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Pie Diabtico

Alba Mara lvarez Gonzlez


DUE del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular
Diabetes: Importancia

Realidad
.. La importancia mundial de la enfermedad del Pie Diabtico.
est muy descuidada, pero es potencialmente devastadora y sus
complicaciones estn alcanzando proporciones epidmicas.Cada
30 segundos se pierde una pierna debido a la diabtes

Lancet 2005; 366 : 1674


Diabetes: Importancia

Regla del 15%

15% de los diabticos Desarrolla una lcera en su vida

15% de las lceras del pie Desarrolla una osteomielitis

15% de las lceras del pie Termina en amputacin

Clinical Care of the Diabetic Foot. David G: Amstrong and lawrence A. Lavery, editors. Alexandria,
VA: American Diabetes Association, 2005
Diabetes: Importancia

Regla del 50%

50% de las amputaciones Transfemoral / Transtibial

50% de los amputados 2 amputacin 5 aos

50% de los pacientes Mueren en 5 aos

Clinical Care of the Diabetic Foot. David G: Amstrong and lawrence A. Lavery, editors. Alexandria,
VA: American Diabetes Association, 2005
Pie Diabtico
Diabetes: Importancia

De forma que en los diabticos:

la mortalidad es 2 - 4 veces mayor por ao


riesgo de amputacin es 5 -10 veces superior
consumo de recursos sanitarios/paciente, duplica al de los NO
diabticos

Exp Clin Endocr Diabetes 2007;115(8):465-501

Med Clin (Barc) 2007; 129 (9):352-5


Pie Diabtico
Importancia

Genera 28 - 47 % de las estancias hospitalarias de pacientes diabticos


Alrededor del 20 % de los diabticos ingresan al menos una vez en su vida por PD
en EE.UU.
Riesgo de amputacin: 5-10 veces mayor que en los NO diabticos
2/3 de la amputaciones no traumticas en EEUU (100 billones de $ / ao)

En: Marinel.lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibaez V, Rguez-Olay JJ. Eds: Tratado de pie diabtico. Jarpyo Editores. Madrid
2002:11-8

En: Hallet JW,...Eds: Comprehensive Vasc Endovasc Surg. Mosby-Elsevier Edinburgh 2004; pg 177-88
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 supl 1: S1-S86
Pie Diabtico
Diabetes: Prevalencia

Med Clin (Barc) 2007; 129 (9):352-5


Pie Diabtico
Diabetes: Incidencia

La prevalencia estimada de la DM 2 en poblacin adulta


espaola est entre el 11 - 14%.

Al menos el 50 % sin diagnosticar.

Casi una cuarta parte (23,2%) de nuestra poblacin presenta


algn grado de deterioro del metabolismo hidrocarbonado.

La elevada cifra de ITG (13,3%) y de obesidad (30%) sugiere


que la prevalencia de DM se incrementar en los prximos aos.
Para luchar contra la epidemia parece necesario adoptar medidas
activas de intervencin sobre la poblacin en riesgo.
Pie Diabtico
Diabetes: Morbilidad

La hiperglucemia mantenida comporta importantes riesgos:


Lesiones en diversos tejidos, siendo especialmente sensibles los pequeos vasos de :
retina y tejidos oculares
rin Microangiopata
nervios perifricos

La diabetes por s misma


combinada con otros factores de riesgo:
HTA
Macroangiopata
Dislipemia
Consumo de tabaco

Enfermedad cardiovascular
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 supl 1: S1-S86

Med Clin (Barc) 2007; 129 (9):352-5


Pie Diabtico
Diabetes como Factor de Riesgo

La claudicacin intermitente: x 2 en los diabticos


Por cada aumento de 1% en la Hemoglobina glicosilada aumenta el riesgo de
padecer enfermedad arterial perifrica en un 26 %
La resistencia a la insulina es un factor clave en la agrupacin de factores de
riesgo cardio-metablico:
- Hiperglucemia
- Dislipemia
- HTA
- Obesidad
La enfermedad arterial perifrica mucho ms grave en los diabticos.
Amputaciones mayores: x5 x10 en los diabticos
No hay estudios con suficiente potencia para evaluar la influencia del buen
control de la diabetes sobre la evolucin de EAP

TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 supl 1: S1-S86


Pie Diabtico
Definicin

Alteracin clnica cuya base etiopatognica es la neuropata y


est inducida por la hiperglicemia mantenida, en la cual, con o sin
coexistencia de isquemia y previo desencadenamiento traumtico, se
produce la lesin o la ulceracin del pie

Grupo de Consenso sobre el Pie Diabtico de la Sociedad Espaola de Angiologa y


Ciruga vascular
Pie Diabtico
Clasificacin de Ulceras

Clasificacin de Edmons Neuroptica


Neuroisqemica

Clasificacin de Gibbons I: Superficial, Infeccin leve

Eliopoulos II: Profunda. Infeccin moderada


III: Profunda. Infeccin grave

Clasificacin de Nottinghan
Pie Diabtico
Clasificacin Universidad de Texas

- Grado 0: No hay lesin en la piel

- Grado I: Ulcera superficial. No afecta tendn, cpsula o hueso

- Grado II: Ulcera llega a tendones o cpsula articular

- Grado III: la Ulcera llega hasta hueso


Pie Diabtico
Clasificacin Universidad de Texas

- Estadio A: La lcera no es infecciosa ni isqumica

- Estadio B: Hay infeccin, no isquemia

- Estadio C: Hay isquemia, no infeccin

- Estadio D: Hay isquemia e infeccin


Pie Diabtico
Clasificacin de Wagner

Grado 0: Sin lesiones abiertas. Puede haber deformidades. Pie de riesgo

Grado 1: Ulcera superficial

Grado 2: Ulcera profunda, puede exponer hueso, tendn cpsula. No hay infeccin

Grado 3: Ulcera profunda complicada. Absceso. Osteomielitis

Grado 4: Gangrena localizada antepi o taln

Grado 5: Gangrena pie completo


Pie Diabtico
Fisiopatologa
Pie Diabtico: Complicaciones
Pie Diabtico: Complicaciones

Sndrome que engloba las alteraciones anatmica y/o


funcionales que ocurren en los pies de las personas DBT como
consecuencia de su enfermedad metablica

Neuropata
Arteriopata
Infeccin
Pie Diabtico
Fisiopatologa

En: Marinel.lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibaez V, Rguez-Olay JJ. Eds: Tratado de pie diabtico. Jarpyo
Editores. Madrid 2002:11-8
Pie Diabtico
Neuropata. Diagnstico

Exploracin Fsica
Tensin arterial y pulso
Pies secos con grietas, callos en zonas de presin,
deformidad dedos en garra por afectacin msculos del pie
Disminucin o abolicin reflejo aquleo
Sensibilidad vibratoria
Prueba monofilamento Semmens-Weinstein
Puebas electrofisiolgicas
Pie Diabtico
Fisiopatologa

Neuropata Angiopata
Microangiopata

Pie Isquemia
diabtico

Infeccin
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie neuroptico Tipos

Sensitiva

La prevalencia de la neuropata
Motora oscila entre le 10 y el 80%.

Autnoma
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie neuroptico Fisiopatologa

Acumulacin de sorbitol
Alteraciones metablicas Dficit de mioinositol
actividad ATP-asa de membrana
Glicosilacin no enzimtica de las Pr.

Alteraciones vasculares

Otras Autoinmune
Herencia
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie neuroptico Neuropata sensitiva

Afecta a las fibras pequeas responsables del dolor y la

temperatura

Semmens - Weinstein
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie neuroptico Neuropata autnoma

Prdida de funcin de las glndulas ecrinas y sebceas

Apertura de Shunt A-V


Pie Diabtico: Complicaciones

Pie neuroptico Neuropata motora

Fibras largas de los msculos intrnsecos del pie

Posicin de garra
Pie Diabtico
Neuroartropata

Clnica
No es frecuente
Afecta a DM tipo 1 y 2
Diabetes de larga duracin y con neuropata perifrica
Puede ser de comienzo brusco con calor, enrojecimiento, edema del pie o tobillo
Ataques recurrente o artropata levemente progresiva con hinchazn en meses o
aos
Colapso arco medio del pie y prominencias seas en sitios determinados
Bilateral en un 20%
Relativamente indolora
Pie Diabtico
Neuroartropata

Diagnstico
H clnica y exploracin: - Confirmar presencia de neuropata
- Descartar puerta de entrada de infeccin

Radiologa (Rx, RNM): - Cambios radiolgicos leves, edema tej, osteopenia


- Reabsorcin sea antepi, osteolisis de las falanges
- Desaparicin parcial o completa de las cabezas de los
metatarsianos
- En el medio pi y zona posterior, fragmentacin sea,
subluxacin, formacin de hueso
- Fracturas de estrs
Pie Diabtico
Neuroartropata

Tratamiento

Descarga

Bifosfonatos

Correccin quirrgica
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie neuroptico Neuropata motora


Pie Diabtico: Complicaciones

Pie isqumico Macroangiopata

Igual frecuencia de presentacin en ambos sexos

Aparicin ms precoz

Ms grave y con distribucin multisegmentaria, distal y bilateral

Est implicada en la etiopatognia de las lceras del pie DBT en el


40-50% de los casos (asociada a neuropata)
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie isqumico Macroangiopata

Mayor susceptibilidad a la lesin

Localizacin en cara lateral y dorsal del pie


Pie Diabtico
Enfermedad Vascular

Clnica Claudicacin intermitente


Pie fro
Dolor en reposo que mejora con el declive
Palidez con la elevacin del pie
Retraso del relleno venoso tras la elevacin del pie
Eritema con el declive
Atrofia de piel y faneras
Uas engrosadas
Ausencia de pulsos
Necrosis
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie isqumico

