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TUMORES CEREBRALES

Un tumor es un crecimiento anmalo e innecesario de clulas

anormales. La clula tumoral se reproduce rpidamente porque
se han daado los mecanismos que controlan el crecimiento
celular, de tal forma que la clula se divide una y otra vez sin
parar hasta convertirse en un tumor. Cuando el tumorasienta en
el cerebro, hablamos de tumor cerebral.

Tipos de tumores cerebrales

Se pueden clasificar en dos grandes grupos: primarios y metastsicos. Los primarios proceden de las
clulas del cerebro o de sus envolturas. Los metastsicos (o secundarios) son los que se originan en otra
parte del cuerpo, como el pulmn, la mama o el colon, y que se extienden al cerebro, generalmente a
travs del torrente sanguneo.

Tipos de tumores cerebrales primarios Origen de los tumores cerebrales metastsicos

 Tipos de tumores cerebrales secundarios o metastsicos

Los tumores primarios pueden ser benignos (de lento crecimiento) o malignos
(con crecimiento rpido y agresivo). Los tumores metastsicos son siempre
malignos. Los benignos son, generalmente, de crecimiento lento, muy bien
delimitados con respecto a los tejidos que las rodean y curables si se pueden
extirpar completamente mediante una intervencin quirrgica. De entre ellos
destacan los neurinomas y los meningiomas. Los malignos son de crecimiento
rpido, crecen infiltrndose en los tejidos vecinos, sin que se pueda establecer
un lmite bien definido y no son curables con tratamiento quirrgico, pues el
tumor vuelve a reproducirse rpidamente tras la intervencin quirrgica. Esto
sucede con los gliomas, existiendo entre ellos distintos tipos y grados de
malignidad.

Imagen de RM de metstasis
cerebrales mltiples

Los tumores del cerebro varan ampliamente por lo que se refiere a su localizacin, el tipo de tejido del
que se originan, y su grado de malignidad.

Los tumores que se originan de las envolturas del cerebro son los meningiomas. Son
tumores benignos con muy pocas excepciones, de crecimiento lento. Su extirpacin
puede ser complicada en funcin de su tamao y localizacin (sobre todo cuando
afectan a la base de crneo, seno cavernoso,).
 Los tumores que derivan de los nervios de la base del cerebro reciben el nombre
deschwannomas. Suelen ser tumores benignos de crecimiento lento. El ms comn es
el schwannoma del nervio vestibular, tambin conocido como neurinoma del acstico.

La glndula hipofisaria es el origen de los tumores de hipfisis. Son los adenomas

hipofisarios.

Todos estos tumores benignos pueden malignizarse pero es muy raro. A no ser que se extirpen
completamente, pueden reproducirse, a veces muchos aos despus del tratamiento inicial.

Los gliomas son tumores que se originan de las clulas gliales o astrocitos, que son las clulas que
apoyan y ayudan a las clulas nerviosas. Hay distintos tipos.

Los tumores gliales ms comunes en los nios y en los adultos son los astrocitomas.
Estos son tumores formados por astrocitos, que es un tipo de clula del glial que
recibe su nombre por su forma estrellada. Existen cuatro grados (del I al IV), en
funcin de su menor o mayor malignidad. El principal problema es que suelen
malignizarse cada vez ms con el paso del tiempo. La mayora de los astrocitomas que
se ven en nios son benignos, mientras que los que aparecen en los adultos
normalmente son malignos. El astrocitoma anaplsico es un tipo de tumor con
malignidad intermedia entre el astrocitoma de bajo grado y el glioblastoma
multiforme. El tipo ms comn de glioma de alta malignidad es el glioblastoma
multiforme.

El ependimoma es un tipo de glioma que se origina de las clulas del epndimo, que
son las clulas que revisten los espacios que existen dentro del cerebro y de la mdula
espinal. El en cerebro suelen ser malignos, mientras que en la mdula espinal suelen ser
benignos.

Los oligodendrogliomas proceden de un tipo de clula del glial que recibe el nombre de oligodendrocito.
Existen diversos grados pero su principal caracterstica es que responden muy bien a la quimioterapia, a
diferencia de otros gliomas.

La incidencia de los tumores primarios del cerebro es la que sigue:

Meningiomas 25.7%, siendo el tumor cerebral benigno ms comn.

Glioblastomas 23%. Son el ms comn de los tumores malignos primarios del cerebro en el
adulto.
 Tumores de los nervios craneales 6.9% (neurinoma del acstico, schwannoma vestibular,
neurilemmomas).

Tumores hipofisarios 6.2%.

Astrocitomas 6%.

Astrocitoma anaplsico 3.9%.

Linfomas, derivados de un tipo de clula de la sangre, 3%.

Oligodendrogliomas 2.7%.

La media edad para un adulto al ser diagnosticado de un tumor cerebral es de 53 aos. Los gliomas son
ms comunes en los hombres y los meningiomas en las mujeres.

Qu causa los tumores cerebrales?

Los tumores aparecen cuando se lesionan los genes que regulan el crecimiento celular o los que reparan
las lesiones de los genes de la clula. Algunas personas pueden nacer con defectos parciales en uno o
ms de estos genes. En algunos casos estos defectos genticos son hereditarios y estn presentes en ms
de un miembro de la familia.

Las clulas tumorales segregan unas substancias que provocan aumento de

la permeabilidad de los capilares y con ello provocan edema cerebral. Es una
forma de conseguir ms nutrientes. Este edema cerebral aumentar el efecto
de masa y la presin del tumor sobre el tejido nervioso. Para reducir los
sntomas la primera forma de tratamiento ser combatir el edema cerebral.
Otra forma de mejorar el aporte de sangre al tumor es mediante la secrecin
de factores angiognicos, que promueven el crecimiento de los vasos
sanguneos. Los vasos neoformados aumentan el suministro de nutrientes al
tumor, facilitando su crecimiento. Las substancias que bloquean la accin de
los factores angiognicos van a dificultar el crecimiento del tumor.

Edema cerebral alrededor de un

tumor cerebral

Los tumores del cerebro tambin segregan substancias que impiden al sistema inmunolgico reconocer
las clulas tumorales y con ello que pueda destruirlas. Se han intentado formas de aumentar las defensas
contra los tumores, pero en el caso de los tumores cerebrales no ha sido de gran utilidad.

