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Captulo 5: Artritis reactivas

Artritis reactivas
V. Vila Fayos
Unidad de Reumatologa. Hospital de Vinars. Castelln.

CONCEPTO Tpicamente, afecta a adultos jvenes entre 20 y


40 aos de edad. Las ARe de origen entrico afec-
Las artritis reactivas (ARe) consisten en una infla- tan por igual a sujetos de ambos sexos, sin embar-
macin asptica de la membrana sinovial, tendo- go, las ARAS son ms frecuentes en hombres que
nes y/o fascias, desencadenadas por una infec- en mujeres y la presencia del HLA-B27 aumenta
cin a distancia, generalmente de localizacin hasta 50 veces la susceptibilidad a las mismas.
gastrointestinal o genital, aunque otros orgenes
como las vas respiratorias, vas urinarias, menin-
ges y piel, tambin son posibles. ETIOPATOGENIA
Las ARe secundarias a una infeccin urogeni-
tal son conocidas como artritis reactivas adquiri- Los microorganismos productores de ARe son
das sexualmente (ARAS). Dentro de este concepto numerosos. Los que habitualmente se han relacio-
se incluye el sndrome de Reiter, que fue descrito nado con las ARAS y con la presencia de HLA B27
inicialmente como la trada de artritis, uretritis y son los siguientes:
conjuntivitis. Adems, puede acompaarse de Chlamydia trachomatis: Es la causa ms comn de
lesiones mucocutneas (queratodermia blenorr- uretritis no gonoccica y el microorganismo ms
gica, vulvitis, balanitis o lceras orales), uvetis, fuertemente vinculado con las ARAS, siendo iden-
afectacin cardaca y/o neurolgica. tificado en el 35-69% de los casos.
La mayora de las ocasiones las ARe ocurren Ureaplasma urealticum: Se ha relacionado con
en sujetos genticamente predispuestos. El ant- una minora de casos de ARAS. Coloniza con fre-
geno leucocitario humano HLA-B27 est presente cuencia la mucosa uretral y vaginal de personas
entre el 50% y 85% de los casos. Los pacientes sanas, sexualmente activas. Su aislamiento, por
suelen presentar manifestaciones clnicas com- tanto, no significa que necesariamente sea el res-
partidas con las espondiloartropatas por lo que ponsable de la infeccin. Su asociacin definitiva
se incluyen genricamente dentro de este grupo con ARe no se ha confirmado.
de enfermedades. El papel de otros comensales y patgenos del trac-
to genital es posible, pero no existe suficiente evi-
dencia en la actualidad.
EPIDEMIOLOGA Los microorganismos que desencadenan artri-
tis reactivas de origen intestinal, relacionadas con
Las ARe aparecen en el 0.8%-4% de los casos de la presencia de HLA B27 son los siguientes:
uretritis o cervicitis no gonoccicas y en el 1%- Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. chole-
15% de los brotes epidmicos de infecciones raesuis, S. abony, S. blocley, S. schwarzengrund, S.
intestinales por Salmonella u otras enterobacte- heidelberg, S. haifa, S. manila, S. newport, S. bovis-
rias. Su frecuencia en el seno de otras infecciones morbificans, S. braenderup.
del tracto genital bajo como la prostatitis o la sal- Shigella flexnerii (2a y 1b) y S. sonnei.
pingitis es desconocida. Yersinia enterocoltica (serotipos 03, 08 y 09) y
La incidencia de ARe en nuestro medio es pseudotuberculosis.
desconocida. En Noruega es de 10 casos anua- Campylobacter fetus sp. jejuni, C. coli y C. lari.
les por 100,000 habitantes y en Finlandia de 30- Clostridium difficile.
40 casos anuales por 100,000 habitantes. En Por otra parte, se ha descrito un nmero cre-
cualquier caso, se ha constatado una franca dis- ciente de microorganismos que pueden desencade-
minucin de su frecuencia en las ltimas dca- nar ARe, generalmente no relacionadas con la pre-
das, probablemente por el mejor control de los sencia de HLA B27 y, por tanto, sin las caractersti-
desencadenantes infecciosos (uretritis no gono- cas propias de las espondiloartropatas. En estos
ccicas y gastroenteritis) y por la profilaxis casos, para evitar confusiones, se recomienda utili-
efectiva de las enfermedades de transmisin zar la denominacin de artritis no pigenas asocia-
sexual, entre ellas el SIDA. das a infeccin o artritis postinfecciosas (Tabla 1).

