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Revisión

Miguel Bragança1
Antonio Palha2
Trastornos neurocognitivos asociados
con la infección por el VIH

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Mestrado especialista en Psiquiatría Profesor Emérito
Alumno de los cursos de doctorado Facultad de Medicina
Facultad de Medicina Universidad de Oporto
Universidad de Oporto

Con el desarrollo de las nuevas terapias antirretrovirales, This fact originated a substantial improvement in the
se han producido importantes avances en el conocimiento survival of patients and influenced the course of cognitive
de la neuropatogenia de la encefalopatía asociada con la in- impairment associated with HIV infection. This review
fección por el VIH y de los efectos que estos fármacos tienen intends to be an update on the epidemiological,
en SNC. Los nuevos tratamientos antirretrovirales, además, etiopathogenic, clinical and therapeutic aspects related to
han dado lugar a una mejora sustancial en la supervivencia neurodeterioration. A key challenge for the clinician
de los pacientes seropositivos para el VIH y han influido de working in this area is to diagnose, as early as possible,
forma decisiva en el curso del deterioro cognitivo asociado the cognitive deficits ocuring in the primary stages of the
con la infección por el VIH. Esta revisión pretende ser una disease, to determine the prognosis (according to clinical,
actualización de los aspectos epidemiológicos, etiopatogé- laboratory and neuropsychological findings) and establish
nicos, clínicos y terapéuticos relacionados con el deterioro a therapeutic approach. So the neuropsychological
neurocognitivo. Un reto de enorme importancia para los assessment should be included in the routine evaluation
médicos y neuropsicólogos que trabajan con estos pacientes of these patients. This would have an important impact
es del de diagnosticar lo antes posible los déficits cognitivos on their quality of life and improve, the antiretroviral
que se observan en la primeras fases de la infección con el therapy compliance.
fin de establecer el pronóstico de acuerdo con los resultados
Key Words:
de las pruebas neuropsicológica y de laboratorio e instituir HIV/AIDS, Neuropsychological functioning, Cognition, Cognitive impairment,
la estrategia terapéutica más adecuada. Por esta razón, la Psychiatry, Psychology
evaluación neuropsicológica debe incluirse en la práctica
clínica diaria con estos pacientes. Esto contribuirá a mejorar
su calidad de vida y el cumplimiento terapéutico del trata- INTRODUCCIÓN
miento antirretroviral.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
Palabras clave: virus neurotrópico que afecta al sistema nervioso central
VIH/SIDA, Función neuropsicológica, Cognición, Deterioro cognitivo, Psiquiatría,
Psicología (SNC) desde las primeras fases de la enfermedad, por lo que
muchos de los pacientes infectados presentan síntomas de
Actas Esp Psiquiatr 2011;39(6):374-83 naturaleza neurológica y psicológica1. La afectación y consi-
guiente alteración del sistema neurocognitivo que se obser-
va en los pacientes positivos para el VIH se describió ya en el
HIV associated neurocognitive disorders mismo año en el que se reconoció el síndrome de inmunode-
ficiencia adquirida (SIDA) como entidad clínica2.
With the development of new antiretroviral therapies,
there has been significant developments in the No obstante, la existencia de un deterioro neurocogniti-
understanding of the neuropathogenesis of HIV-associated vo directamente asociado con la infección por el VIH – espe-
brain disease and the effects of these drugs in the CNS. cialmente durante la fase asintomática de la infección – fue
un asunto controvertido hasta 19873, y el primer estudio a
Correspondencia: escala mundial sobre las alteraciones neurocognitivas aso-
Miguel Bragança ciadas con el VIH4 no se publicó hasta 1995. Los resultados
Serviço de Psiquiatria – Hospital de S. João
Alameda Prof. Hernãni Monteiro de este estudio demostraron que existía daño cognitivo en
4200-319 Porto. Portugal
Teléfono: 351 968058124
todas las fases de la enfermedad (es decir, fase asintomática,
Correo electrónico: miguelbraganca@netcabo.pt fase sintomática y fase del SIDA), daño que afectaba a múl-

374 Actas Esp Psiquiatr 2011;39(6):374-83 46

los efectos del virus sobre el SNC. la enfermedad. 29% serie de procesos. Debido a la naturaleza difusa de las características de titud de instrumentos psicométricos que se emplean para los TNAV. por lo que afectados por el VIH.Miguel Bragança. desde la fase asintomática hasta la fase de SIDA. se encontró que en el 25% neurocognitivos asociados con el VIH (TNAV)3. mecanismos y sistemas neuronales que se para el TNL y 21% para la INA). y.39(6):374-83 375 . cuando nos aproximamos al tema de la lizó la nomenclatura recientemente modificada por el grupo neurocognición en los pacientes positivos para el VIH. 15 tirretroviral de gran actividad (TARGA). Este autor observó que la mitad de los pacientes evaluados no presentaban ningún tipo de alteración neuropsicológica Por cognición debe entenderse una totalidad funcional (Figura 1). sufrirán más o menos signos indicativos de leve (TNL) y 10% para la demencia asociada con el VIH (DAV). Los resultados fueron similares neurociencias para someter a prueba las hipótesis según las en lo que respecta al deterioro global. lo que da lugar a los trastornos los nuevos tratamientos. Para el estudio de la cognición. Al igual que ocurre en 35 otras muchas enfermedades médico-quirúrgicas y psiquiá. 30 CHARTER plio de déficits cognitivos. y existe la expectativa de que seremos capaces de conocer. años la presentación de las alteraciones neurológicas en pa- los teóricos procedentes de la psicología cognitiva y de las cientes tratados con TARGA. en va asintomática (INA). Grant6 realizó un estudio epidemiológico en el que uti- No obstante. no sólo debido a la gran variedad de criterios que se utilizan para definir estos trastornos. de Frascati7. 20 En la etapa anterior a la introducción de la terapia an. formada por varias habilidades o funciones que permiten al individuo adaptarse a su entorno y llevar a cabo las acti. et al. de mayor o menor gravedad. el tos trastornos y los mecanismos neurobiológicos que se ven deterioro cognitivo seguía un curso progresivo. al 44% en la fase sintomática y del proporciona un modelo conceptual limitado para la gene- 55% en la fase de SIDA3. que incluye los nuevos criterios diagnósticos de servamos dos realidades muy diferentes: la de los pacientes la declaración de consenso de 2007. Estos avances han dado lugar a un cambio de perspectiva muy significativo. ración de hipótesis sobre el papel que desempeñan los di- 47 Actas Esp Psiquiatr 2011. y encontró la siguientes que pueden acceder a los fármacos “antidemencia”. En el estudio CHARTER (CNS HIV Antiretroviral Thera- vidades de la vida diaria. en los últimos años se han producido avances 5 importantes en nuestro conocimiento de la neuropatoge- nia de la encefalopatía asociada con el VIH y de los efectos 0 INA TNL DAV del TARGA cuando penetran en el SNC5. lo que refleja la influencia de ven afectados por el VIH. Por esta misma razón. Figura 1 Prevalencia estimada de los TNAV Por esta razón. tampoco es fácil los déficits se iban agravando más y más conforme avanzaba cuantificar los déficits neurocognitivos. se consideraba que 10 no era posible detener el avance de los déficits cognitivos. EPIDEMIOLOGÍA Es difícil determinar la incidencia y prevalencia de los FUNCIONES COGNITIVAS TNAV. interferir y modificar el proceso de deterioro. el estudio clínico de los trastornos neuro- cognitivos asociados con las infección por el VIH han ad- quirido mucha más relevancia. Además. Grant tricas. Antes de la introducción de la TARGA. pero diferentes en cuales las funciones cognitivas están relacionadas con una lo que se refiere al diagnóstico (2% para la demencia. deterioro. de los pacientes documentados mediante baterías neuropsi- cológicas. Las tasas de deterioro global estaban en torno al 35% Debido a esta naturaleza difusa. la infección por el VIH en la fase asintomática. ob. no es fácil establecer una correlación entre es- su cuantificación. sino también a la mul. sin embargo. 15% para el trastorno neurocognitivo consecuencia. no se había habido quejas de daño cognitivo por parte del paciente ni de sus familiares8. py Effects Research) se evaluó durante un período de cinco los neuropsicólogos cognitivos utilizan una serie de mode. la infección por el VIH provoca un espectro muy am. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH tiples áreas o funciones cognitivas. que 25 afectan negativamente a la calidad de vida de la mayoría de los pacientes infectados. y la de tasas de prevalencia: 25% para la incapacidad neurocogniti- aquellos que no tienen acceso a estos medicamentos.

la lentificación de la generación de palabras. los problemas aten. A pesar de que en la mayoría de los casos afectación del lenguaje. Actualmente. dificultades visoespaciales. funciones cognitivas zaje. tales patrones de afectación son más frecuentes que otros. 0 n ia je al a riz iva n Más recientemente. que. pero se conoce mucho peor do del paciente puede evolucionar bien hacia delante o bien su acción en el SNC. Las al. en el HIV Neurobehavioral Research or ció ció iza rb or ot sit ot Ve em en ac nd m en M Center (HNRC) de la Universidad de California. es Se sabe que el VIH provoca una devastación a gran es- decir. de las actividades de la vida diaria del paciente13. aprendi. el tratamiento y la investigación. por lo que los resultados estaban 20 menos “contaminados” – se detectaron ocho áreas o fun- ciones cognitivas afectadas por la infección en los pacientes 10 seropositivos para el VIH (Figura 2). invade el SNC de forma precoz. El daño en el SNC puede ser primario (debido a hasta una demencia franca que cursa con mutismo y signos la presencia del virus) o secundario como consecuencia de la neurológicos muy evidentes11. los déficits más graves se observan en las fa- ses más avanzadas de la enfermedad. de forma progresiva. esta clasificación nosológica debe entenderse como un espectro y en sentido dimensional. discriminar e individualizar al- gunos patrones de daño cognitivo. Cuando las funciones más hay. Si bien estas limitaciones dificultan 60 el diagnóstico clínico. probablemente antes de que se produzca la respuesta inmunitaria celular o humoral14. a su vez. 40 En un estudio que se llevó a cabo en 19954 – realizado 30 antes de la era del TARGA. Dado que algunos componentes del deterioro neurocogniti. y es siempre 70 más fácil generar esta hipótesis cuando se trata de lesiones focales o restringidas2.39(6):374-83 48 . sin embargo tres trastornos en torno a los cuales existe afectadas son la atención. los 50 autores han podido describir. inmunodepresión. conducta y de los movimientos. se han establecido siete fun- or ns Se ciones neurocognitivas nucleares. destacan la falta de fluidez verbal y no se observan síntomas. zaje y de la adquisición de nueva información. Las células infectadas por el virus propagan rápidamente cionales y las alteraciones de la funciones ejecutivas. la toxoplasmosis y los linfomas15. como lo son la bradipsiquia. el encéfalo puede actuar como un 376 Actas Esp Psiquiatr 2011. cala en el sistema inmunitario. Si existe la primoinfección. 1995) verbal. respuestas inflamatorias (encefalitis) y déficits pero apenas perceptible o ligeras dificultades para recordar cognitivos. ETIOPATOGENIA vo pueden ser reversibles. como un continuo de gravedad dentro del cual el esta. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH ferentes sistemas cerebrales en la cognición. algunos ciones oportunistas y neoplasias que afectan al SNC. fluidez verbal y destreza y velocidad motora (Heaton et al. et al. después de str ico At M re /S Ap Ab Ps ial la evaluación de los pacientes. memoria. la teraciones mnésicas. como la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). neurode- una lentificación motora leve experimentada por el paciente generación. Como CLÍNICAS cabría esperar. es responsable de las infec- se comprometida cualquier función o área cognitiva. guía entre los dos primeros trastornos.Miguel Bragança. que se denominaban conjuntamente trastorno cognitivo-motor menor TCMM)10. que demuestran que la afectación neurológica del VIH es predominantemente sub- cortical9: velocidad del procesamiento de la información. el trastorno neurocognitivo leve y la demencia de la enfermedad en la vida social y laboral y en la realización asociada con el VIH (en la clasificación anterior no se distin. Las alteraciones cognitivo-conductuales pueden ir desde y. en mayor medi- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y MANIFESTACIONES da que la incapacidad o dificultad de nombras objetos. funciones ejecutivas. criptococosis. suelen ser muy evidentes. Si bien en los TNAV puede ver. la memo- consenso entre los expertos7: la incapacidad neurocognitiva ria y la función motora12. produce neurotoxicidad. especialmente en el ámbito del aprendi. Figura 2 Prevalencia estimada por áreas o atención/memoria operativa. las funciones ejecutivas. está claro que el virus hacia atrás (Tabla 1). se produce una mayor interferencia asintomática. puede Si bien cuando hablamos de síntomas neuropsicológicos aparecer deterioro del lenguaje. En estas fases. asociados con la infección por el VIH abarcamos un espectro aplanamiento emocional y alteraciones muy evidentes de la muy amplio de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas.

Normalmente. al menos leve. El deterioro cognitivo provoca una interferencia importante con el funcionamiento del sujeto en la vida diaria (laboral. El deterioro cognitivo no reúne los criterios diagnósticos de delirium (p. enfermedades neurológicas preexistentes. la obnubilación no es un componente destacado del cuadro clínico). Normalmente. puede hacerse un diagnóstico de INA en remisión. Trastorno neurocognitivo leve asociado con el VIH (TNL)2 1. atención/memoria operativa. pero actualmente el paciente no reúne los criterios diagnósticos de DAV. Esta evaluación debe realizarse cuando el episodio depresivo mayor haya remitido o haya transcurrido al menos 1 mes desde el cese de consumo de drogas. Reducción de la agudeza mental y disminución de la eficacia en la vida laboral. Nota: Existe consenso en que. 5 Si existe sospecha de DAV en un paciente que reúne los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor grave con limitaciones funcionales significativas o síntomas psicóticos o de drogodependencia.5-1. debe posponerse el diagnóstico de TNL hasta que se realice una nueva evaluación. 2007) Deterioro neurocognitivo asintomático asociado con el VIH (INA)* 1. velocidad del procesamiento de la información. * Si se ha realizado anteriormente un diagnóstico de INA. autoinformada por el paciente. 2. Deterioro cognitivo relevante que afecta al menos a dos funciones cognitivas.Miguel Bragança. Deterioro cognitivo adquirido que afecta al menos a dos funciones. El deterioro cognitivo no reúne los criterios diagnóstico de delirium ni de demencia. Nota: Existe consenso en que. en el procesamiento de la información y en atención/concentración. 4..0 o mayor de la escala MSK. pero actualmente el paciente no reúne los criterios diagnósticos de TNL. 49 Actas Esp Psiquiatr 2011. se puede hacer un diagnóstico de TNL en remisión. otras infecciones que afectan al SNC. 4 Si anteriormente se ha realizado un diagnóstico de DAV. neoplasias del SNC. corresponde a la fase 0. incluso en los casos en los que la DAV y el episodio depresivo mayor concurren. 2 Si anteriormente se ha realizado un diagnóstico de TNL. 3. enfermedades cerebrovasculares. Esta evaluación debe realizarse cuando el episodio depresivo mayor haya remitido o haya transcurrido al menos 1 mes desde el cese del consumo de drogas. familiar. memoria (aprendizaje. normalmente el deterioro se observa en más de dos funciones cognitivas. puede hacerse un diagnóstico de DAV en remisión. La evaluación neuropsicológica debe cubrir al menos las siguientes funciones cognitivas: verbal/lenguaje. 3 Si existe sospecha de TNL en un paciente que reúne los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor con limitaciones funcionales significativas o síntomas psicóticos o de drogodependencia. 3.0 desviaciones típicas (DT) por debajo de la media de acuerdo con la edad y el nivel educativo en las pruebas neuropsicológicas estandarizadas. tareas domésticas y actividades sociales). b. y en que los déficits cognitivos no suelen mejorar después del tratamiento con éxito de la depresión. debe posponerse el diagnóstico de DAV hasta que se realice una nueva evaluación. o. No hay evidencia de que exista otra causa que pueda explicar el TNL3. hay pocos datos que indiquen que se trata de una pseudodemencia. sensorial-sensitiva-perceptiva. especialmente en el aprendizaje de nueva información. recuerdo). habilidades motoras. incluso en los casos en los que la DAV y el episodio depresivo mayor concurren. corresponde a la fase 2. No hay evidencia de que exista otra causa que pueda explicar la INA1. El deterioro cognitivo interfiere al menos de forma leve en el funcionamiento del sujeto en la vida diaria al menos en una de las siguientes áreas: a. ej. El deterioro cognitivo no reúne los criterios diagnóstico de delirium ni de demencia. ej. Deterioro cognitivo adquirido que afecta al menos a dos funciones. 4. El deterioro cognitivo debe demostrarse mediante una puntuación por debajo de 2 o más DT con respecto a la media en función de la edad y el sexo en al menos 2 funciones cognitivas en las pruebas neuropsicológicas estandarizadas. si hay delirium.39(6):374-83 377 . et al. documentado por una puntuación de al menos 1. La evaluación neuropsicológica debe cubrir al menos las siguientes funciones cognitivas: verbal/lenguaje. documentado por una puntuación de al menos 1. debe posponerse el diagnóstico de INA hasta que se realice una nueva evaluación. abstracción/funciones ejecutivas. en la realización de las tareas domésticas o en el funcionamiento social. consumo o drogodependencia grave compatible con daño al SNC)5. siempre y cuando se siga el algoritmo que se presenta más adelante). pero actualmente el paciente no reúne los criterios diagnósticos. atención/memoria operativa. memoria (aprendizaje. 3. abstracción/funciones ejecutivas. Demencia asociada con el VIH (DAV)4 1. Esta evlauación debe realizarse cuando el episodio depresivo mayor haya remitido o haya transcurrido al menos 1 mes desde el cese del consumo de drogas. puede utilizarse la evaluación neurológica convencional y pruebas cognitivas sencillas. sensorial-sensitiva-perceptiva y habilidades motoras. 2. y en que los déficits cognitivos no suelen mejorar después del tratamiento. No hay evidencia de que exista otra causa que pueda explicar la DAV (p.funcionales significativas o síntomas psicóticos o de drogodependencia. 1 Si existe sospecha de INA en un paciente que reúne los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor o de drogodependencia. 2. 5. Esta evlauación debe realizarse cuando el episodio depresivo mayor haya remitido o haya transcurrido al menos 1 mes desde el cese del consumo de drogas. es necesario que los criterios diagnósticos de demencia se hayan cumplido en una evaluación anterior cuando el delirium no estaba presente.. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH Tabla 1 Criterios diagnósticos para los TNV (Antinori et al. Observación por parte de personas allegadas al paciente de que el sujeto presenta una reducción al menos leve de la agudeza mental que ha dado lugar a una disminución de la eficacia en la vida laboral. en la realización de las tareas domésticas o en el funcionamiento social. debe posponerse el diagnóstico de DAV hasta que se realice una nueva evaluación.. 5. 4. velocidad del procesamiento de la información. recuerdo). hay pocos datos que indiquen que se trata de una pseudodemencia. (Nota: Cuando no se disponga de pruebas neuropsicológicas estandarizadas.0 de la escala MSK.0 DT por debajo de la media de acuerdo con la edad y el nivel educativo en las pruebas neuropsicológicas estandarizadas. El deterioro cognitivo no interfiere en el funcionamiento del sujeto en la vida diaria.

