventilador hasta conseguir autonoma ventilatoria del
Destete simple: Destete y extubacin exitosa en el primer paciente.
intento sin dificultad.
Destete difcil: Falla en el primer intento y que requiere SEDACIN Y RELAJACIN EN VENTILACIN
hasta 3 intentos separados o 7 das para el proceso. MECNICA
Destete prolongado: Por lo menos tres intentos de destete
o requiere ms de 7 das para el proceso. Para facilitar la ventilacin mecnica y hacer ms
confortable este soporte, muchas veces es necesario
hacer uso de medicamentos sedantes en bolos IV o
Tabla 12. infusin continua, en combinacin con analgsicos,
ambos preferentemente de accin corta para poder
Caractersticas bsicas de un ventilador de transporte: regular su efecto con respecto a niveles estandarizados y
preferentemente por corto tiempo para evitar los efectos
Tamao y peso adecuados (idealmente entre 2 y 3 kg.). secundarios, como el sndrome de debilidad del paciente
Slidos critico.
Que tengan dispositivos de fijacin Los frmacos sedantes ms usados son:
Controles y mandos en el mismo plano, para facilitar su
uso. Midazolam: es una benzodiacepina de accin rpida, su
Modos: CVM, PCV, SIMV, CPAP inicio de accin es de 2-3 minutos, y la duracin de su
Controles independientes de frecuencia respiratoria,
efecto de 0,5-2 horas. Dosis de carga: 0,1 mg/kg IV, repetir
volumen tidal, PEEP. hasta conseguir nivel de sedacin adecuado. Despus
Fraccin Inspiratoria de Oxgeno (FIO2) regulable mnimo seguir en infusin IV continua a la dosis de 0,1 mg/kg/hora.
al 100% y 50%. Propofol: es un anestsico intravenoso, su inicio de accin
Sistema de alarmas de baja presin o desconexin y de es de 15 a 45 segundos y la duracin de su efecto de 55
alta presin o insuflacin excesiva, batera baja, presin
de oxgeno.
minutos. Dosis de carga 1 mg/Kg IV y luego infusin IV
continua a 1 mg/Kg /hora.
Las fuentes de energa pueden ser neumticas o electrnicas.
Es preferible utilizar una fuente de oxgeno. Lo ideal es el Dexmetomidina: es un potente y altamente selectivo
contar con una fuente de oxgeno capaz de suministrar al agonista de los adrenorreceptores alfa2 que brinda
menos durante dos horas una FIO2 del 100% a un caudal sedacin y analgesia. La dosis de carga es de 1 mcg/kg
de 15 litros minuto.
administrado durante 10 minutos, seguida de infusin IV
Alimentacin: batera con autonoma mnima de 2 horas, de mantenimiento a la dosis de 0,2 a 0,7 mcg/kg/hora. Se
posibilidad de conexin a la red elctrica local.
debe tener precaucin con la aparicin de bradicardia e
hipotensin, sobre todo si se administra rpido.

DESTETE DE LA VENTILACIN MECNICA Etomidate: es un agente no narctico, no barbitrico, es


