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GRAN MISIN EN AMOR MAYOR VENEZUELA PLANILLA DE REGISTRO

1. Datos de identificacin personal


Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Milagros Coromoto Ojeda Arraiz
Cdula de identidad Sexo Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
V F 55 La Guaira Da Mes Ao
6 4 8 4 0 9 8
E M 2 2 1962
En caso de ser extranjero, tiene residencia legal? S No
De ser afirmativo, su residencia legal es: Menor a 10 aos Igual o mayor a 10 aos
Direccin donde vive/habita
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Nmero Piso
Urbanizacion Ciro Caldera casa S/N 0
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado
Sector Pueblo Cumarebo Zamora Falcon
Telfono habitacin Otro telfono contacto Condicin fsica
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que S
( 0268 7470966 ) ( 0412 1744594 )
le impida o dificulte valerse por s mismo(a)? No
2. Datos socioeconmicos
Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente? S No
De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:
Menor a Bs. 1.548 Igual a Bs. 1.548 Mayor a Bs. 1.548
Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:
Trabajo Renta Pensin IVSS Asignacin del INASS Jubilacin
Becas Misiones Pensin alimentaria Ayuda de familiar que no viva con usted
Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:
Nmero
Carece de vivienda o habitacin Cuntas personas viven con usted?
4
Habita en vivienda inadecuada o precaria
Nmero
Habita en vivienda sin servicios bsicos Cuntos cuartos utilizan para dormir?
2
3. Datos bsicos de salud
Tiene algn tipo de discapacidad, indique cual:
Auditiva Intelectual Mltiple
Baja talla Musculoesqueltica Visual
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer Cerebro vascular Insuficiencia renal crnica
Artritis reumatoide Diabetes Parkinson
Artrosis severa Hipertensin arterial Respiratorias crnicas
Cncer Insuficiencia cardiaca Otra: _____________________
Recibe tratamiento o rehabilitacin en algn centro o servicio pblico de salud? S No
De ser afirmativo, indique cual:
Mdulo de salud Servicio de Rehabilitacin Integral (S.R.I)
Centro Diagnstico Integral (C.D.I) Hospital / Ambulatorio pblico
Tiene acceso a los alimentos: Cmo se alimenta usted regularmente?
Una vez al da
Siempre Fcilmente
Dos veces al da
Ocasionalmente Difcilmente
Tres veces al da
4. Datos sobre participacin social
Existe consejo comunal donde usted vive? S No
Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal? S No
Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad?
S No
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales? S No
En caso de ser afirmativo, indique cuales:

Robinson Mercal Jos Gregorio Hernndez


Ribas Guaicaipuro Madres del Barrio
Sucre Identidad Hijos de Venezuela
Barrio Adentro Cultura Gran Misin Vivienda Venezuela
Milagro Negra Hiplita Gran Misin Agro Venezuela
5. Datos bsicos sobre educacin, cultura, deporte y recreacin
Le gustara participar en actividades culturales, deportivas o recreativas? S No
En caso de ser afirmativo, seale una o varias:
Tiene inters en participar en actividades tursticas. S No
Tiene inters en participar en actividades culturales. S No
Tiene inters en participar en actividades deportivas o recreativas. S No
Le gustara compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones. S No
Sabe leer y escribir? S No
Indique su nivel de instruccin:
Primaria Secundaria Tcnica Superior
Indique sus principales habilidades y destrezas:
Agrcolas Artesanales Deportivas Literarias Pesqueras
Ambientalistas Cocina Innovadoras Musicales Recreativas
Otras
6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:

Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a) Por un familiar o amigo


Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre Apellido Cdula de identidad Telfono de contacto
V
( )
E
Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Nmero Piso

Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado