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GUIA DE CONSULTA RPIDA

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES


TERAPUTICAS PARA MANEJO DA
INFECO PELO HIV EM ADULTOS
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

GUIA DE CONSULTA RPIDA


PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES
TERAPUTICAS PARA MANEJO DA
INFECO PELO HIV EM ADULTOS

Braslia 2013
Atualizado em 2015
1. Quando iniciar a TARV

Recomendaes para incio de terapia antirretroviral em pessoas vivendo


com HIV/aids (PVHA)
Todas as PVHA, independentemente da contagem de CD4
Estimular incio imediato da TARV, na perspectiva de reduo da
transmissibilidade do HIV, considerando a motivao da PVHA.
Sintomticos (incluindo tuberculose ativa),
independentemente da contagem de CD4
Iniciar TARV
Assintomticos
CD4 500 clulas/mm3 Iniciar TARV

CD4 > 500 clulas/mm3 Iniciar TARV na coinfeco HIV-HBV com


indicao de tratamento para hepatite B

Considerar TARV nas seguintes situaes:


neoplasias no denidoras de aids com
indicao de quimioterapia ou radioterapia
doena cardiovascular estabelecida ou risco
cardiovascular elevado (acima de 20%,
segundo escore de Framingham)
coinfeco HIV-HCV
carga viral do HIV acima de 100.000
cpias/mL

Sem contagem de LT- Na impossibilidade de se obter contagem de


CD4+ disponvel CD4, no se deve adiar o incio do trata-
mento

Gestantes
Iniciar TARV

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2. Como iniciar a TARV
2.1. Primeira linha de tratamento
A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs antirretrovirais,
sendo dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN.

Como regra, o esquema de primeira linha deve ser o seguinte:

Esquema de terapia inicial primeira linha


TDF + 3TC + EFV*
* na apresentao de dose xa combinada, sempre que disponvel

Alternativas ao uso do TDF:

Utilizar Situao
1 opo AZT Contraindicao ao TDF
2 opo ABC Contraindicao ao TDF
e AZT
3 opo ddI Contraindicao ao TDF,
AZT e ABC

A contraindicao ao uso de antirretrovirais deve ser registrada


em pronturio. A dispensao de AZT, ABC e ddI est condicionada ao
fornecimento de justicativas relativas s situaes de contraindicao.
A estavudina (d4T), bem como o indinavir (IDV), no devem compor
esquemas antirretrovirais, de modo que pacientes adultos em uso dessas drogas
devero ter seus esquemas reestruturados imediatamente.

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2.2. Segunda linha de tratamento
Em situaes em que o uso de efavirenz e nevirapina esteja
impossibilitado, deve-se proceder sua substituio por
um Inibidor de Protease, de modo que o esquema ARV que
estruturado da seguinte forma:

2 ITRN + IP/r
O lopinavir com booster de ritonavir (LPV/r) a opo preferencial na classe
dos inibidores da protease, quando da impossibilidade de uso de ITRNN na
composio do esquema.

Alternativas ao uso do LPV/r:

Utilizar Situao
1 opo ATV/r Contraindicao ao LPV/r
2 opo FPV/r Contraindicao ao LPV/r
e ATV/r

A contraindicao ao uso de antirretrovirais deve ser registrada em pronturio.


A dispensao de ATV/r e FPV/r est condicionada ao fornecimento de justicativas
relativas s situaes de contraindicao.

2.3. TARV em situaes especiais


Existem algumas situaes clnicas nas quais a terapia inicial deve ser
particularizada, conforme descritas no quadro a seguir.

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Escolha da terapia antirretroviral em situaes especiais
Condio clnica Recomendao Comentrios
Hepatite B A dupla de ITRN/ITRNt Essa dupla tem ao
preferencial TDF + 3TC contra o HBV
Nefropatia A dupla de ITRN/ITRNt Evitar uso de TDF em
preferencial AZT + 3TC razo da nefrotoxici-
dade
Tuberculose EFV deve preferen- Evitar uso de IP/r
cialmente compor o Iniciar TARV entre a 2
esquema e a 8 semana aps o
incio do tratamento
de TB

Gestao O esquema preferencial EFV contraindicado


deve ser AZT + 3TC +
LPV/r

3. Investigao e tratamento da coinfeco TB/HIV

A tuberculose deve ser pesquisada em todas as consultas, mediante o ques-


tionamento sobre a presena de sintomas como tosse, febre, emagrecimento e/
ou sudorese noturna. A presena de qualquer um desses sintomas pode indicar TB
ativa e deve ser investigada.
A TARV deve ser iniciada mais precocemente nos coinfectados TB-HIV. Deve-se
iniciar a TARV 2 semanas aps o incio do tratamento para TB nos pacientes com
LT CD4+ < 200 clulas/mm e 8 semanas depois nos pacientes com LT CD4+ >
200 clulas/mm.
Uma vez que a TB a principal causa de bito por doena infecciosa com ori-
gem denida em PVHA, o tratamento para TB latente com isoniazida 10 mg/kg (no
mximo 300 mg/dia) est indicado em todas as PVHA que apresentem PT 5 mm,
desde que excluda TB ativa.