un inductor no benzodiacepnico con una rpida accin en
El weaning, tambin llamado destete, es la desconexin
15 a 45 segundos y duracin de 3 a 13 minutos con una
del paciente sometido a ventilacin mecnica. Es un
dosis inicial de 0,3 mg/Kg.
proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades en
la gran mayora de los pacientes, cumpliendo ciertos Fentanilo: es un narctico con efecto analgsico y sedante.
requisitos, como los expuestos en la Tabla 10. Sin El efecto inicial se desarrolla en 60 a 90 segundos y tiene
embargo, existe un pequeo grupo de pacientes (10 a una duracin de 45 a 60 minutos luego de un bolo inicial
20%), que ya sea por haber estado en VM prolongada o de 5-10 microgramo/Kg.
tener un compromiso de la reserva pulmonar, requiere de
un tratamiento ms gradual, con ejercicios ventilatorios Succinilcolina: es un relajante muscular despolarizante, la
progresivos y apoyo de broncodilatadores. Para iniciar dosis de 1-2 mg/Kg se inicia en 1 a 1,5 minutos y su efecto
el destete se requiere regresin parcial o total del cuadro paralizante dura de 25 a 40 minutos. Tiene como efectos
que llev a instaurar la ventilacin mecnica, estabilidad secundarios la hiperkalemia, bradicardia y aumento de la
hemodinmica y una FiO2 menor a 0,5 con PEEP menor presin intracraneal.
a 5 cm de H2O en sus parmetros de apoyo ventilatorio. Bromuro de vecuronio: agente bloqueador neuromuscular
Los pacientes pueden ser fcilmente clasificados en tres no despolarizante. La dosis en adultos y nios mayores de
grupos basados en la dificultad y la duracin del proceso 9 aos es 80 a 100 g/kg (bolo inicial) y de 10 a 15 g/kg
de destete18. Tabla 11. Existen diversos mtodos de destete
(dosis de mantenimiento iniciada 25 a 40 minutos despus
siendo los ms frecuentes el retiro gradual del soporte,
de la dosis inicial).
programando el soporte en un modo determinado segn
el equipo con que contemos, hasta lograr una ventilacin Cisatracurium: agente bloqueante neuromuscular no
minuto espontnea que asegure una buena ventilacin y despolarizante con metabolismo independiente heptico
la otra forma es el destete alterno con tubo en T en la que y renal, la dosis inicial es de 0,1 a 0,2 mg/Kg, la dosis

102 Acta Med Per 28(2) 2011


Fernando Gutirrez Muoz

de mantenimiento es de 0,05 a 0,07 mg/Kg, su efecto se Es importante asimismo tener definidas las distintas fases
inicia en 5 a 7 minutos y la duracin es variable de 25 a de realizacin del transporte intrahospitalario19 para tomar
40 minutos. las previsiones correspondientes y garantizar el xito sin
complicaciones del traslado. As, podemos dividir a ste
T R A N S P O RT E D E PA C I E N T E S C O N proceso en tres fases:
VENTILACIN MECNICA Fase de preparacin: Una vez conocidos el lugar, la
Trasladar a un paciente conectado a un ventilador distancia y el tiempo de traslado se determinar las
mecnico es una proceso habitual que est indicado en necesidades de material y de personal, as como valorar
diferentes situaciones (Figura 10) en la atencin de un las posibles complicaciones que puedan aparecer. Se
paciente en estado crtico, ya sea para trasladarlo del lugar preparar el material a utilizar, revisando su correcto
del suceso al hospital, dentro del mismo hospital para funcionamiento, estado de las bateras, comprobacin
realizar pruebas diagnsticas (tomografas, radiologa de balones de oxgeno, respirador de transporte y equipo
intervencionista), para transportarlo a otros servicios auxiliar (laringoscopio, tubos endotraqueales, etc.).
como sala de operaciones o de regreso7. Sin embargo, Fase de transporte: Los objetivos de esta fase son el de
este procedimiento puede resultar muy complejo y con mantener una vigilancia ptima del paciente, realizando
alto riesgo de complicaciones. una valoracin seriada previamente establecida y un
El traslado de un paciente crtico con ventilacin mecnica soporte adecuado de los sistemas orgnicos en funcin
conlleva a que se le brinde la misma atencin y cuidados de las necesidades de cada paciente. Es necesario
que tiene en la UCI, por ello debe estar perfectamente mantener una correcta coordinacin durante el transporte
organizada la monitorizacin de las constantes fisiolgicas para facilitar el acceso al lugar de destino, controlando
cardiorrespiratorias, permitindonos comprobar la los ascensores a utilizar, siendo ms prcticos los que
estabilidad del paciente antes, durante y al final del funcionan mediante llave, y estar en contacto con el lugar
traslado, hasta su recepcin por la Unidad Clnica de destino para que estn preparados para la llegada del
respectiva8. paciente, evitando esperas innecesarias que podran causar
complicaciones.
Las caractersticas bsicas de un ventilador de trasporte las
podemos resumir en que tenga operatividad, manejabilidad, Fase de regreso: Una vez de vuelta el paciente a la UCI,
resistencia y se enumeran en la Tabla 121. se volvern a realizar controles de constantes vitales y

En el ascensor

En Tomografa
Inicio del transporte

Figura 9
Traslado de pacientes con ventilacin mecnica

Acta Med Per 28(2) 2011 103


Ventilacin mecnica

si estuviese conectado a un respirador es conveniente 9. MacIntyre N. Mechanical Ventilation Strategies For Lung
monitorizar los parmetros de ventilacin y realizar Protection. Duke University Medical Center Durham, NC 27710
gasometra para valorar la situacin actual del paciente. Presentation at Conference May 1999 Wisconsin Society for
Se revisarn las vas, drenajes, sondas, tubo endotraqueal, Respiratory Care.USA.
bombas de infusin, conexin a monitor de pared, etc., 10. Tomado de: es.wikipedia.org/wiki/Toma_de_tierra
dejando al paciente correctamente instalado en su box. Se 11. Girard T, Bernard G. Review Mechanical Ventilation in
terminarn de rellenar los datos de la grfica de transporte, ARDS: State of the Art. Chest 2007; 131; 921-929.
anotando las incidencias que hubiesen ocurrido durante
12. Shapiro B. Aplicaciones clnicas de los gases sanguneos.
el mismo. Captulo 6. Pginas 94-104, 5ta edicin, 1997. Editorial Mdica
Panamericana. Buenos Aires,Argentina.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
13. Hernndez A, Triolet A. Modos de ventilacin mecnica.
1. Tobin, MJ Principles and Practice of Mechani- Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2002;
c a l . Ve n t i l a t i o n . B a u m s Te x t b o o k o f P u l m o - 1:82-94.
nary Diseases 2nd edition. McGraw-Hill, Inc.; 2006.
USA. 14. Jubran A. Advanced in Respiratory monitoring in Mechanical
Ventilation. Chest 1999; 116; 1416-1425.
2. Gutirrez, F. Diagnstico, Monitoreo y Soporte Inicial
del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda; Simposio: 15. Dhand R. Ventilator graphics and respiratory mechanics in
Atencin Inicial Del Paciente Crtico Para No Especialistas the patient with obstructive lung disease. Respiratory Care 2005;
(Parte 1). Revista Acta Mdica Peruana Nmero Especial. 2011. 50(2):246-259.
3. West, J. Fisiologa Respiratoria, 7a Edicin. Editorial 16. Isakow W, Kollef M. Preventing Ventilator-Associated
Panamericana, 2007. Buenos Aires, Argentina. Pneumonia: An Evidence-Based Approach of Modifiable Risk
Factors. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
4. Grace K, The Ventilador: selection of mechanical ventilators.
2006; 27 (1): 5 17.
Critical Care Clinics, Volumen 14. Numero 4. Octubre 1988.
W.B. Saunders Company. Ph. Pennsylvania. USA. 17. Mariya N, Sistla, et al. Ventilator-associated pneumonia: A
review. European Journal of Internal Medicine 2010;21:360368.
5. Slutsky A, et, al. Mechanical Ventilation. ACCP Consensus
Conference. Chest 1993 104:1833-59. 18. Boles JM, Bion A. Task Force: Weaning from mechanical
ventilation. European Respiratory Journal 2007; 29: 10331056.
6. Lovesio C. Capitulo Ventilacin Mecnica. Medicina
Intensiva, Enero 2006, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 19. Cebrin J, Daz-Alersi R, Coma MJ, et al. Transporte
Argentina. Intrahospitalario. Captulo 12.1. Transporte de pacientes en
estado crtico. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados
7. Dueas C, Ortiz G, Gonzlez M. Ventilacin Mecnica.
crticos; UNINET; http://tratado.uninet.edu/c120102.html
Aplicacin en el Paciente critico, 2003. Editorial Distribuna,
Bogot, Colombia.
8. Gozalo ME. Ventilacin Mecnica Bsica, Procedimientos CORRESPONDENCIA
Respiratorios. Seccin 5, Capitulo 82. Tratado de Enfermera de
Cuidados Crticos y Neonatales, Julio 2007 http://www.eccpn. Fernando Gutirrez Muoz
aibarra.org/temario/seccion5/capitulo82/capitulo82. gm3380@yahoo.es

104 Acta Med Per 28(2) 2011