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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

clulas epiteliales intestinales por Salmonella u


Tabla 1: Microorganismos asociados a artrits
otras enterobacterias y la supervivencia de las mis-
postinfecciosas
mas en las clulas monocticas. Como ocurre en
Brucella abortus / mellitensis otras enfermedades reumticas, tambin se han
Legionella pneumophila descrito elevaciones de citocinas, sobre todo de IL-
Coxiella burnetii 17, IL-6, TGF-beta e IFN-gamma.
Chlamydia pneumoniae Se han detectado antgenos bacterianos, lipopo-
Mycoplasma hominis, genitalium y fermentans lisacridos, DNA de origen bacteriano (Chlamydia
Estreptococo -hemoltico del grupo A trachomatis, Ureaplasma urealticum, Salmonella
Propinebacterium acnes typhimurium y enteritidis, Shigella flexneri y son-
Escherichia coli nei, Yersinia y de otros grmenes) e incluso RNA
Tropheryma whippelii (Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae), en el
Neisseria gonorrhoeae lquido y membrana sinovial de estos pacientes
Neisseria meningitidis (1-4). Es posible que la persistencia de microorga-
Gardnerella vaginalis nismos intracelulares viables o no, dentro de la
Bartonella articulacin, en el sistema reticuloendotelial o en el
Ascaris torrente sanguneo (formando parte de complejos
Giardia Lamblia inmunes o fagocitados por clulas monocticas del
Cryptosporidium husped), sea un factor importante en el inicio y
Cyclospora cayetanensis persistencia de la artritis(5). Los mecanismos nti-
Filaria worms mos de estos hechos y los lmites existentes entre
Taenia saginata las ARe y las artritis spticas aun no estn bien
Entamoeba hystoltica establecidos.
Schistosoma
Strongyloides stercolaris
Mycobacterium tuberculosis MANIFESTACIONES CLNICAS
Mycobacterium avium complex (SIDA)
Bacilo Calmette-Gurin intravesical Las manifestaciones principales se detallan a
Borrelia burgdorferi continuacin:
Leptospira
Virus de la hepatitis B y C Antecedentes familiares
HIV Puede existir historia familiar de espondiloartropa-
Virus de la rubola (postinmunizacin) ta, psoriasis, artritis psorisica, uvetis o enferme-
Parvovirus B 1 dad inflamatoria intestinal.
Virus RA-1
Citomegalovirus Antecedentes personales
Adenovirus En las ARAS es frecuente el haber mantenido relacio-
Virus Sindbis (Pogosta) nes sexuales, generalmente con una pareja nueva, en
Vacuna oral para la fiebre tifoidea (Ty21a) los tres meses previos al inicio de la artritis. La artri-
tis se presenta en un plazo aproximado de 7 a 21
das (media de 14 das) desde el contacto sexual en
Los mecanismos patognicos en las ARe son la mayora de los pacientes. El intervalo entre la ure-
complejos y mal conocidos. Adems del desencade- tritis, cervicitis o diarrea y el cuadro articular puede
nante infeccioso, son importantes los factores gen- oscilar entre pocos das y seis semanas.
ticos, determinados por la asociacin con el HLA
B27. Hipotticamente, debido a la similitud existen- Alteraciones urogenitales
te entre ciertos pptidos microbianos y de la mol- En las infecciones urogenitales masculinas provo-
cula del antgeno HLA B27, podra desencadenarse cadas por Chlamydia trachomatis puede aparecer
un dao sistmico de base autoinmune (teora del uretritis, orquiepididimitis, prostatitis aguda o
mimetismo molecular) o un fenmeno de tolerancia crnica, proctitis aguda, proctocolitis, infertili-
del husped respecto al microorganismo. Adems, dad masculina, estenosis uretral y cistitis hemo-
el HLA B27 podra modular algunas de las respues- rrgica. Las mujeres suelen permanecer asinto-
tas del sistema inmune, como la activacin del fac- mticas, pero pueden sufrir cervicitis con secre-
tor nuclear Kappa y del TNF alfa, la invasin de las cin mucopurulenta del crvix y ectopia cervical

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Captulo 5: Artritis reactivas

hipertrfica, sndrome uretral, uretritis, sangrado sionar enterocolitis, linfadenitis mesentrica (pseu-
postcoital, spotting intermenstrual, menorragia, doapendicitis), nefritis, eritema nodoso, rash cut-
bartolinitis, infeccin del tracto genital superior neo, amigdalitis pultcea, alteraciones de las prue-
(endometritis, salpingo-ooforitis o enfermedad bas de funcin heptica, bacteriemia, sepsis,
plvica inflamatoria), perihepatitis (sndrome de meningitis, abscesos viscerales y endocarditis(9).
Fitz-Hugh-Curtis), dolor plvico crnico, infertili-
dad y embarazo ectpico. Cuando la infeccin Infeccin por Campylobacter
por C. trachomatis ocurre durante el embarazo Sus reservorios principales son el cerdo, las aves,
puede asociarse con parto prematuro, rotura pre- sobre todo el pollo y el pavo, el ganado vacuno y
matura de la bolsa de las aguas, bajo peso fetal, ovino. Se transmite directamente o a travs del
muerte neonatal y endometritis postparto. Los agua y alimentos contaminados. Puede cursar
nios nacidos de madres infectadas pueden pre- con enterocolitis, adenitis mesentrica y megaco-
sentar conjuntivitis, infeccin nasofaringea o lon txico. Asimismo, puede producir complica-
neumona(6). ciones locales como colecistitis, pancreatitis,
hepatitis, peritonitis y hemorragia gastrointesti-
Alteraciones intestinales nal masiva. Las manifestaciones infecciosas
La diarrea propia de las ARe de origen intestinal extraintestinales son raras e incluyen, bacterie-
puede ser simultnea o preceder al cuadro articular mia, sepsis, artritis sptica, osteomielitis, menin-
en 3 4 semanas. A veces, slo aparece dolor cli- gitis, absceso cerebral, infeccin del tracto urina-
co abdominal, sin diarrea. Se han descrito lesiones rio, enfermedad inflamatoria plvica, infeccin
mucosas ileocolnicas, asintomticas y de signifi- fetal intrauterina, aborto sptico, muerte fetal y
cacin incierta, que semejan a las de las enferme- problemas neonatales, como enteritis, bacterie-
dades inflamatorias intestinales. Tambin se han mia y meningitis. Campylobacter fetus tambin
descrito casos aislados de colitis colgena, as puede producir infecciones endovasculares
como colitis pseudomembranosa debida a (tromboflebitis, aneurisma mictico y endocardi-
Clostridium difficile. tis bacteriana). Entre las complicaciones postin-
fecciosas se han descrito las ARe, sndrome de
Infeccin por Salmonella Guillain-Barr, uvetis, anemia hemoltica, sndro-
El reservorio lo constituyen numerosas especies me hemoltico-urmico, carditis, nefritis intersti-
animales y se transmite al hombre a travs de ali- cial y encefalopata(10).
mentos o bebidas contaminadas. Puede originar,
adems de la gastroenteritis y artritis reactiva, coli- Infeccin por Clostridium difficile
tis, estado de portador intestinal asintomtico, bac- Suele aparecer en personas que han sido tratadas
teriemia, sepsis, colecistitis, artritis sptica, osteo- previamente con antibiticos, sobre todo con peni-
mielitis, infeccin del tracto urinario, meningitis, cilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, clin-
neumona, empiema e infeccin endovascular damicina, lincomicina, eritromicina, vancomicina,
(endocarditis e infeccin de un aneurisma arterios- metronidazol, quinolonas y trimetoprim. Puede
clertico de la aorta abdominal)(7, 8). cursar de forma asintomtica, con diarrea pseudo-
membranosa ms o menos grave o incluso con
Infeccin por Shigella megacolon txico. La hemorragia, sepsis, pneuma-
El nico reservorio es el hombre y se transmite por tosis coli y la ARe son complicaciones raras(11).
va oral-fecal. Puede cursar como enterocolitis,
proctitis, disentera, perforacin intestinal, obs- Alteraciones articulares
truccin intestinal, dilatacin txica del colon, pro- Es caracterstica la mono u oligoartritis subaguda o
lapso rectal, encefalopata, convulsiones, hipona- crnica, de localizacin asimtrica, de predominio
tremia, hipoglucemia o sndrome hemoltico-ur- en miembros inferiores, especialmente en rodillas,
mico, originado por la toxina Shiga. pies, tobillos y caderas, aunque tambin puede
afectar a los miembros superiores. Puede ser erosi-
Infeccin por Yersinia va e invalidante, aproximadamente en el 15% de los
Es una zonosis en la que el hombre slo es un hus- pacientes. La poliartritis tambin puede ser una
ped accidental. Se transmite al hombre a partir del forma de presentacin, sobre todo en infecciones
cerdo (Y. enterocoltica), aves y roedores (Y. pseu- por Yersinia y Campylobacter. Las artritis esterno-
dotuberculosis). El agua y los alimentos contamina- claviculares, costocondrales y condroesternales se
dos tambin son fuentes de infeccin. Puede oca- observan rara vez.

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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Alteraciones del esqueleto axial ESTUDIOS DE LABORATORIO


En los episodios agudos es frecuente la lumbalgia
de caractersticas inflamatorias, acompaada de Dado que las ARe representan una sinovitis estril
rigidez lumbar. En casos de larga evolucin puede asociada a una infeccin reciente en un lugar dis-
desarrollarse espondilitis anquilosante o sacroili- tante, los estudios de laboratorio irn encaminados
tis, generalmente, de carcter asimtrico. Las a detectar infecciones genitales o digestivas que
espondilodiscitis aspticas se observan en una hayan podido desencadenarla.
minora de casos. Durante la fase activa, la VSG y otros reactantes
de fase aguda como la PCR suelen estar elevados. El
Entesopata hemograma puede detectar anemia de proceso
Entesitis y/o fascitis aparecen en aproximadamente inflamatorio crnico. Tampoco son infrecuentes las
el 20% de los pacientes. Las talagias y la tendinitis alteraciones de la funcin heptica, particularmen-
aqulea son caractersticas, a veces crnicas e inca- te la elevacin de la fosfatasa alcalina y la gamma-
pacitantes. Las tenosinovitis aparecen en el 30% de glutamiltranspeptidasa.
los pacientes y dactilitis de manos o pies en el 16%. Cuando se ha desarrollado la artropata, infre-
cuentemente se detecta evidencia microbiolgica
Alteraciones oftalmolgicas de acuerdo con los procedimientos diagnsticos
La irritabilidad y enrojecimiento ocular, la fotofo- habituales y especialmente mediante cultivos de
bia, el dolor y la disminucin de agudeza visual son exudado uretral o coprocultivo.
las quejas ms frecuentes. La conjuntivitis aparece El estudio microbiolgico se debe centrar en las
en un 20-50% de los casos, sin embargo la iritis es causas infecciosas precipitantes ms comunes:
ms caracterstica, pero menos comn y se obser-
va en el 2-11%. Otras lesiones oculares ms raras a) Infeccin genital
son el hipopion, las lceras corneales, epiescleritis, Chlamydia trachomatis (mediante cultivo, detec-
queratitis, hemorragia intraocular, cataratas, neuri- cin de antgeno o ampliacin gentica del exuda-
tis ptica, uvetis posterior, sinequias posteriores, do uretral o endocervical).
edema macular cistoide, vitritis, glaucoma, lesio-
nes retinianas y la ceguera permanente. b) Infeccin intestinal
Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Shigella
Alteraciones mucocutneas flexneri y Yersinia spp (mediante coprocultivo).
Pueden manifestarse en forma de psoriasis tpica, Las determinaciones serolgicas pueden apor-
psoriasis guttata, psoriasis pustular palmoplantar, tar datos de infecciones pasadas.
distrofia ungueal, queratodermia blenorrgica, bala- Si se sospecha enfermedad de transmisin
nitis circinada, vulvitis, lengua geogrfica, estoma- sexual, es importante buscar evidencia de sfilis,
titis, lceras orales, generalmente, poco dolorosas, gonococia o infeccin por el VIH.
eritema nodoso, prpura y livedo reticularis.