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Esquema bsico com rifampicina para tratamento de adultos e
adolescentes (> 10 anos de idade)
Regime Frmaco Faixa de Unidade/ Meses
peso dose
2 RHZE RHZE 20 kg a 35 kg 2 comprimidos
Fase inten- 150/75/400/275
siva comprimido em 36 kg a 50 kg 3 comprimidos 2
dose xa combi-
nada > 50 kg 4 comprimidos
4 RH RH 150/75 com- 36 kg a 50 kg 3 comprimidos
Fase de ma- primido em dose > 50 kg 4 comprimidos 4
nuteno xa combinada
20 kg a 35 kg 2 comprimidos
R= rifampcicina, H= isoniazida, Z= pirazinamida, E= etambutol

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Esquema com rifabutina para tratamento de
adultos e adolescentes (> 10 anos de idade), quando em uso
de TARV que no seja com ITRNN

Doses por faixa de peso


Meses Frmaco
20 kg a 35 kg 36 kg a 50 kg > 50 kg

Rifabutina 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula


150 mg
Isoniazida 2 comprimidos 2 a 3 comprimi- 3 comprimi-
Fase 100 mg* dos dos
intensiva Pirazi- 2 comprimidos 2 a 3 com- 3 comprimi-
(2 meses) namida 500 primidos dos
mg*
Etambutol 1 a 2 com- 2 a 3 comprimi- 3 comprimi-
400 mg* primidos dos dos
Rifabutina 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula
Fase de 150 mg
manuteno Isoniazida 2 comprimidos 2 a 3 comprimi- 3 comprimi-
(4 meses) 100 mg* dos dos

*Isoniazida: 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg/dia; pirazinamida: 35 mg/kg/dia, dose


mxima de 1.500 mg/dia; etambutol: 25 mg/kg/dia, dose mxima de 1.200 mg/dia

4. Investigao do risco cardiovascular (RCV)

Recomenda-se que a avaliao do risco cardiovascular global seja feita como


rotina em toda pessoa com infeco pelo HIV, utilizando o Escore de Risco de Fra-
mingham para homens e mulheres, apresentado a seguir:

10 Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade . Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
MULHERES
Colesterol
Idade Pontos
Colesterol
idade idade idade idade idade
20-34 -7 total
20/39 40/49 50/59 60/69 70/79
(mg/dL)
35-39 -3
<160 0 0 0 0 0
40-44 0
160/199 4 3 2 1 1
45-49 3
200/239 8 6 4 2 1
50-54 6
240/279 11 8 5 3 2
55-59 8
280 13 10 7 4 2
60-64 10
65-69 12
idade idade idade idade idade
70-74 14 Fumo 20/39 40/49 50/59 60/69 70/79
75-79 16 No 0 0 0 0 0
Sim 9 7 4 2 1

HDL-colesterol PA
PA (sistlica, mm Hg) No tratada Tratada
HDL-colesterol
Pontos
(mg/dL) <120 0 0
60 -1 120-129 1 3
50-59 0 130-139 2 4
40-49 1 140-159 3 5
<40 2 160 4 6

Risco absoluto Risco absoluto


Total de pontos Total de pontos
em 10 anos (10%) em 10 anos (10%)
<9 <1 17 5
9 1 18 6
10 1 19 8
11 1 20 11
12 1 21 14
13 2 22 17
14 2 23 22
15 3 24 27
16 4 25 30

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HOMENS

Idade Pontos Colesterol


20-34 -9 Colesterol idade idade idade idade idade
total (mg/dL) 20/39 40/49 50/59 60/69 70/79
35-39 -4
<160 0 0 0 0 0
40-44 0
160/199 4 3 2 1 0
45-49 3
200/239 7 5 3 1 0
50-54 6
240/279 9 6 4 2 1
55-59 8
280 11 8 5 3 1
60-64 10
65-69 11 idade idade idade idade idade
Fumo 20/39 40/49 50/59 60/69 70/79
70-74 12
75-79 13 No 0 0 0 0 0
Sim 8 5 3 1 1

HDL-colesterol PA
HDL-colesterol PA (sistlica, mm Hg) No tratada Tratada
Pontos
(mg/dL) <120 0 0
60 -1 120-129 0 1
50-59 0 130-139 1 2
40-49 1 140-159 1 2
<40 2 160 2 3

Risco absoluto Risco absoluto


Total de pontos Total de pontos
em 10 anos (10%) em 10 anos (10%)

<0 <1 9 5
0 1 10 6
1 1 11 8
2 1 12 10
3 1 13 12
4 1 14 16
5 2 15 20
6 2 16 25
7 3 17 30
8 4

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Esquema de preveno cardiovascular em PVHA

PREVENO TRATAMENTO

Manuteno do estlo de vida sadavel


(sem tabagismo, dieta e exerccio)
Adotar estlo de vida saudvel Recalcular risco CDV a cada 6 meses
ou mudana na TARV

CESSAR TABAGISMO
Estimao do risco CDV framingham EXERCCIO Dieta ( gordura
(alto 20%, mdio 1020%, baixo <10%) saturada, lcool; vegetais, gros
integrais) TIPO DE DISLIPIDEMIA

DEPOIS 3 MESES recalcular


DESENVOLVER risco CDV
INTERVENO

Fibrato Estatina
SE

SE Incluir leo Incluir


de peixe ezetimiba

INTERVENO DE ESTILO DE VIDA INTERVENO MDICA

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5. Prolaxia de infeces oportunistas
5.1. Profilaxia primria

Profilaxia primria das infeces oportunistas (evitar o primeiro episdio de doena)


Agente Indicao 1. escolha Alternativas Critrios de
suspenso
Pneumocystis LT-CD4+ < 200 cel/ Sulfametoxazol + trime- Dapsona 100mg/dia ou Boa resposta
jirovecii mm3 (ou <14%) toprima (800/160mg) pentamidina 300mg TARV com
ou presena de trs vezes por semana aerossol uma vez por manuteno de
candidase oral ou ms LT-CD4+>200 cel/
febre indetermi- (respirgard II). mm3 por mais de 3
nada com mais de meses. Reintro-
duas semanas de duzir prolaxia se
durao ou doena LT-CD4+<200 cel/
denidora de aids mm3
Toxoplasma Pacientes com Sulfametoxazol + trime- Dapsona 50mg/dia + Boa resposta
gondii IgG positiva para toprima (800/160mg) pirimetamina 50mg/ TARV com
toxoplasma e uma vez por dia semana + cido folnico manuteno de
LT-CD4+<100 cel/ 10mg trs vezes por LT-CD4+>200 cel/
mm3 semana ou mm3 por mais de 3
clindamicina 600mg 3 meses. Reintro-
vezes por dia + pirimet- duzir prolaxia se
amina 25- 50mg/dia + LT-CD4+<100 cel/
cido folnico 10mg trs mm3
vezes por semana

Mycobacte- PT5mm ou Isoniazida 5mg/kg/dia Durao de no


rium tubercu- histria de con- (dose mxima 300mg/ mnimo 6 meses
losis (tuberculose tato com paciente dia). A associao com
latente) bacilfero ou piridoxina 50mg/dia
radiograa de trax pode reduzir o risco de
com cicatriz de TB neuropatia
sem tratamento
prvio
Complexo My- LT-CD4+<50 cel/ Azitromicina 1.200mg por Claritromicina 500mg Boa resposta
cobacterium mm3 semana duas vezes por dia TARV com
avium manuteno de
LT-CD4+> 100 cel/
mm3 por mais de 3
meses. Reintroduzir
prolaxia se LT-
CD4+<50 cel/mm3
Cryptococcus No se indica prolaxia primria para criptococose e histoplasmose.
sp. Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas ou se expor a fezes de pssaros e morcegos
Histoplasma
capsulatum

Citomegalovrus No se indica prolaxia primria.


Recomenda-se diagnstico precoce de retinopatia mediante fundoscopia rotineira em PVHA com
LT-CD4+<50cel/mm3

Herpes simplex No se indica prolaxia primria

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5.2. Profilaxia secundria (preveno da recorrncia)
Essa estratgia tem como objetivo evitar a recidiva de IO j ocorrida.
As recomendaes de profilaxias secundrias esto resumidas no
quadro a seguir.

