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Actualización

Médica Periódica
Número 198 www.ampmd.com Noviembre 2017

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Dra. Georgina Dengo Sotela, Nutricionista
Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y MORBIMORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
¿EXISTE UNA DIETA IDEAL?

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Índice

Página

Introducción 3
Resumen de Intervenciones Nutricionales Convencionales
Dieta baja en carbohidratos 4
Dieta de bajo índice glicémico 5
Dieta baja en grasa 5
Dieta muy baja en calorías 6
Dieta Mediterránea 6
Dieta de ayuno modificado con respeto al aporte proteico 6
Dieta vegetariana y vegana 6
Dieta alta en proteína 7

Cuadro Comparativo de las Diferentes Intervenciones Nutricionales 8

Intervenciones Nutricionales en algunos estudios de investigación con énfasis en
morbimortalidad cardiovascular
Look Ahead 10
Steno 2 11
DPP 11
PrediMed 12
Empareg 12

Conclusiones 13

Bibliografía 14

Bibliografía complementaria 15

Autoevaluación 15

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Introducción

L
a diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es un importante factor de riesgo cardiovascular que
representa la causa de muerte más común en pacientes con esta entidad. Por tal motivo
la reducción del riesgo cardiovascular es un punto crítico y de mucha importancia en el
cuidado del paciente con DM-2.(1)

Adicional al tratamiento médico y farmacológico, el ejercicio físico, la alimentación, el control de
peso y en general el cambio intensivo en el estilo de vida son parte del tratamiento
multidisciplinario para reducir el riesgo cardiovascular. (1)

En esta revisión se detallará sobre el aporte nutricional en dicha prevención.

No hay una intervención nutricional óptima para el manejo de la diabetes, la obesidad y la
prevención de enfermedad cardiovascular.

Los estudios nutricionales presentan limitaciones por lo que resulta difícil generalizar cuál es la
mejor dieta. Algunas de las limitaciones son el tamaño de la muestra, la duración del estudio, la
falta de estandarización o definición de la dieta seleccionada y la combinación de dietas
utilizadas.

La mejor alimentación será la que se pueda cumplir a largo plazo de forma llevadera y con
resultados positivos en la salud. Nuestra alimentación deber ser parte de un estilo de vida
saludable.

En general las dietas se categorizan basándose en los tres macronutrientes principales:
carbohidratos, grasas y proteínas. (2) De los ajustes de los nutrientes mencionados se derivan
un sin número de dietas de uso común.

Las recomendaciones nutricionales a las cuales tiene acceso la población suelen ser
contradictorias y en ocasiones pueden crear confusión a quién las investiga. Aunque el
objetivo usualmente es el mismo, perder peso y mejorar la salud, el camino por el que se debe
conducir causa incertidumbre en la población.

Todos recordamos la época en que popularmente se seguían planes bajos en grasa, luego la
tendencia fue dietas bajas en carbohidratos. ¿Qué evidencia científica hay al respecto?
Probablemente podemos anticipar la conclusión: no hay una dieta ideal y se deben
individualizar las recomendaciones según cada paciente. Para poder llegar a personalizar cada
recomendación es necesario conocer las diferentes estrategias y sus ventajas y desventajas.

En resumen, la conclusión la sabemos, pero revisemos los diferentes caminos a seguir para
llegar a un objetivo común, el bienestar de los pacientes y diseñar a futuro estudios que
muestren superioridad de un régimen sobre otro.

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¿Es efectiva la intervención nutricional en la prevención de enfermedad cardiovascular
en el paciente con DM-2?

Adaptada de (1)

La figura anterior deja en evidencia lo efectiva que puede ser la intervención nutricional en la
prevención de enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM-2. Con solo intervención
nutricional se puede reducir los eventos cardiovasculares en un 30% y si sumamos
modificación en el estilo de vida más el tratamiento médico esta reducción puede alcanzar
hasta el 53%. (1)

¿Pero cuál es la mejor intervención nutricional?

A continuación, se analizarán algunas dietas convencionales y sus efectos en pérdida de peso
y otros indicadores de salud.

Además de analizarlas vale la pena profundizar en varios estudios científicos que se han
llevado a cabo para investigar qué tipo de intervención nutricional se utilizó en ellos y cuál pudo
haber sido su participación.

Comencemos con las dietas convencionales antes de analizar los otros estudios.