Alteraciones cardacas EXPLORACIONES SISTEMTICAS,


En raras ocasiones puede aparecer pericarditis, A REALIZAR EN TODOS LOS PACIENTES
miocarditis, aortitis, insuficiencia artica y bloqueo
cardaco de tercer grado. Hemograma, VSG, PCR, bioqumica, inmunoglo-
bulinas, electroforesis de protenas y sedimento
Alteraciones renales urinario.
Proteinuria, microhematuria y piuria asptica se Factor reumatoide.
observan aproximadamente en un 50% de pacientes HLA B27.
y suelen ser asintomticas. La glomerulonefritis Estudio del lquido sinovial.
IgA y la amiloidosis son asociaciones raras, pero Examen en fresco de la secrecin uretral, endo-
posibles. cervical y/o del sedimento de los primeros 10-15
mm3 de orina y de otros 10-15 mm3 del chorro
Otras manifestaciones medio de la miccin.
Fiebre, prdida de peso, astenia intensa, tromboflebi- Estudio ginecolgico y cultivo de exudado vaginal
tis de miembros inferiores, polineuritis, alteracin de y cervical (Gonococo, Mycoplasma, Chlamydia,
pares craneales y meningoencefalitis son manifesta- Gardnerella, Cndida y Trichomona).
ciones relativamente raras y menos caractersticas. Tincin de Gram, cultivo inmediato en medio de

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Captulo 5: Artritis reactivas

Thayer-Martin (gonococo), cultivo en medios Electrocardiograma.