tipos celulares afectados con más frecuencia17. Además. pero los macrófagos y microglias son los demostrado ser de utilidad en la práctica clínica25. gigantes multinucleadas e infiltrado perivascular. para los ma. portante del flujo sanguíneo cerebral en el lóbulo frontal.Miguel Bragança. a su vez. fundamentalmente debido a la desregula- ción de redes neuronales muy amplias que dependen de la integridad de las vías del núcleo estriado y del lóbulo frontal BIOMARCADORES (principalmente. lo que sugiere la nivel educativo. y. Se ha encontrado un aumento de los estar relacionados con funciones cognitivas en las que se niveles de las enzima óxido nítrico sintasa (iNOS) en los mi- supone que intervienen el tálamo y los ganglios basales. neoplasias malignas y otras viremias) ha probable de la gliosis y de la pérdida neuronal puede ser el ido haciéndose cada vez más importante. las alteraciones sinápti- cadores y factores de discriminación. en el se instaura el tratamiento. produciría daño neuronal. tico diferencial con otras enfermedades (hipertensión. blanca. al contrario de notipos clínicos de los TNAV. sín- te directamente a las neuronas. siempre y cuando tengan recep. la fase N-acetil aspartato (NAA) en los ganglios basales. son reversibles si en la que no se observa daño. en vez Se han utilizado varias técnicas de neuroimagen para de recurrir a la administración de pruebas psicométricas du- la observación in vivo de la neurohistopatología del VIH. no se ha encontrado ningún biomarcador que haya entrar en la célula. ni clínico ni subclínico. tación sexual (homosexual/bisexual frente a heterosexual). nódulos de microgliocitos. pacientes viven ahora más tiempo y a la disponibilidad de que. a excepción de la cifra de linfocitos CD4 y de la tores o correceptores (CCRS y CXCR4) que permitan al virus viremia. así como un sistema de cas y dendríticas correlacionan con los déficits cognitivos clasificación preciso para el grado de afectación del SNC en – incluso en los casos en los que el trastorno cognitivo es de los pacientes infectados por el VIH27. por un lado. ya que los síntomas suelen y astrocitosis reactiva22. Sería deseable poder identificar la enfermedad asintomática en tiempo real mediante marcadores. y se observa apoptosis neuronal y/o lesiones Los datos más recientes indican que hay diferentes fe- sináptico-dendríticas19. se ve afectada. En los últimos años se han propuesto una importante cantidad de biomarcadores como adyuvantes para el diag- En teoría. que secuestran el virus en el SNC16. debido a que la barrera hematoencefálica obstaculiza la mencia muestran alteraciones características de la sustancia penetración de los antirretrovirales. para la replicación del Los estudios de autopsia realizados en pacientes con de- virus. tales como la forma inactiva. así dicación. la confluencia de áreas de aumento de la señal y las áreas aisladas con aumento de la señal.34 han propuesto que la resistencia a la me- lateral y en parte posterior y medial del lóbulo parietal. de la enfermedad y la viremia32. una cifra baja de linfocitos CD4 y la orien- existencia de lesiones neuronales y de una reducción im. tales como el incremento del cociente colina/creatina21. el diagnós- No hay evidencia convincente de que la virosis afec. et al. Debido a que los aumento de la regulación de la citocinas proinflamatorias. los sistemas frontotemporal y frontoparie- tal). 26. el ensancha- convertido en un tema de investigación prioritario. el sexo femenino y la reserva cognitiva son predictores im- 378 Actas Esp Psiquiatr 2011. miento de los ventrículos (combinación de atrofia central y cortical). todos los tipos de células del SNC pueden ver. desmielinización. un aumen. y se cree que la causa más drome metabólico. infiltrado de macrófagos. en la demencia avanzada se ha observado de Los factores de riesgo más importantes del deterioro forma consistente una disminución del marcador neuronal cognitivo provocado por el VIH parecen ser la edad. si bien estas últimas. fundamentalmente tratamientos más eficaces. microgliocitos fundamentalmente subcortical. Por otro lado. la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC). los que sucede con la apoptosis neuronal. 24. carácter leve o moderado18 – en aproximadamente el 50% de los pacientes. encéfalo28. es necesario encontrar biomar- en la corteza frontal. como en la sustancia blanca del lóbulo parietal. La corteza cerebral está afectada en menor grado. por otro. la pérdida FACTORES DE RIESGO. la intensidad elevada de la señal focal en la sustan- cia gris subcortical. mas que de sistemas neuronales aislados17. células crófagos perivasculares. COMORBILIDAD Y del volumen en el núcleo caudado y alteraciones metabólicas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL focales en los ganglios basales. Sevigny y cols. Los rante varias semanas. La evaluación de la respuesta a TARGA hallazgos más relevantes20 hasta la fecha en todas las fases para evitar tener que prescribir otros fármacos inadecuados de la enfermedad han sido la atrofia (debida probablemente que provocan un aumento del riesgo de toxicidad29-31 se ha a la pérdida neuronal y a la desmielinización). Sin embargo. pero puede presen- Se cree que el daño producido por el VIH en el SNC es tar células gigantes. nóstico y para predecir la presencia y gravedad de los TNAV. Sin embargo. tálamo y lóbulos temporales. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH santuario inmunológico. algunos autores to del marcador de los neurogliocitos mioinositol (MI) y un han identificado otros factores de riesgo33. se infectadas por el virus.39(6):374-83 50 . No crófagos y microglia de los pacientes con demencia asociada obstante hay evidencia de que la corteza cerebral también con el VIH23. Con la introducción del los antirretrovirales.

monocitos solubles CD14 [sCD14]. renales. autoinmunitarias. esfingomielina y ceramida. digestivas. Proteínas de la superfamilia TNF (TNFα).39(6):374-83 379 . CURSO Y PRONÓSTICO En torno al 60%-70% de los pacientes seropositivos Se han realizado estudios longitudinales para evaluar el para el VIH presentan uno o más trastornos psiquiátricos. debido a que el envejecimiento está asociado con muchos nales y metabólicas. curso y la estabilidad del deterioro neuropsicológico durante especialmente depresión (tasa de prevalencia de aproxima. co años. tales como la hipertensión arterial y a los procedimientos quirúrgicos (principalmente cardiovas. factor de activación de los trombocitos). ya que en muchos casos el diagnóstico debe ser funcionamiento cognitivo. ADN VIH. Células endoteliales/barrera hematoencefálica (albúmina. Toxinas Toxinas virales (ARN VIH. CCR2. y se encontró que el 29% presentaban deterioro del ferencial. tat. Monocitos (monocitos CD14+/CD69+. APO-E4.7 y 9]). Otros B12. de los agentes anestésicos y de los psicofármacos35. y. La inestabilidad del diagnósti- damente el 50%). Interferones y proteínas inducidas por los interferones. son también problemas que deben En el estudio CHARTER se evaluó a los pacientes durante cin- tenerse en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico di. Por último.Miguel Bragança. tes mayores infectados por VIH. El deterioro cognitivo está asociado con muchas enfer. los tabólicos42. Además. folato de los eritrocitos. factores de riesgo. vado que en el 7. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH Tabla 2 Biomarcadores de la afectación del SNC asociada con el VIH Células efectoras Linfocitos (cifra de linfocitos CD4. cardiovasculares. como consecuencia. pacientes que presentan deterioro cognitivo están más ex- puestos a los efectos yatrogénicos de los fármacos. ácido quinolínico). así como con la exposición a toxinas. portantes del grado de deterioro de los pacientes seropo. nutricio. microglobulina β-2). Moduladores Interleucinas (IL-1 e IL-6). Otros moduladores Factor de crecimiento de transformación (TGF)-β. a otra entre la normalidad y diferentes grados de deterioro44. óxido nítrico. vitamina E. el 47% seguía estable y el 17% doble o es necesario diagnosticar una comorbilidad. cimiento sobre la enfermedad es un tema controvertido. moléculas de adhesión intercelular [gp 120]. et al. endocrinas. Factores genéticos MCP-1. la coinfección por el virus de la he. Células diana Neuronas (neurofilamentos ligeros [NFL]. a la radioterapia y a la quimioterapia. inmunoglobulina G y proteína total. neopterina. Quimiocinas. incluida la medicación antirretrovírica. proteínas codificadas por el VIH). indicativa de deterioro cognitivo fluctúa de una evaluación cannabis38 y cocaína39. debe tenerse en cuenta que gracias a TAR- sitivos para el VIH. función tiroidea. proteína del ácido fibrilar neuroglial [GFAP]). tau).5%-29% de los pacientes se produce una regresión de los síntomas y que en el 19% la sintomatología El consumo excesivo y/o la dependencia de alcohol37. Astrocitos (S-100β. había mejorado sustancialmente8. 51 Actas Esp Psiquiatr 2011. Receptor del activador del plasminógeno de la urocinasa (uPAR). factor de crecimiento endotelial vascular en el suero [VEGF]. además de con los procesos infecciosos. Toxinas del huésped (metabolitos y prostaglandinas del ácido aracnoideo. lo que por sí mismo es ya un factor de co de TNAV se ha puesto de manifiesto cuando se ha obser- riesgo de deterioro cognitivo36. metaloproteinasas de la matriz [MMP-2. la evolución de la infección43. ha aumentado considerablemente la población de pacien- medades médicas. patitis C40 y el delirium41. La influencia del enveje- tales como las enfermedades respiratorias. GA las tasas de mortalidad en los pacientes infectados por VIH han disminuido drásticamente. otras enfermedades cardiovasculares y los trastornos me- culares).

des diagnósticas claras (INA. vierte en una cuestión crucial. el cambio en la las habilidades visoespaciales y la velocidad psicomotora. Actualmente. Por tan- to. en este momento es el mejor variables más importantes en la evolución y en el pronóstico predictor del éxito del tratamiento antidemencia y de la de las alteraciones cognitivas49. pacidad para tratar los TNAV52. cativas cuando el deterioro es de naturaleza leve o modera- da. interrumpiéndose TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN así el deterioro progresivo y unidireccional que hasta ahora se había considerado un hecho indiscutible. y el aumento asociado del tiempo que dura los déficits mnésicos y de las funciones ejecutivas11. tanto en el momento del diagnós. del número de hospitalizaciones y de la calidad en la capacidad para reducir la viremia e. macológicas de estos medicamentos. eficaces para mejorar las funciones cognitivas. observa por igual en todas las funciones cognitivas51. La la infección. esta eficacia de los antirretrovirales no se El pronóstico de los TNAV es variable y difícil de de. pueden remitir. pero ha mejorado considerablemente con la in. la afectación cogniti. incluso en la era de la TARGA47. gravedad45. y. están asociados con un aumento de la antirretroviral tiene efectos positivos sobre las alteraciones mortalidad y tasas más bajas de supervivencia en los pacien.Miguel Bragança. en su ca- de vida. esperanza de vida que se ha conseguido gracias a los nuevos si bien son poco o nada eficaces en el tratamiento de tratamientos. incluso. demográficos son favorables47. mejoría del deterioro neurocognitivo en general. mente en la terapia antirretroviral que se introdujo en 1996. No obstante. se con- tico como en el momento de tomar decisiones terapéuticas. especialmente La mayoría de los estudios demuestran que el tratamiento en su forma aguda. enfermedad. aún no se ha podido determinar si esta infección por el VIH. Por otro lado. TNL y DAV) y si no sería mejor conseguiremos influir de forma decisiva en el pronóstico y partir de la base de que lo que existe en un continuo de mejorar la calidad de vida de los pacientes. no está claro si estamos utilizando entida. en la distribución en el pende fundamentalmente de la morbilidad causada por la SNC.5) Penetración marginal De forma poco consistente No claramente independentiente Baja (0) Mala penetración Casi nunca Ineficaz Por lo tanto. debe probablemente a las diferencias en las propiedades far- troducción de los nuevos tratamientos antirretrovirales. incluso que se consiguen remisiones muy signifi- tes con SIDA. de la prevalencia de la enfermedad y de la po. va grave está asociada con una tasa de mortalidad elevada48. De. El tratamiento se basa fundamental- transición es o no el reflejo de los cambios biológicos produ. et al.39(6):374-83 52 . De esta forma. Esto se terminar. han propuesto una clasificación tentativa de la efi- cos seamos capaces de tener una visión estable del curso del cacia de los antirretrovirales en función de su capacidad deterioro y de detectar y conocer los déficits cognitivos que de penetrar en el SNC (Tabla 3). no existe ningún tratamiento totalmen- te eficaz para las alteraciones neurológicas asociadas con la Por otro lado. Sin embargo. ya sea parcial o totalmente. Esta relación es especialmente evidente en el caso de la DAV. disminución de la viremia medida en el SNC produce una blación de pacientes mayores infectados por el VIH son las mejoría clínica general. 50. cognitivas. 2008) Buena evidencia Mejor evidencia La mejor evidencia Características del fármaco Farmacocinética Farmacodinámica Nueroeficacia Compatible con La concentración excede el IC50 Eficacia demostrada en estudios natural clínicos Elevada (1) Penetración importante De forma consistente Independiente Intermedia (0. et al. los resultados de la investigación son incluso cuando el cumplimiento terapéutico es bueno y la claros sobre el hecho de que los antirretrovirales que tie- progresión de la enfermedad (linfocitos CD4) y los factores nen una mejor penetración en el SNC mejoran la atención. En este contexto. 380 Actas Esp Psiquiatr 2011. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH Tabla 3 Clasificación de los antirretrovirales en función de su capacidad de penetrar en el SNC (Letendre et al. en la concentración en el líquido cefalorraquídeo (CSF). En este sentido algunos autores46 incluso han indicado que el deterioro cognitivo se estabiliza aproxima- damente a los 64 meses de su evolución. los TNAV. cidos por la TARGA42. Incluso en la era de la TARGA. el cumplimiento terapéutico estricto de la medicación. Todo esto nos indica que es muy importante proceder a especialmente de los fármacos que han demostrado ser la evaluación cognitiva. sin embargo. Letendre Cabe esperar que con el uso de los instrumentos psicométri.

Si bien hay acuerdo en la literatura médica sobre las ción en el SNC. Las estrategias principales consisten en la restauración y la recuperación. sustancia P. des de cada paciente. Trastornos neurocognitivos asociados con la infección por el VIH Estos autores asignaron una puntuación a cada antirre. La depresión es el Por último. Además de los antirretrovirales. carbonato de litio58. Sin embargo. caso. citocinas inflamatorias. los estimulantes del SNC no nucleosídicos (delavirdina. estudios sobre la eficacia de este tipo de rehabilitación en los pacientes con TNAV. se han realizado muy pocos los TNAV52. FGF y BDNF) y antinflamatorios (IL4 y nes estrictamente médicas. que. especialmente el de la proteasa (amprenavir-r. de la lateralización. incluidos los sustitución. Los resultados de estas inves. daru. ej. nales de la vida diaria. en nuestra opinión. sino también a todo aquello que IL10). por lo que. Los resultados que se obtienen varían nistrar desde las primeras fases de la enfermedad antirretro. do determinar de forma concluyente qué papel desempeñan troviral según su capacidad de penetrar en el SNC (CPSNC) los déficits neurocognitivos asociados con el VIH56. dextroanfetamina. y el entrenamiento. ácido valproico y tiene que ver con los diferentes aspectos sociales y profesio- litio. todas las funciones cognitivas. es importante tener en cuenta que el tratamiento de codinámicas. en la compensación y la No obstante. además del tratamiento nutricional adyuvante (p. se llega a la conclusión de que solapan con los de la TARGA. sin embargo. en principio. se han conseguido resul- rencia en la cascada inflamatoria. en la liberación de neurotoxinas. de la edad. debido a la elevada comorbilidad que se observa. además Una técnica de rehabilitación cognitiva que se utiliza de en la neuroproteccción53.39(6):374-83 381 .Miguel Bragança. la inestabilidad complementos de vitamina E y selenio en la dieta diaria). minociclina. estos deberán ser los ventajas de la rehabilitación cognitiva en los pacientes que fármacos de elección para la prevención y el tratamiento de presentan lesiones cerebrales. se han estudiado otros Dado que hoy es factible conseguir la estabilización de muchos medicamentos para el tratamiento adyuvante del la enfermedad gracias a los nuevos tratamientos farmacoló- deterioro neurocognitivo asociado con la infección por VIH. tales como los inhibidores selectivos de cavir. navir) parecen ser los antirretrovirales más eficaces desde el punto de vista neurocognitivo por tener una mejor penetra. do que el tratamiento con psicofármacos redunda en una cia de cada fármaco. es posible que las cuestiones o que presentan riesgo de padecer es. más de tres fármacos) y localización de las lesiones. con frecuencia en pacientes con daño cerebral se basa en el tigaciones han demostrado que no existen efectos yatro. farmacocinéticas y farma. de la gravedad virales en politerapia (generalmente. en estrategias mixtas y en el trabajo grupal y en que son eficaces como neuroprotectores. y sobre todo. factores actualmente hay que prestar atención no sólo a las decisio- neurotróficos (NGF. en el estrés oxidativo y tados esperanzadores. menor complejidad61. ya sea porque se consigue controlar la sintomatología psiquiátrica o porque sus beneficios se Siguiendo este método. dado que casos53. Actualmente. no sólo por los síntomas directos que presen. Como ya hemos dicho. que se encuentre la enfermedad (CDC 1993 Classification). et al. zidovudina). si bien hay algunos estudios59 en los La investigación reciente se ha centrado en la interfe. cada vez se presta más atención a la calidad de vida tales como selegilina. aún no se ha podi. nifedipino. sino también. dependiendo de la forma de inicio del déficit. lo que permite que el trata- parece que la estrategia farmacoterapéutica más apropiada miento sea más específico y se pueda adaptar a las necesida- para la prevención del deterioro cognitivo consiste en admi. tan estos pacientes. no existe ninguna vo en estos pacientes. los trastornos del estado de ánimo tiene un efecto positi- intermedia (0. aunque los antirretrovirales. premórbido. utlizando diferentes técnicas. Por esta razón. especialmente en el caso de los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosídicos (aba. concepto de neuroplasticidad. hoy pensamos más en términos de la reversibilidad del dete- rioro y menos en términos de la reversibilidad del deterioro El seguimiento psiquiátrico de los pacientes con TNAV característico de las demencias. y consiste en la estimulación génicos relevantes. convendría no olvidar que las estrategias trastorno psiquiátrico comórbido más prevalente asociado terapéuticas y sus resultados dependen del estado en el con la infección por el VIH. los inhibidores de la transcriptasa inversa la recaptación de serotonina (ISRS). se dispone de técnicas y tareas para recientemente con el deterioro del rendimiento cognitivo54.. así como en la disminu- ción de la replicación y en los efectos apoptóticos. En todo basada en sus propiedades físicas. memantina. los antidepresivos. del diagnóstico de TNAV hace que la toma de decisiones esté Los resultados terapéuticos han sido modestos en todos los siempre rodeada de cierta confusión. del nivel de funcionamiento que tengan una puntuación elevada en CPSNC55. nevirapina) y los inhibidores y los estabilizadores del estado de ánimo.5) o alta (1)52. mejoría considerable57. indinavir-r. 53 Actas Esp Psiquiatr 2011. lopinavir-r. La CPSNC de cada fármaco puede ser baja (0). éticas se conviertan en un problema menos incierto y de obligatorio. se han asociado la familia. nivel socioeconómico60. sin embargo. del sexo y del res del sistema inmunológico y psicoestimulantes. modulado. En muchos estudios se ha observa- prueba fiable que permita hacer un seguimiento de la efica. de los pacientes seropositivos para el VIH. metilfenidato. gicos. lexipafant.

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