Abordaje Nutricional
Dietas bajas en carbohidratos:

El enfoque principal es reducir la ingesta de carbohidratos, sin embargo, la definición de una
dieta baja en carbohidratos es variable. En la mayoría de los estudios la ingesta de
carbohidratos se limitó de 20 g a 120 g por día. La ingesta de grasa y el total de calorías es
ilimitado. (2)

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Las dietas bajas en carbohidrato se asocian con rápida pérdida de peso.

Varios estudios han demostrado que al sustituir sacarosa (azúcar) por la misma cantidad de
otro tipo de carbohidratos en individuos con DM-2 no hubo diferencia en la respuesta glicémica.
La respuesta glicémica postprandial está dirigida por la cantidad y no el tipo de carbohidrato.
(2)

Múltiples estudios han investigado el efecto de una dieta baja en carbohidrato en pérdida de
peso, control glicémico y riesgo cardiovascular pero debido a que las definiciones de dieta baja
en carbohidrato varían es difícil compararlos.

No hay estudios de los efectos de estas dietas en la morbimortalidad general cardiovascular,
pero si hay estudios que han demostrado reducción significativa en triglicéridos.
Un dato importante por considerar es que cuando se ha demostrado mejoría en la respuesta
glicémica, ésta no permanece a través del tiempo, probablemente por la recuperación del peso
perdido.(2)

La Asociación Americana de Diabetes manifiesta que las dietas bajas en carbohidrato podrían
ser efectivas en el manejo a corto plazo del paciente con DM-2.(2)

Se sugiere tener cuidado ya que estos planes podrían eliminar importantes fuentes de energía,
fibra, vitaminas y minerales. Es importante controlar el perfil de lípidos, función renal e ingesta
de proteína en algunos pacientes.

Ver cuadro 1 con detalles de cada plan de alimentación.

Dietas de Bajo Índice Glicémico (IG)
Definición:

El índice glicémico mide la respuesta postprandial de diferentes fuentes de carbohidrato. Los
alimentos con un índice glicémico alto elevan la glicemia más que los de IG medio o bajo.
Varios factores afectan el índice glicémico de los alimentos como por ejemplo el tipo de
carbohidrato, el contenido de grasa y proteína y la acidez del alimento consumido. Entre más
rápida sea la digestión del alimento mayor su índice glicémico.

En un meta-análisis de 19 estudios aleatorizados en pacientes con sobrepeso u obesidad una
dieta baja en índice glicémico no demostró pérdida de peso cuando se comparó con una dieta
control isocalórica. (3)

No hay estudios grandes de morbimortalidad cardiovascular con dietas bajas en índice
glicémico, pero si algunos estudios han incluido algunos parámetros como por ejemplo
aumento en HDL colesterol.

La Asociación Americana de Diabetes señala que las dietas bajas en índice glicémico podrían
resultar en un modesto beneficio en control de hiperglicemia postprandial.(4)

Dietas Bajas en Grasa

El aporte de grasa es de 30% o menos del total de calorías de la dieta.(2)

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Las dietas bajas en grasa con restricción calórica resultan en pérdida de peso pero no con la
velocidad de las dietas bajas en carbohidratos.

Se asocian con algunos efectos beneficiosos en riesgos cardiovasculares, específicamente
menor LDL colesterol y triglicéridos y mayor HDL colesterol. (ver cuadro 1).

Dietas muy bajas en Calorías

Aportan de 400 a 800 calorías por día. Usualmente se apoyan en el uso de batidos o sustitutos
de comidas. Logran rápida pérdida de peso. (2)

Los retos de este tipo de dieta incluyen recuperación significativa de la pérdida de peso.
Además hay que considerar el tratamiento multidisciplinario necesario y el costo que este
conlleva.

La reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo con dietas muy bajas en calorías no es
significativo. (2)

Dietas Mediterráneas

La dieta Mediterránea se enfoca en el consumo moderado de grasa monoinsaturada tal como
el aceite de oliva, leguminosas, frutas, vegetales, semillas, granos enteros, pescado e ingesta
moderada de vino tinto. (2,5)

Esta dieta tiene un impacto glicémico positivo y se ha demostrado que ayuda a reducir la
incidencia de DM-2.

Varios estudios han demostrado un efecto beneficioso de la dieta Mediterránea en la salud
cardiovascular. (6,7,8)

Ayuno modificado con respeto al aporte proteico - “Protein sparing modified fast”

Este tipo de dieta combina una dieta muy baja en carbohidrato con una dieta muy baja en
calorías.

Los primeros 6 meses consisten en menos de 800 calorías por día, seguido de un incremento
calórico gradual. El carbohidrato se restringe de 20 a 50 gramos por día durante la etapa
inicial, con una ingesta de proteína de 1.2 a 1.5 gramos/Kg de peso ideal por día.

Le recuperación de peso es alta, la mayoría de los pacientes recupera su peso inicial en cinco
años.

A nivel cardiovascular se ha logrado alcanzar mayor HDL colesterol y menor LDL colesterol,
pero los resultados no han sido sostenibles al año en los estudios analizados.

Dietas vegetarianas y veganas

Una dieta vegetariana consiste en granos, frutas, vegetales, legumbres, nueces y en general
excluye productos animales y lácteos. Las dietas vegetarianas menos restrictivas pueden incluir
huevo y productos lácteos.

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Las dietas veganas excluyen todo tipo de producto animal incluyendo la miel de abeja y
alimentos procesados.

Muchos estudios de dietas vegetarianas y veganas han sido de corta duración y han utilizado
una combinación de dieta baja en grasa y vegetariana o se ha aplicado en pacientes que no
todos son obesos de modo que la investigación tiene sus limitaciones. No hay suficiente
información sobre el efecto de estas dietas en control glicémico y riesgo cardiovascular.(2)
Es importante vigilar por la carencia de ciertos nutrientes, como por ejemplo el calcio.

Dietas altas en proteína

El aporte de proteína es de 30% o más del total de calorías de la dieta.

Algunos estudios han demostrado que este tipo de dieta puede mejorar el control glicémico.

La mayoría de los estudios con este tipo de dieta han sido de corta duración y con muestras
pequeñas. Han utilizado además combinaciones de dieta alta en proteína y baja en
carbohidrato, lo que limita la facilidad para identificar el componente dietético que presentó un
determinado efecto.

No hay estudios que valoren el efecto cardiovascular, pero algunos estudios han incluido
ciertos factores de riesgo cardiovascular como LDL colesterol y composición de la grasa
corporal. (2)

La ADA no recomienda las dietas altas en proteína como método para perder peso ya que los
efectos a largo plazo no se conocen. (9)

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Cuadro n 1
Resumen de las Dietas Descritas.

Pérdida de Reducción Resultado Recuperación
Tipo de Dieta Particularidad Alimentos permitidos Retos
peso en HbA1c Cardiovascular de peso
Limita
nutrientes
Carnes, aves, queso,
Disminución de importantes,
Permite < 40% mariscos, mantequilla, Rápida, 11.4
Baja en 1.4 % en 6 triglicéridos, Rápida, 6 hay que
del VET *de semillas, aguacate, Kg en 6
Carbohidrato meses aumento de meses monitorear
carbohidratos algunos vegetales meses
HDL-C lípidos, función
(ej: brócoli, pepino)
renal e ingesta
proteica
IG** varía
según
Avena, arroz integral, la preparación de
Bajo Índice Permite IG** Ninguna o
mayoría de las frutas, 0.5 % Indeterminado Indeterminado alimentos,
Glicémico < 55 muy poca
vegetales no harinosos limita
nutrientes
importantes
Identificar los
Menor LDL-C y tipos de grasa,
Permite < 30 % Avena, arroz integral, 5.3 Kg en 6 Mínima o 4 % en dos
Baja en Grasa TG *** evitar grasa
VET* de grasa frutas meses ninguna años
Mayor HDL-C saturadas y
trans
Se requiere de
monitoreo
cercano de
Muy Baja en 400-800 Batidos para reemplazar 1.4-2.5 0.9 % en 12 62% a los 5 profesional y
Poco efecto
Calorías calorías diarias comidas Kg/semana semanas años alimentos
substitutos de
comida, baja
adherencia

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Aceite de oliva, frutas y
Pérdida de
vegetales, frijoles,
30% a 40 % de PA sistólica peso más
semillas, vino tinto 7.4 Kg en un 0.5 Kg en 2
Mediterránea grasa 0.4 % a 0.6% disminuyó 7.1 lenta pero
moderadamente / año años
monoinsaturada mm Hg mayor
limita lácteo y carne roja
adherencia
Se requiere
No hay
monitoreo
Ayuno Combina una suficiente Mayor HDL-C,
Bajos en carbohidrato, de La mayoría estricto,
modificado dieta VLCD*** respaldo menor LDL-C
moderada a alto 21 Kg volvía a su requiere de
con respeto con una dieta científico pero no
contenido de proteína, inicialmente estado basal substitutos de
al aporte muy baja en para llegar a sostenible al
incluye batidos en 5 años comida, bajo
proteico carbohidrato una año
índice de
conclusión
adherencia
Excluye
0.6 % no
productos Podría carecer
Vegetariana – Frutas, vegetales, estadística-
animales 2.9 Kg Impacto mínimo Desconocido de importantes
Vegana legumbres, mente
(según nutrientes
significativo
categoría)
Menor LDL-C,
Individualizar
reducción en
Incluye más del Queso, carne roja, pollo, según riesgo
Alta en 5.2 Kg en 12 Redución de grasa
30 % del VET* mantequilla maní, Desconocido cardiometabó-
proteína semanas 0.28% abdominal, no
en proteína pescado, lentejas lico y perfil
cambio en
renal
HDL-C
Adaptado de (2,5)
* VET: Valor energético total
** Índice Glicémico
***VLCD: Dieta muy baja en Calorías

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Resumen de las dietas descritas

Los estudios que comparan diferentes tipos de dietas tienen en su mayoría conclusiones
variables y tienen limitaciones debido a definiciones inconsistentes de dietas, muestras
pequeñas y una alta tasa de deserción.

Un meta-análisis publicado en el 2013 que incluyó 20 estudios aleatorizados con duraciones de
más de 6 meses y con más de 3000 individuos analizó diferentes estrategias nutricionales
comparadas con dietas controles. La mayor pérdida de peso ocurrió con las dietas bajas en
carbohidratos y dieta Mediterránea. Comparando con las dietas controles la mayor reducción
de HbA1c fue con las dietas bajas en carbohidrato, bajo índice glicémico, dieta Mediterránea y
dieta altas en proteína. El nivel de HDL colesterol aumentó en todas las dietas excepto en la
dieta alta en proteína. (10)

Pocos estudios han evaluado la relación entre cambios en la calidad de la dieta y el riesgo de
muerte. Recientemente se publicó un estudio epidemiológico observacional que demuestra que
la mejoría de la calidad de la dieta en el transcurso de 12 años se asocia con una disminución
del riesgo de muerte. (11)

Una de las fortalezas de este estudio fue el tamaño de la muestra el cual fue de 47,994 mujeres
y 25, 745 hombres. De forma basal y cada 4 años los participantes brindaban información
acerca de su alimentación por medio de cuestionarios validados sobre frecuencia de consumo
de alimentos. Cada año se valoraba el estilo de vida del participante y sus factores de riesgo
cardiovasculares. Los participantes con mayor incremento en la calidad de la dieta reportaron
mayor consumo de granos enteros, vegetales, ácidos grasos omega 3 y menor consumo de
sal. (11)

El riesgo de muerte de cualquier causa fue significativamente menor (9- 14 %) en participantes
que mantenían una dieta de alta calidad nutricional que en los que tenían bajo puntaje
nutricional. En contraste, una disminución de la calidad de la dieta se asoció con incremento
de la mortalidad total. Un incremento del 20 percentil, el cual indicaba una mejoría en la calidad
de la dieta, fue asociado de forma significativa con la reducción de mortalidad total de 8 a 17 %
y de 7 a 15% de reducción en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. (11)

En dicho estudio se llega a una conclusión interesante que resalta la idea que no es necesario
ajustarse a un plan de alimentación específico para lograr patrones de alimentación saludables.
Los grupos de alimentos que contribuyeron en la mejoría de la alimentación fueron granos
enteros, vegetales, frutas y pescado. (11)

¿Cuáles regímenes dietéticos se han utilizado en importantes estudios de investigación
en pacientes con diabetes tipo 2 y prevención de eventos cardiovasculares?

El estudio LOOK AHEAD (12) ha sido el estudio más extenso de ejercicio y morbimortalidad
cardiovascular en pacientes con DM-2. Se aleatorizaron 5145 pacientes con DM-2 y se
sometieron a una intervención intensiva de cambio de estilo de vida que incluía

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restricción calórica, ingesta específica de grasas, proteína, sustitutos de alimentación y 175
minutos por semana de ejercicio de moderada intensidad. Otro grupo de pacientes se
sometían al control usual de diabetes y educación.