celulares de McCoy (Chlamydia trachomatis), de Estudio oftalmolgico.
frotis uretral, endocervical, rectal y faringeo, si Radiografa de pelvis AP y de columna lumbar AP
existe sospecha fundada de infeccin en estas y lateral.
localizaciones o antecedentes recientes de la Radiografa de articulaciones afectas.
misma. El cultivo para C. trachomatis es difcil de Radiografa de trax.
realizar y con menos sensibilidad que las prue-
bas de amplificacin de cidos nucleicos.
Pruebas de deteccin de antgenos (IFD o enzi- EXPLORACIONES ORIENTADAS,
moinmunoanlisis) para Chlamydia trachomatis. A REALIZAR EN CASOS CONCRETOS
Tienen buena especificidad, pero son muy poco
sensibles, en torno al 50%-60%. Proteinuria de 24 horas si se sospecha amiloidosis.
Pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR - Hemocultivos, si existe sndrome febril.
polymerase chain reaction.-; LCR -ligase chain reac- Serologa para Borrelia burgdorferi, Chlamydia
tion; SDA -strand displacement amplification-; pneumoniae, parvovirus B19 y virus de la rubola,
TMA-transcription mediated amplification-) para cuando se sospechen dichas patologas.
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Cultivos en medios U9B y A7B para aislamiento
Estas pruebas se realizarn en muestras de secre- de Ureaplasma urealiticum. Hay que tener en
cin uretral o en el primer chorro de orina matinal, cuenta que este microorganismo coloniza fre-
en el crvix uterino y/o en el lquido sinovial (son cuentemente la mucosa uretral y vaginal de per-
procedimientos sofisticados no disponibles en sonas sanas, sexualmente activas. Su aislamiento
todos los centros, pero es muy recomendable poder no significa que necesariamente sea responsable
realizarlos). Tambin existen kit comerciales de PCR de la infeccin.
para la deteccin simultnea de ambos microorga- Ensayos de citotoxicidad y ELISA para toxinas A y
nismos. La sensibilidad de las pruebas de amplifi- B de Clostridium difficile en heces.
cacin de cidos nucleicos, en muestras de secre- PCR para Mycoplasma genitalium(12).
ciones uretrales o cervicales, est prxima al 90%- Deteccin de antgenos y ADN bacteriano, por tc-
95% y la especificidad cercana al 100%; por lo tanto nicas de PCR, en el lquido articular (se emplean en
son las tcnicas de eleccin en la actualidad. investigacin, pero no en la asistencia clnica habi-
Si se precisan medios de transporte para tual). Tiene el problema de que tambin se detectan
Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae antgenos microbianos en lquido sinovial de arti-
son adecuados los medios de 2-sacarosa-fosfato culaciones artrsicas e incluso en personas sanas.
(2-SP). Radiografa de raquis dorsal y cervical.
Coprocultivos, si existen sntomas gastrointestina- Ecografa de las zonas entesticas dolorosas (ten-
les actuales o recientes: Salmonella spp, Shigella dn de aquiles, fascia plantar, calcneo, rodilla y
flexneri, Yersinia spp, Campylobacter jejuni, cadera).
Clostridium difficile y otros. Tienen baja sensibili- Ecocardiografa, si se sospecha afectacin cardaca.
dad, en torno al 10% en casos de ARe, ya que cuan- Ecografa renal, si se sospecha glomerulonefritis o
do aparece la artritis la enterocolitis suele haber amiloidosis.
curado. TAC, RM y/o gammagrafa sea, en casos de
Urocultivo. sacroilitis incipiente con radiografa normal.
Serologa de los posibles microorganismos causa- Estudio por parte de un dermatlogo, cuando est
les: Deteccin de anticuerpos Ig A e Ig G contra indicado.
Yersinia (enzimoinmunoensayo, inmunoblots o Estudio por parte de un urlogo, cuando est
IFI, mejor que las seroaglutinaciones de Widal), indicado.
contra Salmonella y Campylobacter (enzimoinmu- Estudio neurolgico, excepcionalmente.
noensayo) y contra Chlamydia trachomatis
(microinmunofluorescencia o enzimoinmunoan-
lisis especfico). Sus resultados son menos fiables DIAGNSTICO
que los de las tcnicas de ampliacin de cidos
nucleicos. Para la Shigella no existen pruebas Es fundamentalmente clnico y se basa en tres pila-
serolgicas tiles. res fundamentales:
Serologa de Brucella, Treponema pallidum, virus La presencia de manifestaciones caractersticas.
de la hepatitis B, C y HIV. Los datos de laboratorio serolgicos y microbiol-

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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

gicos relacionados con el grmen causal, que son La epididimitis u orquitis de transmisin sexual
positivos aproximadamente en el 50%-60% de los se tratan empricamente con Ceftriaxona, 1 gr intra-
casos. muscular o intravenoso, en dosis nica diaria, aso-
La positividad del HLA B27, presente entre el 65% ciada con doxiciclina, 100 mg / 12 horas, por va
y el 85% de los pacientes oral, que se mantendrn durante 10 das.
La enfermedad inflamatoria plvica que requiere
ingreso hospitalario se trata con cefoxitina (2 gr / 6
TRATAMIENTO horas, intravenosa) junto con doxiciclina (100 mg /
12 horas, por va oral o intravenosa), al menos 4 das
El tratamiento debe ser individualizado segn las y durante al menos 2 das despus de la deferves-
caractersticas del paciente y de la propia enferme- cencia y mejora clnica. Continuar con doxiciclina,
dad, ya que la intensidad de las manifestaciones 100 mg / 12 horas, va oral, hasta completar 14 das.
puede ser muy variable de unos individuos a otros. Otra pauta til es levofloxacino (500 mg / da, intra-
En gran parte es emprico, puesto que no existen venosos), con o sin metronidazol (500 mg / 8 horas,
grandes estudios randomizados, controlados con pla- intravenosos); pasar despus a va oral tras la defer-
cebo y a doble ciego, con cada uno de los frmacos. vescencia y mantenerlo durante 14 das. Existe otra
pauta alternativa que incluye clindamicina, amino-
Fiebre y sntomas constitucionales glucsido y doxiciclina.
Reposo. El tratamiento precoz de la uretritis en pacientes
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). que han sufrido previamente ARe puede evitar la
Ocasionalmente son necesarios los corticoides. recidiva de la enfermedad articular. Es necesario tra-
tar a los compaeros sexuales del ltimo mes y evi-
Infeccin genital tar el coito sin preservativo hasta que el paciente y
Existen fuertes indicios, aunque no datos definiti- sus contactos hayan sido tratados. Las personas tra-
vos, de que el uso precoz de antibiticos en las tadas deben ser evaluadas de nuevo clnica y bacte-
infecciones genitales o gastrointestinales podra riolgicamente a las 4 y 8 semanas, dada la posibili-
evitar o disminuir el desarrollo de ARe(13, 14, 15). dad de infeccin persistente o recurrente.
Tampoco existe evidencia absoluta de que el tra-
tamiento antibitico, a corto o a largo plazo, admi- Tratamiento de la infeccin intestinal
nistrado tras la aparicin del cuadro articular, sea El tratamiento de los diferentes tipos de enteritis
beneficioso para la evolucin de la ARe, pero no escapa de los objetivos de este tema y debe ser
puede descartarse su eficacia dados los resultados consultado en una gua actualizada de enfermeda-
controvertidos de los estudios existentes. des infecciosas. Tambin es aconsejable consultar
La uretritis y la cervicitis deben tratarse empri- peridicamente las pautas antibiticas referidas
camente con frmacos eficaces frente a Chlamydia anteriormente dada su efmera vigencia debido a
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, por ejemplo las posibles resistencias de los grmenes.
con doxiciclina (100 mg/ 12 horas, durante 7 das) o
azitromicina (1 gramo oral en dosis nica para la Tratamiento antibitico a largo plazo
uretritis y 2 gr en dosis nica para la cervicitis), aso- Este quiz sea el punto ms controvertido del tra-
ciados con una sola dosis de Ceftriaxona de 250 mg tamiento de las ARe. Si se decide realizar un trata-
intramusculares. Otra alternativa es el empleo de miento antibitico prolongado, con la intencin de
levofloxaciono, 500 mg/da, va oral, durante 7 das. mejorar el pronstico de la enfermedad a largo
El tratamiento de la Chlamydia trachomatis plazo, debemos conocer que ello no est demostra-
durante el embarazo se hace con eritromicina, 500 do de un modo convincente. Existen varios estu-
mg / 6 horas, por va oral, durante 7 das o con amo- dios con resultados contradictorios, los cuales han
xicilina, 500 mg / 8 horas, por va oral, durante 7 incluido doxiciclina, doxiciclina asociada a rifampi-
das o con azitromicina, 1 gramo oral en dosis nica. cina, azitromicina, sinovectoma de rodilla y 3
En casos de uretritis persistente o recurrente o de meses de tratamiento con azitromicina, amoxicili-
Ureaplasma urealiticum resistente a tetraciclinas, se na sola, amoxicilina+clavulnico y ciprofloxacino.
emplear metronidazol (2 gramos, va oral, en dosis Teniendo en cuenta todos los datos existentes,
nica un slo da), asociado a un macrlido (eritro- el mdico deber de tomar su propia decisin, de
micina 500 mg / 6 horas) o a levofloxacino (500 mg forma emprica e individualizada en cada caso ya
/ da, va oral, en dosis nica), administrados duran- que la revisin de la literatura no nos da una res-
te 7 a 10 das. puesta definitiva.