Qu sntomas provocan los tumores cerebrales?

Al crecer, el tejido tumoral comprime, desplaza, invade y provoca edema (inflamacin) de las estructuras
nerviosas vecinas, dando lugar a la malfuncin de las mismas. Los sntomas de presentacin dependen del
lugar donde crece el tumor. Los ms frecuentes son: dolores de cabeza, nusea, vmitos, defectos
neurolgicos (debilidad, prdida de fuerza o incluso parlisis en una parte del cuerpo, prdida de
sensibilidad, dificultades para hablar, prdida de visin, falta de equilibrio, problemas de audicin,
prdida de memoria, etc.), epilepsia, alteraciones cognoscitivas y de comportamiento, cambios de
personalidad... En general los sntomas van a depender del tamao, localizacin y naturaleza del tumor.
Conforme el tumor va creciendo los sntomas se agravan hasta provocar coma y finalmente la muerte.

Cmo se diagnostica un tumor cerebral?

La evaluacin incluir historia clnica, examen fsico, examen neurolgico y pruebas

de neuroimagen (TAC y RM). De las dos, la RM o resonancia magntica es la que
proporciona las mejores imgenes, a excepcin de las lesiones del hueso. Con ella
se puede saber el tamao y la localizacin exacta de la lesin, pudiendo sugerir la
naturaleza del tumor, pero nunca proporcionar la certeza absoluta sobre la misma.

Imagen de RM de
glioblastoma multiforme

Otras pruebas diagnsticas son:

Angiografa: sirve para ver los vasos sanguneos que irrigan el tumor cerebral. Hoy en da se pide
raramente y se ha visto desplazada por la angio-resonancia, que es una imagen de los vasos
sanguneos conseguida mediante la resonancia magntica.

Tomografa de emisin de positrones: permite analizar el metabolismo de los tumores, y con ello
ver si son benignos y malignos o poner de relieve tumores difciles de localizar por su reducido
tamao.

Espectroscopia. Es un estudio del metabolismo del tumor que se practica mediante resonancia
magntica y que permite conocer ms detalles sobre la naturaleza del tumor en cuestin.

Cmo se tratan los tumores cerebrales?

Las opciones de tratamiento dependen principalmente del tamao, tipo y situacin del tumor, as como de
la edad y del estado general del paciente. Las opciones de tratamiento son la ciruga, la radioterapia y la
quimioterapia, que pueden aplicarse solas o en combinacin segn el caso.

Corticoides y/o manitol. Pueden controlar el edema peri-lesional, consiguindose una mejora de la
sintomatologa en la mayor parte de los pacientes, pero que suele ser transitoria (han de aplicarse
adems otras medidas ms especficas).
 La finalidad de la intervencin quirrgica es la de
extirpar tanto tumor como sea posible sin daar el
tejido nervioso vecino. Aunque el tumor no pueda
extirparse en su totalidad, la extirpacin de parte del
tumorpermitir aliviar los sntomas del paciente y
mejorar la respuesta a la radioterapia y quimioterapia.
En algunos casos la intervencin quirrgica puede ser
curativa, poniendo fin al tratamiento, como es el caso
de muchos tumores benignos. En los tumores malignos,
la operacin no es curativa. Su objetivo es llegar
al diagnstico de certeza del tipo de tumor, reducir su
tamao para aliviar los sntomas derivados de la
compresin cerebral ypreparar el camino para otros
tratamientos(fundamentalmente radioterapia y sus
variantes y quimioterapia), que son ms efectivos si se
ha podido reducir a un mnimo el tamao del tumor
residual. En ocasiones el tumor asienta en reas
especialmente sensibles como la zona del habla o del
movimiento. En ese caso y para poder controlar mejor el
grado de extirpacin del tumor y evitar la aparicin de
parlisis o prdida de habla, el procedimiento se lleva a
cabo mediante una craniotoma bajo anestesia local y
sedacin.

Craniotoma para la extirpacin de un tumor cerebral

En general, los tumores malignos infiltran el cerebro normal y esa rea de infiltracin no puede extirparse
pues se abocara a secuelas graves o incluso la muerte. Esta rea de infiltracin puede tratarse mediante la
administracin intravenosa de protoporfirinas (terapia fotodinmica) , que se acumula en las clulas
tumorales. Al administrar lser de una determinada longitud de onda las clulas del tumor mueren,
respetndose las normales. Para ver si queda tejido tumoral residual se puede administrar el cido -
aminolevulnico, aumentando el porcentaje de extirpacin y con ello prolongando la supervivencia.

La radioterapia convencional consiste en la administracin de

radiaciones al tumor y a los tejidos circundantes, abarcando a
veces todo el cerebro. Se persigue frenar el crecimiento de las
clulas tumorales. Es curativa en unos pocos tumores, y en el
resto su efectividad es contribuir el control del
tumor,complementndose con la ciruga y la quimioterapia. La
radioterapia daa por igual al tejido nervioso normal y a las
clulas tumorales. Sin embargo las clulas normales se
recuperan ms rpidamente del dao provocado por la
radioterapia que las clulas tumorales. Para conseguir daar
selectivamente las clulas del tumor sin afectar a las clulas
del tejido nervioso normal se fracciona la radioterapia. Cada
dosis de radioterapia induce dao al tejido tumoral y al
normal. Cuando se aplica la nueva dosis, la mayora de las
clulas normales ya ha reparado el dao, pero no las clulas
del tumor. Este proceso se repite en un total de 10 a 30
 sesiones (dependiendo del tipo de tumor). Con suerte, se
destruye el 98% de las clulas tumorales, y sobreviven el 98%
de las clulas del tejido nervioso normal. Los riesgos de la
radioterapia incluyen la lesin de los tejidos vecinos al tumor
y la posibilidad de desarrollar un segundo tumor en los
tejidos irradiados (habitualmente unos 10 aos despus de la
radiacin).

Radioterapia convencional en el tratamiento de

los tumores cerebrales

La radioterapia estereotxica fraccionada fracciona la radiacin y la administra de forma estereotxica,

haciendo posible aumentar la dosis de radiacin y reducir los efectos sobre el tejido nervioso vecino. Esta
tcnica mejora la seguridad y efectividad de la radiacin. Tambin hace posible tratar tumores que, por su
tamao, son demasiado grandes para poder tratarlos con radiociruga. Es una tcnica de mayor precisin
para los tumores que estn bien delimitados o que asientan en las zonas ms delicadas del cerebro (por
ejemplo, cerca del nervio ptico).

La radiociruga es la administracin de haces de radiaciones de

forma que se concentran todos en un punto: el centro del
tumor. El tumor recibe una cantidad relativamente grande de
radiacin, pero la radiacin que recibe el cerebro normal
circundante es muy baja. La radiociruga puede aplicarse sola o
en combinacin con radioterapia. Se utiliza en los tumores que
tienen un crecimiento bien delimitado, principalmente cuando
la extirpacin quirrgica conlleva un alto riesgo o en restos
tumorales, cuando no ha sido posible la extirpacin total. En
los tumores de crecimiento mal delimitado, puede emplearse
la radiociruga conjuntamente con la radioterapia
convencional, para administrar una mayor dosis de radiacin a
una zona concreta del tumor.

Radiociruga en el tratamiento de los tumores

cerebrales

La radioterapia intra-operatoria. Consiste en la aplicacin de

radiacin durante la misma intervencin quirrgica con el
campo quirrgico abierto (cabeza abierta), centrndose
directamente en los restos de tumor que se ven y que por
estar en zonas de gran significacin funcional no pueden ser
extirpados totalmente por miedo a dejar secuelas. Permite
administrar una mayor dosis de radiacin para intentar
destruir restos tumorales o frenar su crecimiento al no tener
el lmite de la dosis de la piel de la zona.

Imgen de radioterapia intraoperatoria en el

tratamiento de tumores cerebrales recidivados
La quimioterapia frena el crecimiento de muchos de los tumores cerebrales pero solo puede curar unos
pocos a pesar de que cada da hay ms agentes. Puede utilizarse como terapia nica o como coadyuvante
junto con la ciruga y la radioterapia, en funcin del tipo de tumor y de la respuesta del mismo, pero lo
habitual es que se utilice en combinacin con la radioterapia y la ciruga. Afecta tanto al tejido nervioso
normal como a las clulas del tumor, y as la cantidad que puede administrarse est a menudo limitada
por los efectos colaterales sobre los tejidos normales del paciente tales como la mdula sea, el pulmn,
el corazn o el rin. Los tejidos con las clulas de crecimiento rpido son los ms afectados, tales como
el pelo, el revestimiento de la boca y del tubo digestivo, as como la mdula sea (qu produce las clulas
de la sangre). Aunque la quimioterapia puede mejorar la supervivencia global en los pacientes con
tumores cerebrales primarios malignos, no consigue la curacin de los mismos. Otras veces el objetivo de
la quimioterapia no ser el destruir el tumor sino el bloquear el crecimiento del mismo. En algunos casos,
se han usado modificadores del crecimiento para detener el crecimiento de tumores resistentes a otros
tratamientos. Durante la intervencin quirrgica tambin es posible implantar unas pastillas de
quimioterapia en la cavidad creada despus de quitar el tumor. Para averiguar si el tumor va o no a
responder a la quimioterapia o para decidir cul es el agente quimioterapico ms adecuado, se hace
un anlisis de los receptores del tumor. Ello permite ajustar la quimioterapia a la sensibilidad de cada
tumor en concreto.

La braquiterapia intersticial. Se coloca quirrgicamente un

material radioactivo en el seno del tumor y se mantiene por un
periodo de tiempo variable. Se usa generalmente como
complemento de otras formas de irradiacin.

Braquiterapia con semillas radioactivas en el

tratamiento de un glioma cerebral

En la terapia gnica se intenta introducir material gentico en las clulas del tumor para destruirlas. Este
tratamiento intenta corregir los defectos subyacentes en los genes que llevaron a la formacin inicial del
tumor. Hasta la fecha este tratamiento no ha sido efectivo.

En qu consiste la operacin?
 Consiste en la apertura del crneo (craneotoma) para acceder al lugar
donde est situado el tumor y extirparlo. A veces intra-operatoriamente
se analiza una muestra del tumor para conocer provisionalmente su
naturaleza benigna o maligna, pero el informe definitivo se recibe a los
cuatro a seis das. La dificultad y la duracin de la intervencin
dependen del tipo y localizacin del tumor, tratndose en todo caso
de intervenciones de larga duracin, con un mnimo de 3-4 horas.

Imagen intraoperatoria de la
extirpacin de un tumor cerebral

En ocasiones antes de decidir el tratamiento a seguir se hace

una biopsia cerebral. Esta puede llevarse a cabo mediante una aguja
especial que saca una muestra como un fideo delgado y unos 8mm
longitud y que es lo que se conoce como biopsia estereotxica. En otros
casos la biopsia se hace a travs de una craniotoma. Para la biopsia
estereotxica se practica un TAC o una RM para ver donde exactamente
est el tumor y poder obtener las coordenadas de donde se desea
obtener la muestra de tumor. Despus el enfermo es llevado a quirfano
y all se practica una pequea apertura en el crneo del tamao de un
centmetro y a travs del mismo se introduce una aguja especial que
permite obtener una muestra de tumor. La muestra se enva al Patlogo
para que lo analice y nos diga la naturaleza exacta del tumor.

Biopsia cerebral estereotxica

Algunos pacientes desarrollan un problema con la circulacin o la

absorcin del lquido cfalo-raqudeo que se conoce como hidrocefalia.
Este lquido se produce dentro del cerebro, circula a travs de los
ventrculos del mismo y sale discurriendo alrededor del mismo y de la
mdula espinal para, finalmente, ser absorbido por unas venas en la
superficie de la parte superior del cerebro. Si el flujo se bloquea, o si la
absorcin es inadecuada, el lquido cefalorraqudeo se acumula en el
interior del cerebro y provoca presin sobre el mismo. Este exceso de
lquido cfalo-raqudeo se trata drenndolo mediante un catter a otra
cavidad corporal (habitualmente el peritoneo, que es lo que se conoce
como derivacin ventrculo-peritoneal). La hidrocefalia puede
presentarse de entrada (as sucede en algunos tumores como el quiste
coloide del III ventrculo), pero lo habitual es que se presente con el
paso del tiempo, sobre todo si se ha administrado radioterapia.

Imagen en TAC de hidrocefalia tras

extirpacin de tumor cerebral

Cmo es el postoperatorio?
Depender mucho del estado del paciente antes de la operacin y de la localizacin exacta y tamao del
tumor. Tras salir del quirfano, en la mayora de los casos, el paciente pasar a la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde permanecer hasta el da siguiente de la operacin. Esto permite una mejor vigilancia en
las primeras horas, pudiendo detectarse complicaciones tempranas que requirieran una re-intervencin.
Una vez de vuelta en la planta de Neurociruga, el paciente se ir incorporando progresivamente hasta
levantarse lo antes posible. Tras 4-6 das de la intervencin se suele recibir el resultado del estudio
de Anatoma Patolgica del tumor. En funcin de este resultado se decide una estrategia teraputica u
otra. El paciente ser dado de alta a los 3-10 das de ser intervenido, pendiente o no de otros
tratamientos complementarios.

Cules son las complicaciones?

Existen una serie de complicaciones relacionadas con la necesidad de anestesia general. El hematoma en
el lugar del tumor extirpado, aunque infrecuente, requiere de una re-intervencin urgente en la mayora
de los casos. Puedenempeorar los sntomas presentes antes de la intervencin o aparecer nuevos dficits
neurolgicos. Las infecciones pueden presentarse como en cualquier tipo de intervencin. Pueden ser
leves (de la herida de la piel) o severas y profundas (meningitis, absceso cerebral, etc.). Las crisis
epilpticas no son raras. Aunque puedan parecer muy aparatosas, en general no son signo de mal
pronstico.

BIOPSIA CEREBRAL ESTEREOTXICA

Qu se entiende por biopsia estereotxica?

Es un mtodo muy preciso para tomar muestras de tejido

cerebral (biopsia) a travs de un pequeo orificio en el crneo. El
objetivo principal es establecer el diagnstico del tipo de tumor
o lesin que padece el enfermo. No tiene ningn valor como
tratamiento, pero en funcin de los resultados de la biopsia se
organizar un programa de tratamiento adecuado (intervencin
quirrgica con craniotoma, radioterapia, quimioterapia, ...).

Biopsia cerebral estereotxica

Cuando se debe lleva a cabo una biopsia estereotxica?

Es especialmente til para conocer la naturaleza exacta de la lesin (tumor, infeccin, inflamacin, infarto
cerebral) cuando se necesita vaciar el contenido de un quiste o un absceso cerebrales, cuando
las lesiones sonmltiples (para evitar realizar varias operaciones), o si se sospecha que la lesin no
requiere ciruga (hay tumores que slo pueden ser tratados con radioterapia y no se requiere de ciruga).

Qu es una biopsia estereotxica?

Para determinar exactamente dnde tomar la biopsia,

utiliza una especie de casco sobre el que se calculan las
coordenadas de la lesin. El casco se coloca en la
cabeza por cuatro pernos que se colocan bajo anestesia
local. Despus, una tomografa computarizada o una
resonancia magntica determinarn las coordenadas
exactas en los tres ejes del espacio (X, Y y Z).

Calculo de coordenadas en una biopsia estereotxica

Por ltimo, el paciente es llevado a quirfano donde se practica un pequeo agujero en el crneo y a
travs de l se introduce una aguja especial. Es con esa aguja con la que se saca la muestra.

Casco para biopsia estereotxica Tumor cerebral a biopsiar Biopsia de tumor cerebral

Las complicaciones vienen derivadas de que se presente una hemorragia en el trayecto de la aguja o que
se produzca una infeccin.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
QU ES UN TUMOR CEREBRAL?

Es un grupo de clulas que crecen fuera del control de los mecanismos celulares normales por lo que
crecen y crecen sin control. Bsicamente existen dos tipos de tumores cerebrales. Los
tumores primarios se originan en el cerebro y generalmente no se extienden fuera de l. Los
tumores secundarios o metastsicos se desarrollan en otra parte del cuerpo y se extienden
secundariamente al cerebro. A su vez los tumores primarios del cerebro pueden ser malignos y benignos.
Los malignos crecen rpidamente e invaden el tejido nervioso vecino. Por el contrario los benignos crecen
lentamente, pero si no se tratan, con el tiempo, pueden llegara amenazar la vida del enfermo.

Tipos de tumores cerebrales primarios Tipos de tumores cerebrales metastsicos

QUE ES UN GLIOBLASTOMA MULTIFORME?

Los tumores primarios del cerebro se encuadran en el gran grupo de los

gliomas, dentro de los cuales estn los astrocitomas. Estos a su vez se
clasifican en grados del I al IV, dependiendo del grado de malignidad. El
astrocitoma ms maligno es el IV, que tambin se conoce como
glioblastoma multiforme (GBM). Este tumor tiene uncrecimiento muy rpido,
que se aproxima al del feto humano. Suele originarse en los hemisferios
cerebrales pero tambin puede hacerlo en el tronco cerebral, el cerebelo, o
la mdula espinal. Los sntomas de un GBM pueden incluir dolor de
cabeza (debido al aumento de la presin dentro de la cabeza), prdida de
memoria, crisis epilpticas, cambios de personalidad, y dificultades de
coordinacin. La extensin de un GBM a otras partes del organism
(metstasis) o es extremadamente rara.

Imagen de RM de glioblastoma
multiforme

Afecta a los hombres ms que las mujeres, particularmente entre los 40 y 60 aos. Es raro en nios,
suponiendo slo entre un 5 y un 10% de los tumores cerebrales en este grupo de edad.

CMO SE DIAGNOSTICA EL GLIOBLASTOMA MULTIFORME?

 Las pruebas de neuroimagen son la TAC y la RM y la PET (Positron
Emision Tomography). Aunque con los datos de la TAC, la RM y el
PET se puede tener una idea del tipo de tumoracin y de su
naturaleza benigna o maligna, se requiere extraer una muestra
del tumor (biopsia) para que el mdico patlogo la pueda estudiar
y con ello establecer la naturaleza exacta de la tumoracin.

Biopsia cerebral para el diagnstico de un

tumor cerebral

La TAC se lleva a cabo mediante cortes tomogrficos de rayos X, con imgenes especialmente tiles de los
huesos. Si se administra contraste iodado se puede conseguir realzar la imagen de los tumores. Con todo,
las imgenes proporcionadas de los tejidos blandos son de inferior calidad a las de la RM.

La RM no usa radiacin sino campos magnticos, y un agente de contraste

llamado gadolinio. Permite ver los tumores y los tejidos blandos con mucha
mejor claridad y definicin que la TAC, pero las imgenes del hueso y de los
tejidos calcificados son inferiores a los de la TAC.

Imagen de RM de glioblastoma
multiforme

El PET es una prueba que mide la actividad celular. Tras la inyeccin de un istopo radiactivo de glucosa
se analiza el tumor. Sirve para valorar si la tumoracin es benigna o maligna y si el tejido esta vivo o
necrtico. Es de gran utilidad pero su fiabilidad no es del 100% (tiene falsos positivos y falsos negativos).
 Imagen de PET de tumor talmico: en rojo y amarillo las reas de
Imagen de RM de tumor talmico
malignizacin

QUE EFECTOS SECUNDARIOS PUEDEN TENER LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS?

Cuando se realiza una TAC, el agente de contraste

(yodo)puede provocar reacciones de tipo alrgico. En la mayor
parte de los casos se trata de reacciones autolimitadas como
un sarpullido, sensacin de calor, dificultad para la
respiracin, pero en ocasiones la reaccin puede ser severa y
ocasionalmente incluso provocar la muerte. Cuando se realiza
una RM, el agente de contraste administrado, el gadolinio,
tambin puede provocar efectos secundarios, tales como dolor
de cabeza o malestar general. Es excepcional que suceda algo
ms severo. Dado que la RM utiliza campos magnticos, las
personas que tienen piezas metlicas implantadas en su
cuerpo deben notificarlo. En caso de llevar marcapasos,
neuro-estimuladores o algunas prtesis metlica, la RM estar
contraindicada y ser necesario recurrir a una TAC.En los
pacientes con claustrofobia o en los nios puede ser
necesario llevar a cabo la RM bajo anestesia (sedacin). En
nuestro hospital disponemos de una RM abierta para los
claustrofbicos pero la calidad de las imgenes es inferior a
las de la RM cerrada. Hoy en da la RM permite, mediante la
espectroscopia, analizar la composicin de los tumores sin
biopsiarlos y con ello aproximarse a la naturaleza de los
mismos.

Imagen de espectroscopia de un tumor

cerebral

CMO SE TRATA EL GLIOBLASTOMA MULTIFORME?

El tratamiento consiste en la combinacin de ciruga, radioterapia, y quimioterapia.

La meta de la ciruga es confirmar el diagnstico enviando una muestra al patlogo y extirpar la mayor
cantidad posible de tumor sin dejar secuelas (parlisis, prdida del habla, ...). Con ello se elimina la
compresin sobre el cerebro normal y se resuelven los sntomas del paciente. Adems, se ha demostrado
que lasupervivencia de los pacientes es mayor cuanto menos tumor queda, tanto para los tumores
benignos como para los malignos. La radioterapia y la quimioterapia se aplican despus para destruir las
clulas del tumor que no pueden ser eliminadas por la ciruga. En general la efectividad de la quimio y
radioterapia van a ser muy limitadas si no se consigue extirpar lo ms completamente posible el tumor.

COMO ES EL TRATAMIENTO QUIRRGICO?

Como ya se ha comentado anteriormente la finalidad de la intervencin quirrgica es la de extirpar tanto

ms tumor como sea posible. Hay varios factores que determinan si ser o no posible extirpar el tumor,
incluyendo susituacin, el grado de invasin de los tejidos vecinos, y su relacin con el aporte sanguneo
del cerebro.

Los recientes adelantos tecnolgicos permiten una precisin mayor en la extirpacin quirrgica.
Elmicroscopio quirrgico se usa para aportar una fuente de luz y magnificacin al campo quirrgico.
El aspirador ultrasnico facilita la extirpacin del tejido tumoral. El neuronavegador permite orientar mejor
la intervencin quirrgica. Para ello se le practica una RM el da antes de la intervencin y las imgenes se
trasladan a un monitor del quirfano, que nos proporcionar imgenes durante la intervencin
mostrndonos dnde estamos exactamente. Cuando la tumoracin se encuentra cerca de reas
especialmente delicadas, pueden ser necesarios estudios preoperatorios especiales para delimitar lo mejor
posible la lesin y el tejido vecino que queremos conservar. En ocasiones la intervencin se practica bajo
anestesia local para que el/la paciente pueda colaborar en la preservacin de la funcin de las reas ms
delicadas (habla y movimiento sobre todo). Es importante extirpar todo el tumor que sea posible, sin dejar
dficis neurolgicos. Por ello se utilizan todas las tcnicas de monitorizacin intra-operatoria y el marcaje
del tumor conacido -Aminolevulinico. Adems, una vez finalizada la extirpacin del tumor, se
aplica terapia fotodinmica para destruir las clulas tumorales que invaden los bordes de la cavidad que
queda tras extirpar el tumor. En casos seleccionados se dejan pastillas de quimioterapia (Gliadel) en la
cavidad del tumor para que se produzca una administracin lenta pero continua a nivel local con mayor
efectividad.
 Glioblastoma en la nsula con marcado efecto masa y Glioblastoma en la nsula con marcado efecto masa y
desplazamiento del cerebro al lado opuesto desplazamiento del cerebro al lado opuesto

QU ES LA RADIOTERAPIA?

Para pacientes que ya han sido intervenidos, o en casos dnde la intervencin no es posible, el
tratamiento a seguir es la radioterapia con o sin quimioterapia segn el caso. En el caso del glioblastoma
multiforme y dada su gran agresividad, suelen aplicarse todos los tratamientos disponibles en un intento
de frenar el crecimiento del tumor.

La radioterapia se administra tras valorar la cantidad de tumor residual que queda tras la intervencin
quirrgica. El radioterapeuta intentar administrar la radiacin a los restos de tumor y minimizar la
cantidad de radiacin que recibe el tejido nervioso vecino. Antes de la aplicacin de la radioterapia, el
radioterapeuta discutir con el paciente los posibles beneficios y los efectos colaterales de ste
tratamiento. La meta de la radioterapia es destruir las clulas del tumor sin daar las clulas del cerebro
normales alrededor del margen del tumor. La radioterapia normalmente se da en una sola dosis cada da
durante dos a seis semanas. La cantidad de radiacin que recibe cada paciente depender del tipo de
tumor y de su extensin. En el caso del glioblastoma la dosis que se administra es siempre la mxima
(60Gy) , lo cual suele conllevar la cada del cabello con alopecia (falta de cabello) en la zona radiada).

TIPOS DE RADIOTERAPIA
 En la RADIOTERAPIA CONVENCIONAL se aplica un haz
externo de radiacin enfocado a una regin entera del
cerebro que contiene el tumor. La radiacin se fracciona en
muchas dosis pequeas y se administra durante un largo
perodo de tiempo (normalmente cinco a siete semanas,
excluyendo fines de semana). Su principal inconveniente es
que requiere radiar grandes reas de cerebro normal, que
puede sufrir distinto nivel de daos, mientras que el tumor
puede recibir una dosis subptima para lo que sera lo ideal.
Es un tratamiento antiguo en el tratamiento del
glioblastoma.

Radioterapia convencional

La radioterapia conformada es un tipo de radioterapia convencional en el que se ha modificado el haz de

radiacin para darle una forma que se aproxime a la del tumor. El objetivo es aplicar la mxima cantidad
de radiacin al tumor mientras se reduce la cantidad de radiacin que alcanza a otras partes del cerebro.
Es una modalidad de tratamiento mucho ms moderna y con menos daos al cerebro normal que rodea al
tumor.

La RADIOCIRUGA ESTEREOTXICA entrega una alta

dosis de radiacin a un volumen reducido de
tejido (mximo 3cm de dimetro) en una sola dosis y
una nica aplicacin en un nico da. Existen distintos
sistemas para su aplicacin tales como la Gamma-knife,
la radiociruga con acelerador lineal, la radiociruga con
ciclotrn y el cibernife (que permite aplicar radiociruga
a otras reas del cuerpo humano adems del cerebro).
Es de utilidad para tratar pequeos restos tumorales tras
la intervencion quirrgica o pequeas recidivas (cuando
el tumor vuelve a crecer pasado un tiempo). En nuestro
centro disponemos de una amplia experiencia con
radiociruga con acelerador lineal.

Radiociruga con Gamma Knife

La RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA combina la precisin de la radiociruga con el fraccionamiento de otras

tcnicas. La radiacin se aplica de forma precisa con estereotaxia pero se aplica en varias sesiones. Esto
permite reducir el dao a los tejidos normales que rodean al tumor, pues los tejidos normales se
recuperan mejor y antes frente a los efectos de la radiacin que el tejido tumoral. Es por ello que est
tcnica se aplica en tumores situados cerca de los nervios pticos, tronco cerebral o los ojos. Tambin se
utiliza en tumores de gran tamao y en los nios.
 En la BRAQUITERAPIA se implantan pequeas semillas radiactivas o
un lquido radioactivo directamente en el tumor o en la cavidad del
mismo durante un corto perodo de tiempo (normalmente cinco a
siete das). Este tipo de radiacin se utiliza para la aplicacin de ms
radioterapia una vez que ya se han aplicado otras formas de
radiacin. Es de especial utilidad para tratar recidivas de tumor
cuando ya se ha agotado la cantidad de radioterapia que se puede
adminstrar externamente.

Braquiterapia en el tratamiento del

glioblastoma

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Es la administracin de

radioterapia durante la intervencin quirrgica. Requiere de
aparataje complejo (Mevatron), pero permite administrar
radiacin en casos en los que se ha agotado la dosis de
radiacin que se puede administrar externamente en casos de
recidiva tumoral (cuando el tumor vuelve a salir pasado un
tiempo del primer tratamiento).

Radioterapia intraoperatoria

QU ES LA QUIMIOTERAPIA?

La quimioterapia tambin permite ayudar a controlar la tumoracin. Puede administrarse antes, al mismo
tiempo, o tras la radioterapia. Habitualmente se administra tras la intervencin quirrgica pero a veces
tambin puede administrarse antes de la intervencin para reducir el tamao de la tumoracin y con ello
facilitar la extirpacin quirrgica de la misma. Los frmacos ms habituales
incluyen Temozolomida, BCNU (carmustina), y CCNU (lomustina), pero existen otros muchos y est
investigndose la utilidad de algunos ms. La Temozolamida (Temodal) es especialmente til por su
escasa repercusin sobre la mdula sea, porque no cae el cabello y porque se toma va oral. Los
inhibidores de la angiognesis, como el Bevazizumab, son muy efectivos. Sin embargo su principal
inconveniente es que impiden la cicatrizacin, por lo que el paciente no puede ser intervenido hasta
pasado al menos un mes de su administracin. Tampoco conviene administrar este medicamento antes de
pasado un mes de la intervencin para evitar que se abran las heridas, sobre todo si se trata de una re-
intervencin y el paciente ya ha recibido radioterapia. De todos los agentes quimioterpicos, y el ms
idneo a administrar depender de la naturaleza del tumor y de su respuesta. Lo ideal es conseguir una
muestra de tumor durante la intervencin quirrgica y hacer un anlisis para saber a qu agente
quimioterpico va a responder. As se evita la administracin de tratamientos que encima de ser txicos,
en ese caso concreto, carecen de efectividad.
La quimioterapia suele administrarse por va intravenosa y algunos agentes pueden administrarse,
adems, va oral. ElBCNU tambin puede administrarse directamente en la cavidad del tumor
implantndolo durante la ciruga en forma de pastillas. Tambin pueden administrarse frmacos que
aumentan temporalmente la permeabilidad de la barrera hemato-enceflica, permitiendo alcanzar el
tumor a los agentes quimioterpicos.