La pérdida de peso promedio al año fue mayor en el grupo de intervención (8.6%) versus el
grupo de control usual (0.7 %). Además, el grupo de intervención presentó mayor mejoría en
condición física, HDL colesterol y reducción de circunferencia de cintura.

Pero a pesar de estos beneficios a los 10 años de seguimiento no hubo reducción de eventos
cardiovasculares. (12)

La intervención nutricional de este estudio consistió en autoselección de alimentos
convencionales con registro de consumo durante 1 semana. A la semana 2 a los pacientes
que pasaban menos de 114 Kg se les restringía su ingesta a 1200 a 1500 Kcal/día. Los que
pesaban 114 Kg o más restringían su alimentación a 1500 – 1800 Kcal/día. Menos del 30% de
las calorías eran de grasa y menos del 10 % de grasa saturada.

A la semana 3 entraban en una combinación de alimentación convencional y opciones para
reemplazar la comida. En resumen la intervención fue una dieta con restricción de grasa y
calorías.
La pérdida de peso promedio en el grupo de intervención intensiva fue de 8.6% comparado a
0.7% en el grupo de tratamiento usual de soporte y educación. (12)

El estudio Steno – 2 aleatorizó 160 participantes con DM-2 y albuminuria a alguno de dos
brazos de tratamiento: tratamiento convencional o tratamiento multifactorial que incluía dentro
de otras cosas cesación de fumado, restricción de grasas saturadas y totales y ejercicio de baja
a moderada intensidad de 3 a 5 días por semana. (13)

Durante la duración del estudio de 4 años, el grupo multifactorial presentó progresión lenta a
nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica comparada con el grupo de tratamiento
convencional. (13)

Un estudio de seguimiento del Steno-2 con una duración aproximada de 8 años sugiere que
una intervención intensiva a largo plazo que involucre múltiples factores de riesgo reduce el
riesgo de eventos tanto microvasculares como cardiovasculares en un 50% en pacientes con
DM-2 y microalbuminuria. (14)

El estudio DPP (Diabetes Prevention Project) brindó información importante al comparar
cambio intensivo en el estilo de vida versus metformina o placebo. (15)

Participaron más de 3200 pacientes con prediabetes. Se siguieron por aproximadamente 3
años y el grupo de cambio intensivo en el estilo de vida presentó al menos un 7 % de pérdida
de peso con una dieta baja en calorías y grasa y ejercicio moderado. Dichos resultados se
asociaron con una reducción aproximada de 60% y 40% de incidencia de diabetes comparado
con placebo y metformina respectivamente.

Los tres estudios mencionados, el Look Ahead, el Steno 2 y el DPP, utilizaron diferentes
parámetros de estilo de vida incluyendo pérdida de peso, actividad física e intervención
nutricional. (13, 14, 15)

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Hay varias opciones dietarias para el manejo del paciente con diabetes, incluyendo la dieta
DASH (Dietary Aproches to Stop Hypertension), la dieta Mediterránea, la dieta baja en grasa, y
la dieta con control de carbohidratos. Según el artículo de referencia, todas son efectivas en
reducir el riesgo cardiovascular. (1,2,16)

PREDIMED es un estudio en prevención primaria cardiovascular el cual evaluó el impacto
cardiovascular de la dieta Mediterránea. (6)
Es a la fecha el estudio aleatorizado más grande sobre reducción de riesgos cardiovasculares.
Se incluyeron aproximadamente 7500 participantes en alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Casi el 50% tenían DM-2.

Fueron aleatorizados en tres diferentes regimenes de alimentación: dieta estándar tradicional,
dieta Mediterránea enriquecida con aceite de oliva o con nueces y almendras. El objetivo
principal era la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal y el accidente
cerebrovascular no mortal.

Aunque la intervención nutricional no tuvo efecto en la mortalidad sí mostró un efecto positivo
en eventos cardiovasculares al inicio del estudio. Se especula que un posible efecto
antiinflamatorio podría estar relacionado con este comportamiento inicial pero se desconoce
con exactitud su mecanismo de acción. (6,8)

Hubo un 30 % de reducción de muerte cardiovascular en el grupo de dieta Mediterránea. Los
resultados sugieren que una dieta Mediterránea podría prevenir eventos cardiovasculares en
pacientes con DM-2.

