DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebihan dan
retensi cairan serta natrium
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual
dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa mulut
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan produk
dialysis
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan dengan kurang
informasi

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan Electrolit and acid base Fluid management
balance Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Retensi Fluid balance diperlukan
cairan isotomik Hydration Pertahankan catatan intake dan
meningkat output yang akurat
Batasan Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika
karakteristik : Terbebas dari edema, efusi, diperlukan
- Berat badan anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai
meningkat pada Bunyi nafas bersih, tidak dengan retensi cairan (BUN ,
waktu yang singkat ada dyspneu/ortopneu Hmt , osmolalitas urin )
- Asupan berlebihan Terbebas dari distensi vena Monitor status hemodinamik
dibanding output jugularis, reflek termasuk CVP, MAP, PAP, dan
- Tekanan darah hepatojugular (+) PCWP
berubah, tekanan Memelihara tekanan vena Monitor vital sign
arteri pulmonalis sentral, tekanan kapiler
Monitor indikasi retensi /
berubah, paru, output jantung dan
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
peningkatan CVP vital sign dalam batas
edema, distensi vena leher,
- Distensi vena normal
asites)
jugularis Terbebas dari kelelahan,
Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada kecemasan atau
pola nafas, kebingungan Monitor masukan makanan /
dyspnoe/sesak Menjelaskanindikator cairan dan hitung intake kalori
nafas, orthopnoe, kelebihan cairan harian
suara nafas Monitor status nutrisi
abnormal (Rales Berikan diuretik sesuai interuksi
atau crakles), Batasi masukan cairan pada
kongestikemacetan keadaan hiponatrermi dilusi
 paru, pleural dengan serum Na < 130 mEq/l
effusion Kolaborasi dokter jika tanda
- Hb dan hematokrit cairan berlebih muncul
menurun, memburuk
perubahan
elektrolit, Fluid Monitoring
khususnya Tentukan riwayat jumlah dan
perubahan berat tipe intake cairan dan eliminaSi
jenis Tentukan kemungkinan faktor
- Suara jantung SIII resiko dari ketidak seimbangan
- Reflek cairan (Hipertermia, terapi
hepatojugular diuretik, kelainan renal, gagal
positif jantung, diaporesis, disfungsi
- Oliguria, azotemia hati, dll )
- Perubahan status Monitor berat badan
mental, Monitor serum dan elektrolit
kegelisahan, urine
kecemasan Monitor serum dan osmilalitas
urine
Faktor-faktor yang
Monitor BP, HR, dan RR
berhubungan :
Monitor tekanan darah
- Mekanisme
orthostatik dan perubahan irama
pengaturan
jantung
melemah
- Asupan cairan Monitor parameter
berlebihan hemodinamik infasif
- Asupan natrium Catat secara akutar intake dan
berlebihan output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : food and Nutrition Management
kebutuhan tubuh Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake Intake untuk menentukan jumlah kalori
nutrisi tidak cukup Weight control dan nutrisi yang dibutuhkan
untuk keperluan Kriteria Hasil : pasien.
metabolisme tubuh. Adanya peningkatan berat Anjurkan pasien untuk
badan sesuai dengan tujuan meningkatkan intake Fe
Batasan Berat badan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk
karakteristik : dengan tinggi badan meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % Mampumengidentifikasi vitamin C
 atau lebih di bawah kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula
ideal Tidak ada tanda tanda Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
intake makanan Menunjukkan peningkatan mencegah konstipasi
yang kurang dari fungsi pengecapan dari Berikan makanan yang terpilih (
RDA (Recomended menelan sudah dikonsultasikan dengan
Daily Allowance) Tidak terjadi penurunan ahli gizi)
- Membran mukosa berat badan yang berarti Ajarkan pasien bagaimana
dan konjungtiva membuat catatan makanan
pucat harian.
- Kelemahan otot Monitor jumlah nutrisi dan
yang digunakan kandungan kalori
untuk Berikan informasi tentang
menelan/mengunya kebutuhan nutrisi
h Kaji kemampuan pasien untuk
- Luka, inflamasi mendapatkan nutrisi yang
pada rongga mulut dibutuhkan
- Mudah merasa
kenyang, sesaat Nutrition Monitoring
setelah mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat
- Dilaporkan atau badan
fakta adanya Monitor tipe dan jumlah aktivitas
kekurangan yang biasa dilakukan
makanan Monitor interaksi anak atau
- Dilaporkan adanya orangtua selama makan
perubahan sensasi Monitor lingkungan selama
rasa makan
- Perasaan Jadwalkan pengobatan dan
ketidakmampuan tindakan tidak selama jam
untuk mengunyah makan
makanan Monitor kulit kering dan
- Miskonsepsi perubahan pigmentasi
- Kehilangan BB Monitor turgor kulit
dengan makanan Monitor kekeringan, rambut
cukup kusam, dan mudah patah
- Keengganan untuk Monitor mual dan muntah
makan Monitor kadar albumin, total
- Kram pada protein, Hb, dan kadar Ht
abdomen Monitor makanan kesukaan
- Tonus otot jelek Monitor pertumbuhan dan
- Nyeri abdominal perkembangan
dengan atau tanpa Monitor pucat, kemerahan, dan
patologi kekeringan jaringan konjungtiva
- Kurang berminat Monitor kalori dan intake
terhadap makanan nuntrisi
 - Pembuluh darah Catat adanya edema, hiperemik,
kapiler mulai rapuh hipertonik papila lidah dan
- Diare dan atau cavitas oral.
steatorrhea Catat jika lidah berwarna
- Kehilangan rambut magenta, scarlet
yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus
hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
b/d fatigue Energy conservation Energy Management
Definisi : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan
Ketidakcukupan Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
energu secara Berpartisipasi dalam Dorong anak untuk
fisiologis maupun aktivitas fisik tanpa disertai mengungkapkan perasaan
psikologis untuk peningkatan tekanan darah, terhadap keterbatasan
meneruskan atau nadi dan RR Kaji adanya factor yang
menyelesaikan Mampu melakukan aktivitas menyebabkan kelelahan
aktifitas yang sehari hari (ADLs) secara Monitor nutrisi dan sumber
diminta atau mandiri energi tangadekuat
aktifitas sehari hari. Monitor pasien akan adanya
Batasan kelelahan fisik dan emosi secara
karakteristik : berlebihan
a. melaporkan secara Monitor respon kardivaskuler
verbal adanya terhadap aktivitas
kelelahan atau Monitor pola tidur dan
kelemahan. lamanya tidur/istirahat pasien
b. Respon abnormal
dari tekanan darah Activity Therapy
atau nadi terhadap Kolaborasikan dengan Tenaga
aktifitas Rehabilitasi Medik
c. Perubahan EKG dalammerencanakan progran
yang menunjukkan terapi yang tepat.
aritmia atau Bantu klien untuk
iskemia mengidentifikasi aktivitas yang
d. Adanya dyspneu mampu dilakukan
atau Bantu untuk memilih aktivitas
ketidaknyamanan konsisten yangsesuai dengan
saat beraktivitas. kemampuan fisik, psikologi dan
social
Faktor factor yang Bantu untuk mengidentifikasi
berhubungan : dan mendapatkan sumber yang
Tirah Baring atau diperlukan untuk aktivitas yang
imobilisasi diinginkan
Kelemahan Bantu untuk mendpatkan alat
menyeluruh bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Ketidakseimbangan Bantu untu mengidentifikasi
antara suplei aktivitas yang disukai
oksigen dengan Bantu klien untuk membuat
kebutuhan jadwal latihan diwaktu luang
Gaya hidup yang Bantu pasien/keluarga untuk
dipertahankan. mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