Isquemia Crtica
Pie Diabtico
Enfermedad Vascular

Isquemia Crtica

Dolor en reposo isqumico crnico, que requiere analgesia


regular durante ms de 2 semanas, o lcera o gangrena en
los dedos o en el pie atribuible a enfermedad obstructiva
arterial.
Criterios hemodinmicos:
Presin sistlica en el tobillo a 50-70 mm Hg y/o
Presin sistlica en dedo 30-50 mm Hg
TCPO < de 30-50 mm Hg
TASC J Vasc Surg. 2000; 31: 168-75
Pie Diabtico
Enfermedad Vascular

Microangiopata

Engrosamiento membrana basal capilar


No afecta el dimetro de las arteriolas o flujo sanguneo
Deterioro migracin leucocitos
Cambios de permeabilidad vascular y transudacin proteinas
Alteraciones funcin endotelial
Pie Diabtico: Complicaciones
Neuropata

Pie Infectado

Paciente portador de lcera isqumica,


neuroptica o traumatismo

Alt respuesta
Mecanismos defensa inflamatoria
Pie Diabtico
Infeccin

Un pie diabtico infectado es cualquier infeccin inframaleolar


en una persona con diabtes

Las heridas del pie son las complicaciones ms frecuentes y


severas de la DBT y origen del mayor nmero de ingresos
hospitalarios y de las estancia ms largas de los enfermos DBT
Diabetes Care. 1990; 134: 513-21
JAMA 2005; 293: 217-28

La infeccin es la consecuencia no la causa de la lcera


Pie Diabtico: Complicaciones

Pie Infectado Diagnstico clnico

Tumefaccin
Secrecin purulenta Dolor
Presencia de dos o ms signos de Sensibilidad
inflamacin: Eritema
Aumento de temperatura

Celulitis > 2 cm
Edema
Linfangitis
Infeccin profunda Hiperglucemia
Fiebre
Leucocitosis
Pie Diabtico: Complicaciones

Pie Infectado Clasificacin

No necrosantes Necrosantes

Erisipela Celulitis necrosante


Celulitis Fascitis necrosante
Absceso Mionecrosis

Rev Esp Quimioterap. 2007; 20: 77 - 99


Pie Diabtico
Infeccin. Osteomielitis

10 20% de la infecciones leves


50 60% infecciones graves
Diagnstico:
Rx simple
-grafa sea con tecnecio
-grafa sea con leucocitos marcados
Ecografa de alta resolucin
tomografa por emisin de positrones
Resonancia nuclear magntica (alta sensibilidad y especificidad)
Biopsia de hueso Gold Standard
Diabetes Care. 1999; 22: 294-9
Pie Diabtico
Infeccin. Microbiologa

Infecciones agudas Monomicrobianas


Infecciones crnicas Polimicrobianas
Microbiologa
Cocos Gram+ Staf aureus
strepto -hemoltico
Enterococo

Bacilos Gram- Enterobacter


E. Coli
Pseudomona

Anaerobios
MRSA
Pie Diabtico
Infeccin. Tratamiento

Antibitico emprico segn severidad de infeccin y probable


agente etiolgico.
En infecciones leves-moderadas antibitico dirigido principalmente
a cocos Gram+
En infecciones severas aplicar tratamiento que cubra espectro
amplio
Clinical infectus disease. 2004; 34: 885 910
Rev esp Quimioterapia. 2007; 20: 77-92

Ciruga : Desbridamiento / Amputacin


Pie Diabtico
Infeccin. Tratamiento

Duracin

Infecciones leves 1 - 2 semanas


Infecciones moderadas y severas 2 4 semanas
En osteomielitis 4 6 semanas

La Asociacin Americana de la Diabetes recomienda resecar el


hueso infectado si no se afecta el funcionalismo del pie
Pie Diabtico
Paciente de riesgo

Diabetes de ms de 10 aos de evolucin


Varones
Mal control glucemia
Complicaciones renales, retinianas o cardiovasculares
Alteracin de la sensibilidad
Ausencia de pulsos
Deformidad del pie
Presencia de callos
Ulcera o amputacin previa
Bajo nivel cultural
Calzado inadecuado
Pie Diabtico
Recomendaciones

Realizar un examen completo del pie, anualmente, a todos los


diabticos e identificar los factores de riego de lcera o amputacin. Inspeccin
visual del pie en cada visita de rutina.

Debe evaluarse la sensibilidad con el monofilamento Semmes-


Weinstein. Comprobar la integridad de la piel. Presencia de eritema, calor, callos,
deformidades seas.
Pie Diabtico
Recomendaciones

Referir los pacientes de riesgo al especialista

Comprobar pulsos, historia de claudicacin e ndices tobillo/brazo

Consejos sobre cuidados del pie

Diabetes Care. 2005; 28: 54 - 7


Pie Diabtico
Unidad del Pie Diabtico
Endocrinlogo
Internista
Infectlogo
Podlogo
Traumatlogo
Neurlogo
Cirujano Vascular
Mdico de Atencin Primaria
ATS