En otro estudio en pacientes no diabéticos (subgrupo del estudio PREDIMED) la dieta
Mediterránea se comparó con una dieta baja en grasa y su incidencia en diabetes. Los
pacientes se aleatorizaron al azar en 3 grupos: dieta baja en grasa, dieta Mediterránea
suplementada con aceite de oliva o nueces. A los participantes no se les dio recomendación
específica en ejercicio. En un promedio de 4 años la incidencia de diabetes se redujo en 52 %.
El incremento a la adherencia a la dieta Mediterránea fue inversamente relacionado con la
incidencia de diabetes. La disminución del riesgo de la diabetes ocurrió con la ausencia de
cambios significativos de peso o ejercicio. El estudio concluye que las dietas Mediterráneas sin
restricción calórica parecen ser efectivas en la prevención de diabetes en pacientes con alto
riesgo cardiovascular. (8,17)

Vale la pena valorar que tan factible sea la adherencia a la dieta utilizada en dicho estudio a
mediano o largo plazo ya que a uno de los brazos del estudio fue suplementado con 1 litro de
aceite de oliva extra virgen semanalmente. (17)

EMPA – REG OUTCOME

Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Diseñado para
evaluar el efecto de empagliflozina (inhibidor del cotransportador 2 de glucosa y sodio
(SGLT2), (10 mg o 25 mg por día) comparado con placebo en eventos cardiovasculares en
adultos con DM-2. (18)

Participaron más de 7000 pacientes con DM-2 y alguna enfermedad cardiovascular. Se
aleatorizaron en 3 ramas: placebo, 10 mg y 25 mg de empaglifozina. (18)

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En una media de 3 años la hemoglobina glicosilada se redujo 0.24 % con 10 mg de
empaglifozina y en 0.36 % con 25 mg versus placebo. También se demostró mejoría en
pérdida de peso. Los pacientes aleatorizados a empagliflozina presentaron una reducción
significativa en el peso (2 a 3 Kg con empaglifozina de 25 mg). La principal conclusión del
estudio fue que en pacientes con DM-2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares que
reciben empagliflozina tienen una menor tasa de eventos cardiovasculares primarios que los
pacientes en el grupo de placebo. (18, 19, 20)
En el grupo de empagliflozina hubo significativamente menor proporción de muertes
relacionadas con causas cardiovasculares (3.7% vs 5.9% en el grupo placebo, para una
reducción del riesgo relativo de 38%). La diferencia en hospitalización por insuficiencia cardiaca
fue de 2.7% a 4.1% en el grupo placebo, para una reducción relativa de 35 %. Las muertes por
cualquier causa disminuyeron de 5.7 % a 8.3%, una disminución de 32% de riesgo relativo
entre el grupo con empagliflozina y el grupo placebo. (20)

Este estudio es de gran relevancia ya que desde que se presentó el estudio UKDPS la
comunidad científica aún se está debatiendo si el optimizar el control glicémico podría reducir el
riesgo de mortalidad cardiovascular.

¿Qué tipo de intervención nutricional se utilizó en este importante estudio?

Luego de una búsqueda exhaustiva sin éxito sobre la intervención nutricional utilizada se
contactó al Dr. Silvio E Inzucchi de la sección de endocrinología de la Universidad de Yale
quien aclara que no hubo una intervención nutricional específica en ese protocolo. Señala que
a los pacientes se les entregaba literatura sobre alimentación saludable pero no hubo asesoría
específica adicional a su cuidado usual. (21)

Conclusiones

Hay evidencia contundente que demuestra que un patrón de alimentación saludable se asocia
con reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (22)

¿Qué significa patrón de alimentación saludable?

Las últimas guías de alimentación de Estados Unidos 2015 – 2020 establecen que el alto
consumo de vegetales y frutas y el consumo de granos enteros, productos lácteos bajos en
grasa, mariscos, carnes magras, aves, huevos, legumbres, nueces, forman parte de patrones
de alimentación saludables. La ingesta de carnes procesadas y bebidas endulzadas se debe
limitar. En dichas guías además de la selección apropiada de alimentos se hace énfasis en
limitar las calorías que se consumen. (22)

¿Qué indican limitar?

Grasa saturada, grasa trans, azúcar y sodio. (22)

A grandes rasgos sugieren elegir un patrón de alimentación saludable con un nivel adecuado
de calorías para así ayudar a lograr y mantener un peso corporal saludable y reducir el riesgo
de enfermedad crónica.

¿Son estas recomendaciones nuevas?

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Definitivamente no es la primera vez que las escuchamos. Tampoco nos hablan de una dieta
ideal.

