Introduccin.

La calidad de vida (CV) define la satisfaccin del individuo en el mbito social,

psicolgico, fsico y ambiental; a pesar de la gran variedad de criterios que incluye ste
tema (1). En la presente investigacin se toma en cuenta los siguientes criterios:
trastornos del sueo, sufrimiento fsico, sufrimiento emocional, problemas diurnos,
grado de preocupacin del cuidador, valorados mediante el cuestionario sobre la calidad
de vida para apneas obstructivas del sueo en pediatra (OSA-18) (2,3)

De los pacientes que se operen en el 68% de los casos se realiza adenoamigdalectomia,

adenoidectoma en el 24% y solo amigdalectoma en el 8%. La amigdalectoma es
frecuente en el preescolar, declina posteriormente y vuelve a incrementarse en el
adolescente. (4)

La mayora de los pacientes con hipertrofia adenoidea se benefician con la

adenoidectoma existe un porcentaje de pacientes que pueden incluso desmejorar con
la ciruga. Quienes no se benefician de este procedimiento son nios con alergia nasal
concomitante, nios que muestran algn grado de reflujo del medio de contraste de la
nasofaringe hacia la trompa en examen radiolgico en preoperatorio y en posoperatorio.
(5).

Considerando que no se han realizado estudios que describan los cambios en la

calidad de vida en los pacientes intervenidos quirrgicamente por hipertrofia adnoidea,
creo conveniente plantear si en realidad la intervencin quirrgica justifica los motivos
por lo que se les interviene o no en el presente trabajo.

MARCO TEORICO

1. Calidad de vida

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El concepto calidad de vida

comprende la percepcin del individuo de su posicin en la vida en el contexto de la
cultura y sistema de valores en el cual l vive y en relacin a sus objetivos, expectativas,
estndares y preocupaciones (1,6,7).

En el mbito de la investigacin a partir de 1980 se ha estudiado la calidad de vida en

la infancia y adolescencia, este nuevo abordaje ha incluido la situacin biopsicosocial
de los nios y nias explorando su funcionamiento fsico, psicolgico y social tomando
en consideracin su propia perspectiva en la evaluacin de sus condiciones de
existencia (8,9,10). Sin embargo, en Iberoamrica siguen siendo pocas las
investigaciones centradas en la CV en la niez (1).
2. Anatoma.

2.1 anillo de waldeyer: Es la suma de conglomerados de tejido linfoideo que conforman

una estructura de forma circular en la faringe. Se le conoce tambin como tejido linfoideo
asociado a la nasofaringe (NALT) (11,-12). Se divide en cuatro grupos de amgdalas:
linguales, palatinas, tubricas y farngeas o adenoides (13); entre estos encontramos
tejido linfoideo difuso, a nivel submucoso de la pared farngea (11).

2.2 Amigdalas farngeas o adenoides: El tejido adenoideo se encuentra en el techo de

la nasofaringe o cavum comprendido entre las coanas y el tubrculo farngeo, a
diferencia de las amgdalas palatinas no presenta cpsula (11). Este tejido produce
principalmente inmunoglobulina A (IgA). Es un tejido muy activo en la infancia y
comnmente ya no se encuentra visible macroscpicamente en adultos. Su irrigacin
proviene de las ramas farngeas de la cartida externa, maxilar interna y facial. Su
inervacin est dada por el IX y X par craneal (13).

3. fisiologa del anillo de Waldeyer: EL anillo de Waldeyer es una estructura con

caractersticas inmunolgicas especiales, con importancia tanto en la inmunidad local
como sistmica (11,13). La mayor relevancia inmunolgica del anillo de Waldeyer se
encuentra en la infancia, de 3 a 11 aos, con una posterior involucin en la adolescencia
(16). Las amgalas y adenoides se encuentran ubicadas en un lugar estratgico para
iniciar la respuesta inmunitaria ante los antgenos que ingresan por la cavidad nasal y
bucal (14); protegiendo las vas respiratorias inferiores, el tubo gastrointestinal y adems
con la capacidad de desarrollar memoria antignica (11,12). El revestimiento epitelial de
las amgdalas est conformado por clulas de membrana (clulas M) que se
comportan como clulas presentadoras de antgenos (CPA) (11); capturan los antgenos
y los llevan con las clulas dendrticas y macrfagos, que procesan los antgenos y los
presentan a los linfocitos T cooperadores (14). Estos linfocitos estimulan la produccin
de linfocitos B foliculares para expresar las clulas B de memoria que migrarn a los
sitios donde ingresaron los antgenos y clulas plasmticas para la produccin de
anticuerpos. Principalmente se producen IgG e IgA, siendo esta ltima la ms importante
en el sistema inmune amigdalino (11,12,13). Las inmunoglobulinas producidas adems
de ser liberadas a la circulacin son excretadas hacia el tubo digestivo, resisten la
protelisis del jugo gstrico, por lo que son considerados componentes importantes en
la defensa sistmica y no solo orofarngea (11,12). En la respuesta inmunolgica local,
los linfocitos emigran desde el interior de la amgdala hacia el epitelio amigdalar, este
epitelio se va dilacerando y forma una sustancia amorfa denominada caseum; a partir
de este acontecimiento el epitelio inicia su regeneracin y un nuevo ciclo (11).

4. manifestacin clnica de hipertrofia adenoidea; La hipertrofia de adenoides y

amgdalas palatinas afecta al 2 a 4% de nios entre 2 y 8 aos (13) es la principal causa
de trastornos respiratorios del sueo en los pacientes peditricos manifestndose
principalmente con el sndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueo (SAHOS)
(14,30.15-32.16). Adems, es la tercera enfermedad respiratoria ms frecuente despus
del asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (33.17). El SAHOS es
un trastorno frecuente, crnico y de evolucin progresiva. Se caracteriza por episodios
repetidos de obstruccin parcial o completa de la faringe durante el sueo, por lo que
se interrumpe la oxigenacin y los patrones del mismo (14) La hipoxia intermitente est
implicada en el stress oxidativo y activacin simptica del sistema renina-angiotensina-
aldosterona y fabricacin de citoquinas vasoactivas y proinflamatorias que llevan al
incremento del tono simptico, de la frecuencia cardaca, presin arterial y disfuncin
endotelial (16,17). La bradicardia, aumento del retorno venoso y del gasto cardaco
producidos por el mayor esfuerzo durante la inspiracin, y ste sumado a la hipoxia
intermitente e hipercapnea, estimulan receptores especficos que provocan
microdespertares inconscientes, que rompen el curso normal del sueo y su estructura
(17). Se estima que un 30% de nios menores de 5 aos presentan alteraciones del
sueo (14). El SAHOS est asociado a mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva,
metablica, deterioro de la calidad de vida, el aprendizaje y la conducta (15,17). De
acuerdo a la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos del Sueo en la Infancia y
Adolescencia en Atencin Primaria (29), los sntomas diurnos del SAHOS son:
somnolencia marcada, cansancio y sueo poco reparador; mientras que los sntomas
nocturnos se manifiestan como ronquidos, apneas o pausas detectadas por personas
acompaantes (18).

4.1 sintomas

Ronquido: ruido provocado durante el sueo por la vibracin de los pilares anteriores y
partes blandas del paladar por el paso de aire por un rea con menor calibre en la faringe
(15). En nios es el sntoma principal y se presenta hasta en el 27% de los SAHOS,
tiene valor prctico cuando se presenta ms de dos noches por semana, ms de tres
semanas, sin infeccin de la va respiratoria superior (17). Pausas respiratorias o
apneas: episodios recurrentes luego de los cuales se presenta hiperventilacin y
movimientos corporales no perceptibles por el paciente, pero si por el acompaante (17).
En los nios hay menor fragmentacin del sueo y menos despertares, las hipoapneas
son ms frecuentes y respiran mejor en posicin supina (29). Hipersomnolencia diurna
o excesiva somnolencia durante el da (ESD): dficit de sueo en los pacientes debido
a fragmentacin del mismo por los microdespertares, con menores o falta completa de
etapas reparadoras del sueo (17). El 7% de los nios con SAHOS presentan ESD (16).
En los nios la hipersomnolencia es poco frecuente presentndose en casos graves y
en nios obesos (19); manifestndose, frecuentemente el dficit de sueo como
hiperactividad, agresividad, dficit atencional, mala memoria de corto plazo y un
inadecuado desempeo acadmico (15). Retraso en el crecimiento: como consecuencia
del sueo superficial y fragmentado disminuyen los niveles de hormona del crecimiento,
factor del crecimiento insulnico tipo 1 (16); a esto puede coadyuvar la falta de apetito,
la necesidad de mayor energa debido a la obstruccin respiratoria y efectos a nivel
central tanto de la hipercarbia como de la acidosis (17). Efectos cardiovasculares: la
hipoxia e hipercarbia crnicas provocan que la resistencia vascular pulmonar se
incremente, dando como resultado hipertensin pulmonar que a su vez lleva a una
sobrecarga en el ventrculo derecho, incluso puede complicarse con un cor pulmonale
(15,16). Efectos metablicos: las citoquinas proinflamatorias producidas por la hipoxia
intermitente luego de varias etapas como punto final produce un sndrome metablico,
el mismo que incluye alteraciones en los lpidos y resistencia a la insulina (16,17).
Enuresis: es facilitada por un incremento en la produccin de hormona natriurtica atrial,
disminucin en la estimulacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona, aumento
del umbral para despertar e incremento en la fabricacin de catecolaminas que
disminuye el tono muscular en la vejiga. Es ms frecuente en nios de sexo masculino
(17). La adenoamigdalectoma resuelve la enuresis en un 50% de los casos (19).
Cambios conductuales: el 47 % de nios con SAHOS han tenido problemas
conductuales Respiracin bucal: cuando la hipertrofia adenoamigdalar es importante se
encuentra una respiracin bucal obligada, misma que es causante de trastornos en el
desarrollo dentofacial (19). Sntomas orgnicos Facies adenoidea o sndrome de cara
larga: consiste en el desarrollo facial anormal y mala oclusin dental, en respuesta a la
respiracin bucal. El tercio inferior facial est incrementado, lo que se denomina cara
larga; adems presenta hipoplasia malar, ausencia de pmulo, surcos nasogenianos
profundos, ausencia del sellado labial o incompetencia labial (20). Caractersticas
bucales: protrusin de la arcada superior y posicin baja de la lengua con avance
anterior e interposicin de la lengua entre los incisivos (20)

5. Daignostico. Radiografa de cavum rinofarngeo: es la prueba diagnstica ms

utilizada (21). En los pacientes con sospecha clnica de hipertrofia de adenoides est
indicado la realizacin de ste exmen, en el cual se valora de manera indirecta la
existencia de tejido adenoideo en la nasofaringe y el grado de obstruccin de la misma
(21). La proyeccin es lateral de crneo y cuello, centrado en el rea preauricular y con
la boca cerrada (21). Para una adecuada cuantificacin de la obstruccin se delimitan
dos lneas, la primera atraviesa por el velo del paladar y la segunda lnea paralela
atraviesa por el cuerpo del esfenoides, de acuerdo al espacio que ocupe el tejido
adenoideo entre stas dos lneas se establecen los diferentes grados (21): o Grado I:
obstruccin hasta 25% o Grado II: obstruccin hasta 50%. o Grado III: obstruccin hasta
75%. o Grado IV: obstruccin del 100% (21).

6. Tratamiento quirrgico.

Adenoidectoma: procedimiento quirrgico que tiene por objetivo la remocin del tejido
adenoideo (22)

7. tcnicas quirrgicas.

.7.1Escisin por orofaringe Tcnicas en fro: Sacabocados adenoideo: es el mtodo ms

comn. Con la canastilla de La Force, que es un instrumento curvo con una cavidad que
es situada sobre el tejido adenoideo y al cerrarse un cuchillo secciona y retira los
adenoides. La hemostasia se realiza con compresin y cauterio (22). Extraccin con
cureta de Beckman o legrado adenoideo: el adentomo o cureta tiene forma de cuchara,
se lo inserta ayudndose de la palpacin y visin directa hasta llegar a la nasofaringe,
para realizar un raspado que extrae el tejido adenoideo (22). La hemostasia se realiza
con gasas compresivas o electrocauterizacin. Escisin a travs de la nariz
Adenoidectoma endoscpica combinada con microdebridador: usando una cuchilla
cortante con succin y una angulacin que permite el ingreso al espacio nasofarngeo;
facilita la extraccin del tejido de difcil acceso gracias a la visualizacin directa mediante
el endoscopio. Es de eleccin cuando existe insuficiencia velofarngea (22,23). Las
tcnicas quirrgicas aplicadas en el HVCM son: diseccin fra, bistur elctrico bipolar
para amigdalectoma; y extraccin con cureta de Beckman para adenoidectoma.

8. indicaciones y contraindicaciones.
 Tabla 02. Complicaciones intra y posoperatorias
Complicaciones intraoperatorias Complicaciones posoperatorias inmediatas y tardas

- Trauma dental - Dolor, otalgia refleja

- Luxacin articulacin temporomandibular - Nuseas, vmitos, deshidratacin
- Quemaduras - Edema pulmonar
- Derivadas de la anestesia: - Hemorragia
Intubacin difcil - Infeccin
Ignicin TET Complicaciones a largo plazo
Laringoespamo
Edema pulmonar - Estenosis orofaringea
- Aspiracin de sangre y secreciones - Sndrome Eagle
- Hemorragia - Sndrome de Grisel

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de amigdalectoma

Indicaciones absolutas Indicaciones relativas

9 Contraindicaciones relativas
Roncopata con pausas o SAHOS (atribuible Enfermedad de Berger (Nefropata por IgA) Trastornos de la coagulacin a
hiperplasia amigdalina grado III IV)
Amigdalitis a repeticin (definida Sndrome PANDAS Asma no controlada segn criterios de Paradise), o crnica
Posterior a 2 absceso periamigdalino Sndrome PFAPA Proceso infeccioso concomitante Amigdalitis hemorrgica Tonsilolitiasis
Riesgo de insuficiencia velofarngea
Asimetra amigdalina Otros ms discutidos: Hiperplasia asociada a
(con sospecha de cncer) trastornos craneofaciales, dentales y de la
deglucin; pustulosis palmoplantar/psoriasis; Eritema nodoso; portadores de SBHGA y
difteria, etc.
*SAHOS: Sndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueo
*Criterios de Paradise: 7 episodios de amigdalitis bacteriana en 1 ao, 5 anuales por 2 aos consecutivos, o 3 anuales en 3 aos consecutivos .8