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Captulo 5: Artritis reactivas

Un primer estudio finlands sugiri que 3 sobre placebo(27). Sin embargo, cuando los mismos
meses de tratamiento con limeciclina disminua autores evaluaron a estos pacientes pasados varios
significativamente la duracin de la enfermedad aos, obtuvieron importantes indicios de que el uso
aguda en pacientes con ARe desencadenada por ciprofloxacino en la fase aguda de las ARe, result
Chlamydia trachomatis(16). Sin embargo, el mismo beneficioso a largo plazo, evitando o disminuyendo
grupo de investigadores, al realizar un seguimien- la incidencia de artritis o entesopata crnica, de
to a largo plazo de estos enfermos, observan que espondilitis anquilosante, sacroilitis y uvetis(28).
el tratamiento antibitico no cambi el curso natu- Por otra parte, un estudio holands, realizado con
ral de la artritis(17). pocos pacientes, arroj datos muy interesantes del
Un estudio alemn reciente sugiere que 4 efecto de ciprofloxacino sobre la Yersinia enteroco-
meses de tratamiento con doxicilina no es ms efi- ltica. Demostr una tendencia ms rpida en la
caz que el empleo del mismo frmaco durante 10 mejora del dolor articular y el microorganismo fue
das, en pacientes con ARe por Chlamydia tracho- eliminado del tejido linfoide intestinal en 6 de 7
matis(18). En un estudio canadiense (Universidad pacientes recibiendo ciprofloxacino, comparado
de McMaster), 3 meses de tratamiento con doxici- con ninguno de 9 pacientes recibiendo placebo.
clina tampoco logr mejorar el dolor, ni el estado Asimismo, los pacientes tratados de forma activa,
funcional en pacientes con ARe crnica(19). Un tenan menos anticuerpos circulantes de tipo Ig A
gran ensayo clnico multicntrico, randomizado, contra la Yersinia al final del tratamiento(29).
doble ciego y controlado contra placebo, no
demostr ninguna eficacia de azitromicina utiliza- Tratamiento de la artritis
da durante 13 semanas en ARe(20), lo cual supone a) Tratamiento de primera lnea
un resultado decepcionante. Reposo relativo, con disminucin de la actividad
Sin embargo, en otro estudio prospectivo, rando- fsica, especialmente de las actividades pesadas
mizado, realizado en la Universidad de Florida, el que impliquen una sobrecarga de las articulacio-
tratamiento con doxiciclina + rifampicina, adminis- nes de los miembros inferiores. Se alternar con el
tradas durante 9 meses, parece que result efectivo uso juicioso de fisioterapia para prevenir la rigi-
en ARe probablemente secundarias a Chlamydia(21). dez articular y la atrofia muscular (IV, C).
Por otra parte, en un estudio abierto procedente de Los AINEs han demostrado su eficacia en la mayo-
Serbia, se obtuvo buena eficacia en ARe postvenre- ra de los casos de artritis y forman parte del tra-
as con un tratamiento que inclua sinovectoma y 3 tamiento inicial de la enfermedad. Es importante
meses de tratamiento con azitromicina(22). que sean usados regularmente y a dosis plenas
Amoxicilina o amoxicilina + clavulnico, administra- para obtener el mximo efecto antiinflamatorio.
dos durante 10 a 14 das, tambin se han mostrado No est definido el AINE de eleccin (IIb, B), pero
eficaces frente a placebo en un estudio que incluy los ms empleados son indometacina, fenilbuta-
138 nios con ARe de menos de 3 meses de evolu- zona, naproxeno, piroxicam, diclofenac, aceclofe-
cin, en las que el microorganismo desencadenante nac, flurbiprofeno y otros. En pacientes con riesgo
no pudo ser identificado(23). de toxicidad gastrointestinal pueden usarse los
En casos de ARe de origen intestinal los datos son inhibidores selectivos de COX 2.
igualmente contradictorios. El antibitico que ms Inyecciones de corticoides intraarticulares o intra-
se ha empleado en los diferentes estudios es cipro- lesionales, sobre todo en casos de monoartritis o
floxacino (500 mg / 12 horas, durante tres meses). entesopata. Pueden emplearse en las articulacio-
Un estudio sueco, de 1990, no encontr eficacia nes sacroiliacas inflamadas, bajo gua radiolgica.
del tratamiento antibitico precoz, administrado No existen estudios randomizados, controlados
durante 10-14 das, en artritis reactiva asociada a con placebo, en ARe (IV, C).
infecciones entricas(24). En un estudio alemn, rea-
lizado en Berln y publicado en 1993, ciprofloxacino b) Tratamiento de segunda lnea
administrado durante 3 meses tampoco result efi- Corticoides sistmicos. Los corticoides son tiles
caz en ARe de origen intestinal(25). Asimismo, un generalmente en cursos cortos y al principio de la
estudio australiano, realizado en la Universidad de enfermedad, en dosis variables entre 10 y 40
Nueva Gales del Sur, tampoco mostr eficacia de mg/da de prednisona, sobre todo si existe poliar-
ciprofloxacino, utilizado durante 12 meses, en tritis invalidante o enfermedad grave con manifes-
casos de ARe y/o uvetis anterior(26). Un estudio fin- taciones generales. Se debe disminuir la dosis en
lands, inicialmente, tampoco mostr ventaja de cuanto sea posible y tratar de no mantenerlos ms
ciprofloxacino, administrado durante 3 meses, all de uno o dos meses. En la artritis reumatoide