Prolaxia secundria das infeces oportunistas (preveno de recorrncia)

Agente 1 escolha Alternativas Critrio de suspenso

Pneumocystis Sulfametoxazol + trimetoprima (800/ Dapsona 100mg/dia ou Boa resposta TARV com manuten-
jirovecii 160mg) trs vezes por semana Pentamidina 300mg aerossol uma vez o de LT-CD4+ > 200 cel/mm3 por
por ms (respirgard II) mais de trs meses

Toxoplasma gondii Peso<60kg: sulfadiazina 500 mg Clindamicina 600mg trs vezes ao Boa resposta TARV com manuten-
quatro vezes ao dia + pirimetamina dia + pirimetamina 25-50mg uma o de LT-CD4+ > 200 cel/mm3 por
25mg uma vez ao dia + cido folnico vez ao dia + cido folnico 10mg uma mais de seis meses
10mg uma vez ao dia vez ao dia
*Acrescentar cobertura proltica para
Peso>60kg: sulfadiazina 1.000 mg pneumocistose
quatro vezes ao dia + pirimetamina
50mg por dia + cido folnico 10 mg
uma vez ao dia

Complexo Mycobacte- Claritromicina 500mg duas vezes Azitromicina 500mg uma vez ao dia Aps um ano de tratamento para
rium avium ao dia + etambutol 15mg/kg /dia + etambutol 15mg/kg /dia (mximo MAC, na ausncia de sintomas e
(mximo 1.200mg/dia) 1.200mg/dia) LT-CD4+ > 100 cel/mm3, estvel
por mais de seis meses.

Cryptococcus sp. Fluconazol 200mg uma vez ao dia Itraconazol 200mg duas vezes ao Trmino do tratamento da cripto-
dia ou anfotericina B desoxicolato cocose e boa resposta TARV com
1mg/kg uma vez por semana manuteno de LT-CD4+ > 200
cel/mm3 por mais de seis meses

Isospora belli Sulfametoxazol + trimetoprima Pirimetamina 25mg uma vez ao dia No h recomendao especca.
(800/160mg) trs vezes por semana + cido folnico 10mg trs vezes No entanto, indica-se a suspenso
por semana da prolaxia com LT-CD4+ estvel >
200 cel/mm3 por mais de trs meses

Citomegalovrus Ganciclovir EV 5mg/kg cinco vezes Foscarnet 90-120mg/kg uma vez Boa resposta TARV com manuten-
(no indicada rotineiramente por semana ao dia o de LT-CD4+ > 100-150 cel/mm3
para doena gastrointestinal) por mais de 3-6 meses

Histoplasmose (doena Itraconazol 200mg uma vez ao dia Manuteno por tempo indeter-
disseminada ou infeco de minado, pois no h evidncia
sistema nervoso central) suciente para a recomendao de
interrupo do itraconazol. Consider-
ar suspenso aps um mnimo de um
ano de tratamento de manuteno,
na ausncia de sintomas e LT-CD4+
> 150 cel/mm3, estvel por mais de
seis meses. Reintroduzir se LT-CD4+
<150 cel/mm3

Candidase esofgica No se indica a prolaxia secundria para candidase esofgica

Herpes simplex (infeco Aciclovir 400mg duas vezes ao dia Fanciclovir 500mg duas vezes ao dia ou valaciclovir 500mg duas vezes
recorrente > 6 vezes ao dia
por ano)

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6. Posologia dos antirretrovirais

Quadro 1. Antirretrovirais e suas doses


Antirretrovirais Posologia
Abacavir (ABC) 300mg 12/12h ou 600mg 1x/dia
Atazanavir (ATV) 300mg 1x/dia (se associado com RTV) ou
400mg 1x/dia
Darunavir (DRV) 600mg 12/12h
Didanosina (ddI) <60kg 250mg, >60kg 400mg, 1x/dia
Efavirenz (EFZ) 600mg 1x/dia
Enfuvirtida (ENF) (T-20) 1 amp 12/12h (SC)
Etravirina (ETR) 200mg 2x/dia
Fosamprenavir (FPV) 700mg 2x/dia
Lamivudina (3TC) 150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 2 comp. associados 12/12h
Com IP, exceto TPV/r, 150mg 12/12hs com
EFZ ou ETR, s/ IP, 600mg 12/12hs com
Maraviroque (MVQ) DRV/r + ETR ou EFZ + IP/r (exceto TPV/r)
150mg 12/12hs TPV/r ou NVP, TDF, Biovir,
Raltegravir, s/ IP, 300mg 12/12hs
Nevirapina (NVP) 200mg 12/12h
Raltegravir (RAL) 400mg 12/12h
Ritonavir (RTV) 100mg/d (sempre associado a outro IP)
Saquinavir (SQV) 1.000mg 2x/dia
Tenofovir (TDF) 300mg 1x/dia
Tipranavir (TPV) 500mg 2x/dia
Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) 1 cp combinado 12/12h
Zidovudina (AZT) 300mg 12/12h

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