QU EFECTOS COLATERALES TIENE EL TRATAMIENTO?

Todos tratamientos pueden presentar efectos secundarios dado que la radio y la quimioterapia no solo
atacan a las clulas tumorales sino tambin a los tejidos normales vecinos.

La quimioterapia puede causar nusea y puede asociarse con fatiga, prdida de peso, anemia, bajada de
las defensas con aumento del riesgo de infeccin, y prdida del cabello. Cada frmaco tiene un perfil
particular de efectos colaterales que el onclogo discutir con el paciente.

La radioterapia generalmente se aplica de forma ambulatoria con tratamientos diarios. Los pacientes
suelen poder funcionar a un nivel normal a lo largo del tratamiento pero son habituales el malestar
general, la nusea, la fatiga y laprdida de cabello. En algunos casos puede provocar lesiones
neurolgicas.

Actualmente existen frmacos que pueden ayudar a aliviar los efectos colaterales de los tratamientos y
que se administraran segn sea necesario.

QU MEDICAMENTOS SE ADMINISTRAN PARA TRATAR LOS SNTOMAS DEL GBM?

Los medicamentos ms comunes son los corticoides, para reducir el edema cerebral, y los antiepilpticos,
para evitar la aparicin de crisis epilpticas.

Los CORTICOIDES se administran para reducir el edema cerebral alrededor del tumor, especialmente tras
la intervencin quirrgica, pero no destruyen las clulas del tumor. Son de gran utilidad para mejorar el
estado general y neurolgico del paciente. Cuando solo se administran durante unos das no causan
efectos secundarios excepto edema de la cara, retencin de lquidos, edema de las manos y pies, y un
aumento del apetito. Si se administran durante un largo perodo de tiempo pueden provocar cambios
importantes tales como cara de luna llena, prdida de masa muscular en brazos y piernas, aumento de la
grasa en el tronco, osteoporosis, estras en la piel, acn y cambios de personalidad (sndrome de
Cushing). Otros efectos secundarios incluyen prdida de fuerza en las piernas, piel ms frgil, diabetes
mellitus, retencin de lquidos y aumento de peso. Estos efectos secundarios suelen desaparecer cuando
se retiran los corticoides, pero ha de hacerse de forma paulatina y no de golpe, pues provocara efectos
secundarios desagradables.

Los ANTIEPILPTICOS se administran para evitar la aparicin de crisis epilpticas. Estos frmacos son el
Fenobarbital (Luminal), la Fenitoina (Neosidantoina, Epilantin), la carbamacepina (Tegretol), el valproato
sdico (Depakine), el leviracepam (Keppra), el topiramato (Topamax) o la lamotrigina (Lamictal). En los
ltimos estudios se recomienda la adminstracin de Keppra para evitar la aparicin de crisis epilpticas en
el periodo alrededor de la intervencin quirrgica.
PRONOSTICO

La respuesta del este tipo tumor no es particularmente buena y se requiere de un abordaje terapeutico
muy agresivo incluyendo todas las modalidades de tratamiento. Lo ideal sera descubrir las lesiones
cuando todava son pequeas y permitir una extirpacin completa con bordes limpios y con tratamiento
con terapia fotodinmica para destruir las posibles clulas tumorales que hayan podido infiltrar a nivel
microscpico ms alla del borde de reseccin y dentro ya del tejido nervioso normofuncionanate. Los
pacientes que sobreviven ms all de un ao es habitual que desarrollen hidrocefalia y que requieran la
implantacin de una derivacin ventrculo-peritoneal.

CRANEOTOMA BAJO ANESTESIA LOCAL Y SEDACIN PARA EL

TRATAMIENTO DE LESIONES CEREBRALES SITUADAS EN REAS
ELOCUENTES
En la mayora de tumores cerebrales la extirpacin radical de la lesin ofrece las mayores posibilidades de
curacin o de supervivencia a largo plazo. Algunos de estos tumores son tcnicamente difciles de operar.
Otros son tcnicamente asequibles, pero asientan en reas elocuentes. Son las lesiones que se localizan
en o prximas a las reas cerebrales que controlan la sensibilidad, el movimiento, el habla y la
comprensin oral.

Qu hacer entonces? En casos seleccionados una alternativa es la extirpacin de la lesin permaneciendo

el paciente despierto durante la intervencin (craneotoma en el paciente despierto). Esta intervencin no
se recomienda para procedimientos que pueden realizarse bajo anestesia general que no tengan un riesgo
especial de poder provocar la aparicin de dficits neurolgicos.

QU SON LAS LESIONES EN REAS ELOCUENTES?

Algunas lesiones cerebrales se localizan en reas

cerebrales que rigen funciones tan importantes como la
sensibilidad, el movimiento, el habla y la comprensin
oral. Son las reas elocuentes.

Cuando es diagnosticada una lesin en estas reas, la

propia lesin suele estar causando sintomatologa
dependiente de ellas: dificultad para hablar o
comprender la palabra, parlisis de un brazo, etc.

reas cerebrales elocuentes

El problema puede ser an mayor cuando el tratamiento indicado es el quirrgico. Su riesgo son las
secuelas neurolgicas, que pueden aparecer en el 80-95% de los pacientes operados bajo anestesia
general. La pregunta que surge es: qu posibilidades hay de evitar o al menos reducir los dficits
neurolgicos postoperatorios?

QU POSIBILIDADES TENGO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO?

Conocida la existencia de una lesin cerebral en un rea elocuente se

pueden tomar dos actitudes. La primera actitud a considerar es
ladiagnstica: someterse a una biopsia para identificar
microscpicamente la naturaleza de la lesin, y decidir despus si se
desea o no un tratamiento (generalmente radioterapia). La biopsia es
una pequea ciruga, generalmente estereotxica, que evidentemente no
sera curativa, sino solamente diagnstica.

Glioma en rea motora

La segunda actitud es decidirse directamente por un tratamiento quirrgico: someterse a una ciruga
(craneotoma) dirigida a la extirpacin del tumor. Tras su anlisis microscpico tambin se pueden
plantear tratamientos adyuvantes como quimioterapia o radioterapia.

Pero esta ciruga tiene un elevado riesgo de secuelas. El cirujano puede realizar una extirpacin parcial de
la lesin, bajo anestesia general. Dejando parte de ella, la ms prxima a estas reas, intenta evitar en lo
posible las secuelas post-quirrgicas. Pero dejar parte de la lesin conlleva un aumento de las
recurrencias. Si se prefiere la extirpacin total de la lesin, el tratamiento consiste en la identificacin
exacta de la localizacin del tumor y de sus relaciones anatmicas, y el control intra-operatorio de la
funcionalidad de las reas cerebrales que estn siendo manipuladas. La mejor forma de conseguirlo es
realizando una craneotoma en paciente despierto.

LA TECNOLOGA AVANZADA NO EVITARA TENER QUE ESTAR DESPIERTO DURANTE LA INTERVENCIN?

Las tcnicas ms avanzadas de diagnstico por la imagen (TAC helicoidal, resonancia magntica,
angioresonancia, PET, etc.) permiten obtener imgenes muy exactas de la lesin.

La ltima tecnologa en microscopio quirrgico con neuronavegacin incorporada integra todas estas
imgenes facilitando el llegar a la lesin de la forma ms precisa posible.

Tenemos adems la posibilidad de realizar la ciruga en el mismo recinto de nuestra resonancia

magnticaabierta, con lo que en cualquier momento de la ciruga se puede obtener una neuroimagen
actualizada de la reseccin realizada o confirmacin de la magnitud de la extirpacin al final de la ciruga.
Pero el reto sigue siendo el mantener intactas las funciones cerebrales en riesgo. La mejor evaluacin
neurolgica es precisamente el examen neurolgico clnico, y para ello hay que estar consciente.

En caso de lesiones en las reas sensori-motoras durante la ciruga podemos realizar pruebas
como potenciales evocados somato-sensoriales intra-operatorios. Sin embargo, para la identificacin y
evaluacin de las reas relacionadas con la palabra (hablar y entender, o reas de Broca y Wernicke) la
mejor posibilidad es la realizacin de la extirpacin estando el paciente despierto.

QU RIESGOS/BENEFICIOS OFRECE LA CRANEOTOMA DESPIERTO FRENTE A LA ANESTESIA GENERAL?

Realizar una craneotoma bajo anestesia general nos permite un mejor control de los eventos intra-
operatorios (sangrado, crisis convulsiva, tos, reduccin de la oxigenacin cerebral), por lo que tanto el
cirujano como el anestesilogo la prefieren. Sin embargo, cuando el riesgo de aparicin de secuelas
neurolgicas post-operatorias es elevado, o se acepta este importante riesgo, o la extirpacin de la lesin
ha de ser parcial.

Cuando el procedimiento se realiza en el paciente despierto, bajo anestesia local y sedacin, podemos
controlar intra-operatoriamente las funciones cerebrales en peligro mediante la evaluacin clnica
continua. Con ello logramos resecciones ms amplias con menor riesgo de dficits neurolgicos.

El anestesilogo, entrenado en neuroanestesia y especialmente preparado para este tipo de cirugas,

permanece en todo momento al lado del paciente controlando sus constantes vitales y monitorizando las
funciones cerebrales en riesgo.

CMO SE REALIZA LA INTERVENCIN?

El da previo a la intervencin el paciente mantiene una entrevista preanestsica con el anestesilogo,

quien de esta manera podr conocer el historial mdico-quirrgico del paciente, examinarle, evaluar su
estado fsico y neurolgico, e informarle de todo el procedimiento a seguir.

La importancia de esta visita es que durante la intervencin el neurocirujano, el neuroanestesilogo y el

paciente van a formar los tres un slo equipo. La colaboracin del paciente es fundamental, debiendo
conocer de antemano todo el proceso y la cooperacin que se le requerir.

Ya en quirfano, habr que conectarle unas cnulas (una arterial, una venosa perifrica y una venosa
central en la flexura del codo o en el cuello) y una sonda vesical. Estar ligeramente sedado, para su
comodidad. Tambin se le inyecta anestesia local en los nervios que inervan la cabeza. Los paos
quirrgicos se colocan de forma que anestesilogo y paciente permanezcan en contacto verbal y visual.

El momento ms importante es la extirpacin de la lesin. Durante ese rato el paciente permanecer

plenamente despierto y ser evaluado neurolgicamente de forma continua. Se le pedir que obedezca
algunas rdenes sencillas, como abrir y cerrar la mano, doblar las rodillas, contar hasta diez, etc.
Terminada la extirpacin de la lesin el paciente es de nuevo sedado ligeramente para su comodidad.
 Paciente en craniotoma bajo anestesia local y sedacin

CMO TRANSCURRE EL POSTOPERATORIO?

Tras la intervencin el paciente es trasladado a la Unidad de Reanimacin (Cuidados Intensivos) para

vigilancia post-operatoria 24 horas, igual que si la intervencin se hubiera realizado bajo anestesia
general. El objetivo es la vigilancia estrecha durante las primeras horas del post-operatorio.

Al da siguiente de la intervencin el paciente es trasladado a la Planta de Hospitalizacin, donde

permanece ingresado otros 3-5 das.

El objetivo de esta ciruga es mantener el estado neurolgico previo a la intervencin, lo cual se consigue
en la mayora de los casos.

CULES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES?

Es raro que surjan complicaciones intra-operatorias, que sern las propias de cualquier craneotoma. El
riesgo aadido deriva del hecho de que el paciente permanece despierto, ya que si precisa ser intubado lo
ser de forma rpida, y una intubacin urgente tiene un riesgo superior a una reglada.

QU RESULTADOS SE OBTIENEN?

Los resultados son muy favorables, ya que en nuestras series el estado neurolgico se mantiene en cerca
del 80% de los pacientes. En cerca del 15% aparece algn dficit que se recupera antes de 1 mes. En
aproximadamente el 5% restante los dficits neurolgicos son permanentes y no se recuperan.

EN RESUMEN

La craneotoma en el paciente despierto es una opcin a considerar en ciertas lesiones en reas cerebrales
elocuentes.