85
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

han sido bien estudiados y se sabe que suprimen Pamidronato. Administrado en dosis de 60 mg los
la inflamacin y disminuyen la aparicin de erosio- das 1, 2, 14, 28 y 56, diluido en 500 ml de dextro-
nes, sin embargo, en las ARe no existen estudios sa al 5%, en infusin intravenosa, durante 4 horas,
randomizados, controlados con placebo (IV, C). se ha mostrado eficaz en un pequeo estudio
Sulfasalacina. Indicada cuando la sintomatologa abierto que inclua 9 pacientes con espondiloar-
persiste a pesar del tratamiento de primera lnea. tropatas, con afeccin perifrica, resistentes a
Se ha mostrado ms eficaz sobre la artritis perif- otros tratamientos(37).
rica que sobre la afeccin axial(30-33). Reduce la Etretinato. Administrado en dosis de 50 mg/da,
duracin de la sinovitis activa pero probablemente se ha mostrado de utilidad en pacientes con artri-
no influya sobre los daos estructurales ya produ- tis psorisica y en casos aislados de ARe asociada
cidos. Las dosis altas (3 - 4 gramos diarios) se aso- a SIDA.
cian con toxicidad importante, sobre todo intesti- Sinovectoma mdica con Itrio-90, cido smico o
nal, y muchas veces obligan a suspender o reducir Samario-153. Todos han demostrado su efectividad
el tratamiento; sin embargo 2 gramos diarios tie- en sinovitis monoarticular crnica. No se han demos-
nen una eficacia similar y son mejor tolerados (Ib, trado ventajas respecto a los corticoides intraarticu-
A). Es el tratamiento de eleccin en casos de SIDA. lares (hexacetonido de triamcinolona) (Ib, A).
Metotrexato. Tiene las mismas indicaciones que Ciruga. Raramente se precisa recurrir a la sino-
sulfasalacina. Las dosis oscilan entre 7,5 y 25 mg a vectoma quirrgica o artroplastia de sustitucin.
la semana, administrado por va oral, subcutnea o
intramuscular. Se suele asociar con cido flico, Tratamiento de la Entesitis
generalmente 5 a 10 mg, en una o dos dosis sema- Reposo (IV, C)
nales, administradas 24 y 48 horas tras el metotre- Fisioterapia y ultrasonidos (IV, C)
xato. Es imprescindible excluir el diagnstico de AINEs (IV, C)
SIDA previamente al uso de metotrexate ya que la Inyeccin local de corticoides (IV, C)
inmunosupresin podra empeorar el curso de Ciruga, excepcionalmente (IV, C).
dicha enfermedad. Son escasos los casos publica-
dos del empleo de dicho frmaco en ARe(34) (IV, C). Tratamiento de las lesiones de piel y mucosas
Azatioprina. Tiene las mismas indicaciones que Las lesiones leves no precisan tratamiento.
los dos frmacos anteriores. Se emplea en dosis de Agentes queratinolticos, como salicilato o prepa-
2 mg / kg / da, por va oral, repartida en dos o rados de corticoides tpicos, en casos leves-mode-
tres dosis(35) (III, B). Tambin es preciso excluir la rados (IV, C).
presencia de SIDA antes de proceder a su uso. Calcipotriol en crema/ungento en casos leves-
Ciclosporina A. Se ha empleado con xito en algu- moderados (IV, C).
nos casos anecdticos de ARe crnicas, resisten- Metotrexato, en lesiones graves (IV, C)
tes a otros tratamientos(36). Retinoides, en lesiones graves (IV, C)
Infliximab y etanercept. Han demostrado su efica-
cia en pacientes con espondilitis anquilosante, Alteraciones oculares
artritis psorisica, espondiloartropata indiferen- Deben ser tratadas por un oftalmlogo. Es esencial
ciada, espondiloartropata asociada a enfermedad el examen con lmpara de hendidura para diag-
de Crohn y en cuadros de uvetis HLA B27 positi- nosticar la uvetis, ya que si no se trata podra cau-
vos, resistentes a los tratamientos habituales. sar prdida de visin irreversible.
Tambin han sido empleados con xito en casos El tratamiento de la uvetis consiste en colirios de
aislados de pacientes con ARe graves, resistentes corticoides y midriticos, asociados en ocasiones
al tratamiento con AINEs, sulfasalacina o metotre- con corticoides sistmicos, inmunosupresores,
xato. Su efecto a largo plazo en la evolucin de infliximab o etanercept, en los casos resistentes al
esta enfermedad y sobre el microorganismo tratamiento local (IV, C).
desencadenante es desconocido. Quiz pueda
existir una indicacin en casos graves, crnicos y
refractarios a otros tratamientos, pero no existen PROFILAXIS
datos suficientes en la literatura mdica que nos
permitan hacer recomendaciones. En principio, en Consejos para evitar relaciones sexuales sin pro-
las formas agudas de la enfermedad, es poco pro- teccin adecuada.
bable que deban ser utilizados, salvo en situacio- Tratamiento antibitico precoz de cualquier infec-
nes excepcionales. cin genital o gastrointestinal.

86
Captulo 5: Artritis reactivas

EMBARAZO Y LACTANCIA culares, ineficacia de los AINEs, positividad del HLA


B27, VSG >30 mm/h y los casos secundarios a
A ser posible se deben evitar todas las medicacio- Chlamydia trachomatis y Salmonella.
nes durante el embarazo y la lactancia.
Los AINEs pueden producir disminucin de la fer-
tilidad. Por otra parte, cuando se usan durante el AGRADECIMENTOS
embarazo pueden producir cierre prematuro del
ductus arteriosus fetal, oligoamnios, retardo en el Agradezco al Dr Juan Antonio Castellano Cuesta y
inicio del parto y prolongacin del tiempo del al Dr Juan Flores Cid, ambos del Hospital Arnau de
parto. Los consejos sobre lactancia dependen del Vilanova de Valencia y al Dr Antonio Guerrero, del
tipo de AINE usado. Hospital de la Ribera (Alzira), su inestimable ayuda
Los corticoides tienen bajo riesgo durante el en la correccin crtica de este manuscrito.
embarazo, pero el uso diario de 10 mg o ms de
prednisona puede producir supresin adrenal en
el nio/feto. BIBLIOGRAFA
La sulfasalacina tiene tericamente bajo riesgo,
pero debe ser usada con precaucin durante el 1. Schumacher HR Jr, Magge S, Cherian PV et al. Light and
embarazo y la lactancia. Puede producir oligosper- electron microscopic studies on the synovial membra-
mia en el varn. ne in Reiters syndrome: immunocytochemical identi-
La azatioprina no debera iniciarse durante el fication of chlamycial antigen in patients with early
embarazo, a ser posible, aunque la contraindica- disease. Arthr Rheum 1988;31:937-946.
cin no es absoluta. 2. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Thomas BJ, Keat ACS.
El metotrexato y los retinoides son teratognicos Detection of Chlamydia trachomatis DNA in joints of
y estn contraindicados durante el embarazo y la reactive arthritis patients by polymerase chain reac-
lactancia. Ambos, el hombre y la mujer, deberan tion. Lancet 1992;340:81-82.
evitar la concepcin mientras toman estos medi- 3. Branigan PJ, Grard HC, Hudson AP, Schumacher HR Jr.
camentos y al menos hasta 6 meses despus de Comparison of synovial tissue and synovial fluid as the
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en otras espondiloartropatas: nmero de articula- 5. Gerard HC, Branigan PJ, Schumacher HR, et al. Synovial
ciones dolorosas, nmero de articulaciones tumefac- Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthri-
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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

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