Kurang NOC : NIC :

pengetahuan Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat
Definisi : Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang
Tidak adanya atau Pasien dan keluarga proses penyakit yang spesifik
kurangnya menyatakan pemahaman Jelaskan patofisiologi dari
informasi kognitif tentang penyakit, kondisi, penyakit dan bagaimana hal ini
sehubungan dengan prognosis dan program berhubungan dengan anatomi
topic spesifik. pengobatan dan fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu tepat.
Batasan melaksanakan prosedur Gambarkan tanda dan gejala
karakteristik : yang dijelaskan secara yang biasa muncul pada
memverbalisasikan benar penyakit, dengan cara yang tepat
adanya masalah, Pasien dan keluarga mampu Gambarkan proses penyakit,
ketidakakuratan menjelaskan kembali apa dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, yang dijelaskan Identifikasi kemungkinan
perilaku tidak perawat/tim kesehatan penyebab, dengna cara yang
sesuai. lainnya. tepat
Sediakan informasi pada pasien
Faktor yang tentang kondisi, dengan cara
berhubungan : yang tepat
keterbatasan Hindari jaminan yang kosong
kognitif, Sediakan bagi keluarga atau SO
interpretasi informasi tentang kemajuan
terhadap informasi pasien dengan cara yang tepat
yang salah, Diskusikan perubahan gaya
kurangnya hidup yang mungkin diperlukan
keinginan untuk untuk mencegah komplikasi di
mencari informasi, masa yang akan datang dan atau
tidak mengetahui proses pengontrolan penyakit
sumber-sumber Diskusikan pilihan terapi atau
informasi. penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat