You are on page 1of 33

DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO


Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI KIA

HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR

semua ibu
inform hamil baru
consent yang
Hamil petugas yang melayani kia
NO NAMA PASIEN NO REG TNDAKAN dalam periksa
Baru adalah petugas yang telatih
semua wajib
tindakan ditawarkan
test hiv

YA TDK YA TDK YA petugas TDK petugas


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

PETUGAS
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI KTHIV


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
inform consent
Tindakan konseling
NO NAMA PASIEN NO REG semua pasien
oleh tenaga terlatih
KTHIV
YA
nama petugas nama petugas YA
TIDAK TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI GIZI


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
penangana
HAMIL BARU ibu hamil baru
n pasien
NO NAMA PASIEN NO REG DX mendapatkan
gizi sesuai
konseling
SOP
YA TDK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

PETUGAS
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI PKPR


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
Pasien gangguan
kesehatan
reproduksi,
Petugas poli PKPR kekerasan
NO NAMA PASIEN NO REG DX terhadap anak,
adalah tenaga terlatih seks pranikah, dan
HIV AIDS
mendapatkan
konseling
YA
nama petugas nama petugas YA
TIDAK TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI JIWA


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
penanganan ODGJ berat sesuai petugas yang melakukan pelayanan poli
NO NAMA PASIEN NO REG standar di wilayah kerja jiwa harus terlatih

YA TIDAK YA nama petugas TIDAK nama petugas


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
25
26
27
28
29
30

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RUANG TINDAKAN


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
Waktu tanggap pelayanan pasien gawat darurat < 5
NO NAMA PASIEN NO REG menit
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
Kunjungan ulang pasien yg dirujuk ke poli sanitasi dg kasus yg
NO NAMA PASIEN NO REG sama
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LOKET


JAM BUKA LAYANAN

INDIKATOR

NO TANGGAL HARI JAM BUKA JAM TUTUP

SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI LOKET


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR

NO NAMA PASIEN NO REG kelengkapan pengisian identitas rekam medis

YA TIDAK

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM


KEHADIRAN DOKTER POLI UMUM

INDIKATOR

NO TANGGAL HARI dr. Sri Retno Widajati dr. Galih Dhihin Wihiarti

ADA TIDAK ADA TIDAK


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
Peresepan obat sesuai Kelengkapan penulisan rekam
NO NAMA PASIEN NO REG formularium puskesmas medik
YA TIDAK YA TIDAK

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN MTBS


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
pengisian blangko MTBS petugas yang melayani MTBS
NO NAMA PASIEN NO REG lengkap adalah petugas yang telatih
YA TIDAK YA nama petugas TIDAK nama petugas

Petugas
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RUANG OBAT


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR

LAMA PENGERJAAN
JENIS RESEP Waktu tunggu non Waktu tunggu Penyerahan obat kepada
NO NAMA PASIEN NO REG (WAKTU) Tidak adanya kejadian pasien disertaipemberian
racikan 10 menit racikan 15 menit kesalahan pemberian obat informasi tentang obat

NON RACIKAN RACIKAN R. MASUK R. KELUAR YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Alamat,Jln.Cemara No,163 Telp ( 0342 ) 801771 Kota Blitar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI GIGI


HARI / TANGGAL:.......................................................................................

INDIKATOR
waktu waktu
kelengka
inform tunggu tunggu
pan
JENIS LAYANANconsent tindakan tindakan penggun
NO NAMA PASIEN NO REG dalam non komplika
aan APD
semua komplika si
dalam
tindakan si <15 <30meni
tindakan
TINDAKAN
NON TINDAKAN menit
YA TIDAK YA TIDAK YA tTIDAK YA TIDAK

Petugas
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM
HARI / TANGGAL:.......................................................................................

Jenis INDIKATOR Inform


Pemeriks Ketepatan Tingkat
consent
NO NAMA PASIEN NO REG waktu keberhasilan
semua
pemeriksa pengambilan
tindakan
an darah vena
YA TIDAK YA TIDAK laboratorium
YA TIDAK

Petugas