La dieta ideal es la que se haya adaptado a las preferencias del paciente, requerimientos
energéticos y otros detalles, logrando la mejor adherencia a largo plazo. (2)

La ingesta ideal de macronutrientes en pacientes con diabetes y obesidad se desconoce. Es
importante que la ingesta calórica sea apropiada para alcanzar un peso óptimo y lograr los
objetivos de control glicémico.

Dietas con una ingesta calórica equivalente resultan en pérdida de peso y control glicémico
similares independiente del contenido de macronutrientes. (2) Lo que podría sugerir que lo
importante es la cantidad de alimento ingerido y no su composición.

En un futuro, para dilucidar la incógnita de cual dieta es la más conveniente para reducir la
morbimortalidad cardiovascular en pacientes con DM-2, sería interesante hacer estudios de
doble ciego y varios brazos con diferentes regímenes alimentarios pero con la misma dosis de
medicamento y que la variable sea la dieta para así poder determinar cuál alimentación es más
efectiva.

Bibliografía

1. Newman J, Schwartzbard A, Weintraub H, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Diabetes
Mellitus. J Am Coll Cardiol 2017; (70): 883 – 93.
2. Sandouk Z, Lansang MC. Diabetes with obesity-Is there an ideal diet? Cleveland Clinic Journal of Medicine
2017; (84): S5-S14.
3. Braunstein CR, Mejia SB, Stoiko E, et al. Effect of low-gylcemic index/load diets on body weight: a systematic
review and meta-analysis. FASEB 2016; (30): 906-9.
4. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with
diabetes. Diabetes Care 2014; (37): S120-S143.
5. Sofi F, Cesari F, Abbate R. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;
(337): 1344.
6. Estruch R, Martínez M, Corella D, et al. PREDIMED study investigators. Effects of a Mediterranean-style diet
on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; (145): 1-11.
7. Elhayany A, Lustman A, Abel R, et al. A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk
factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1 year prospective
randomized intervention study. Diabetes Obes Metab 2010; (12):204-209.
8. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean
Diet. N Engl J Med 2013; (368): 1279 -1290.
9. American Diabetes Association. Introduction. In: Standards of Medical Care in Diabetes – 2017. Diabetes Care
2017; (40): S1- S2.
10. Ajala o, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the
management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013; 97: 505-516.
11. Sotos-Prieto M, Bhupathiraju S, Mattei J, et al. Association of Changes in Diet Quality with Total and Cause-
Specific Mortality. N Engl J Med 2017; (377): 143-145.
12. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle
intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;(369):145 –54.
13. Gaede P, Vedel P, Parving HH, et al. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes
mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999;(353):617–22.
14. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med 2003; (348):383–93.
15. The Diabetes Prevention Program Outcomes Study Research Group, Orchard TJ, Temprosa M, Barrett-Connor
E, et al. Long-term effects of the Diabetes Prevention Program interventions on cardiovascular risk factors: a
report from the DPP Outcomes Study. Diabet Med 2013; (30) :46–5
16. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood
pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J
Med 2001; (344) :3–10.

198-11-17-AR www.ampmd.com 14
17. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N, et al. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean
Diet. Diabetes Care 2011; (34): 14-19.
18. Zinman B, Inzucchi S, Lachin J, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of a randomized,
placebo-controlled cardiovascular outcome trial of empagliflozin (EMPA-REGOUTCOME™). Cardiovascular
Diabetology 2014; (13): 120.
19. Perseghin G, Solini A. The EMPA-REG outcome study: critical appraisal and potential clinical implications.
Cardiovasc Diabetol 2016; (15):85.
20. Zinman B, Wanner Ch, Lachin J, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2015: (373): 2117 -2128.
21. Comunicación personal con Dr. Silvio E Inzucchi. Sección de Endocrinología, Universidad de Yale.
22. U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for
Americans 2015 – 2020. 8th Edition. December 2015. Accessed at:
https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf

Bibliografía Complementaria

A. Pearson T, Blair S, Daniels S, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and
Stroke: 2002 Update. Circulation 2002; (106): 388 – 391.
B. Van Horn L, Carson J, Appel L, et al. Recommended Dietary Pattern to Achieve Adherence to the American
Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) Guidelines. Circulation 2016; (134): 505 – 534.
C. American Diabetes Association. Lifestyle Management. Diabetes Care 2017; (40): S33-S43.
D. Nissen S. U.S. Dietary Guidelines: An Evidence-Free Zone. Ann Intern Med 2016; (164): 558-560.
E. Sacks F, Lichenstein A, Wu J, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease. Circulation 2017; (136): e1-e23.
F. The Look AHEAD research group. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness
with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc
analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; (4): 913-921.
G. Zinman B, Wanner C, Lachin J, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2015; (373): 2117-28
H. De Caterina R, Zampolli A, Del Turco S, et al. Nutritional mechanisms that influence cardiovascular disease.
Am J Clin Nutr 2006; (83):421S–6S.
I. Martínez M, Ruiz M, Hruby A, et al. Intervention Trials with the Mediterranean Diet in Cardiovascular
Prevention: Understanding Potential Mechanisms through Metabolomic Profiling. J Nutr 2016; (146):913S–9S.

Palabras claves

dieta, cardiovascular, carbohidrato, proteína, vegetariana, mediterránea, diabetes, mortalidad,
look ahead, steno 2, DPP, predimed, empareg, nutrición, vegetariana, índice glicémico

Autoevaluación

1) Con respecto a las dietas bajas en carbohidratos señale el enunciado correcto:

a) La Asociación Americana de Diabetes sugiere que este tipo de plan es efectivo en el
manejo a largo plazo del paciente con diabetes tipo 2.
b) Una dieta baja en carbohidratos por definición tiene menos de 60 gramos de
carbohidrato.
c) El consumo de frutas es ilimitado siempre y cuando no se consuman harinas.
d) Se limita la ingesta de carbohidrato pero la cantidad de grasa y calorías no tiene
restricción específica.
e) La recuperación de peso es rápida pero se ha demostrado reducción en LDL-colesterol.

2) Con respecto a alimentación y morbimortalidad cardiovascular en diabetes tipo 2 señale la
opción verdadera:

a) La dieta ideal para la prevención de eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 2 es la
dieta mediterránea.
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b) Adicional al tratamiento médico y farmacológico, el ejercicio físico, la alimentación, el
control de peso y en general el cambio intensivo en el estilo de vida son parte del
tratamiento multidisciplinario para reducir el riesgo cardiovascular
c) Dietas con una ingesta calórica equivalente resultan en pérdida de peso y control
glicémico similares independiente del contenido de macronutrientes
d) Respuesta b y c son verdaderas
e) Ninguna de las anteriores

3) Comparando dietas convencionales se puede afirmar lo siguiente:

a) Las dietas bajas en grasa tienen mayor reducción en Hemogloblina A1c a largo plazo.
b) Las dietas muy bajas en calorías han presentado resultados positivos en cuanto a
prevención cardiovascular.
c) Las dietas bajas en carbohidratos llevan a una rápida pérdida de peso pero su
recuperación tiende a ser rápida también.
d) Las dietas muy bajas en calorías por lo general presentan muy buena adherencia.
e) La dieta Mediterránea aporta 20% de grasa monoinsaturada.

4) ¿Cuál es la dieta ideal para los pacientes con diabetes tipo 2 y prevención de enfermedad
cardiovascular?

a) Una dieta baja en carbohidratos que facilite la pérdida de peso rápidaUna dieta alta en
proteína y baja en carbohidrato para evitar así el nutriente que más impacta la glicemia.
b) La dieta que logre mejor control glicémico.
c) La dieta Mediterránea.
d) La que se haya adaptado a las preferencias del paciente, requerimientos energéticos y
otros detalles, logrando la mejor adherencia a largo plazo.

5) Con respecto a intervenciones nutricionales en algunos estudios de investigación con
énfasis en morbimortalidad cardiovascular marque la opción falsa:

a) En el estudio EMPA-REG Outcome en el cual la principal conclusión fue que en
pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares que reciben
empagliflozina tienen una menor tasa de eventos cardiovasculares que los pacientes en
el grupo de placebo, se utilizó la dieta Mediterránea.
b) En el estudio PREDIMED los resultados sugieren que una dieta Mediterránea podría
prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2.
c) En el estudio LOOK- AHEAD no hubo reducción en eventos cardiovasculares.
d) La intervención nutricional utilizada en el estudio LOOK-AHEAD consistió de restricción
de grasa y calórica.
e) Hay evidencia contundente que demuestra que un patrón de alimentación saludable se
asocia con reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular

Respuestas correctas

1) d
2) d
3) c
4) e
5) a

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